KUESIONER

Tanggal Pengisian:

3. Menurut anda, apakah yang

Jenis Kelamin:

dimaksud dengan Infeksi

Usia:

Menular Seksual (Penyakit

PENGETAHUAN
1. Pilihlah di bawah ini yang
merupakan organ reproduksi
wanita (jawaban boleh >1)
a. Payudara
b. Vagina
c. Rahim
d. Epididimis
e. Prostat
f. Scrotum
g. Leher rahim/cervix

Kelamin)?
a. Penyakit yang dapat
ditularkan melalui hubungan
seksual.
b. Penyakit akibat pola hidup
yang tidak sehat.
c. Penyakit akibat tidak
menjaga kebersihan alat
kelamin.
d. Penyakit akibat jarang
berganti pakaian dalam.
e. Tidak tahu.

2. Pilihlah di bawah ini yang

merupakan organ reproduksi
pria (jawaban boleh >1)
a. Testis
b. Penis
c. Kelenjar Bartolini
d. Saluran telur
e. Ovarium/telur
f. Gland penis

4. Apa saja yang dimaksud

dengan penyakit Infeksi
Menular Seksual: (jawaban
boleh >1)
a. Sifilis.
b. Gonorhea.
c. Herpes kelamin.
d. HIV/AIDS.
e. Tidak tahu.
5. Menurut anda, bagaimana cara
penularan infeksi menular
seksual? (jawaban boleh >1)
a. Berciuman, berpegangan
tangan, berpelukan.
b. Transfusi darah,
penggunaan jarum suntik
bergantian.
c. Hubungan seksual, proses
persalinan.

KUESIONER

d. Penggunaan alat
mandi/pakaian yang sama.
e. Tidak tahu.
6. Menurut anda, siapa saja yang
berisiko terkena infeksi
menular seksual (penyakit

8. Apa makna hubungan seksual

menurut anda?
a. Berpegangan tangan.
b. Berpelukan.
c. Berciuman.
d. Melakukan hubungan suami
istri.
e. Tidak tahu.

kelamin)? (jawaban boleh >1)

a. Orang yang berhubungan
seksual dengan pasangan
yang berbeda-beda.
b. Pekerja Seks Komersial
(PSK).
c. Orang yang pasangan
hidupnya sudah terkena
penyakit kelamin.
d. Anak yang orang tuanya
terkena penyakit kelamin.
e. Orang yang tinggal serumah

9. Menurut anda, usia yang tepat

bagi wanita untuk menikah
adalah?
a. <12 tahun
b. 12-16 tahun
c. 16-20 tahun
d. 20-25 tahun
e. Tidak ada batas usia,
setelah mendapat mens

dengan penderita penyakit

pertama kali sudah boleh

kelamin.

menikah.

7. Apa saja yang dapat mencegah

penularan infeksi menular
seksual? (jawaban boleh >1)
a. Tidak melakukan hubungan
seks secara bebas/bergantiganti pasangan.
b. Hubungan seks
menggunakan kondom.
c. Mengenali kondisi alat
reproduksi yang sehat.
d. Penggunaan alat-alat medis
yang aman.
e. Semua benar.

10. Apakah yang dimaksud dengan

pernikahan dini?
a. Pernikahan tanpa restu
orang tua
b. Pernikahan yang diawali
dengan kehamilan
terlebih dahulu
c. Pernikahan di bawah usia
20 tahun
d. Pernikahan sebelum
menyelesaikan
pendidikan
2

KUESIONER

e. Tidak tahu

yang menyerang leher

rahim wanita

11. Apakah anda mengetahui

e. Tidak tahu

resiko dari pernikahan

dini/hubungan seksual di
bawah umur terhadap
kesehatan?
a. Tidak ada resiko selama

13. Siapa yang beresiko terkena

kanker serviks?
a. Wanita yang menikah/
melakukan hubungan

menikah direstui orang

seksual di usia muda (<20

tua

tahun) atau pada wanita

b. Beresiko stress

yang suka berganti-ganti

c. Beresiko terhadap

pasangan

penyakit kanker leher

b. Wanita yang tidak

rahim/ kanker serviks

menikah/terlambat

d. Beresiko sulit hamil

e. Tidak tahu

menikah
c. Wanita yang sudah
berhenti menstruasi

12. Apa yang anda ketahui tentang

penyakit kanker serviks?
a. Penyakit pada wanita >40
tahun yang tidak dapat

(menopause)
d. Semua wanita di atas usia
40 tahun
e. Tidak tahu

dicegah
b. Penyakit pada wanita
yang sudah berhenti
menstruasi (menopause)
c. Penyakit yang
disebabkan oleh kuman
dan jamur
d. Penyakit yang disebabkan

14. Cara penularan kanker serviks

adalah?
a. Melalui infeksi virus
HPV
b. Hubungan seksual di
bawah umur
c. Melalui WC umum yang

oleh virus Human

sudah terinfeksi dengan

Papiloma Virus (HPV),

virus HPV

KUESIONER

d. Hubungan seksual
berganti-ganti pasangan
atau dengan pasangan
yang suka berganti-ganti
pasangan
e. Semua jawaban di atas

e. Tidak tahu.
18. Menurut anda, bagaimana cara
mencegah penularan
HIV/AIDS? (jawaban boleh
>1)
a. Tidak berhubungan

benar

seksual sebelum
menikah.
b. Setia pada pasangan.
c. Tidak menggunakan

15. Menurut anda, apa penyebab

AIDS?
a. Bakteri.
b. Parasit.
c. Jamur.
d. Virus.
e. Kutukan/tulah/dosa
besar.

narkoba suntik.
d. Tidak berdekatan dengan
penderita HIV/AIDS.
e. Tidak tahu.
19. Menurut anda, bagaimana
sebaiknya sikap pada teman

16. Menurut anda, HIV/AIDS

adalah penyakit yang
menyerang:
a. Sistem otot.
b. Sistem kekebalan tubuh.
c. Sistem saraf.
d. Sistem pencernaan.
e. Tidak tahu.

yang terkena HIV/AIDS?

a. Dikarantina.
b. Tidak boleh bersekolah
bersama.
c. Dijauhi supaya tidak
tertular.
d. Dimotivasi dan berteman
seperti biasa.
e. Tidak tahu.

17. Bagaimana cara penularan

HIV/AIDS? (jawaban boleh
>1)
a. Ibu hamil HIV positif
kepada janinnya.
b. Gigitan nyamuk.
c. Jarum tato/tindik/narkoba
suntik yang tidak steril.
d. Berdekatan/berpegangan
tangan/berciuman/bersin/
batuk/berenang bersama.

20. Menurut anda apakah perlu

dilakukan penyuluhan tentang
kesehatan reproduksi di
sekolah?
a. Sangat perlu.
b. Perlu.
c. Bisa dilakukan.
d. Tidak perlu.
e. Sangat tidak perlu.
SIKAP

KUESIONER

1. Pada siapa anda dapat

d. Biar tidak dianggap kurang

berbicara tentang masalah

pergaulan.
e. Tidak ada.

seksual dan kesehatan

reproduksi? (jawaban boleh

5. Menurut anda, apakah

>1)
a. Orang tua.
b. Teman.
c. Pacar.
d. Guru.
e. Pemuka agama.
2. Definisi tidak perawan menurut

membicarakan tentang
kesehatan reproduksi adalah
hal yang tabu?
a. Ya.
b. Tidak.
6. Menurut anda, apakah

anda?
a. Masturbasi.
b. Sudah melakukan hubungan

memperkenalkan alat
kontrasepsi pada remaja berarti
mengijinkan seks bebas?
a. Ya.
b. Tidak.

suami istri.
c. Sudah menikah.
d. Tidak berdarah saat malam
pertama.
e. Tidak tahu.

7.

Menurut anda, apakah hamil

pra-nikah merupakan hal yg

3. Apa makna kehilangan

memalukan?
a. Ya.
b. Tidak.

keperawanan / keperjakaan
sebelum menikah menurut
anda?
a. Tidak berpengaruh.
b. Mengikuti tren.
c. Hidup enggan mati tak mau.
d. Kehilangan masa depan.
e. Tidak tahu.
4. Menurut anda apakah manfaat
bacaan/gambar/film porno?
a. Menambah pengetahuan
tentang seks.
b. Menambah pengetahuan
tentang anatomi tubuh
manusia.
c. Mengikuti tren.

8.

Menurut anda, apakah yang

sebaiknya dilakukan orang
yang hamil di luar nikah?
(jawaban boleh >1)
a. Aborsi.
b. Menitipkan anaknya di
panti asuhan atau dinas
sosial.
c. Membuang bayi tersebut
segera setelah lahir.
d. Dirawat dengan baik
karena bayinya tidak ikut
berdosa.
e. Tidak tahu.

KUESIONER

10. Dari manakah anda

9. Menurut anda, bagaimana
pacaran yang sehat? (jawaban
boleh >1)
a. Tidak ada yang namanya
pacaran.
b. Hanya bertemu di rumah
orang tua pihak
perempuan.
c. Keluar bersama banyak
teman.
d. Tidak berduaan di tempat

mendapatkan info tentang

kesehatan reproduksi dan atau
penyakit menular seksual?
(jawaban boleh >1)
a. TV/radio
b. Teman/media sosial.
c. Mencari di internet.
d. Pendidikan di sekolah.
e. Orang
tua/ustad/penyuluhan lain2
termasuk dari puskesmas.

sepi.
e. Tidak tahu.