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QUANDO

A DOR
SE TORNA
UMA DOENA
EM SI
Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira
CD, PhD - Cirurgio Dentista - Coordenador da Equipe de Dor Orofacial da Diviso de Odontologia
e do Curso de Aprimoramento do Hospital das Clnicas de So Paulo (HC/USP)
Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) 2013-2014

Alexandre Henriques Annes


MD - Mdico Psiquiatra - Contratado do Servio de Dor e Medicina Paliativa do HCPA
Diretor Cientfico da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) 2013-2014

QUANDO A DOR SE TORNA UMA DOENA EM SI

Quando a Dor
se torna uma Doena em si.
Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira - CD, PhD - Cirurgio Dentista - Coordenador da Equipe de Dor Orofacial da Diviso de Odontologia e do Curso
de Aprimoramento do Hospital das Clnicas de So Paulo (HC/USP) - Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) 2013-2014
Alexandre Henriques Annes - MD - Mdico Psiquiatra - Contratado do Servio de Dor e Medicina Paliativa do HCPA - Diretor Cientfico da Sociedade
Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) 2013-2014

AO LONGO DOS ANOS, A FORMAO DA GRANDE MAIORIA DOS PROFISSIONAIS DA


SADE APRESENTA O CONCEITO DE QUE A DOR UM SINTOMA COMUM EM INMERAS
DOENAS E TAMBM UM DOS PRINCIPAIS MOTIVOS QUE LEVA O PACIENTE A PROCURAR
ATENDIMENTO EM SADE.

INTRODUO


o longo dos anos, a formao da grande
maioria dos profissionais da sade apresenta o conceito
de que a dor um sintoma comum em inmeras doenas e tambm um dos principais motivos que leva o
paciente a procurar atendimento em sade (at 80%
das vezes) (Sternbach, 1986; Gatchel et al, 2007), em
todos os nveis de Ateno. A ocorrncia de dor no
somente comum aps cirurgias ou traumatismos,
mas sua prevalncia em Doenas Crnicas cada vez
maior. Em grande parte dos casos, quando a doena
tratada ou a rea operada ou traumatizada cicatrizada, o sintoma dor tende a desaparecer. E isso o
esperado. Porm, no a regra.

Gradativamente, a comunidade cientfica
fala da dor como sendo uma doena em si, e aqui
que surgem incertezas nos prprios profissionais de
sade e, especialmente, nos pacientes e na populao
em geral: afinal, um sintoma corriqueiro, chamado
dor, tambm pode ser ou transformar-se em uma
doena? E daqui surgem outras questes: como

diferenciar o sintoma dor da doena dor?, o tratamento o mesmo para ambas? (Siqueira e Teixeira,
2011), por que isso est ocorrendo comigo?, o paciente apresentar continuamente dor?, entre outras.

Embora a pesquisa cientfica tenha melhorado acentuadamente nosso entendimento sobre inmeras
doenas que afetam a humanidade, e tambm nos
ajudado a compreender melhor a fisiopatologia da
dor, permanece a questo sobre os motivos que ainda
limitam o tratamento da dor crnica (Sullivam et al.,
1991), j que esta realmente considerada o problema
principal a enfrentar. Em geral, o mdico e os profissionais da sade no entendem por quais razes
pacientes sem alteraes orgnicas significativas podem desenvolver dor crnica, sendo muitas vezes de
intensidade incapacitante (Osterweiss, 1987). Muitos
desses pacientes receberam inmeros tratamentos,
farmacolgicos e no farmacolgicos, para a dor e, a
despeito disso, continuam queixando-se ou, pior ainda,
referindo que a mesma piorou, com maior impacto
negativo. Como ajudar esses pacientes a questo
que os estudiosos e pesquisadores em dor se pergun-

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tam constantemente, principalmente porque parte
desses pacientes passa a concentrar sua atividade de
vida nesse problema, envolvendo famlia, colegas de
trabalho e a sociedade de um modo geral (Jacobson e
Mariano, 2001).

Embora muito se fale da dor crnica, nem
sempre se tem a dimenso do problema, particularmente pelos profissionais da sade, e tampouco pelos
prprios pacientes e seus familiares. Por isso, objetivo deste artigo fazer uma breve reviso sobre o
tema, de modo a procurar esclarecer esse conceito da
dor como um doena em si.
POR QUE ESTUDAR A DOR?


J na dcada de 1960, o professor americano
John Bonica, mdico anestesista e pioneiro em trazer
a questo da dor para uma nova abordagem, da multidisciplinaridade, enfatizava: Como sempre, o tratamento
da dor permanece uma das mais importantes preocupaes da
sociedade, e uma preocupao especfica da comunidade cientfica e dos profissionais da sade. Esta importncia deriva do
fato de que dor, seja aguda ou crnica, aflige milhes de pessoas
anualmente; e em muitos pacientes com dores crnicas, e uma
significativa parcela daqueles com dor aguda, ela inadequadamente aliviada. Conseqentemente dor a mais frequente
causa de sofrimento e incapacidade que compromete seriamente
a qualidade de vida de milhes de pessoas ao redor do mundo.
Nos EUA, 15 a 20% da populao tm dor aguda, e entre
25 e 30% dor crnica (Bonica e Loeser, 2001). No Brasil
tm surgido bons estudos epidemiolgicos, em diferentes regies, que sugerem prevalncias semelhantes
para a dor crnica (Gonalves et al., 2010; Moraes e
Vieira, 2012), embora sejam escassos os estudos sobre dor aguda, exceto sobre a dor de dente, que ainda
uma das principais causas de dor aguda no Brasil
(Goes et al., 2006).
Eis a, portanto, a primeira boa razo para a necessidade de estudar a dor: reduzir o sofrimento de milhes de pessoas ao redor do mundo. Muitas delas sem melhora, a despeito dos mltiplos tratamentos realizados para a dor.

Nesse contexto, profissionais de diferentes
profisses e especialidades, principalmente da rea da
sade, renem-se em associaes como a International
Association for Study of Pain (IASP), da qual a Sociedade
Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) o cap04

tulo em nosso pais, para estudar a dor. Atualmente,


a SBED o captulo da IASP com o maior nmero
de associados na Amrica Latina. Alm disso, a Organizao Mundial de Sade, em 2003, apresentou
uma relao das 10 doenas mais comuns que afligem
a humanidade, realando que a dor um problema
em comum a todas essas patologias. Muitas vezes,
os pacientes com essas doenas crnicas, indicam a
dor como o principal limitante para desfrutar de uma
qualidade de vida adequada. O impacto do problema
da dor no atendimento pblico de sade, por sua vez,
imenso. Torna-se maior nos pases pobres ou em
desenvolvimento, onde h carncia de recursos humanos, tcnicos e econmicos.

Em 1996, iniciou-se uma mobilizao para
instituir a Dor como o 5 Sinal Vital. A principal meta
dessa proposta foi aumentar a conscientizao sobre
a presena, o impacto e o tratamento da dor, entre os
profissionais de sade. Nessa perspectiva, todos os
pacientes so avaliados quanto ocorrncia e intensidade de dor, de forma padronizada e documentada,
associando a condutas teraputicas. Em pases como
os Estados Unidos e Portugal, a aplicao do 5 sinal
vital est respaldada por legislao especfica. No Brasil, algumas instituies j adotaram esse modelo dos
cinco sinais vitais. Atualmente, a sistematizao do
adequado gerenciamento e manejo da dor, atravs da
utilizao do 5 Sinal Vital e de escalas padronizadas de
mensurao, um dos critrios indispensveis ao processo de Acreditao Hospitalar chancelado pela maior
agncia acreditadora norte-americana - a Joint Commission Accreditation Healthcare Organization (JCAHO)(Dahl
e Gordon, 2002). Dor no tratada ou subtratada acarreta consequncias fsicas e psquicas ao paciente, com
aumento significativo nos custos em sade.
EXISTE DEFINIO PARA DOR?

H controvrsias. Um dos principais objetivos da IASP, e da SBED, estabelecer, disseminar e
educar os profissionais de sade, quanto s definies
da terminologia em dor e de suas principais sndromes, cuja tlima atualizao ocorreu em 2011.
O Comit de Taxonomia da IASP define dor como
uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, associada
leso real ou potencial dos tecidos, ou descrita em tais termos

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(Merskey e Bogduk, 1994; Loeser e Treede, 2008).
Essa experincia individual - subjetiva - implicando em que pacientes diferentes podem ter respostas
diferentes ao mesmo estmulo (ou mesma doena),
bem como a mesmos tratamentos. Portanto, a percepo de dor no um fenmeno simples, mas sim
multidimensional. No se explica s pela leso em si
(estmulo nociceptivo), embora esta possa ser a causa
inicial da representao final dessa percepo lgica
em nosso crebro.

Multidimensional significa ter minimamente
comprometidos (do ponto de vista do paciente), e
compreendidos e manejados (do ponto de vista da
Equipe Multidisciplinar), os seguintes componentes:
sensitivo-discriminativos, afetivo-comportamentais,
neurovegetativos e cognitivos. Portanto, a percepo
de dor engloba desde a sensao perifrica decorrente
da leso at o sofrimento dela decorrente e seus desdobramentos, em nveis individual e supraindividual.
medida que o tempo passa, e nem sempre necessrio muito tempo, a persistncia de dor vai causando mudanas comportamentais no paciente, as
quais podem ter grande impacto em sua vida e serem
tambm causas de outras morbidades, principalmente
de natureza psicolgica/psiquitrica.

Portanto, o tempo de existncia da dor passou a ser o parmetro para a classificao convencional
sobre tipos de dor: Aguda e Crnica. No suficiente,
porm oferece um critrio, que a despeito das controvrsias til na clnica e na pesquisa. Alm das diferenas neurobiolgicas entre a dor aguda e a dor crnica,
as diferenas clnicas so facilmente perceptveis:
1- Dor Aguda aquela de incio recente (dias ou
poucos meses), geralmente relacionada inflamao
(traumatismos ou cirurgias) e que cessa com a cicatrizao dos tecidos. Ela o sintoma da doena, o que
significa que, ao ser identificada e removida, cessar
a dor. A dor aguda apresenta uma funo adaptativa,
alertando o indivduo a respeito de alguma alterao
em seu organismo. A importncia de reconhecer
a dor aguda de tal valor que, como mencionado
acima, ela foi instituda como o 5 Sinal Vital, com
igual importncia aos demais sinais vitais: temperatura, presso arterial, pulso e frequncia respiratria.
A presena de dor capaz de modular alguns desses
sinais, causar sofrimento e complicaes ao doente.

Como regra geral, sempre que houver dor aguda refratria ao tratamento, ou persistente, deve-se investigar minuciosamente, no desconsiderando tanto
doenas benignas como malignas, ou mesmo ser a
dor um possvel sinal de alerta para possvel urgncia
ou emergncia.
2- Dor Crnica como j foi dito acima, considerase crnica a dor que no cessou aps o trmino do
processo de cicatrizao, ou aquela que persiste por
meses geralmente trs meses sob o ponto de vista
clnico e seis meses sob o ponto de vista de pesquisa clnica (Merskey e Bogduk, 1994). A dor crnica
no tem valor biolgico, nem sempre encontram-se
doenas ou sinais visveis que a justifiquem; os pacientes
podem ter histrico de inmeros tratamentos, alm
de apresentarem morbidades associadas como depresso, ansiedade e alteraes do sono. Nesses casos,
pode ser considerada como uma Doena em si. A persistncia da dor, o excesso de consultas e tratamentos,
por vezes iatrognicos, afetam profundamente o paciente, fsica, psquica e socialmente (biopsicossocial)
(Bonica e Loeser, 2001). Dor persistente aps cirurgias
outra questo importante (Kehlet et al., 2006). Pacientes com dor crnica tm maior nmero de morbidades na rea da sade mental (McWilliams et al.,
2003). Alm disso, os pacientes com dor crnica
so mais susceptveis iatrogenia (Kouyanou et al.,
1998). Existem situaes de doenas crnicas, como
a osteoartrose e a artrite reumatide, em que pode
haver tanto dor aguda como crnica, concomitantes.
Esta situao pode ser confusa, porm a distino
fundamental (Merskey e Bogduck, 1994; Jacobson e
Mariano, 2001).

A dor uma experincia consciente que resulta da atividade cerebral em resposta a um estimulo
nociceptivo em qualquer local do organismo, e esta
bidirecionalmente relacionada com processos sensitivos, emocionais e cognitivos cerebrais. No h testes
laboratoriais ou procedimento diagnstico para identificar e mensurar a dor definitivos.

O diagnstico e o tratamento da dor podem
ser difceis, mas, certamente , na dor crnica, em que
est o maior desafio Equipe de Sade. Portanto, a
sensao de que entendemos dor, por consider-la sintoma comum para o diagnstico de muitas doenas,
no preenche toda a dimenso em que ela se expressa
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em cada paciente e no mesmo paciente ao longo dos


anos. Tambm no explica a razo pela qual inmeros
pacientes no tm alvio da dor a despeito dos tratamentos recebidos e, tampouco, explica as alteraes
que ocorrem no indivduo ou na sua vida, como alteraes emocionais, depresso, distrbios do sono
ou perda do emprego. Isso tudo, certamente, exige
novas estratgias de tratamento (Tauben, 2012). Em
situaes de Dor Crnica, como Doena em si, as
consequncias esto muito alm de qualquer causa
bvia imediata.

Ultimamente, a prevalncia pontual da Dor
Crnica est crescendo mais do que a prevalncia
pontual da Dor Aguda (Tunks et alli, 2008).
DOR CRNICA: DOR COMO DOENA?

Historicamente, Dor Crnica era considerada como uma sndrome (ou um grupo de sndromes),
porm evidncias recentes, especialmente atravs de
estudos de neuroimagem, sustentam que Dor Crnica pode ser considerada como uma Doena em si
(Tracey e Bushnell, 2009). Evidncias de ordem funcional, anatmica e neuroqumica sustentam esse direcionamento na mudana de paradigma, porm essas
alteraes, atualmente, so perceptveis somente aps
a transio para o estado de cronificao da Dor.

Em nvel poltico, a primeira vez que o conceito de dor crnica como doena em si foi estruturadamente veiculado foi em outubro de 2001, atravs
da Declarao da Federao Europia dos Captulos
da IASP (EFIC), ao Parlamento Europeu, durante a
Semana Europia Contra a Dor (Niv e Devor, 2004).

A dor crnica apresenta causas multifatoriais,
perpassando pelos fatores genticos (ainda em incio
de investigao mais estruturada), ambientais, cognitivos, comportamentais, entre outros. Por isso, a dor
crnica, independe da extenso da leso ou do local
do corpo humano em que ocorre, no pode prescindir de uma Equipe Multidisciplinar na sua abordagem e manejo. Ao mesmo tempo, todo profissional
de sade apresenta como responsabilidade mnima a
compreenso bsica desse fenmeno, bem como o
conhecimento de alguns posicionamentos teraputicos essenciais nesses casos.
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Como exemplo, podemos citar uma das
dores consideradas, h mais de 100 anos, como uma
das mais difceis de diagnosticar e tratar: a dor facial
atpica ou odontalgia atpica, dor crnica que se
manifesta com todos os sinais tpicos dessa doena
- dor crnica - embora possa ocorrer em apenas um
dente que sofreu algum traumatismo. Desse modo,
conhecendo o fato de que a dor tem mltiplas dimenses, o profissional que atende tais casos deve evitar
comentrios depreciativos queixa do paciente, podendo agir mais rapidamente, no sentido de compreender
e encaminhar casos complexos de dor e, principalmente, desvendando mitos e idias inadequadamente
preconcebidas- algumas vezes aprendidas em sala de
aula, durante a graduao, de que dor s um sintoma e teria uma relao predominantemente linear
de causa-efeito em sua expresso.
Algumas condies de sade, as quais apresentam a
dor como sintoma cardinal, j so consideradas doena em si, como enxaqueca e nevralgia do trigmeo.

Particularmente, a dor crnica exige uma
abordagem ampla e diferente daquela usualmente
aplicada em dor aguda: a abordagem biopsicossocial.
ABORDAGEM BIOPSICOSSOCIAL DA DOR

O modelo Biomdico tradicional, enfocava
a dor como um indcio de uma doena de base ou
um mero estado fisiopatolgico, enfatizando mais na
doena do que em como a pessoa enfrenta a doena
(Leo, 2006). Nessa perspectiva, ocorre uma exaustiva busca pela(s) etiologia(s) da doena, objetivando
o tratamento especfico dessa(s) causa(s). Contudo,
tal modelo no se mostra suficiente em boa parte
dos casos de dor crnica. Em boa parte dos casos,
controlar o processo etiolgico no corresponde
linearmente ao controle da dor crnica (Henriques,
2012).

Atualmente, o modelo que explica a Dor
Crnica com maior abrangncia e utilidade clnica
o Modelo Biopsicossocial (Engel, 1977; Nielson,
2001). Esse modelo pondera e objetiva integrar os
fatores biolgicos/fsicos, psicolgicos/psiquitricos
da dor, os quais so: nocicepo, dor propriamente
dita, sofrimento e comportamento doloroso. Esse

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modelo tem sido discutido e ampliado recentemente,


incluindo outros aspectos como a espiritualidade,
entretanto, indica que os profissionais da sade envolvidos com o tratamento da dor crnica necessitam
ter experincia com esses pacientes, para inclusive dimensionar a complexidade da relao profissional da
sade-paciente no contexto de dor crnica. Estudo
brasileiro mostrou que menos de 50% dos mdicos
do importncia a essa relao, o que pior para os
dentistas, dos quais menos de 25% acreditam ser essa
relao importante, acreditando que os procedimentos
tcnicos so os mais importantes no tratamento da
dor crnica (Berzin e Siqueira, 2010).

A partir desses aspectos, fica evidente a necessidade de, inicialmente reconhecer, pelo menos, duas
condies simultneas ao avaliar e tratar pacientes com
dor: durao da dor - tempo - e a doena envolvida, a
qual pode ser a prpria dor, quando esta crnica
(Jacobson e Mariano, 2001). Recordando, a dor aguda
est relacionada claramente leso tecidual e ao processo inflamatrio, enquanto na dor crnica no existe
uma clara ligao entre leso tecidual ou inflamao
com a dor, e esta persiste aps a cicatrizao tecidual,
quando h histria de traumatismo ou leso (Bonica,
1953). Na dor aguda, a dor o sintoma de uma doena
ou leso tecidual, enquanto na dor crnica a prpria
dor pode ser a doena (Stembach, 1981). A compreenso destas diferenas levou adoo de modelos
conceituais de dor que levassem em considerao sua
multidimensionalidade, que gerou um novo modelo de
ateno sade: o modelo biopsicossocial.
A TICA E A QUESTO DA DOR

A dor realmente uma questo complexa:
tem conotao de sofrimento e est presente na vida
humana constantemente. Aos profissionais da sade,
que buscam geralmente uma relao causa-efeito,
nem sempre fcil compreender sua complexidade.
IASP discute os aspectos ticos que envolvem a dor
na clnica e na pesquisa (Fields, 1995). Entre os conceitos filosficos dessa relao fundamental ao profissional da sade relembrar a necessidade de:
1. Distinguir os aspectos subjetivos dos aspectos objetivos obtidos na avaliao da dor.

2. Distinguir entre dor e sofrimento.


3. Compreender que existem diferenas individuais
e de grupos, no que concerne intensidade e ao
significado da dor.
Entre as obrigaes ticas destaca-se:
1. Respeitar as culturas individuais, lembrar dos
direitos humanos bsicos e da responsabilidade profissional.
2. Entender o significado moral do sofrimento
desnecessrio por dor.
3. Entender que dor moderada a intensa provoca
e/ou exacerba danos fsicos e psquicos.
4. Obedecer os princpios da beneficncia (fazer
bem aos outros), da autonomia (privacidade, veracidade, deliberao e consentimento) e da no-maleficncia (no provocar dano).
5. Ter conscincia que a dor agride a dignidade humana; e que a dor iatrognica, de certa forma, compara-se dor das vtimas de tortura.
6. Entender o princpio de justia no manejo e
pesquisa em dor.
CONCLUSES E
PERSPECTIVAS

A despeito da melhoria de nosso entendimento sobre dor, ainda persiste a dificuldade
de compreender a complexidade da dor crnica.
Quando esta recebe o status de doena, parece
que reala a dificuldade de diagnostic-la e trat-la. Entretanto deveria ser distinguida de doenas crnicas, como a osteoartrite, que podem causar episdios agudos de dor, mas tambm podem causar dor
crnica.

A presena de uma doena crnica como
causa da dor crnica, em parte facilita seu entendimento dentro do modelo biomdico - causa-efeito
- em que so formados os profissionais da rea da
sade, porm j tal modelo no se mostra efetivo
o suficiente para compreender e manejar pacientes
com dor crnica. J a dor crnica que no apresenta alteraes orgnicas evidentes sempre foi o
mistrio e merece compreenso para novos modelos
de estratgias teraputicas.
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QUANDO A DOR SE TORNA UMA DOENA EM SI

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