GUIA DE SERVIO PROFISSIONAL / SERVIO AUXILIAR DE DIAGNSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS

3 - N Guia Principal

4 - Data da Autorizao

343064

Pgina :

Data :
Hora :

28/05/2014

Simps:

RTISSSADT

10:07:17

2 - N 153582

5 - Senha

6 - Data Validade de Senha

27/05/2014

7 - Data de Emisso da Guia

27/05/2014

26/06/2014

Dados do Beneficirio
8 - Nmero da Carteira

9 - Plano

10 - Validade da Carteira

GARANTIDO STD 3

003931301

15/08/2014

12 - Nmero do Carto Nacional da Sade

11 - Nome
MARILDA DOS SANTOS GOMES

Dados do Contratado Solicitante

13 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF

14 - Nome do Contratado

15 - Cdigo CNES

NASA LABORATORIO MEDICINA DIAGNOSTICA

46.502.423/0001-00
16 - Nome do Profissional Solicitante

17 - Conselho Profissional

18 - Nmero no Conselho

19 - UF

20 - Cdigo CBO's

NASA LABORATORIO MEDICINA DIAGNOSTICA

Dados da Solicitao / Procedimentos e Exames Solicitados
21 - Data/Hora da Solicitao

22 - Carter da Solicitao

27/05/2014
25 - Tabela
00

[E]

23 - CID 10

24 - Indicao Clnica (obrigatrio se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo)

E-Eletiva U-Urgncia/Emergncia

26 - Cdigo do Procedimento

27 - Descrio

28 - Qt.Solic.

MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL

40808033

29 - Qt.Autoriz.

Dados do Contratado Executante

30 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF

31 - Nome do Contratado

46.502.423/0001-00

32 - T.L.

40a - Cdigo na Operadora / CPF do Exec Complementar

36 - Municpio

33-34-35 - Logradouro - Nmero - Complemento

NASA LABORATORIO MEDICINA DIAGNOSTICA

AV MARECHAL TITO, 91
42 - Conselho Profissional

41 - Nome do Profissional Executante/Complementar

37 - UF

SAO PAULO

38 - Cdigo IBGE

SP

43 - Nmero no Conselho

355030
44 - UF

39 - CEP

40 - Cdigo CNES

08010-090

45 - Cdigo CBO's

45a- Grau de Participao

Dados do Atendimento
46 - Tipo Atendimento

47 - Indicao de Acidente

01-Remoo 02-Pequena Cirurgia 03-Terapias 04-Consulta 05-Exame 06-Atendimento Domiciliar

07-SADT Internado 08-Quimioterapia 09-Radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva

48 - Tipo de Sada

0 - Acidente ou doena relacionado ao trabalho 1 - Trnsito

2 - Outros

1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referncia 4-Internao 5-Alta 6-bito

Consulta Referncia
49 - Tipo de Doena

50 - Tempo de Doena
A-Anos M-Meses D-Dias

A-Aguda C-Crnica
Procedimentos e Procedimentos em Srie
51-Data

52-Hora Inicial

53-Hora Final

54-Tabela

55-Cdigo do Procedimento

56-Descrio

57-Qtde.

58-Via

59-Tec.

60-%Red./Acresc.

61-Valor Unitrio-R$

62-Valor Total-R$

63 - Data e Assinatura de Procedimentos em Srie

1-

3-

5-

7-

9-

2-

4-

6-

8-

10-

64 - Observao

Telefones: (11) 2091-0511 Endereco: AV MARECHAL TITO,91,

Usuario Emitente: SUELI

ANDREA
65-Total Procedimentos R$

86-Data e Assinatura do Solicitante

66-Total Taxas e Aluguis R$

67-Total Materiais R$

87-Data e Assinatura do Responsvel pela Autorizao

68-Total Medicamentos R$

69-Total Dirias R$

88-Data e Assinatura do Beneficirio ou Responsvel

70-Total Gases Medicinais R$

71-Total Geral da Guia R$

89-Data e Assinatura do Prestador Executante