ANAMNESE

I. Identificao
Nome
do
Examinador:_________________________________________________________
Data: ______________________________________________________________________
Local de Atendimento: ________________________________________________________
Nome do Paciente: ___________________________________________________________
Sexo: ______________________________________________________________________
Idade: _____________________________________________________________________
Estado Civil:___________________ (1-Casado; 2-Solteiro; 3-Separado/Divorciado; 4Vivo)
Nmero de Filhos: ___________________________________________________________
Escolaridade: _______________________________________________________________
Etnicidade: _______________________________ (1-Branca; 2-Parda; 3- Negra; 4-Amarela)
Quem
acompanha
o
paciente
(se
aplicvel):
________________________________________
Indicao
/
Instituio
que
o
Encaminhou
(se
aplicvel):
______________________________
Endereo: __________________________________________________________________
Naturalidade (Cidade/Estado): __________________________________________________
H quanto tempo mora no local atual de residncia: _________________________________
Profisso: __________________________________________________________________
Qual ocupao atual? _________________________________________________________
H quanto tempo est neste emprego? ____________________________________________
Qual sua Religio? ___________________________________________________________
H quanto tempo frequenta igreja (se aplicvel)? ___________________________________
Quantas vezes por ms vai a igreja (se aplicvel)? __________________________________
Tem uma segunda Religio? Qual? ______________________________________________
Nvel Scioeconmico: ________ (1- Baixa; 2- Mdia Baixa; 3- Mdia, 4- Mdia Alta; 5Alta)
Tipo de Residncia: ___________ (1-Alvenaria; 2- Madeira Pavimentada; 3- Madeira e
Terra)
Propriedade da Casa: _______________ (1- Prpria; 2- Alugada; 3- Emprestada; 4- Irregular)
Telefone em Casa: _______________________________________________ (1-Sim; 2No)
Telefone Celular: ________________________________________________ (1-Sim; 2No)
Carro na Famlia: ________________________________________________ (1-Sim; 2No)
Quantas pessoas moram na Casa: ________________________________________________
Especificar:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Queixa Principal e Histria da Molstia Atual:
Descrio Detalhada do Incmodo: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Qual seu objetivo no tratamento psicolgico atua?___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
J se consultou no passado com mdico ou psiclogo (ou profissional de sade mental) para
problema dos nervos? _________________________________________________________
H quanto tempo foi a primeira consulta? _________________________________________
J tomou remdio para os nervos? _______________________________________________
H quanto tempo tomou pela primeira vez? ________________________________________
Muitas pessoas procuram ajuda de benzedeira, padre, pastor, centro esprita, ou outras
pessoas com poderes de cura. Voc j procurou alguma ajuda desse tipo?
_______________________
Qual? __________________________ H quanto tempo? ____________________________
O resultado foi? ____ (1-muito ruim; 2-ruim; 3-nada mudou; 4-ajudou pouco; 5-ajudou
muito)
J houve Internao Psiquitrica? ______ H quanto tempo foi a 1 internao? ___________
Quantas Internaes at hoje? _________ Em mdia, quanto tempo duraram? ____________
H quanto tempo foi a ltima internao? _________________________________________
III. Interrogatrio Sintomatolgico Complementar:
Estado habitual de sade: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Doenas
de
Infncia:
__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sintomas gerais - Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:
AIDS
Alergias
Alteraes de Apetite
Asma
Azia Excessiva
Bronquite
Cisticercose (Vermes)
Cirurgia
Colesterol elevado
Convulses
Diabetes
Diarreia
Doena de Chagas
Dor de cabea frequente
Dores outras sem explicao
Enjoo
Febres Sbitas
Formigamentos sem explicao
Fratura ssea
Glicose elevada
Hemorragias
Hipertenso
Incontinncia Urinria
Perda de Movimentos
Priso de Ventre
Problemas cardacos
Problemas Endcrinos
Problemas Ginecolgicos
Problemas na Pele
Problemas no Aparelho Genital Masculino
Problemas Pulmonares
Soluos Constantes
Trauma de Crnio com Perda da Conscincia
Tonturas
Tuberculose
Viroses Constantes
Vmitos

 Zumbido no Ouvido

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
Uso de Medicamentos (Durao do tratamento, motivo e complicaes):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV. Antecedentes Mrbidos
Pessoais
Tentativas de Suicdio: ______________________ Quantas: __________________________
Brigas e Agresses Fsicas: __________________ Quantas: __________________________
Problemas
Legais
(Processos):
________________
Quais:
____________________________
Problemas com a Polcia: ____________________ Quantos: __________________________
Familiares
Pais, irmos, cnjuges, filhos ou outros parentes que tenham problema de importncia.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
GENOGRAMA - Estado habitual de sade, causas de morte, idade ao falecer, doenas
hereditrias, familiares e infectocontagiosas.
V. Histria Social e Hbitos de Vida
Estrutura familiar: _________________ (1-equilibrada; 2-brigas frequentes; 3desestruturada)
Grau de sociabilidade: (Amizades / Divertimentos e Atividades Sociais):
_________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Hbitos de Alimentao: _______________ (1-Alimentao Equilibrada; 2-Dficit Calrico;
3-Alimentao Excessivamente Calrica: 4-Vegetariana; 5- Outra:_____________________)
Dorme quantas horas por noite? _________________________________________________

Toma
muito
caf
por
dia?
_______________
Quantas
xcaras?
_________________________
Pratica Atividade Fsica? _____________ Quantas vezes por semana? ________________
Qual(is) e a quanto tempo? _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Se no pratica, j praticou? ___________ E a quanto tempo deixou de praticar? ___________

fumante?
___________
Quantos
cigarros
por
dia?
_________________________________
Quando comeou? _________________Dosagem Utilizada: __________________________
Se
parou,
a
quanto
tempo?
______________________________________________________
Consome
bebida
alcolica?
____
Com
que
frequncia
semanal?
________________________
Quando comeou? _________________Dosagem Utilizada: __________________________
Qual(is)? ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Questionrio CAGE:
Alguma vez o (a) sr (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de
beber?
0 ( ) no 1 ( ) sim
As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber?
0 ( ) no 1 ( ) sim
O (A) Sr (a) se sente culpado (a) pela maneira com que costuma beber?
0 ( ) no 1 ( ) sim
O Sr (a) costuma beber pela manh (ao acordar), para diminuir o nervosismo?
0 ( ) no 1 ( ) sim
Clculo da pontuao pelo CAGE:
1. Atribua um ponto para cada resposta positiva (sim) a cada uma das perguntas. Somar os pontos.
2. Dois pontos ou mais, ou seja, quer dizer que a pessoa tem grande possibilidade de ter dependncia de
lcool.

Fez ou Faz Uso de Drogas Txicas? ______ Com que frequncia semanal?
_______________
Quando comeou? _________________Dosagem Utilizada: __________________________
Qual(is)? ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Prticas Sexuais que deseja Comentar (Promiscuidade sexual, homossexualismo e Uso ou
No
de
Preservativos,
etc.):
________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

VI. Dinmica Familiar:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VII. Histria de Vida:
Nascimento:
o Foi uma criana desejada? _________________________________________
o Gestao:_______________________________________________________
o Doenas da Me na Gravidez: ______________________________________
o Tipo de Parto: ___________________________________________________
o Condies ao Nascer: _____________________________________________
Condies de Desenvolvimento no 1 e 2 Anos:
o Amamentao: __________________________________________________
o Idade que Engatinhou: ____________________________________________
o Quando Andou: _________________________________________________
o Quando Falou: __________________________________________________
Comportamento durante a Infncia:
o Relacionamento com os Pais: _______________________________________
___________________________________________________________________________
o Relacionamento
com
os
Irmos:
_____________________________________
___________________________________________________________________________
o Relacionamento com Amigos: ______________________________________
___________________________________________________________________________
o Evento
Traumtico:
_______________________________________________
___________________________________________________________________________
o Outro: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Aproveitamento Escolar:
o Relacionamento com os Colegas: ____________________________________
___________________________________________________________________________
o Relacionamento com os Professores: _________________________________
___________________________________________________________________________
o Rendimento
Escolar:
______________________________________________

o Aceitao
de
Regras:
______________________________________________
o Brigas:
_________________________________________________________
o Evento
Traumtico:
_______________________________________________
___________________________________________________________________________
o Outro: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Puberdade e Adolescncia:
o 1 Menstruao: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
o Primeiros Namoros: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
o Descoberta da Sexualidade: ________________________________________
___________________________________________________________________________
o Trabalho/Profisso: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
o Relao Familiar: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
o Evento
Traumtico:
_______________________________________________
___________________________________________________________________________
o Outro: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Jovem Adulto:
o Casamento: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
o Sexualidade: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
o Gestaes: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
o Partos: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
o Abortos: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
o Filhos
Pequenos:
_________________________________________________
___________________________________________________________________________
o Amizades: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
o Trabalho: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________

o Aceitao de Responsabilidades: ____________________________________

___________________________________________________________________________
o Evento
Traumtico:
_______________________________________________
___________________________________________________________________________
o Outro: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Vida Adulta Madura:
o Evoluo do Casamento: __________________________________________
___________________________________________________________________________
o Relao com Amigos: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
o Relao com os Filhos: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
o Trabalho: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
o Relao com os Pais: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
o poca do Climatrio: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
o Aceitao do Envelhecimento: ______________________________________
___________________________________________________________________________
o Evento
Traumtico:
_______________________________________________
___________________________________________________________________________
o Outro: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VIII. Exame Psquico:
Conscincia: __________________________________________________________
Ateno: _____________________________________________________________
Orientao: ___________________________________________________________
o Autopsiquca: ___________________________________________________
o Tempo: ________________________________________________________
o Espao: ________________________________________________________
Pensamento: __________________________________________________________
Memria: ____________________________________________________________
Inteligncia: __________________________________________________________
Sensopercepo: ______________________________________________________
Vontade: _____________________________________________________________
Psicomotricidade: ______________________________________________________
Afetividade: __________________________________________________________

IX. Hipteses Diagnsticas:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
X. Planejamento Teraputico:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________