Presentac Direct 015 GG ESSALUD 2014

Directiva N 015-GG-ESSALUD-2014
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EMISION, REGISTRO Y

CONTROL DE LAS CERTIFICACIONES MDICAS POR INCAPACIDAD
TEMPORAL Y MATERNIDAD EN ESSALUD
Gerencia de Prestaciones Econmicas

Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluacin Mdica
Resolucin de
Gerencia General
N 1311-GGESSALUD-2014
Publicada el 09 de
Febrero de 2015
Certificado de Incapacidad Temporal para el

Trabajo - CITT
Es el documento oficial de EsSalud, por el cual se hace
constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o
maternidad), y la duracin del periodo de incapacidad
temporal para el trabajo.
Se otorga al asegurado regular acreditado con derecho
al mismo, determinado por el tipo de seguro y
caracterstica de cobertura que genera subsidio por
incapacidad temporal o maternidad.
Este documento es emitido obligatoriamente y de oficio
por el profesional de salud autorizado por EsSalud y la
informacin del mismo es registrada en la historia clnica
del asegurado.
Los profesionales de la salud

autorizados a emitir CITT
son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mdicos Especialistas
Mdicos Cirujanos
Mdicos de Control
Mdicos de Personal
Cirujanos Dentistas
Obstetrices
Criterios Tcnicos para la emisin de

CITT
Tiempo estndar por patologa
Trabajo Habitual
Edad
TEDIT= TEI x FC Trabajo Habitual x FC Edad
TEDIT = Tiempo estndar de los Das de Incapacidad Temporal
TEI = Tiempo Estndar del impedimento por patologa
FC Trabajo Habitual = Factor de Correccin por Trabajo Habitual
FC Edad = Factor de Correccin por Edad
Contingencias
Comunes
Enfermedad Comn
Accidente Comn
Accidente comn propiamente dicho
Accidente de Trnsito
Accidente de Trabajo sin cobertura de SCTR
Maternidad
Embarazo nico
Embarazo mltiple
Embarazo prolongado
Recin Nacido con discapacidad
Laborales
Accidente de Trabajo
Enfermedad Profesional
USUARIO
El CITT emitido en los

Establecimientos
de
Salud, est compuesto
por un original rotulado
como USUARIO y un
original rotulado como
AUDITORA,
ambos
debern estar con firma y
sello del profesional de la
salud autorizado.
Caractersticas del CITT Electrnico
Servicios y momentos de la emisin de CITT

En Consulta Externa: al trmino del acto mdico.
En Emergencia: al trmino de la Atencin del Servicio.
En Hospitalizacin: al Alta, (o cada 30 das en caso
contine hospitalizado).
En el Consultorio del Mdico de Control: hasta las 72
horas de recibido la solicitud de regularizacin, en el
caso de validacin de certificados mdicos, de acuerdo
al plazo mximo establecido en el TUPA.
En los Servicios de PADOMI: hasta las 24 horas de
realizada la atencin mdica.
CITT por contingencias laborales

Laborar en una Entidad Empleadora que realiza
actividades de Alto Riesgo descritas D.S. N 009-97-SA.
El siniestro laboral se produzca en el Centro de
Trabajo o por ocasin del trabajo, en horario o turno
habitual.
En caso de Accidentes de Trabajo es obligatorio la
presentacin de la notificacin correspondiente (Aviso
de Accidente de Trabajo).
EsSalud emite y expide CITT por contingencias
laborales tan slo por 340 das, sean das consecutivos
o no consecutivos.
En caso de Incapacidad Temporal Prolongada la
calificacin de la naturaleza de la Incapacidad no es
competencia de la COMECI.
INFORMES MDICOS DE
CALIFICACIN DE LA INCAPACIDAD
Comisin Mdica Calificadora de Incapacidades

COMECI
La COMECI califica los expedientes de los
asegurados que presenten:
Impedimento configurado
Tratamiento de larga data o
Pronstico incierto
Acumulen 150 das consecutivos
Acumulen 90 das no consecutivos en 365
das
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES

GERENCIA DE PRESTACIONES ECONMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIN MDICA
ANEXO N 4
INFORME DE EVALUACIN MDICA - LEY 26790
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno
FECHA
Apellido Materno
Autogenerado
Nombres
Documento de Identidad
DNI
Gnero
C.Extranjera
Edad
II. DATOS GENERALES DE LA EVALUACIN

Historia Clnica
Establecimiento de Salud
Tiempo de Incapacidad
Das Consecutivos
INFORME DE EVALUACIN
MDICA LEY 26790
Red Asistencial
Trabajo Habitual
Das No Consecutivos
Resumen de la Historia Clnica
Exmenes de Ayuda al Diagnstico
Tratamiento
III. DIAGNSTICOS
CIE 10
IV.SECUELAS Y COMPLICACIONES
CIE 10
V. PRONSTICO
Recuperable en 340 das consecutivos
VI.FIRMA Y SELLO DEL MDICO
Firma y Sello
SI NO
Es el documento registrado por el

Mdico, donde se determina la
evolucin
de
la
enfermedad,
respuesta al tratamiento, secuelas o
complicaciones y el pronstico de la
enfermedad, lesin o secuela. El
Mdico con los datos y evidencias
establece si el impedimento que
ocasiona la Incapacidad, podr estar
resuelto en un periodo igual o menor
al tiempo mximo reconocido por ley,
es decir antes o como mximo 11
meses y 10 das (340 das), contados
a partir del vigsimo primer da de la
incapacidad
Solicitan la calificacin por la COMECI:

El Mdico Tratante
El Mdico de Control
El Asegurado
El Empleador
El Jefe de la Unidad de Prestaciones
Econmicas (UPE)
La Gerencia de Prestaciones Econmicas
ANEXO N 09
FORMULARIO 8004
INFORME MDICO DE CALIFICACIN DE LA INCAPACIDAD

Ley N 26790
AUDITORIA
Fecha
Comisin
Fecha de Informe
Informe
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Documento Nacional de Identidad
Cdigo Autogenerado
Sexo
RUC
Empleador
Trabajo Habitual
La Comisin Mdica Calificadora de Incapacidades, de acuerdo a las facultades conferidas con

Resolucin N
y visto(s) el(los) Informe(s) Mdico(s) adjunto a folio(s) por
unanimidad, resuelve calificar la:
DIAGNSTICO CIE - 10:
1
2
3
4
Naturaleza de la Incapacidad:
VALIDO SOLO PARA EL PAGO DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO
INFORME MDICO NO VLIDO PARA FINES PENSIONARIOS, LABORALES NI LEGALES
Si
la
Comisin
Mdica
Calificadora de Incapacidades
(COMECI), determina que la
incapacidad es de naturaleza
temporal, se procede a emitir los
CITT, siempre y cuando persista
la incapacidad, teniendo un
mximo de 340 das.
Si la Comisin Mdica Calificadora
de
Incapacidades
(COMECI),
determina que la incapacidad es
de naturaleza no temporal, se
emitir el CITT, hasta un mximo
de 180 das para los periodos
consecutivos y no se otorgar
CITT por ms das, para los
periodos no consecutivos.
CERTIFICACIONES MDICAS
POR MATERNIDAD
Descanso por Maternidad

Toda
asegurada
regular
gestante que solicite un
Descanso por Maternidad
deber tener vnculo laboral
en el mes de concepcin, el
mismo que se determina como
el noveno mes anterior a la
fecha probable de parto. En el
caso de aseguradas agrarias
no se le exige estar afiliadas al
momento de la concepcin
En el caso de que la
paciente haya sido referida
para la atencin del parto,
el
profesional
del
de Origen, est en la
obligacin de expedir el
CITT por Maternidad, en la
consulta que origin la
referencia, a partir de la
semana 30 de gestacin
En caso de embarazo nico (CIE

10 Z02.7), el descanso por
maternidad que corresponde por
ley a una asegurada regular
gestante, se expide por el mdico
u obstetriz que regularmente
controla su embarazo y se otorga
por un perodo de 90 das.
En caso de embarazo mltiple (CIE
10 O30), el CITT por maternidad
solo podr ser expedido por el
mdico tratante, por un periodo de
120 das.

ANEXO N 18
INFORME MDICO DE POSTERGACIN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD
Fecha
Red Asistencial
Nombres y Apellidos del Mdico Tratante
CMP
Nombres y Apellidos de la Asegurada
RNE
DNI
C.Extranjera
CONDICIONES DE LA GESTACIN
Frmula Gestacional
FUR
CPN
Psicoprofilaxis del Parto
Fecha de Inicio
Altura Uterina
Placenta
FPP
EG
sem
SI NO
Canal Vaginal
Posicin
Estadio
Antecedentes Patolgicos y Obsttricos
CONDICIONES DEL PRODUCTO

Gestacin nica
SI NO
Gestacin Mltiple
Posicin
SI NO
Peso
N Fetos
Latidos Fetales
Morfologa
Conclusin
CONDICIONES LABORALES
Trabajo Habitual
Riesgos Laborales
Empleador
SI
NO
Adaptacin al Trabajo
SI NO
El Mdico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de
la gestacin y del producto ., que permiten una adaptacin plena
a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del perodo de Descanso por Maternidad hasta el
.........................................
FIRMA Y SELLO
Firma y Sello
La Gestante tiene derecho a

que
el
descanso
por
maternidad, se inicie 45 das
antes de la fecha probable de
parto (FPP), pudiendo ser
diferido parcial o totalmente,
previo Informe del Medico
Tratante que certifique que la
postergacin del descanso
pre natal por dicho nmero
de das no afectar de
ningn modo a la trabajadora
gestante o al concebido
Partos prematuros (semanas 22 y 30) se expide el CITT

siempre que el recin nacido sobreviva por ms de 72 horas.
Cuando el parto se produce despus de la semana 30 de
gestacin, el CITT es otorgado por 90 das, sobreviva o no el
recin nacido.
Embarazo Prolongado (el parto se produce despus de la
FPP), se otorgar un CITT al final del perodo de Maternidad
por la diferencia de das que existan entre la FPP y la FP (CIE
10 O48.X).
Recin nacido con Discapacidad, se otorga 30 das
naturales adicionales, registrando el cdigo CIE 10 Z02.7,
siendo acreditado por el profesional de salud autorizado y en
apego a la regulacin y reglamento correspondiente.
VALIDACIN DE CERTIFICADOS
MDICOS
Todo Certificado Mdico Particular posterior al

vigsimo da de incapacidad acumulado en el
ao por el trabajador y que cumpla con los
requisitos
respectivos;
ser
validado
procedindose a emitir el respectivo CITT.
La presentacin del expediente por el usuario

deber ser realizado dentro de los 30 primeros
das hbiles de emitido el certificado.
El trmite de validacin
del Certificado Mdico,
se realizar en el
establecimiento
de
salud en el Centro de
Validacin
de
la
Incapacidad CEVIT de
la Red Asistencial, de
ser el caso.
El Mdico de Control es el
profesional responsable y
acreditado para realizar el
proceso de validacin de los
Certificados Mdicos por el
CITT, y el plazo mximo de
das para resolver est
estipulado
en
el
TUPA
vigente.
Cuando se solicite la validacin de

un Certificado Mdico que incluya
das anteriores al vigsimo primer
da de incapacidad del asegurado,
se entregar el (los) CITT por todo
el perodo a reconocer, siempre y
cuando se cumpla con todos los
documentos que sustenten la
incapacidad especificados en los
formatos respectivos y con la
Gua de Calificacin de la
Incapacidad Temporal para el
Trabajo.
Cuando el Mdico de Control

detecte irregularidades o presuma
falsedad de los documentos
presentados para la validacin de
Certificados Mdicos por el CITT,
comunicar a la Direccin del
Establecimiento de Salud, quien
devolver la documentacin por
escrito
al
Empleador
del
asegurado,
comunicndole
el
hallazgo, para las acciones
correspondientes, remitiendo una
copia a la OGIT y a la Sede
Central.

ANEXO N 10
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA COMN
En caso el expediente de
validacin haya sido observado, se
le otorgar 30 das hbiles al
usuario para la subsanacin de las
observaciones, vencido el plazo,
de cumplir con los requisitos, el
CEVIT resolver emitiendo el CITT
por los das de incapacidad
temporal que las evidencias
medicas lo justifiquen, caso
contrario se notificara al usuario,
devolvindose el expediente.

Apellido Paterno
FECHA
Apellido Materno
DNI
NIT
Nombres
Gnero
C.Extranjera
Trabajo Habitual (especificar ocupacin)
Edad
Empleador
II. CONTINGENCIA
Enfermedad Comun
Accidente Comun
Accidente
Comn
III. PERODO A VALIDAR
Del
Accidente
de Trnsito
Al
Accidente
de Trabajo
sin SCTR
Total de das
IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR
1 Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Mdico visado
o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
2 En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:
Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atencin medica recibida
3 En caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros medicos particulares:
Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en Farmacia o Reporte
de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de Gastos o Carta de Garanta o Copia de la
Historia Clnica)
4 En caso de la Primera validacin del ao:
Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros das
5
6
7
8
Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin

Copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnstico, si fuera el caso
Copia de los resultados de diagnstico por imgenes, si fuera el caso
Copia del Informe Mdico (que incluya resumen de la historia clnica, resultados de exmenes de ayuda al diagnstico,
tratamiento, diagnsticos y pronstico) cuando la incapacidad supere los 20 das o cuando las evidencias presentadas no
sustenten el impedimento
9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirrgicas
10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones
V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRMITE
Apellidos y Nombres
DNI
Direccin
Telfonos
C.Extranjera
Correo electrnico
Total de folios
FIRMA
FORMULARIOS PARA EL TRMITE DE VALIDACIN

DE CERTIFICADOS MDICOS
Anexo N 10 Formulario para el trmite de validacin de
certificados mdicos por contingencias comunes

certificados mdicos por contingencias laborales
certificados mdicos por Maternidad

ANEXO N 10
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA COMN

Apellido Paterno
FECHA
Apellido Materno
DNI
Gnero
C.Extranjera
1. Certificado Mdico expedido por el

profesional de la salud.
NIT
Nombres
Edad
2. Copia de Recibo por Honorarios o

Boleta o Factura
Empleador
II. CONTINGENCIA
Enfermedad Comun
Accidente Comun
Accidente
Comn
Del
Accidente
de Trnsito
Al
Accidente
de Trabajo
sin SCTR
Total de das
1 Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Mdico visado
o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
2 En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:
Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atencin medica recibida
3 En caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros medicos particulares:
Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en Farmacia o Reporte
de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de Gastos o Carta de Garanta o Copia de la
Historia Clnica)
4 En caso de la Primera validacin del ao:
Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros das
5
6
7
8
Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin

Copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnstico, si fuera el caso
Copia de los resultados de diagnstico por imgenes, si fuera el caso
Copia del Informe Mdico (que incluya resumen de la historia clnica, resultados de exmenes de ayuda al diagnstico,
Apellidos y Nombres
DNI
Direccin
Telfonos
Documentos a presentar
3. Copia de documento que sustente

la atencin recibida
4. Copia de los certificados de los 20
primeros das
5. Copia de las indicaciones mdicas
6. Copia de los resultados de
exmenes de ayuda al diagnstico
7. Copia de resultados de diagnstico
por imgenes
8. Copia de Informe Mdico
C.Extranjera
9. Copia de Reporte Operatorio
Correo electrnico
Total de folios
10. Copia de Epicrisis

FIRMA

ANEXO N 11
Documentos a presentar
1. Certificado Mdico expedido por el
profesional de la salud.
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA LABORAL

Apellido Paterno
FECHA
Apellido Materno
2. Copia de Pliza de afiliacin al

SCTR o copia de boleta de pago
3. Copia de Aviso de Accidente de
Trabajo
DNI
Gnero
C.Extranjera
5. Copia de las indicaciones mdicas

6. Copia de los resultados de
exmenes de ayuda al diagnstico
7. Copia de resultados de diagnstico
por imgenes
Edad
Empleador
II. CONTINGENCIA
Accidente de Trabajo con SCTR
4. Copia del formato Solicitud de

Atencin Mdica
NIT
Nombres
Del
Enfermedad Profesional
Al
Total de das
1 Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Mdico visado o
apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
2 Copia de la pliza de afiliacin al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-SCTR o copia de la boleta de pago del
asegurado donde se visualiza el aporte del empleador del mes de la contingencia
3 Copia de Aviso de Accidente de Trabajo debidamente registrado (Datos del Trabajador Accidentado, Datos de la Entidad
Empleadora, Datos del Accidente y Certificacin Mdica de la primo atencin)
4 Copia del Formato "Solicitud de Atencin Mdica" de la fecha de la atencin, a partir de la segunda validacin
5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin
6 Copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnstico, si fuera el caso
7 Copia de los resultados de diagnstico por imgenes, si fuera el caso
8 Copia del Informe Mdico (que incluya resumen de la historia clnica, resultados de exmenes de ayuda al diagnstico,
8. Copia de Informe Mdico
Apellidos y Nombres
DNI
9. Copia de Reporte Operatorio

10. Copia de Epicrisis
Direccin
Telfonos
C.Extranjera
Correo electrnico
Total de folios
FIRMA

ANEXO N 12
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR MATERNIDAD
Apellido Paterno
FECHA
Apellido Materno
DNI
NIT
Nombres
Gnero
C.Extranjera
Edad
F
Empleador
II. CONTINGENCIA MATERNIDAD

Embarazo
Mltiple
Embarazo nico
Del
Embarazo
Prolongado
Al
Recin Nacido con

Discapacidad
Total de das
En caso de Embarazo unico o multiple:
1 Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Mdico visado o
apostillado por el Consulado, si ste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deber incluir la Fecha de la ltima Regla - FUR, la
Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.
2 Copia del Informe Ecogrfico del ltimo Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)
En caso de diferimiento del inicio del Descanso por Maternidad
3 Copia del Informe de Postergacin del Descanso por Maternidad
En caso el parto se haya producido antes de las 30 sem de gestacin y el recin nacido haya sobrevivido ms de 72 hrs
2 Copia del informe del mdico tratante del neonato que permita verificar la sobrevivencia mayor a 72 horas o copia del Certificado de Defuncin
en caso de fallecimiento del neonato posterior a las 72 horas.
3 Copia del ultimo informe ecogrfico.
En caso de Embarazo Prolongado (el parto se haya producido despus de la Fecha Probable de Parto - FPP)
1 Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC y por el diagnstico Embarazo Prolongado (CIE 10 O
42.X) por los das comprendidos entre la FPP y la Fecha del Parto
2 Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atencin recibida
3 En caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros particulares, se presentar copia de cualquier documento que sustente la
atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en Farmacia o Reporte de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de
Gastos o Carta de Garanta o Copia de la Historia Clnica)
En caso el Recin Nacido presente Discapacidad
1 Certificado Mdico expedido por el profesional autorizado con firma de acuerdo a RENIEC que certifica la discapacidad del recin nacido
En caso se solicite la validacin en fecha posterior a la fecha del parto
3 Copia del Certificado de Nacimiento o de la Partida de Nacimiento o del DNI del Recien Nacido
V DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRMITE
Apellidos y Nombres
DNI
Direccin
Telfonos
C.Extranjera
Correo electrnico
Total de folios
FIRMA
ANEXO N 12
Formulario para el trmite de
validacin de Certificado
Mdico por Maternidad
ANEXO N 12
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE
CERTIFICADOS MDICOS POR MATERNIDAD
En caso de embarazo nico o mltiple
En caso de diferimento del inicio del descanso por Maternidad
En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de
gestacin y el recin nacido haya sobrevivido ms de 72 horas.
En caso de embarazo prolongado
En caso de recin nacido con discapacidad
En caso se solicite la validacin en fecha posterior a la fecha del

parto
En caso de
Embarazo
nico o
mltiple

ANEXO N 18
INFORME MDICO DE POSTERGACIN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD
Fecha
Red Asistencial
Nombres y Apellidos del Mdico Tratante
CMP
Nombres y Apellidos de la Asegurada
RNE
DNI
C.Extranjera
CONDICIONES DE LA GESTACIN
Frmula Gestacional
FUR
CPN
Psicoprofilaxis del Parto
Fecha de Inicio
Altura Uterina
Placenta
FPP
EG
sem
SI NO
Canal Vaginal
Posicin
Estadio
Antecedentes Patolgicos y Obsttricos
CONDICIONES DEL PRODUCTO

Gestacin nica
SI NO
Gestacin Mltiple
Posicin
SI NO
Peso
N Fetos
Latidos Fetales
Morfologa
Conclusin
CONDICIONES LABORALES
Trabajo Habitual
Riesgos Laborales
Empleador
SI
NO
Adaptacin al Trabajo
SI NO
El Mdico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de
la gestacin y del producto ., que permiten una adaptacin plena
a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del perodo de Descanso por Maternidad hasta el
.........................................
FIRMA Y SELLO
Firma y Sello
En caso de Diferimiento
En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de gestacin

y el recin nacido haya sobrevivido ms de 72 horas
En caso de Embarazo
Prolongado
CERTIFICADO MDICO
EXPEDIDO POR EL
PROFESIONAL DE LA
SALUD CON FIRMA DE
ACUERDO A RENIEC
QUE CERTIFICA LA
DISCAPACIDAD DEL
RECIEN NACIDO
En caso el Recin
Nacido presente
Discapacidad
En caso se solicite la validacin

en fecha posterior al parto
Muchas gracias
por su atencin
Gerencia de Prestaciones Econmicas
Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluacin Mdica

Presentac Direct 015 GG ESSALUD 2014

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NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EMISION, REGISTRO Y

Gerencia de Prestaciones Econmicas

Certificado de Incapacidad Temporal para el

Los profesionales de la salud

Criterios Tcnicos para la emisin de

El CITT emitido en los

Caractersticas del CITT Electrnico

Servicios y momentos de la emisin de CITT

CITT por contingencias laborales

Comisin Mdica Calificadora de Incapacidades

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES

II. DATOS GENERALES DE LA EVALUACIN

Resumen de la Historia Clnica

Exmenes de Ayuda al Diagnstico

Es el documento registrado por el

Solicitan la calificacin por la COMECI:

INFORME MDICO DE CALIFICACIN DE LA INCAPACIDAD

Documento Nacional de Identidad

La Comisin Mdica Calificadora de Incapacidades, de acuerdo a las facultades conferidas con

DIAGNSTICO CIE - 10:

Descanso por Maternidad

En caso de embarazo nico (CIE

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES

Nombres y Apellidos del Mdico Tratante

Nombres y Apellidos de la Asegurada

Psicoprofilaxis del Parto

Antecedentes Patolgicos y Obsttricos

CONDICIONES DEL PRODUCTO

La Gestante tiene derecho a

Partos prematuros (semanas 22 y 30) se expide el CITT

Todo Certificado Mdico Particular posterior al

La presentacin del expediente por el usuario

Cuando se solicite la validacin de

Cuando el Mdico de Control

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES

I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

Trabajo Habitual (especificar ocupacin)

III. PERODO A VALIDAR

Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin

FORMULARIOS PARA EL TRMITE DE VALIDACIN

Anexo N 11 Formulario para el trmite de validacin de

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES

I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

Trabajo Habitual (especificar ocupacin)

1. Certificado Mdico expedido por el

2. Copia de Recibo por Honorarios o

III. PERODO A VALIDAR

Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin

3. Copia de documento que sustente

9. Copia de Reporte Operatorio

10. Copia de Epicrisis

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES

FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA LABORAL

2. Copia de Pliza de afiliacin al

Trabajo Habitual (especificar ocupacin)

5. Copia de las indicaciones mdicas

4. Copia del formato Solicitud de

III. PERODO A VALIDAR

8. Copia de Informe Mdico

9. Copia de Reporte Operatorio

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES

Trabajo Habitual (especificar ocupacin)

II. CONTINGENCIA MATERNIDAD