FICHA DE INSCRIO(1)

1. CNPB:

2013.0017-38

ou
TERMO DE OFERTA(2)
PLANO DE BENEFCIOS DO PODER JUDICIRIO DA UNIO, DO MINISTRIO PBLICO
DA UNIO E DO CONSELHO NACIONAL DO MINISTRIO PBLICO

2. rgo de lotao/exerccio:

3. Cargo efetivo:

4. Nome completo (sem abreviaes):

5. Data de nascimento:

6. CPF:

11. Estado civil:

7. Sexo:

8.Identidade:

9. rgo expedidor/UF:

12. Naturalidade:

10. Data de expedio:

13. Nacionalidade

14. Filiao (sem abreviaes): Me

Pai

15. Nome do cnjuge/companheiro(a):

16. Endereo completo (logradouro, complemento):
17. Bairro
21.Telefones:(DDD) - Residencial (DDD) - Comercial

18. Cidade:
(DDD) - Celular

19. UF:

20. CEP:

22. E-mails (institucional e pessoal):

23. Dados dos dependentes: Nome completo

Grau de parentesco

Data de nascimento

Sexo

M
M
M
M
M
Opo de Adeso

F
F
F
F
F

Invlido

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

No
No
No
No
No

Dependente para IRRF?

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

No
No
No
No
No

FICHA DE INSCRIO(1)

SOLICITO a minha inscrio no Plano e AUTORIZO o desconto das minhas contribuies em folha de pagamento ou da forma determinada pela Funpresp-Jud, conforme indicado abaixo:

Participante Patrocinado (contribuio normal): escolho o seguinte percentual, que incidir sobre a minha remunerao de participao: 8,5% 8,0 % 7,5% 7,0% ou 6,5%
AUTORIZO, ainda, a incidncia do desconto sempre que houver o recebimento das seguintes parcelas remuneratrias, percebidas em decorrncia do:

exerccio de cargo em comisso ou de funo de confiana; e/ou local de trabalho.

OU

Participante Vinculado (contribuio vinculada): escolho o percentual de ________________, que incidir sobre a seguinte remunerao de participao: _______________________________.

O percentual no poder ser inferior a 6,5% ou superior a 22%, observado o intervalo de 0,5%, e incidir sobre a remunerao de participao, que no poder ser inferior a 10 URPs (Unidade de
Referncia do Plano, que pode ser consultada no stio eletrnico www.funprespjud.com.br) ou superior a totalidade de sua base de contribuio.

AUTORIZO o desconto em folha da contribuio facultativa: escolho o percentual de _____________ (no poder ser inferior a 2,5% e incidir sobre a remunerao de participao escolhida).
OPO PELO REGIME DE TRIBUTAO DO IMPOSTO DE RENDA (DECLARO estar ciente que esta opo irretratvel, nos termos da lei, no podendo ser alterada):

Opto pelo Regime de Tributao Regressiva, previsto no art. 1 da Lei 11.053, de 29/12/2004.
Opto pelo Regime de Tributao Progressiva, previsto no art. 1 da Lei 11.482, de 31/5/2007.
Reservo-me o direito de manifestar minha opo at o ltimo dia til do prximo ms, ciente de que a ausncia de manifestao escrita, por meio do formulrio Termo de Opo pelo Regime
Regressivo de Tributao", ensejar meu enquadramento automtico e independente de minha assinatura no Regime de Tributao Progressiva.

DECLARO que:

a) as informaes prestadas so verdadeiras e assumo a responsabilidade pela sua atualizao, comprometendo-me a fornecer os comprovantes das informaes sempre que houver solicitao.
b) estou ciente de que a adeso no Plano facultativa. E que a adeso ter efeitos a partir da data do protocolo da presente ficha junto Funpresp-Jud ou na rea de pessoal do Patrocinador.
c) estou ciente de que so dependentes, para fins de recebimento dos benefcios previstos no Plano, o cnjuge, companheiro(a), filhos, ou enteados, at 21 (vinte e um) anos de idade, ou se

invlidos, ou que tenham deficincia intelectual ou mental que os torne absoluta ou relativamente incapazes, enquanto durar a invalidez ou a incapacidade.
d) recebi cpia do Estatuto da Funpresp-Jud, do Regulamento do Plano de Benefcios e de material explicativo, tendo tomado conhecimento do inteiro teor de tais documentos.
e) estou ciente de que investimentos e aplicaes financeiras esto expostos a riscos de mercado e que a rentabilidade obtida no passado no representa garantia de resultados futuros.
AUTORIZO, ainda, o Patrocinador a disponibilizar Funpresp-Jud, na forma regulamentada, meus dados pessoais, funcionais e financeiros.

PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA: Sim No Consideram-se pessoas politicamentes o agente pblico que desempenha ou tenha desempenhado, nos ltimos cinco anos, no Brasil
ou em pas, territrio ou dependncia estrangeira, cargo, emprego ou funo pblica relevante, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento prximo (membros
do CNJ, do STF, dos Tribunais Superiores, do CNMP; o PGR, o Vice-PGR, o PGT, o PGJM, o PGJ do Distrito Federal e os Subprocuradores-Gerais da Repblica). Se a resposta for SIM, dever ser
preenchido e assinado o formulrio Termo Especial de Pessoa Politicamente Exposta (disponvel no stio eletrnico da Funpresp-Jud, nos termos da Instruo MPS/PREVIC 18, de 24/12/2014).

Opo de no adeso

TERMO DE OFERTA(2)

DECLARO que, em cumprimento ao disposto no art. 16 da Lei Complementar 109, de 29/5/2001, recebi a presente oferta de inscrio no Plano de Benefcios do Judicirio da Unio,do Ministrio
Pblico da Unio e do Conselho Nacional do Ministrio Pblico, administrado pela Funpresp-Jud, reservando-me no direito de aderir oportunamente.
Em caso de recusa em preencher e/ou assinar o termo de oferta, o responsvel da rea de pessoal deve colher a assinatura de duas testemunhas e fazer a seguinte declarao:
DECLARO que o(a) interessado(a) acima referido(a) recusou-se a dar cincia ao presente termo de oferta.
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Nome da Testemunha/CPF:
Nome da Testemunha/CPF:
(1 ou 2)

(1 ou 2)

__________________________________________________________________________
Local e Data

___________________________________________________________________________
Assinatura do(a) interessado(a)

DADOS A SEREM PREENCHIDOS PELO RESPONSVEL DA REA DE PESSOAL (inclusive no caso do Termo de Oferta):
Data da inscrio no plano ou da oferta Informar:

ou RPPS limitado ao teto

A data do efetivo exerccio no cargo: _______/ _______/ ____________.

(data do protocolo no RH ou na Funpresp-Jud) O enquadramento no:

_______/ _______/ ____________.

RPPS integral

_______________________________________
Carimbo e assinatura do responsvel da rea de pessoal

Esta ficha dever ser encaminhada/entregue rea de pessoal, em 3 vias (sendo a 1 entregue ao Participante, a 2 enviada Funpresp-Jud e a 3 arquivada na pasta funcional do servidor).