PERKEMBANGAN DALAM SEKTOR INSURANS

PERUBATAN DAN KESIHATAN

Inflasi perubatan, peningkatan dalam penggunaan perkhidmatan perubatan dan perubahan
demografi telah mencetus perkembangan yang ketara dalam sektor insurans perubatan dan
kesihatan (IPK) di Malaysia. Jumlah perbelanjaan penjagaan kesihatan terus menunjukkan trend
yang meningkat, dengan semakin ramai bilangan rakyat Malaysia yang beralih kepada industri
insurans persendirian bagi membiayai perbelanjaan penjagaan kesihatan mereka. Terdapat juga
perubahan struktur, terutamanya dengan wujudnya kepelbagaian dalam produk dan penyedia
perkhidmatan IPK dan kemunculan organisasi pengurusan perubatan sebagai ciri yang semakin
penting dalam pembiayaan dan pembekalan perkhidmatan penjagaan kesihatan.
Rencana ini meninjau semula mengenai perkembangan ini dan inisiatif pengawalseliaan yang
telah dilaksanakan untuk mencapai keseimbangan yang sesuai antara peningkatan dalam
kemudahan untuk mendapatkan penjagaan kesihatan melalui insurans persendirian dan
mengawal kos untuk menggalakkan kemapanan jangka panjang sektor insurans kesihatan
persendirian. Rencana ini juga mengambil kira beberapa cabaran utama yang dihadapi oleh
dasar awam untuk mencapai keseimbangan ini pada masa hadapan.
Pertumbuhan dan Profil Sektor IPK
Produk IPK telah dijual di Malaysia semenjak tahun 1970an. Walau bagaimanapun,
pergantungan orang ramai terhadap insurans persendirian bagi membiayai perbelanjaan
penjagaan kesihatan selama ini terhad pada faedah yang disediakan di bawah insurans
kemalangan diri, pampasan pekerja dan motor (kecederaan anggota pihak ketiga).
Penjualan polisi IPK hanya melonjak pada pertengahan tahun 1990an selepas pengenalan
pelepasan cukai pendapatan persendirian bagi pembelian polisi IPK pada tahun 1996 dan
berikutan pelonggaran dasar untuk membenarkan penanggung insurans hayat menjual polisi
IPK yang tersendiri pada tahun 1997. Dalam tempoh lima tahun kebelakangan ini, pendapatan
premium tahunan yang dijana daripada polisi IPK yang boleh dibaharui secara tahunan telah

Carta 1:
Pendapatan Premium daripada Polisi IPK Yang Boleh Dibaharui Secara Tahunan
RM juta
2-J


2-J
2-J



2-J
2-J



64

2-J













meningkat pada kadar tahunan purata sebanyak 28% kepada RM1.5 bilion pada tahun 2005.
Termasuk polisi IPK jangka panjang, pendapatan premium berjumlah RM2.4 bilion pada tahun
2005 atau 10.2% daripada jumlah pendapatan premium industri insurans. Lebih kurang
80% daripada perniagaan IPK diunderait oleh penanggung insurans hayat dan komposit,
terutamanya melalui peluasan polisi insurans hayat.

Carta 2:
Agihan Individu yang Dilindungi oleh Polisi IPK Mengikut Umur

> 65 tahun <1%

55-65 tahun 3%
45-55 tahun 13%

<25 tahun 26%

35-45 tahun 30%

25-35 tahun 28%

Polisi individu mencakupi lebih 80% daripada jumlah polisi IPK yang dijual pada tahun 2005
dan ini didorong terutamanya oleh kesedaran yang lebih tinggi di kalangan individu mengenai
keperluan menyediakan peruntukan yang mencukupi bagi perbelanjaan penjagaan kesihatan
persendirian mereka, pilihan yang semakin bertambah terhadap perkhidmatan penjagaan
kesihatan swasta yang lebih baik serta kos penjagaan kesihatan yang semakin meningkat.
Namun begitu, penjualan polisi IPK kumpulan telah mengatasi penjualan polisi individu dengan
ketara pada tahun-tahun kebelakangan ini, dengan faedah kesihatan disediakan secara lebih
meluas sebagai sebahagian daripada pakej pampasan yang ditawarkan oleh majikan. Antara
tahun 2003 hingga tahun 2005, premium bersih yang dijana daripada polisi IPK kumpulan
bertambah pada kadar tahunan purata sebanyak 30% berbanding dengan pertumbuhan
sebanyak 10% bagi polisi individu.
Berdasarkan kaji selidik yang dikendalikan oleh Bank baru-baru ini, dianggarkan kira-kira 15%
daripada jumlah penduduk mempunyai perlindungan IPK. Dari segi demografi, 84% daripada
individu yang dilindungi di bawah polisi IPK berumur di bawah 45 tahun. Mereka yang berumur
lebih daripada 55 tahun mencakupi kurang daripada 4% daripada individu yang dilindungi. Ini
mencerminkan penduduk Malaysia yang secara relatif terdiri daripada golongan muda, dengan
hanya 8% daripada jumlah penduduk berumur lebih daripada 55 tahun. Corak agihan individu
yang dilindungi oleh IPK juga sememangnya dapat dijangka memandangkan sektor IPK dalam
negeri yang secara relatif merupakan sektor pertumbuhan baru dan kos perlindungan adalah
lebih tinggi bagi usia kemasukan yang lebih tua. Walau bagaimanapun, dengan peredaran
masa, dijangkakan sebahagian besar individu yang diinsuranskan adalah dalam kumpulan umur
yang lebih tua selaras dengan penduduk yang semakin berumur.

65

Carta 3:
Agihan Premium mengikut Jenis Perlindungan IPK

Penjagaan kesihatan
jangka panjang 2%

Lain-lain 1%

Pendapatan
hospital 6%

Penyakit kritikal 28%

Hospital dan
pembedahan 63%

Polisi insurans hospital dan pembedahan (IHB), yang menyediakan pembayaran balik
perbelanjaan perubatan, kemasukan ke hospital dan pembedahan yang ditanggung oleh
pengguna, terus merupakan jenis perlindungan IPK yang paling dominan yang dibeli,
mencakupi 63% daripada jumlah premium IPK yang diunderait. Walau bagaimanapun, pada
tahun-tahun kebelakangan ini, polisi penyakit kritikal yang menyediakan bayaran faedah sekali
gus kepada empunya polisi apabila disahkan menghidap penyakit yang diinsuranskan, telah
menjadi semakin popular, mencakupi bahagian yang lebih tinggi sebanyak 28% daripada
jumlah premium IPK pada tahun 2005 daripada hanya 10% pada tahun 2002. Sejumlah
besar daripada baki premium yang diunderait terdiri daripada polisi pendapatan hospital dan
penjagaan kesihatan jangka panjang.
Sebahagian besar pasaran IPK kekal bersifat oligopolistik. Tiga penanggung insurans pada
kedudukan teratas dalam sektor ini terus menguasai lebih 60% daripada perniagaan dalam
beberapa tahun kebelakangan ini. Meskipun terdapat penumpuan yang jelas, tanda-tanda
perkembangan pasaran yang lebih kompetitif semakin ketara dengan peningkatan dalam
bilangan penanggung insurans yang mempunyai bahagian pasaran yang kian bertambah. Ini
telah menghasilkan agihan perniagaan IPK yang lebih tersebar dalam industri dengan bahagian
pasaran premium IPK bagi 10 penanggung insurans IPK yang berada pada kedudukan teratas
berkurang daripada 86% pada tahun 2001 kepada 83% pada tahun 2005.
Kemunculan Organisasi Pengurusan Perubatan
Dengan pertumbuhan yang ketara dalam perniagaan IPK, organisasi pengurusan perubatan
(OPP) yang mengkhusus dalam pengurusan dan pentadbiran skim penjagaan kesihatan semakin
memainkan peranan yang lebih besar dalam pasaran IPK. Setakat tertentu, penanggung
insurans telah bergantung pada perkhidmatan OPP untuk meningkatkan kecekapan
pentadbiran dan membendung kos tuntutan yang semakin meningkat dengan melaksanakan
sesuatu bentuk kawalan terhadap penggunaan perkhidmatan perubatan oleh empunya polisi
supaya mematuhi standard normatif atau berasaskan klinikal.
Pada akhir tahun 2005, sebanyak 22 penanggung insurans menggunakan khidmat OPP bagi
mentadbir tuntutan IPK mereka. OPP dikehendaki mendaftar dengan Kementerian Kesihatan

66

dan ia tidak dikawal selia secara langsung oleh Bank. Walau bagaimanapun, penanggung
insurans mesti mendapatkan kelulusan Bank untuk menggunakan khidmat OPP bagi
menguruskan tuntutan IPK mereka yang dianggap sebagai aktiviti teras insurans. Dalam hampir
kesemua pengaturan ini, OPP tidak mempunyai kuasa untuk meluluskan atau menjelaskan
tuntutan.
Kelulusan terlebih dahulu bagi pengaturan sebegini membolehkan Bank melaksanakan
langkah pengawalseliaan bagi memastikan urusan antara penanggung insurans dengan OPP,
dan juga termasuk empunya polisi adalah wajar. Pada tahun 2001, penanggung insurans
dilarang menjual polisi IPK kumpulan kepada OPP yang melindungi ahli mereka di bawah skim
pemasaran pelbagai tingkat. Langkah itu telah diambil berikutan laporan terhadap OPP yang
gagal menyerahkan premium yang diterima daripada ahli mereka kepada penanggung insurans,
lantas menyebabkan ahli tersebut gagal mendapat perlindungan yang selama ini disangka
telah dibeli oleh mereka. Penjualan polisi insurans IPK yang dipakejkan bersama perkhidmatan
penjagaan kesihatan lain yang disediakan oleh OPP di bawah kemudahan kad perubatan yang
ditawarkan kepada orang ramai juga dilarang. Ini bertujuan memastikan ketelusan pada harga
dan faedah berkaitan dengan perlindungan IPK yang dibeli dan membanteras jualan paksa polisi
IPK.
Trend Produk
Persaingan yang semakin sengit dalam sektor IPK telah menyebabkan penanggung insurans
membuat perubahan yang ketara kepada ciri produk IPK yang ditawarkan dalam pasaran bagi
mengekalkan daya maju jangka panjang perniagaan.
Sebagai mencerminkan trend yang dilihat di pasaran IPK yang lebih maju di rantau Asia Pasifik,
Amerika Utara dan Eropah, perubahan yang dibuat termasuk:
peningkatan dalam umur maksimum boleh insurans daripada 60 kepada 70 tahun bagi
polisi IHB, dan daripada 70 kepada 100 tahun bagi perlindungan penyakit kritikal untuk
memenuhi permintaan yang semakin meningkat daripada pengguna yang lebih tua;
kemunculan produk baru dengan pelbagai tahap faedah, yang diubah suai mengikut
keperluan individu dan tingkat pendapatan, dan dengan ciri yang diubah suai khusus
untuk segmen penduduk yang disasarkan. Pelancaran produk paling terbaru termasuk
produk yang direka secara eksklusif untuk golongan wanita bagi menyediakan
perlindungan untuk penyakit berkaitan wanita, dan untuk rider kanser juvenil bagi
menyediakan perlindungan daripada penyakit kritikal yang sering berlaku di kalangan
kanak-kanak;
perubahan yang nyata ke arah kadar premium tidak terjamin, khususnya untuk polisi
penyakit kritikal, sebagai sebahagian daripada langkah penanggung insurans untuk
mengurus risiko dengan lebih baik berhubung dengan kerugian yang lebih tinggi
daripada yang dijangkakan, terutamanya disebabkan sokongan insurans semula
terhadap jaminan premium yang semakin menurun; dan
pengenalan pengaturan perkongsian kos (iaitu pengguna menanggung sebahagian
kos perubatan) sebagai sesuatu yang tidak menggalakkan penggunaan perkhidmatan
perubatan yang berlebihan, yang seterusnya menyebabkan kos tuntutan meningkat.
Perubahan ini menyebabkan jenis produk yang lebih pelbagai bagi memenuhi keperluan
pengguna yang berbeza dan meningkatkan akses kepada perlindungan IPK bagi kumpulan
pengguna yang lebih mudah terjejas. Dalam jangka panjang, pengenalan pengaturan
perkongsian kos dan peralihan daripada jaminan premium juga diharap menggalakkan individu
menjadi lebih bertanggungjawab dalam perbelanjaan kesihatan mereka. Ini penting untuk
menghindarkan kos penjagaan kesihatan daripada semakin meningkat dan memastikan daya
maju jangka panjang perlindungan penjagaan kesihatan yang disediakan oleh industri insurans.

67

Pengawalseliaan IPK
Pengawalseliaan sektor IPK bertujuan memperbaik secara berterusan keupayaan berfungsi
pasaran insurans kesihatan persendirian. Ini dicapai dengan memberi tumpuan pada aspek
ekonomi IPK melalui keperluan berhemat yang menyokong kemapanan insurans kesihatan
persendirian, dan juga matlamat dasar awam bagi menggalakkan perlindungan mampu milik
untuk penduduk umum di samping memenuhi keperluan individu yang berisiko lebih tinggi.
Inisiatif pengawalseliaan awal tertumpu pada peningkatan ketelusan dalam amalan penjualan
yang pada mulanya telah menimbulkan keraguan orang ramai terhadap tahap perlindungan
yang dikehendaki pengguna dan yang disangka telah diperoleh, di bawah polisi IPK mereka.
Pada tahun 2003, surat pekeliling mengenai ketelusan dikeluarkan oleh Bank untuk
meningkatkan tahap pendedahan yang disediakan kepada pengguna mengenai produk IPK. Ini
dilengkapi dengan penerbitan dan pengedaran yang meluas buku-buku kecil maklumat tentang
IPK di bawah program pendidikan pengguna InfoInsurans, dan latihan mandatori yang khusus
untuk ejen mengenai produk IPK supaya mereka berupaya memberi nasihat yang baik dan
profesional kepada pengguna dalam proses penjualan. Penanggung insurans juga dikehendaki
mengemukakan maklumat kepada Bank, mengenai produk IPK yang baru termasuk bahan
penjualan dan pemasaran sebelum mereka menjualnya. Ini untuk memastikan bahawa
bahan yang digunakan dalam proses penjualan bersesuaian dengan hak faedah seperti yang
dijangkakan oleh pengguna di bawah polisi mereka.
Pembaharuan pada peringkat yang lebih asas telah dilaksanakan pada tahun 2005 dengan
tujuan untuk mendefinisikan dengan lebih jelas peraturan pasaran berhubung dengan terma
pengeluaran, penetapan kadar premium dan faedah produk IPK. Intipati pembaharuan ini
ialah hasrat untuk mencapai terma dan syarat yang lebih saksama bagi kesemua pengguna. Ini
sejajar dengan matlamat perlindungan dan pilihan yang diperluaskan, tanpa menyekat dengan
ketara inovasi pasaran.
Berikutan perundingan yang meluas dengan industri insurans, Bank mengeluarkan Garis
Panduan Perniagaan Insurans Perubatan dan Kesihatan pada bulan Ogos 2005. Di bawah garis
panduan itu, terma dan syarat asas polisi IPK dikaji semula untuk memberi perlindungan yang
lebih baik kepada empunya polisi seperti yang disenaraikan dalam Jadual 1 di bawah.

Jadual 1:
Keperluan di bawah Garis Panduan Perniagaan Insurans Perubatan dan Kesihatan untuk
Mempertingkatkan Perlindungan Empunya Polisi

Penanggung insurans perlu menyediakan tempoh 'tengok-percuma' ('free-look') minimum mandatori selama
15 hari bagi empunya polisi mengkaji semula kesesuaian polisi yang baru dibeli sebelum mengesahkan
pembeliannya.

Penggunaan definisi yang standard bagi terma dan syarat utama polisi yang dipakai bertujuan memudahkan
kebolehbandingan antara produk dan mengurangkan kekeliruan orang ramai mengenai perlindungan yang
diberi disebabkan oleh perbezaan yang mungkin tidak jelas kepada empunya polisi ketika membeli.

Penanggung insurans tidak dibenarkan menamatkan sendiri perlindungan semasa tempoh insurans itu

Tempoh menunggu yang lebih pendek sebelum seseorang empunya polisi berhak untuk menuntut faedah.

Pengecualian perlindungan bagi keadaan prawujud perlu berkaitan dengan keadaan kesihatan yang

Kenaikan premium yang dikenakan atas individu berisiko lebih tinggi perlu disederhanakan sewajarnya

Borang cadangan mesti merangkumi soalan khusus yang munasabah untuk membolehkan bakal empunya

(sebagai contoh, berikutan perubahan profil kesihatan empunya polisi).

empunya polisi telah sedia ketahui dengan munasabah semasa pembelian polisi IPK.
berdasarkan pengalaman keseluruhan portfolio.

68

polisi memberi maklumat yang berkenaan kepada penanggung insurans untuk tujuan pengunderaitan
sebelum penanggung insurans boleh menolak sesuatu tuntutan atas sebab empunya polisi tidak membuat
pendedahan.

Lembaran maklumat mengandungi ciri utama produk, termasuk tetapi tidak terhad kepada, maklumat
mengenai terma pengeluaran, faedah dan pengehadan utama dan kadar premium indikatif, perlu diberikan
kepada empunya polisi ketika menjual.

Peruntukan perkongsian kos tidak mandatori dan apabila perlu hendaklah terhad kepada 20% (deduktibel
dikecualikan) atau RM3,000 (termasuk deduktibel) mana-mana yang lebih rendah bagi setiap tuntutan dan
bukan mandatori.

Langkah Seterusnya
Mengekalkan keseimbangan antara daya maju komersial dengan lebih banyak kemudahan
bagi mendapatkan penjagaan kesihatan, terus merupakan cabaran yang ketara kepada dasar
awam. Meskipun pengawalseliaan pasaran insurans kesihatan akan terus memainkan peranan
penting, satu penyelesaian yang mapan memerlukan pembaharuan seterusnya yang menangani
beberapa isu semasa yang dihadapi oleh sistem penyampaian dan pembiayaan penjagaan
kesihatan dalam negeri.
Antara cabaran utama dasar awam ialah:
menentukan cara yang sesuai berhubung dengan pembiayaan penjagaan kesihatan bagi
individu berisiko tinggi untuk jangka panjang;
melindungi pemberian penjagaan yang sesuai kepada pesakit ketika kawalan yang
semakin ketat dilaksanakan untuk membendung kenaikan kos yang dikenakan oleh OPP
dan penanggung insurans;
meningkatkan kemudahan untuk mendapatkan rekod pesakit yang boleh dipercayai yang
diperlukan untuk menyokong pentaksiran pengunderaitan dan perkadaran berasaskan
risiko yang lebih tepat, di samping melindungi hak rahsia persendirian individu;
mengurangkan penawanan insurans dengan membolehkan individu yang diinsuranskan
untuk mendapatkan pelan IPK alternatif dengan lebih mudah tanpa dikenakan penapisan
pengunderaitan yang lebih ketat dan pengehadan faedah yang lazimnya dikenakan atas
individu yang baru diinsuranskan; dan
menambah baik kecekapan proses sedia ada bagi kemasukan ke hospital dan
pembayaran.
Beberapa inisiatif sedang dijalankan untuk menghadapi kesemua cabaran itu. Ini termasuk
penubuhan jawatankuasa bersama pihak berkepentingan yang relevan yang terdiri
daripada penanggung insurans, pembekal perkhidmatan penjagaan kesihatan dan OPP
bagi menyeragamkan proses pengendalian dan pengurusan tuntutan, dan pengenalan fasal
polisi pengambilalihan yang membenarkan individu yang diinsuranskan untuk meneruskan
perlindungan IPK mereka dengan penanggung insurans lain tanpa dikenakan penelitian
pengunderaitan dan pengehadan faedah seperti yang dikenakan kepada pembeli IPK kali
pertama.
Usaha gigih dan berterusan terhadap inisiatif-inisiatif tersebut di atas dan inisiatif lain amat
penting untuk mencapai satu sistem yang melindungi secukupnya kumpulan sasaran yang
lemah, di samping memperluas pilihan dan kemudahan untuk mendapatkan perkhidmatan
penjagaan kesihatan yang berkualiti tinggi kepada lebih ramai penduduk.

69