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dificultad para localizarlo. Por otra parte, los Pacientes histricos tienden a exagerar los sntomas. (2)
Hay documentos en la literatura mdica donde se describen procesos abdominales agudos desde la poca de Hipcrates;
existen adems en la primera mitad del siglo XVIII informes sobre enfermedades abdominales intervenidas de urgencia por
cirujanos de la poca, pero no es hasta finales del pasado siglo cuando John B Deaver (1855-1931) profesor de ciruga de la
Universidad de Pennsylvania y cirujano del Hospital Lankenau de Filadelphia introdujo en la literatura mdica el trmino
abdomen agudo. Dicha expresin aunque abstracta est completamente difundida en todo el mundo y los mdicos la
emplean para calificar "Cualquier afeccin aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente, en ocasiones
mdico pero la mayora de las veces quirrgico en cuyo caso se denomina abdomen agudo quirrgico. (2, 3)
Esta denominacin la emple Deaver para sintetizar las manifestaciones clnicas graves de diferentes procesos abdominales
quien adems aadi:en los casos de abdomen agudo debe pensarse en el apndice, antes, ahora y siempre. (2)
En 1921 Zachary COPE publica su clsico manuscrito sobre abdomen agudo, que se inscribe en los anales de la historia
como un trabajo clsico sobre las enfermedades que lo producen; desde entonces la introduccin de los antibiticos durante y
despus de la Segunda Guerra Mundial, el conocimiento de la respuesta metablica del operado a finales de la dcada del
40, el dominio del balance hdrico y electroltico en la dcada del 50, el monitoraje del sistema cardiovascular a finales del 60
y el uso de la alimentacin parenteral ms recientemente, ha contribuido a salvar muchos enfermos operados de abdomen
agudo. Sin embargo en el diagnstico del mismo no ha podido ser sustituido una buena anamnesis y un cuidadoso examen
fsico. Los anlisis de sangre y de orina, los estudios radiogrficos y recientemente la ultrasonografa, tomografa
computadorizada y resonancia magntica, han servido para eliminar muchas enfermedades que simulaban un abdomen
agudo. No obstante a pesar del desarrollo tecnolgico expuesto, existen estudios automatizados que informan que todava
escapan al diagnstico diferentes procesos abdominales, de aqu que tenga validez en cierta forma, la clasificacin de
sndromes con la connotacin que la emplean los anglosajones. (3, 4, 5)
Este sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros sntomas y signos puede constituir el abdomen
agudo quirrgico, que requiere una laparotoma de urgencia. Puede simularse por otras enfermedades fuera de la cavidad y
por otros procesos agudos del abdomen que generalmente no requieren tratamiento quirrgico de urgencia. (4, 5)
Nosotros definimos el abdomen agudo quirrgico como todo proceso que se desarrolla en la cavidad peritoneal de comienzo
agudo, de carcter grave, progresivo e irreversible en la mayora de las ocasiones, que requiere una intervencin quirrgica
urgente, si no da al traste con la vida del paciente.
La decisin que tomar el mdico al examinar el paciente debe ser rpida pero no precipitada y se formular las siguientes
preguntas:
1. Es un abdomen agudo mdico o quirrgico?
2. La intervencin quirrgica es inmediata?, o
3. Debemos observar el paciente durante un tiempo para mejorar su estado o para definir conducta? (1, 2, 5)
Considero que no hay mejor introduccin al hablar de este captulo citando el primer prrafo del texto de Berkeley Moynihan
sobre ciruga abdominal publicado en 1926.
Cundo un cirujano es llamado para tratar un caso de obstruccin intestinal aguda se enfrenta con una de las emergencias
ms graves y desastrosas. El paciente puede ser, y a menudo lo es, un hombre o una mujer en lo mejor de su vida, en pleno
goce de una vigorosa salud, que, sin previo aviso, se ve sbitamente convulsionado por el dolor ms intolerable en el
abdomen, seguido de colapso y vmitos primero leves, pero luego continuos. El abdomen se distiende, el peristaltismo
intestinal cesa y el intestino por encima de la obstruccin, cargado con contenido retenido y sptico, se convierte en un
vehculo para la absorcin de productos cuya accin intensamente txica lleva al paciente rpidamente al final.
Por tanto, el tratamiento de la obstruccin intestinal depende indudablemente de un diagnstico temprano, un manejo
habilidoso y de un tratamiento oportuno. Cuando esta patologa es reconocida y tratada eficazmente en sus primeros
estados, los resultados inmediatos y mediatos son muy satisfactorios en la gran mayora de los pacientes.
Desafortunadamente, a menudo hay atrasos, en algunas veces pueden atribuirse al paciente, pero tambin al equipo mdico.
Como resultado de esta demora el intestino distendido o estrangulado se lesiona en forma seria o irreparable, el cuadro
cambia a uno de extremo peligro de modo que el alivio de la obstruccin puede no ser suficiente para prevenir un desenlace
fatal. (1, 2, 5, 6)
Historia
Desde los comienzos de la historia de la medicina se conoce la obstruccin intestinal como un cuadro asociado a una elevada
morbimortalidad.
La obstruccin intestinal fue descrita como entidad patolgica an antes de Cristo. Por esta poca la causa ms frecuente de
las obstrucciones era la hernia estrangulada y por ello fue la ms mencionada en la literatura mdica de esa poca.
Praxgora, 300 aos antes de Cristo (Siglo III o IV AC) efectuaba ya una incisin en la regin inguinal en casos de hernia
estrangulada o una puncin estableciendo una fstula colocutnea base de lo que hoy se conoce como colostoma. (6, 7, 9)
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Samgita, en el siglo V, consideraba la hernia estrangulada como incurable. Durante toda esta poca la mayora de los
pacientes con obstrucciones intestinales eran tratados con cambios de posicin, llegndose incluso en algunos casos a
colgarlos de los pies. Se utilizaba como tratamiento tambin una gran variedad de enemas o lavados intestinales y en los que
respecta a medicacin se describen desde el uso del opio hasta el mercurio metlico. (3, 4)
En 1561 se incorpora al arsenal teraputico del cirujano el tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal por hernia
estrangulada.
Mr. Gay en 1859, emplea mtodos conservadores para resolver este trastorno debido a la alta mortalidad que se asociaba a
todos los otros intentos quirrgicos. Utiliza las maniobras de devolvulacin externa a todos los pacientes portadores de
vlvulo del sigmoides, con xito parcial. (9, 10)
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Despus de algunos meses atendiendo pacientes con urgencias quirrgicas, nos hemos percatados que el sndrome oclusivo
mecnico, la Apendicitis aguda, y la colecistitis aguda, tienen alta morbilidad en los centros mdicos cubanos y excluimos los
traumas que tienen un lugar preponderante en este pas. Debido a la alta incidencia del abdomen agudo quirrgico nos dimos
a la tarea de realizar una investigacin del sndrome oclusivo mecnico en los Centro de Salud Integral Cruz Villegas y Mara
G. Guerrero Ramos, ya que no se dispone de datos concretos del comportamiento de dicha entidad en estas reas ni en
investigaciones propias en el pas.
Se propuso investigar el tema teniendo en cuenta como principales elementos su pertinencia al no ser ampliamente
investigado en el estado y no existir estudios previos en la parroquia mencionada. Igualmente teniendo en cuenta la
frecuencia, el comportamiento grave y la repercusin social y econmica que tiene en la poblacin; se ha tenido en cuenta los
beneficios que pueden derivarse del estudio en cuanto a sus aplicaciones prcticas y valor terico.
Otro elemento a tener en cuenta para su justificacin es su viabilidad. Las variables fueron factibles de medir, el tiempo para
la obtencin de datos fue apropiado, hubo disponibilidad de sujetos. Fue posible la colaboracin con otros profesionales y
servicios, as como disponer de sus instalaciones y equipamiento.
Este estudio contribuye al diagnstico y tratamiento de los pacientes con obstruccin intestinal en las reas sealadas y
constituye punto de partida para estudios ms amplios y que ayuden a definir pautas en el tratamiento de los pacientes con
esta enfermedad.
MARCO TERICO REFERENCIAL
Concepto
Obstruccin Intestinal es el conjunto de sntomas y signos que se desarrollan como consecuencia de una interrupcin o
disminucin del trnsito normal del contenido intestinal.
La obstruccin intestinal es una de las causas ms frecuentes de las urgencias quirrgicas, habindose encontrado en las
estadsticas hospitalarias que corresponden a la quinta parte de los ingresos quirrgicos a esta patologa. (1, 2, 4, 9)
El cuadro clnico de todos los casos de obstruccin intestinal es muy similar en su sintomatologa y, el diagnstico
generalmente es efectuado por los sntomas y signos y, confirmados por un estudio de imgenes.
El tratamiento suele ser quirrgico salvo en los casos de parlisis intestinal como consecuencia de otro proceso mdico
concomitante.
La morbi-mortalidad de esta patologa era muy importante en el pasado, pero actualmente con los nuevos y modernos medios
auxiliares de diagnstico, los mejores conocimientos de su patogenia o fisiopatologa y el empleo de elementos teraputicos
ms eficaces, la morbi-mortalidad ha disminuido sustancialmente en muchos centros hospitalarios. (3, 5, 8, 13)
Embriologa del Intestino:
La mayor parte del aparato digestivo se desarrolla del intestino primitivo, cuyo revestimiento interno epitelial se origina de la
hoja germinativo endodrmica, y el resto de sus capas tienen un origen mesodrmico. La cavidad oral se desarrolla del
estomodeo y el canal anal del proctodeo que son depresiones ectodrmicas que aparecen en los extremos ceflico y caudal
del embrin respectivamente. El intestino primitivo se forma en la etapa de diferenciacin o embrionaria (4ta a 8va semana).
Al ocurrir el plegamiento longitudinal y transversal del embrin.
En el intestino primitivo del hombre se distinguen tres porciones:
1- Anterior o craneal (proenteron)
2- Medio (mesenteron)
3- Posterior o caudal (metenteron).
El intestino medio y posterior son los que nos ocupan en la investigacin y nos referiremos a ellos.
El intestino medio se extiende desde la yema o divertculo heptico hasta la unin de los dos tercios derechos del colon
transverso y el tercio izquierdo, esta porcin comunica con el saco vitelino a travs del conducto vitelino u onfalomesentrico.
El intestino medio se alarga y forma el asa intestinal primitiva que presenta dos ramas, craneal y caudal limitadas por el
conducto vitelino. De la parte craneal se origina la mayor parte del intestino delgado, porcin terminal del duodeno, yeyuno y
gran parte del leon. De la rama caudal parte terminal del leon, ciego apndice, colon ascendente y los dos tercios derechos
del transverso.
El intestino caudal se extiende desde la unin de los dos tercios derechos del colon transversos con el izquierdo hasta la
membrana cloacal, de aqu se forma la parte izquierda del colon transverso, colon descendente, sigmoide y recto, excepto el
canal anal. (11, 12, 13, 31, 32)
rganos que se derivan del Intestino Primitivo
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A) Intestino Anterior
1. Faringe y derivados
2. Aparato respiratorio distal
3. Esfago
4. Estmago
5. Duodeno hasta la desembocadura del coldoco
6. Hgado y Pncreas
7. Vas biliares
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FISIOPATOLOGA
El tracto digestivo superior produce diariamente alrededor de 5 a 6 litros de jugos intestinales, 80% de los
cuales son absorbidos antes de llegar al colon. El contenido gaseoso del tubo digestivo est conformado
principalmente por nitrgeno (aire deglutido), y en menor porcentaje (10 a 15%) metano e hidrgeno,
derivados del metabolismo bacteriano. Al establecerse la obstruccin intestinal se produce una acumulacin de
lquidos proximales al nivel de la obstruccin (tercer espacio), lo que provoca un aumento de la presin
intraluminal y distensin de las asas correspondientes; esta distensin a su vez genera una disminucin del
retorno linftico y luego venoso.
A consecuencia de esto se produce una sobrepoblacin bacteriana. Al persistir la obstruccin, el aumento de
presin intraluminal compromete el riego arterial y esto sumado a la sobrepoblacin bacteriana genera un
trastorno en la viabilidad de la pared con necrosis y posterior perforacin del segmento comprometido. Es as
como se instala un cuadro de peritonitis que puede llegar hasta el shock sptico y la muerte del enfermo. La
presencia de vmitos frecuentes asociado al tercer espacio sealado, favorece la aparicin de trastornos
hidro-electrolticos y cido base propios de las etapas ms avanzadas de esta enfermedad.
La fitopatologa de la oclusin depende de la topografa y as sern las manifestaciones clnicas de la misma,
en las oclusiones altas del intestino delgado, predomina el dolor epigstrico que se alivia con los vmitos que
son precoces, por lo que la distensin es mnima o no hay, el paciente puede defecar y expulsar gases
contenidos en el resto del intestino por debajo de la oclusin. (33, 34, 35)
En el caso de la oclusin de intestino delgado bajo el dolor es tipo clico y central, el vmito es ms tardo y
hay distensin por encima del sitio de la oclusin, esta es central y an puede expulsar gases y defecar el
contenido que queda en el colon.
La oclusin de colon es muy grave porque se comporta como oclusin en asa cerrada cuando la vlvula
ileocecal es competente, aqu el paciente deja de expulsar gases y heces fecales tempranamente, hay dolor
clico perifrico con gran distensin del marco clico, el vmito es ultratardo luego que la gran distensin
hace a la vlvula incompetente y refluye el contenido siendo estos fecaloideos. La gran distensin produce un
sndrome compartimental abdominal. (12, 13, 14, 15, 16, 33, 34)
Las obstrucciones intestinales pueden ser clasificadas de acuerdos a diferentes aspectos:
Clasificacin.
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1. Clasificacin etiolgica.
2. Clasificacin Topogrfica.
3. Clasificacin de acuerdo al estado del intestino o vscera comprometida.
1. Clasificacin etiolgica.
I - Oclusin mecnica.
A - Estrechamiento del calibre: Se trata de estenosis por engrosamiento de la pared intestinal de origen:
a. Inflamatorio.
b. Traumtico.
c. Vascular
d. Tumoral.
B - Obstruccin de la luz intestinal que puede ser causada por:
a. Parsitos.
b. Clculos biliares
c. Fecalomas
d. Otros cuerpos extraos.
C - Obstruccin intestinal por adherencias y bridas.
a. Congnitas.
b. Adquiridas:
1. Inflamatorias
2. Traumticas
3. Neoplsicas.
D - Hernia Externa o interna complicadas.
E - Vlvulos intestinales.
F - Invaginacin intestinal.
G - Anomalas del desarrollo.
H - Compresiones extrnsecas causadas por neoplasias extraintestinales.
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Concluimos: Lo ms importante en las "situaciones especiales" es el poder valorar el paciente con especialistas de
experiencia y agotar todos los medios diagnsticos posibles antes de descartar un Abdomen Agudo Quirrgico (AAQ). (16,
17, 28, 29,30).
Enfrentamiento de la Obstruccin Intestinal
Cuando un mdico se enfrenta a un paciente en el cual se plantea el diagnstico de obstruccin intestinal debe responderse
al menos tres interrogantes que son de importancia fundamental:
1. Establecer diagnstico y nivel de obstruccin intestinal.
2. Viabilidad del asa intestinal (en relacin al compromiso vascular).
3. Determinar el momento ms oportuno de la intervencin quirrgica, si es que corresponde. (35, 36, 37)
1. Establecer diagnstico y nivel de obstruccin intestinal
Con la anamnesis cuidadosa y detallada es posible establecer ciertas tendencias diagnsticas. As por ejemplo, el
antecedente de laparotomas previas o de patologa herniaria orienta hacia el diagnstico de obstruccin intestinal alta.
Si se trata de un paciente de edad avanzada sin antecedentes quirrgicos, lo ms probable es que se trate de un cuadro de
obstruccin intestinal baja por neoplasia. En general la obstruccin intestinal alta presenta un cuadro clnico ms florido que la
obstruccin intestinal baja.
Nivel de la obstruccin intestinal
Aspectos comparativos del cuadro clnico de la oclusin intestinal de acuerdo a su topografa.
Con respecto al examen fsico, existen signos comunes a ambas entidades como son la distensin abdominal,
la sensibilidad abdominal, el bazuqueo y las alteraciones en los ruidos hidroareos. En algunos casos
especiales, como por ejemplo el vlvulo de sigmoides, el examen fsico es muy revelador ya que es fcil
plantear este diagnstico al encontrar un aumento de volumen asimtrico en el hipocondrio derecho asociado
a gran distensin abdominal. (18, 19, 32, 35, 36, 37)
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10. Peristaltismo gstrico: Como resultado de un intenso peristaltismo gstrico puede apreciarse, en ocasiones, una onda
contrctil visible que se extiende desde el cuadrante superior izquierdo hacia el derecho, y ello indica una obstruccin al
vaciamiento gstrico. Suele asociarse tambin frecuentemente un sonido de chapoteo gstrico a las 4 horas de la ingesta o
despus.
11. Distensin abdominal: Una visible distensin abdominal puede ser debida a la obstruccin intestinal parcial, retencin de
gases o ascitis. La obstruccin intestinal parcial se acompaa generalmente de nuseas, dolor de tipo clico abdominal,
hiperperistaltismo, sonido de "bazuqueo" y, ocasionalmente, contracciones peristlticas visibles. Cuando existe una distensin
gaseosa, el abdomen, al realizarse la percusin, es timpnico y los ruidos intestinales son normales. Se demuestra la
existencia de ascitis mediante percusin, con la observacin del signo de la matidez cambiante o de la oleada asctica
(Maniobra de Tarral)
12. Ruidos intestinales: En condiciones normales, los ruidos intestinales son producidos por los movimientos de gas y lquido
a lo largo del intestino. La ausencia de ruidos intestinales indica la existencia de una parlisis intestinal causada por un leo o
por peritonitis. Un aumento de los ruidos intestinales es propio de un proceso inflamatorio intestinal, una infeccin o una
oclusin. Los ruidos intestinales intermitentes, de alta tonalidad, que se elevan in crescendo y luego desaparecen, son
caractersticos de la oclusin intestinal. (21, 22, 39, 40, 41)
Para certificar el nivel de obstruccin intestinal es necesario apoyarse en exmenes de laboratorio y radiolgicos especficos.
La radiografa simple de abdomen tres vistas es de primordial importancia. En ella podemos encontrar distintos elementos
que orientan al diagnstico como son: los niveles hidroareos, distensin de asas, en la vista de pie presencia de clculos
biliares radiopacos eventualmente impactados en la vlvula ileocecal o leon terminal, cuerpos extraos, distensin en pilas
de moneda en la vista acostado y en la lateral para precisar la presencia o no de gas en el recto etc. Para establecer el nivel
de obstruccin es de gran utilidad recordar que las vlvulas conniventes (presentes en el intestino delgado) se encuentran
separadas unas de otras por milmetros y las haustras (propias del intestino grueso) por centmetros. (4, 6, 23, 40, 41, 43, 44)
Entre los estudios ulteriores para determinar el sitio o la causa de la obstruccin se encuentra la endoscopa. La
sigmoidoscopia permite identificar la mucosa friable, lesiones intraluminales y la mucosa de color azul obscuro por gangrena
relacionada con necrosis intestinal, la misma que se le puede repetir si el diagnstico no es claro.
En los ltimos 10 aos la Tomografa Computarizada persiste como la modalidad diagnstica ms adecuada para obtener
imgenes del abdomen agudo obstructivo.
Tambin se ha logrado considerables progresos en la resolucin de imgenes en la Ultrasonografa con mejoras en la
tecnologa del transductor. La ultrasonografa a menudo sirve como el primer estudio en estas patologas dentro del arsenal
de auxiliares de diagnstico.
La Resonancia Magntica sigue en evolucin, con mejoras en su tecnologa que permitan obtener imgenes con mayor
rapidez, pero los niveles actuales de disponibilidad impiden su uso ms amplio.
A pesar de estos avances tcnicos, las radiografas simples tienen la primera prioridad de imgenes para pacientes con
sospecha de obstruccin intestinal.
Dentro de los exmenes de laboratorio recomendamos solicitar aquellos propios de cada paciente que va ha ser sometido a
una intervencin quirrgica (hemograma, perfil bioqumico, velocidad de hemosedimentacin, electrocardiograma y
electrolitos plasmticos) y otros predictores de eventual complicacin como son los gases en sangre arterial, el recuento
leucocitario y la medicin de creatinfosfoquinasa, los que sern analizados ms adelante.
Una vez establecido el diagnstico de obstruccin intestinal y el nivel de obstruccin es necesario:
1. Hospitalizar al paciente.
2. Indicar reposo intestinal, pasar sonda nasogstrica para la descompresin abdominal.
3. Reposicin de volumen, manejo hidroelectroltico y cido base y un balance hdrico estricto.
4. Catter Foley para control de diuresis.
5. Profilaxis antimicrobiana. (41, 44, 45, 46)
2- Viabilidad del asa comprometida
Estadsticamente las patologas que ms frecuentemente llevan a compromiso vascular del asa intestinal son: vlvulo
intestinal, bridas y hernias estranguladas. Al existir compromiso isqumico del asa (obstruccin intestinal complicada)
aumenta considerablemente la morbimortalidad de los pacientes. En el caso de vlvulos de sigmoides la morbimortalidad
aumenta de un 12% a un 53% al existir compromiso del asa intestinal.
El punto fundamental es el diagnstico precoz de isquemia intestinal. Hasta el da de hoy no existe un parmetro que sea
100% efectivo en la prediccin de esta complicacin, sin embargo existen una serie de elementos clnicos y de laboratorio
que en su conjunto pueden dar un cierto grado de sospecha. (25, 26, 33, 34, 46)
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Grafico N 2
Respecto a la obstruccin intestinal del colon derecho, sea sta con o sin necrosis del asa, lo que corresponde
es la hemicolectoma derecha ms ileotransversoanastomosis, que debe ser terminoterminal o lateroterminal.
En el caso particular del vlvulo cecal, si no hay necrosis se debe practicar una cecopexia con fijacin parietal
del ciego, o bien una cecostoma, siendo sta prcticamente la nica indicacin formal para realizar este
procedimiento.
Cuando se trata de obstrucciones de recto inferior y recto medio a consecuencia de un cncer lo prudente es,
en un servicio de urgencia en el cual no existen cirujanos especializados, no realizar la reseccin quirrgica del
tumor sino que simplemente descomprimir el tubo digestivo en sentido proximal mediante una
sigmoidostoma o una transversostoma como segunda alternativa y derivar al paciente para resolver el
problema en forma semielectiva por un equipo quirrgico especialista. Cuando la obstruccin es a
consecuencia de patologa no neoplsica lo adecuado es practicar reseccin con anastomosis diferida mediante
una operacin de Hartmann. (45, 46, 47, 48, 49)
Cuando el segmento comprometido es el rectosigmoides o colon descendente recomendamos la
hemicolectoma izquierda con anastomosis diferida, pudiendo realizar una operacin de Hartmann o una
operacin de Devine. Si el equipo tiene experiencia en lavado intraoperatorio de colon y de mun rectal por
va anal lo ideal es realizar una anastomosis primaria si las condiciones generales del paciente lo permiten. Si
se tratara de un cncer de rectosigmoides o colon descendente no es recomendable la reseccin y
anastomosis primaria debido a que el proceso inflamatorio y el edema de los tejidos impide una reseccin del
mesosigmoides o mesorrecto en su totalidad, por lo que se recomienda anastomosis diferida y ostomizar.
En el caso del vlvulo de sigmoides, nosotros recomendamos primero realizar una rectosigmoidoscopia o
colonoscopa, pues este examen permite apreciar la viabilidad del asa y practicar una eventual distorsin
endoscpica, mtodo con un alto ndice de efectividad (70-80%). Si el asa no es viable recomendamos
realizar una operacin de Hartmann. Es posible, de acuerdo a la experiencia del equipo quirrgico, plantear
una ciruga definitiva para esta patologa (Operacin de Duhamel-Haddad o Reseccin anterior baja) en forma
primaria realizando lavado intraoperatorio de colon.
En caso de no disponer de endoscopa el paciente debe ser sometido a ciruga. Si no hay compromiso vascular
recomendamos destorcer el sigmoides y asociar este procedimiento a una pexia del asa a la pared abdominal.
Luego se introduce una sonda rectal para descomprimir el abdomen y se programa la ciruga definitiva
durante la misma hospitalizacin. (50, 51, 52, 53, 54,55)
Debido a los avances tecnolgicos no podemos dejar de mencionar el tratamiento laparoscpico de las
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adherencias intraperitoneales el cual no es una tcnica nueva ya que se utiliz hace ms de 60 aos por
gineclogos para la liberacin de los anejos en el tratamiento de la infertilidad. (56)
Este proceder puede ser diagnstico y teraputico en las obstrucciones de intestino delgado. Duh ha esbozado
diversos criterios que pueden usarse en la eleccin de pacientes para este procedimiento laparoscpico:
1.
2.
3.
4.
5.
Realizada por Semm y otros cirujanos, en la mayora de los casos quedaba reducida a la lisis de adherencias
de epipln a peritoneo parietal no siendo hasta en los ltimos aos cuando el avance de la tecnologa y la
expansin de las tcnicas quirrgicas laparoscpicas han permitido el tratamiento de dichas adherencias en el
contexto de una oclusin intestinal
Las bridas y adherencias postoperatorias, suponen actualmente la primera causa de oclusin de intestino
delgado, encontrando esta etiologa en torno al 70% de los casos. Las intervenciones ms frecuentemente
encontradas, como antecedentes, son la apendicectoma y la ciruga ginecolgica Clnicamente la existencia de
tales adherencias se manifiesta, en forma de cuadros de oclusin intestinal aguda o como cuadros suboclusivos crnicos e intermitentes. 56
El postoperatorio de la adhesilisis laparoscpica, es rpido y benigno, si la tcnica ha sido efectiva, y no se
ha producido ninguna lesin intestinal yatrognica y la seccin de la o las bridas adherenciales ha sido
correcta, el paciente recupera pronto el peristaltismo intestinal e inicia precozmente la ingesta de lquidos y la
deambulacin. No suele existir complicaciones spticas y por tanto el paciente esta afebril, en caso de
aparicin de fiebre o retraso en la recuperacin de la funcin intestinal con mantenimiento de la distensin
abdominal, debe sospecharse alguna complicacin. (56, 57)
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OBJETIVOS
GENERAL:
Caracterizar el comportamiento de los pacientes operados con el diagnstico de Oclusin Intestinal Mecnica
en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn
respectivamente en el Distrito Metropolitano de Caracas, durante el perodo del Septiembre 2007 Septiembre 2010.
ESPECFICOS:
1.- Distribuir los pacientes con Oclusin Intestinal Mecnica segn variables sociodemogrficas.
2.- Precisar aspectos clnico-quirrgicos de la entidad en los pacientes operados.
3.- Determinar el estado al egreso de los pacientes operados.
DISEO METODOLGICO
Caracterizacin de la investigacin:
Se realiza un estudio, descriptivo de corte transversal para caracterizar el comportamiento de la Oclusin
Intestinal Mecnica en pacientes con 18 aos o ms operados en los Centros de Diagnstico Integral Cruz
Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn respectivamente de la Misin Barrio
adentro, en el Municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas, en la Repblica Bolivariana de
Venezuela, en el periodo comprendido de sept. 2007 - sept. 2010.
Universo:
El universo de la investigacin estuvo constituido por todos los pacientes que fueron atendidos y operados por
nosotros con el presunto diagnstico de oclusin intestinal mecnica, mayores de 18 aos y que acudieron a
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consulta de ciruga o al servicio de urgencia de nuestros centros con sintomatologa de oclusin intestinal y
que fueron sometidos a tratamiento quirrgico en el perodo establecido para esta investigacin,
constituyndose finalmente por 109 pacientes los cuales fueron sometidos al estudio.
Por motivos de factibilidad y operacionalidad no se trabajo con muestra.
Obtencin de la informacin.
A cada uno de los pacientes se le llen un modelo de vaciamiento de datos segn la informacin recogida en
sus expedientes clnicos y protocolos de necropsias, apoyados por el mtodo de la observacin. (Ver anexos).
Mtodo terico empleado:
Se realiz una revisin documental del tema por libros de textos, revistas, boletines y artculos publicados por
Internet o impresos para auto preparacin del tema a investigar y para confrontar los resultados obtenidos en
esta investigacin con otros de similar contenido a nivel nacional e internacional. Adems se utilizaron otros
mtodos como el anlisis histrico lgico, el anlisis- sntesis, la induccin- deduccin y de lo concreto a lo
abstracto sin los cuales no se hubiese podido proceder en este estudio.
Mtodo emprico utilizado:
Se utiliz una planilla de vaciamiento de datos elaborada por el autor con la asesora de la tutora, las que
contena las variables a investigar.
La misma tiene un total de acpites que se construy teniendo en cuenta los objetivos de la investigacin. Fue
llenada a los 109 pacientes, por el autor para obtener mayor confiabilidad de los datos, con la ayuda de la
tutora que labora en el otro Centro de Diagnstico Integral.
Definiciones operacionales:
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Triangulacin de la informacin:
Teniendo en cuenta la revisin bibliogrfica exhaustiva que se realiz del tema, los datos recolectados en la
investigacin y los criterios propios del autor se puede resumir la informacin expresndola en tablas, y
finalmente llegar a conclusiones y recomendaciones.
Procesamiento estadstico utilizado:
Se dise una base de datos para la recoleccin y almacenamiento de la informacin. Se utiliz el Microsoft
Office Word para el desarrollo de los textos y el Microsoft Office Excel para la confeccin de las tablas.
Adems se utiliz una computadora Pentium IV ambiente Windows XP de propiedad del autor utilizndose el
mtodo estadstico para obtener porcentaje y distribucin de frecuencias. Finalmente se elaboraron las salvas
quedando la informacin digital a resguardo.
Consideraciones bioticas:
La investigacin se realiz de acuerdo a los principios bioticos bsicos: la beneficencia- no maleficencia, el
respeto a la persona y la justicia. Se tuvo en cuenta las normas de las investigaciones cientficas aplicadas a
documentos mdicos y de acuerdo a la Declaracin de Helsinki.
A todos los pacientes y familiares, previo al acto operatorio se les solicit la firma de consentimiento
informado, con la explicacin detallada de la operacin a realizar y las posibles complicaciones de la misma.
ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS:
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Realizamos un estudio del comportamiento de la Oclusin Intestinal Mecnica en 109 pacientes con 18 aos o
ms operados en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Maria Genoveva Guerrero Ramos de
Coche y Montalbn respectivamente de la Misin Barrio adentro, en el Municipio Libertador del Distrito
Metropolitano de Caracas, en la Repblica Bolivariana de Venezuela, en el periodo comprendido de septiembre
2007- septiembre 2010.
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El envejecimiento de la poblacin es un fenmeno global que no excluye a los pases del Tercer Mundo, donde
desde los aos 50 vive la mayora de los ancianos
El abdomen agudo quirrgico (AAQ) en el anciano es cualitativamente distinto al del paciente ms joven por el
cuadro de presentacin de manera atpica, los antecedentes quirrgicos, (abdomen Virgen) estn en mayor
frecuencia asociados a oclusin intestinal por enfermedades: neoplsica, diverticulares complicadas, y
procesos emplastronados de apndice y vescula, diverticulares; contribuyendo a la gravedad de las peritonitis
por la gangrena y necrosis de rganos y claro est, por la mayor morbilidad y mortalidad que condiciona. Esto
se debe a la presentacin atpica de tales cuadros, el retraso diagnstico por temor o falta de cooperacin
personal o familiar y error diagnstico mdico; o an peor, la posposicin infundada de un examen
complementario o de una intervencin quirrgica inevitable, empeoran la situacin clnica y tambin quizs un
conservadurismo medico no quirrgico que propicie la realizacin de una operacin tarda por insuficiente.
(20, 41, 42, 43,55, 58)
La tendencia a tener una conducta conservadora ante el paciente geritrico, es peligrosa porque al posponer
la intervencin quirrgica por razones de edad y/o enfermedades asociadas, se perpetan los sntomas,
empeoran las condiciones locales o generales del enfermo, aumentan el riesgo y la frecuencia de
complicaciones de la enfermedad y la mayor parte de las veces, resulta necesario operar de urgencia. La edad
no ha de ser obstculo que impida adoptar una actitud diagnstica-teraputica racional, eficaz, con riesgo
aceptable, dirigida al objetivo de cumplir los postulados de Keating, cuando menos los relativos a curar, paliar
o aliviar el sufrimiento. (44, 45)
Muchos autores en sus trabajos plantean la frecuencia de oclusiones de intestino delgado, sobre todo
relacionadas con cuadros oclusivos por causa de bridas y adherencias en porciones bajas del mismo (46)
Daz 47 en su trabajo refiere la frecuencia de oclusiones bajas, sobre todo en patologas del coln, ya sean de
causa tumoral o diverticular.
Tabla N 2: Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn sexo, en los Centros de
Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en el Distrito
Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.
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N
51
28
13
12
7
3
3
2
1
1
1
1
1
%
46,8
25.7
11.9
11.0
6.4
2.7
2.7
1.8
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
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su cuadro oclusivo hasta que se lleva a cabo su tratamiento quirrgico definitivo es directamente proporcional
a la gravedad y al pronstico del paciente.
Nuestros resultados coinciden con los de la bibliografa revisada en este aspecto. (41, 44, 46, 51, 62, 63).
Javier Escrig (39) reporta un 34,6% de estrangulacin en su serie, superando nuestros resultados
significativamente.
El 89,0% de los pacientes no tuvo compromiso vascular a pesar de tener todos ms de 48 horas de evolucin
cuando llegaron a nosotros y la mayora haber sido atendidos en otras instituciones hospitalarias. Todos
nuestros pacientes recibieron una preparacin pero-operatoria de menos de 12 horas y en los casos que se
sospecho la estrangulacin el periodo preoperatorio no excedi de 4 horas.
Tabla N 8: Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn su estado al egreso, en
los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en
el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.
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1.- Protocolizar en nuestros centros la conducta ante los pacientes con obstruccin intestinal mecnica, siendo
el tratamiento quirrgico el de eleccin ante esta enfermedad en nuestros centros mdicos.
2.- Continuar profundizando en el estudio y comportamiento de la enfermedad teniendo en cuenta la alta
incidencia de la misma en Venezuela e introducir las tcnicas de mnimo acceso para las obstrucciones por
bridas del intestino delgado en pacientes seleccionados.
ANEXOS
Anexo N 1
PLANILLA DE RECOLECCIN DE DATOS
- Nombre y apellidos: ______________________________________________
- Edad: _________ Sexo: __________, CI: ________________.
- Antecedentes Patolgicos Personales o de operacin previa: _____________
_______________________________________________________________
- Atencin medica previa desde el comienzo de los sntomas hasta llegar a nosotros:
______________________________________________________.
- Causa de la oclusin intestinal: ____________________________________
- Operacin realizada: _____________________________________________
- Complicaciones Post-operatorias: __________________________________
_______________________________________________________________
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6. Doy mi consentimiento a ser fotografiado o filmado antes, durante y despus del tratamiento siendo este material propiedad
del cirujano y podr ser publicado en revistas cientficas y/o ser expuesto con propsitos mdicos educacionales.
7. Autorizo a que el cirujano o quien l designe, realice mis curaciones y los controles necesarios en el perodo
postoperatorio.
8. Acepto cooperar con los cuidados postoperatorios indicados por el cirujano y su equipo, hasta poseer el alta mdica
definitiva.
9. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clnicos quirrgicos ni ser alrgico excepto a:
10. He ledo detenidamente este consentimiento y lo he entendido totalmente, autorizando al cirujano nombrado a realizarme
la ciruga mencionada. En prueba de conformidad con todo lo expuesto, suscribo el presente en presencia de testigo de este
acto, quien tambin firma al pi.
El paciente- a continuacin- escribe de puo y letra el siguiente texto: Dejo constancia que comprend el contenido de este
consentimiento.
FIRMA.................................................................. FIRMA...........................................................................
PACIENTE........................................................... CIRUJANO....................................................................
FIRMA...........................................................
TESTIGO.......................................................
DNI..........................................................
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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