1. QU ES EL ICTUS?

El ictus es una enfermedad cerebro vascular, que se produce debido a una afectacin brusca en los
vasos sanguneos que suministran sangre al cerebro, alterando as una determinada regin
cerebral.
La sangre no llega al cerebro en la cantidad necesaria y en consecuencia, las clulas nerviosas no
reciben oxgeno, dejando de funcionar.

2. Tipos de ICTUS

El ictus se puede dividir en dos tipos:

El ictus isqumico, se produce por un colapso o disminucin del flujo sanguneo que recibe una
parte de nuestro cerebro. ste es el ms frecuente y puede derivar en un infarto cerebral (situacin
irreversible de muerte celular). AIT: ataques isqumicos transitorios
El ictus hemorrgico, se produce por la rotura de un vaso cerebral que da lugar a una hemorragia.
Es el menos frecuente, pero su mortalidad es mayor, aunque los que consiguen superarlo suelen
presentar secuelas menos graves.

3. Protocolo de actuacin frente a un posible ICTUS.

Para poder actuar, de la forma ms rpida posible, ante un ictus, es fundamental reconocer su
presencia de forma inmediata y, as, poner en marcha el resto de las medidas de exploracin y
teraputicas. Habitualmente el inicio de la enfermedad es brusco, aadindose progresivamente en
unos minutos otros sntomas.
- Exploracin inicial inmediata:
Comprobar la funcin ABC (va area permeable, ventilacin apropiada, circulacin adecuada),
actuando en consecuencia, valorando la necesidad de proteger la va area y previsin de soporte
ventilatorio en pacientes con bajo nivel de conciencia y viabilidad clnica.
- Actuaciones posteriores:
Posteriormente y de forma simultnea, el mdico y enfermera continan con:
1- Actuacin de enfermera. En un tiempo no superior a 15 minutos.
2- Actuacin del mdico. En los primeros 30 minutos har la exploracin y ordenar el tratamiento
bsico que precise el paciente para, a continuacin, tomar la decisin de activar o no el cdigo
ictus.
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Exploracin:
Evaluacin neurolgica utilizando las escalas de Glasgow y Canadiense.
En el caso de confirmarse la sospecha inicial de ictus, determinar la hora de inicio de los sntomas
(en el caso de que se iniciara durante el sueo se considerar como la ltima en la que al paciente
se le vio despierto y asintomtico) y la situacin previa al episodio actual, segn la escala
modificada de Rankin.
Exploracin general.
Tratamiento bsico:
Si la saturacin de oxgeno es igual o menor de 92%, administrar oxgeno por ventimask al 35%50%.
Si la temperatura es mayor de 37,5, poner 1 g. I.V. de paracetamol.
Si la glucemia capilar es mayor de 150, poner insulina rpida I.V., segn el nivel encontrado.
Si la glucemia capilar es menor de 70, poner glucosa I.V. hasta conseguir glucemias entre 70 y 120.
Si hay convulsiones, administrar fenitona I.V. a dosis de 20 mg/kg disuelta en 500 cc. de salino a
pasar en no menos de una hora.
Activacin del cdigo ictus:
Se activar si el paciente era previamente independiente (Rankin < 3) y si desde el inicio de los
sntomas no han transcurrido ms de 5 horas, o si el paciente era previamente independiente
(Rankin < 3), los sntomas se iniciaron entre 5 y 12 horas y van seguidos de un empeoramiento
progresivo de la situacin neurolgica.
Qu significa activar el Cdigo Ictus? Que junto con las actuaciones mdicas y de enfermera antes
mencionadas:
Se avisa a radiologa para realizar una TAC craneal o un RM craneal en los primeros 60 minutos
desde el ingreso (es conveniente avisar al radilogo lo antes posible, en cuanto se confirma la
sospecha inicial, se determina el tiempo de evolucin y puntuacin en la escala de Rankin).
Se avisa al neurlogo de guardia de la existencia del enfermo y de la realizacin inmediata de la
TAC, antes de trasladar al enfermo a radiologa.
El mdico residente o adjunto acompaan al enfermo a radiologa, en donde lo transfiere al
neurlogo de guardia que, a partir de ese momento, decide la pauta a seguir.
4. ICTUS en la RM.
- DIFUSIN
La tcnica de difusin es el movimiento browniano de las molculas en particular, del agua. El
movimiento browniano se restringe cuando las molculas de un sistema dado son
compartimentalizadas por ejemplo, mediante una membrana semipermeable. Las clulas
cerebrales mantienen sus gradientes moleculares a costa de un substancial gasto de energa
(aproximadamente 50 % de la energa celular). Uno de los principales efectos de la isquemia es la
limitacin abrupta de los recursos energticos celulares que mantienen los gradientes
transmembrana. En consecuencia, ocurre un atrapamiento de molculas de agua dentro de las
clulas, con la consiguiente restriccin del movimiento browniano intracelular.
El movimiento browniano en el cerebro se puede estimar utilizando un mapa del coeficiente de
difusin aparente (apparent diffusion coefficient, ADC) dentro de un corte axial del cerebro. El ADC
del tejido cerebral disminuye durante la isquemia, de manera que las regiones isqumicas aparecen
oscuras en el mapa. Para aumentar la visualizacin de las regiones de isquemia, los mapas del ADC
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se combinan con secuencias T2 o FLAIR, para constituir una imagen de difusin convencional, de
manera que las reas de isquemia adquieren una apariencia hiperintensa.
El ADC del cerebro disminuye minutos despus del inicio de la isquemia, alcanzando su lmite
inferior durante los primeros cuatro das de la enfermedad. Hacia el final de los primeros 10 das, el
ADC retorna a su estado basal, y empieza a aumentar despus de dos semanas, permaneciendo
elevado en lesiones isqumicas antiguas. De aqu deriva una de las grandes aplicaciones de la
tcnica de difusin por RM, la diferenciacin de las lesiones nuevas de aquellas que son remotas.

- PERFUSIN.
Perfusin es la cantidad de sangre transportada a la red capilar de un bloque de tejido durante
cierto perodo de tiempo y se expresa mediante varios parmetros, como el volumen de sangre
cerebral (CBV), el flujo de sangre cerebral (CBF), y tiempo de trnsito medio (MTT). Las imgenes de
perfusin por RM se obtienen casi siempre mediante tcnicas de susceptibilidad dinmica
contrastada.
La tcnica de perfusin por RM utiliza un bolo de un agente de contraste (por ejemplo, gadolinio),
inyectado en una vena perifrica, con el propsito de cambiar la homogeneidad del campo
magntico del tejido circundante. Las imgenes se obtienen cada 1-2 segundos por 1-2 minutos
usando secuencias de eco gradiente T2*. Con stas imgenes se pueden trazar curvas comparando
la intensidad de la seal contra el tiempo transcurrido desde la inyeccin del contraste, pixel a pixel.
La intensidad de la seal depende del poder del campo magntico y la concentracin del medio de
contraste

- FLAIR
Es una secuencia til para la localizacin de lesiones periventriculares por la atenuacin del lquido
cefalorraqudeo. Es la secuencia que, junto a la difusin, nos aporta ms informacin de las
secuencias del estudio estndar de crneo. Se orienta sobre sagital paralelo al pico y borde inferior
del cuerpo calloso.
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- ANGIO RM
Las tcnicas TOF (Time of Fly) y PC (Phase Contrast) permiten obtener mayor seal de flujo en el
interior de los vasos, para ello hay que optimizar los parmetros de la secuencia: ngulo del vector
de magnetizacin, TE, TR y grosor de corte, as como la direccin y velocidad de flujo del vaso que
queremos estudiar. La calidad de las antenas de superficie disponibles (bobinas multicanal) y
potencia de los gradientes magnticos del equipo tambin mejoran la calidad de las imgenes. Las
tcnicas de Angio RM utilizan pulsos de excitacin que anulan la seal del tejido estacionario y
aumentan la seal de los espines mviles, y si adems se administra gadolinio intravenoso con
bomba de infusin, se obtiene mayor seal intravascular (sobre todo en vasos pequeos, estenosis
o regiones de vasos tortuosos o que caen en el plano del estudio).
Siempre se debe optimizar la sincronizacin de la llegada del bolo de contraste a la regin a
explorar con la adquisicin de las imgenes, con las tcnicas disponibles en cada equipo de RM
(bolus tracking). La adquisicin debe ser perpendicular al vaso y en contra de la direccin del flujo, y
adems se pueden aplicar bandas de saturacin que eliminen la seal del flujo en otras direcciones.
Hay que recordar que en las secuencias TOF todas las anomalas hiperintensas en T1 dan seal
hiperintensa (grasa, protenas y metahemoglobina). As los trombos subagudos intravasculares, o
en aneurismas parcialmente trombosados, o en disecciones, darn seal hiperintensa en T1 que
puede ser difcil de separar de la seal del flujo intravascular.
En todos los casos las imgenes de ARM o ACT requieren un post-proceso y reconstruccin por
personal cualificado que conozca estos problemas tcnicos y la anatoma vascular para obtener
imgenes 3D adecuadas para su posterior interpretacin por el especialista de imagen vascular. Se
pueden post procesar con MPR (Reconstruccin Multiplanar), MIP (reconstruccin en Proyeccin
de Mxima Intensidad), etc.