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  • Historia Clinica Cop

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    Colegio Odontologico del Peru
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    Este documento presenta un formato estándar para historias clínicas odontológicas. Incluye secciones para la identificación del paciente, enfermedad actual, antecedentes, exploración física, diagnóstico, plan de trabajo, pronóstico, tratamiento y recomendaciones, y alta del paciente. El formato asegura que todos los datos relevantes del paciente se registren de manera uniforme y completa para cada atención odontológica.

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    FORMATO DE HISTORIA CLNICA

    IDENTIFICACIN DEL PACIENTE


    Nombres y apellidos completo: _______________________________________
    Nmero de Historia Clnica: ______________Nmero de DNI: ______________
    Fecha y hora de la atencin _________________________________________
    Fecha de apertura de la Historia Clnica: _______________________________
    Sexo _____Edad ____Lugar de Nacimiento _____________Fecha de nacimiento
    __________Grado Instruccin_______________ Raza___________
    Ocupacin: ___________Religin:_________ Estado Civil: ________________
    Lugar de procedencia ______________________________________________
    Domicilio actual __________________________________________________
    Nombre y apellidos del acompaante__________________________________

    ENFERMEDAD ACTUAL

    Datos del Informante __________________________________________


    Motivo de consulta
    __________________________________________
    Tiempo de enfermedad __________________________________________
    Signos y sntomas principales _____________________________________
    Relato cronolgico ______________________________________________
    Funciones biolgicas ____________________________________________
    ANTECEDENTES
    Antecedentes Familiares:
    _______________________________________________________
    _______________________________________________________
    Antecedentes Personales:
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
    EXPLORACIN FSICA
    Signos Vitales. P.A. _______Pulso _________Temp. _____F.C. ______
    Frec. Resp.________
    Examen Clnico General ___________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    Colegio Odontolgico del Per

    Odontoestomatolgico _____________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    _____________________________________
    DIAGNSTICO (CIE 10)
    Diagnstico Presuntivo ______________________________
    Diagnstico Definitivo _______________________________
    PLAN DE TRABAJO
    __________________________________________________
    __________________________________________________
    PRONSTICO
    __________________________________________________
    TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES
    (Nombre genrico del medicamento, dosis, va de administracin, tiempo de
    administracin, cuidados, medidas higinico- dietticas, preventivas)
    ________________________________________________________________________
    ____________________________
    __________________________________________________
    __________________________________________________

    ALTA DEL PACIENTE


    __________________________________________________

    Nombres y apellidos del Profesional


    __________________________________________________

    Sello y Firma
    Colegio Odontolgico del Per

    NTS N 045- MINSA/DGSP-V.01.


    Norma Tcnica de Salud para el uso del Odontograma

    Colegio Odontolgico del Per

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