Anestsicos Generales

Carmine Pascuzzo Lima

El dolor es definido por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor como una experiencia
sensitiva y emocional desagradable, relacionada con un dao fsico real o potencial. Tiene un
componente objetivo dado por la patologa como tal, y un componente subjetivo dependiente de
factores personales y ambientales, siendo un sntoma especialmente frecuente en pacientes
quirrgicos, en los que hay aumento de los dos componentes: Objetivo (dao tisular) como del
subjetivo (estrs). As, este sntoma es considerado uno de los mayores problemas a ser enfrentado
por el mdico en general y por el anestesilogo en particular.
VAS DEL DOLOR
El dolor se origina a nivel de los tejidos en estructuras perifricas relativamente especializadas
denominadas nociceptores. Cuando estas estructuras son estimuladas, las mismas transmiten su
respuesta a la mdula espinal (ganglio dorsal) a travs de dos tipos de fibra nerviosa: fibras A delta
(pequeas, mielinizadas) y fibras C (grandes, no mielinizadas). Despus de la sinapsis en el asta
dorsal de la mdula espina l (lminas I, II y V), las seales viajan a travs del tracto espinotalmico
hacia el tlamo y a corteza. El estmulo doloroso finalmente se manifiesta, de manera somatotpica,
en la corteza sensorial y el sistema lmbico.
TERAPIA FARMACOLGICA DEL DOLOR
En general, existen 4 grupos de frmacos para aliviar o suprimir el dolor, que son los
antiinflamatorios no esteroideos (AiNEs), los narcticos, los anestsicos locales y los anestsicos
generales. De estas sustancias, slo las dos primeras tienen como funcin principal el alivio del
dolor. Los anestsicos deprimen la conduccin nerviosa; dependiendo de la extensin y la
localizacin de la depresin se conocern como locales o generales.

ANESTESIA GENERAL
La anestesia general puede definirse de varias maneras, entre otras:
-

Es un estado reversible de depresin del sistema nervioso central, donde hay prdida de la
conciencia (hipnosis), de la sensibilidad (analgesia), de la actividad refleja (proteccin
neurovegetativa) y de la motilidad (relajacin muscular), situacin que obtenemos con el uso de
los anestsicos generales, cuando actan sobre los diferentes rganos y sistemas del organismo,
especialmente sobre el sistema nervioso central. (OJO)

Forma de anestesia en la que el paciente est inconsciente y no reacciona a estmulos dolorosos

Induccin farmacolgica de la ausencia de percepcin de todas las sensaciones

Entonces, la anestesia general implica un estado de inconsciencia reversible en el cual el paciente ni

percibe (ni recordar despus) efectos nocivos de la ciruga. La anestesia general puede obtenerse
con la administracin de varios frmacos con efectos diferentes o con un nico frmaco con acciones
a distintos niveles que (produccin de efectos mltiples).
En la primera de las de las definiciones mostradas se implican las funciones que debe cumplir un
anestsico general, todas basadas en la depresin del Sistema Nervioso. Esta depresin se produce de
manera secuencial, determinando fases o etapas de la anestesia, ms o menos observables segn el
agente usado (con los de uso actual esta secuencia es casi imposible de percibir, por lo rpidamente
que se produce):
1. Estadio I o Etapa de Analgesia: Accin espino-talmica; se pierde la sensacin del dolor
2. Estadio II o Etapa de Excitacin: Hay delirio y posible conducta agresiva; aumento de la presin
arterial
3. Estadio III o Etapa de Anestesia Quirrgica: Respiracin regular, relajacin muscular, cese de los
movimientos oculares.
4. Estadio IV o Etapa de Depresin Medular: Depessin de los centros vasomotores y respiratorios.
No se considera que se ha logrado la anestesia general si no se presentan todos estos aspectos:
Inconsciencia, amnesia, prdida de la sensibilidad (analgesia) y relajacin muscular.

La generacin de la anestesia se conoce como Induccin, mientras que la reversin de ese estado se
conoce como Recuperacin; la permanencia del estado anestsico se logra a travs del
Mantenimiento. Segn la forma como se logre la anestesia, un anestsico ideal debe permitir:
-

Induccin y Recuperacin rpidas y placenteras: esta propiedad, as como la siguiente, implica

que los anestsicos generales deben ser sustancias cuya administracin permita la entrada y retiro
rpido del frmaco de la sangre, lo que se logra con el uso de las vas inhalatoria e intravenosa.

Cambios rpidos en la profundidad

Relajacin muscular adecuada

Amplio margen de seguridad

Ausencia de efectos indeseables

ANESTSICOS INHALATORIOS
Son sustancias que, administradas por va inhalatoria, pueden inducir anestesia; por restriccin de las
propiedades de esa va, estas drogas sustancias deben ser necesariamente gases o lquidos voltiles.
Los lquidos voltiles pueden definirse como sustancias que pueden pasar fcilmente a la fase
gaseosa, por lo que, para efectos prcticos pueden considerarse como gases; una definicin ms
precisa es la de que un agente voltil es una sustancia que a temperatura ambiente y a presin de una
atmsfera permanece lquida, pero que puede pasar fcilmente a la fase gaseosa con cambios
pequeos en su entorno (estos cambios son generados por las mquinas de anestesia).
A continuacin se muestra una breve clasificacin de estos frmacos:
Lquidos Voltiles
-

teres

Simples: ter dietlico

Fluorados:

Isofluorano,

Enfluorano, Metoxifluorano

Hidrocarburos
halogenados
m

Simples: Cloroformo

Fluorados: Halotano

Gases Anestsicos
-

xido Nitroso

Xenn

Pese a conocerse sus efectos por ms de un siglo, an no se sabe a ciencia cierta la forma cmo estos
frmacos actan, pero sin duda afectan la conduccin inica nerviosa (y por tanto la transmisin),
aumentando el umbral de descarga. De una menara bastante precoz en el estudio de los anestsicos
generales se descubri una correlacin positiva entre la liposolubilidad y la potencia anestsica,
como se muestra en la siguiente figura (el CAM es inverso a la potencia anestsica, ver luego):

128

Potencia

64

CAM(%)

32
16
8

16

32

64

128

256

512

Liposolubilidad

4
2
1

16

32

64

128

256

Liposolubilidad del Anestsico

Esta correlacin se conoce con el nombre de Relacin de Overton-Meyer, y fundament las teoras
iniciales segn las cuales la accin anestsica era mediada por Fluidificacin de lpidos de la
membrana celular neuronal, puesto que una interaccin semejante sera tanto ms posible cuanto
menos hidrosoluble fuera el anestsico.
Por diversas razones, sin embargo, este mecanismo es considerado hoy en da como secundario en
todo caso. Las teoras ms actuales incluyen como factor determinante la modificacin de la funcin
de diversas protenas (tanto solubles como de membrana Receptores), por interaccin con los
dominios hidrofbicos de las mismas.
Los factores (leyes de Bert), que inciden en el efecto anestsico (intens idad) de un gas son la
presin parcial y la concentracin de dicho gas en la sangre; estos aspectos determinan adems la
finalizacin del efecto anestsico, pues el anestsico se elimina tambin por va Inhalatoria. Algunos
anestsicos inhalatorios, como el halotano, pueden presentan metabolismo importante, pero el mismo
no contribuye significativamente al fin del efecto (aunque s se relaciona con la posible toxicidad).

El primer factor el de mayor relevancia, pues la presin que ejerce un gas determina un impulso a la
transferencia mayor que el generado por gradiente de concentracin. La dosis de un anestsico suele
expresarse como el porcentaje que representa en la mezcla gaseosa que se administra al paciente.
Dada su va de administracin y sus propias caractersticas fsicas y qumicas, existen determinantes
particulares de la accin de los anestsicos por inhalacin:
J Solubilidad del anestsico:

Coeficiente de Particin Sangre : Gas:

Determina la solubilidad relativa del anestsico en sangre respecto a la que presenta en

mezcla gaseosa, en otras palabras mide la tendencia del anestsico a pasar a la fase
lquida en sangre. El anestsico en fase lquida (disuelto) no ejerce presin importante,
por lo que el mismo no tiende a pasar significativamente al SNC desde la sangre. Por
ejemplo, el Halotano tiene un coeficiente de particin Sangre:Gas de 2,3 y el xido
Nitroso tiene un valor de 0,47 (tabla 1); esto implica que el xido Nitroso se disuelve
menos que el Halotano en sangre y, por tanto tiende a permanecer en fase gaseosa, lo que
le permite ejercer mayor presin parcial y, por tanto, inducir una anestesia ms rpida.

Coeficiente de Particin Encfalo:Sangre

Significado similar al anteriormente explicado

J Concentracin del anestsico en el aire inspirado

CAM Concentracin Alveolar Mnima (CAM): Dosis que evita la respuesta a un

determinado estmulo doloroso (incisin quirrgica) en el 50% de los individuos. Por
paralelismo con la curva dosis - efecto (curva gradual) Representa la potencia
anestsica, comprendindose esta como que a menor CAM, mayor ser la potencia. Este
parmetro se utiliza en razn de que la dosis real es de ms difcil determinacin que la
la fraccin ocupada por un agente dado en una mezcla de gases.

J Gradiente de Concentracin AV
J Flujo sanguneo Pulmonar
J Ventilacin Pulmonar

Todos los anestsicos inhalatorios presentan efectos ms o menos similares. Las complicaciones de
su uso dependen bsicamente de los efectos citados (cuadro 1).
ANESTSICOS INTRAVENOSOS
Al usar la va endovenosa, se evita el proceso de absorcin, por lo que la induccin anestsica resulta
ms rpida que con los agentes inhalatorios; sin embargo, correlativamente, la eliminacin tarda ms,
pues no depende de un factor controlable como la ventilacin, sino de los propios procesos de
eliminacin del organismo. En general, el mecanismo de accin de estos agentes se conoce con ms
detalle que el de los agentes de tipo inhalatorio (cuadro 2). Algunos aspectos respecto a los
anestsicos endovenosos son:

Ausencia

de fase pulmonar: En algunos casos esto no es del todo cierto, pues los anestsicos

intravenosos suelen combinarse con agentes Inhalatorios como el xido Nitroso para lograr
Anestesia Total Intravenosa.

Farmacocintica ms habitual:
Dependencia de la UPP: la fraccin unida a Protenas no ejerce efecto
Influencia de la ionizacin: la fraccin ionizada no difunde la barrera hematoenceflica
Fin de la accin:
Eliminacin

Metabolismo, del cual, empero, pueden originarse metabolitos activos

Excrecin

Redistribucin: El tiopental es un anestsico intravenoso particular, pues la finalizacin de

su efecto no depende de su vida media de eliminacin, sino del proceso de redistribucin;
este frmaco se distribuye inicialmente hacia el Sistema Nervioso Central, por lo que su
inicio de accin es muy rpido; sin embargo, a esto sigue una movilizacin gradual del
tiopental hacia otros tejidos, por lo que su concentracin en el Sistema Nervioso Central
baja rpidamente (de all que su duracin de accin sea relativamente corta).

COMBINACIONES DE FRMACOS
Pueden hacerse las siguientes combinaciones para optimizar la anestesia general:
-

Dos (o ms) anestsicos: generalmente uno que produzca rpida induccin (xido nitroso,
agentes IV) y uno que aporte adecuado mantenimiento (halogenado)

Anestsico + Otra(s) droga(s): Que generen un efecto de difcil consecucin con el anestsico
aislado: Uso de relajantes musculares
-

Neuroleptoanestesia: Caso particular que combina un neurolptico (como droperidol) y un

opioide (como fentanilo), para causar disminucin general de la reactividad y analgesia (
neuroleptoanalgesia); al adicionar un anestsico inhalatorio (xido nitroso) o elevar
suficientemente la dosis del opioide, se consigue anestesia general, que en este caso se
denomina neuroleptoanestesia.

M EDICACIN PREANESTSICA
De manera simple, la medicacin preanestsica (MPa) podra definirse como toda administracin
farmacolgica previa al acto anestsico. Sin embargo, esta definicin se debe limitar a las
indicaciones decididas en relacin con el acto anestsico por realizar, por lo que la continuacin de
un tratamiento crnico del paciente no se considerara como parte estricta de la MPa.
La medicacin preanestsica ayuda al paciente a someterse a la ciruga y tiene como objetivos:
Sedacin psquica para mitigar la aprens in, amnesia, analgesia, disminuir los requerimientos
anestsicos, disminuir los reflejos indeseables, disminuir secreciones de la va respiratoria e inhibir
nuseas y vmitos. Esta medicacin es variable y se indica sobre la base de circunstancias
relacionadas con:
-

La condicin del paciente: Si, por ejemplo, el paciente presenta un cuadro doloroso que amerita
intervencin quirrgica, debe tratarse con analgsicos, adems de frmacos para disminuir la
ansiedad y aprensin relacionadas con la patologa o la ciruga planeada.

El proceso a implementar: El procedimiento por aplicar puede causar dolor y/o ansiedad.

Entre los agentes que forman parte de la medicacin preanestsica estn los sedantes - ansiolticos,
analgsicos, tranquilizantes, antimuscarnicos, antihistamnicos, antiemticos y corticoesteroides.

CUADRO 1: CARACTERSTICAS DE ANESTSICOS INHALATORIOS TPICOS

xido Nitroso

Xenn

Halotano

Enfluorano

105

70

0,75

1,68

- Sangre:Gas

0,47

0,47

2,5

1,8

- Encfalo:Sangre

1,10

1,9

1,4

- Grasa:Sangre

2,30

51

36

CAM
Coeficientes de Particin

Induccin/Recuperacin

Rpidas

Muy Rpidas

Rpidas

Rpidas

Profundidad Anestsica

Baja

Baja - Moderada

Completa

Completa

Buena

Buena

Escasa

Muy buena

Analgesia
Secreciones

Ventilacin

Hipotensin

Ligera ( simptico)

Frecuente y grave

Moderada

Depresin miocrdica

Arritmias

Toxicidad

Leve - Moderada

Heptica *

Heptica

* 1/10.000 pacientes adultos

Casi Nula

CUADRO 2: CARACTERSTICAS DE ANESTSICOS INTRAVENOSOS TPICOS

Anestsico

Tiopental

Propofol

Etomidato

Ketamina

Las teoras incluyen la

accin a travs de GMP Mecanismo

Interferencia con

GABA -

cclico, del sistema

GABA -

transmisin

mimtico

opioide, de receptores

mimtico

glutamargica

GABA y de receptores

(NMDA)

glicinrgicos
Inicio en 60 s, depurado

FC

Inicio en 40 s,

rpidamente, por lo que

Inicio 60 s.

Inicio 60 s.

duracin 30 min

se requiere infusin

duracin 3 - 5

duracin 3 - 5

(redistribucin)

continua (hay sistemas

min.

min.

especiales para ello)

Depresin:

SNC

sedacin,

Similares, pero ms

hipnosis, FS y

potentes que los de

metabolismo,

tiopental

Disociativa,
Similar a

anestesia,

tiopental

analgesia,
Presin

presin

CV

Resp

PA (10 - 20%)

Apnea, broncoconstriccin

Bradicardia, hipotensin

Similar a

arterial, perfusin

tiopental (menos

miocardio

depresin)
Similar a

Apnea

depresin)

HTA,

Tox

taquicardia,

Dolor a la inyeccin,

depresin

estimulacin SNC,

respiratoria,

depresin CV severa en

broncospasmo,

ancianos

anafilaxia

tiopental (menos

PA y FC

Apnea,
broncodilatacin

Mioclonus,
vmitos,

Alucinaciones,

insuficencia

pesadillas,

adrenal (uso

hipersecrecin

crnico)

* Anestesia Disociativa: El paciente se muestra subjetivamente desconectado del ambiente

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Ninguna amapola, ninguna mandrgora, ninguno de los jarabes somnferos del mundo, te
proporcionarn ese dulce sueo que te posey ayer
William Shakespeare (Otelo)