UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA
AREA DE SEMIOLOGIA- 14 DE AGOSTO 2015
SEMANA N 5 SEMINARIO DE SINDROMES PLEURALES, BRONQUIALES Y
PARENQUIMATOSOS
OBJETIVOS:
1. El estudiante de Semiologa debe conocer los diferentes sndromes
respiratorios, con su fisiopatologa, clnica, paraclnicos y exploracin fsica.
2. Realizar la aplicacin de los diferentes sndromes respiratorios por medio de
casos clnicos.
3. Realizar una adecuada discusin de los casos clnicos en sus diferentes
grupos de rotacin con cada docente.
4. Conocer los diferentes diagnsticos diferenciales de los sndromes
respiratorios
5. El estudiante deber entregar a cada docente resuelto el caso clnico en
hojas magistrales, como parte de la nota de seminario.
CASO CLINICO N 1:
Nombre:
Felipe
buesaquillo
Cedula
ciudadana:
59.000.658
Edad: 23 aos
Sexo: masculino
Raza: mestizo

Ocupacin:
recluso
crcel de pasto
Origen: Mocoa
Procedencia: Llorente
Religin: ninguna
Estado civil: soltero
Cama: 406

Servicio:
medicina
interna
Informante:
el
paciente
Confiabilidad: buena

Motivo de consulta: tengo fiebre y no puedo respirar

Enfermedad actual: cuadro clnico de tres meses de evolucin
consistente en fiebre intermitentes cuantificada que vara entre 38.5 y
39.2 c, acompaado de sudoracin nocturna, disnea progresiva hasta
llegar a limitar las actividades de la vida diaria, prdida de peso de ms o
menos 12 kilos, acompaado de astenia, adinamia, tos seca de ms de 3
meses de evolucin, dolor a nivel de hemitorax derecho. Es trado al servicio
de urgencias por unos guardias de seguridad de la crcel.
Antecedentes personales: Patolgicos: tuberculosis en tratamiento hace 6
meses, Quirrgicos: negativos, Txicos: consumi marihuana hasta los 22 aos
y licor en mltiples ocasiones, Alrgicos: negativos, Socioeconmicos:
hacinamiento en la crcel, Vida sexual: refiere ser bisexual con relaciones
sexuales ocasionales, en ocasiones no utiliza ningn mtodo de proteccin,
Medicamentos: atituberculosos hace 6 meses (rifanpicina150mg, izoniasida
75mg, pirazinamida 400mg etambutol 275 mg).
Antecedentes familiares: madre muri de infarto
Revisin por sistemas:Lo referido en la enfermedad actual.
Examen fsico:Paciente en regular estado general, con dificultad respiratoria
Signos vitales: tal: 90/60 FC: 120 Fr: 40 t:36.5 sato2:78%
Piel y Faneras: palidez generalizada, Cabeza y cuello: mucosas secas,
aleteo nasal, no masas ni adenopatas, Trax: excavado, tirajes
intercostales, trax asimtrico, Respiratorio: palpacin: vibraciones
vocales abolidas en base pulmonar DER., y disminuidas en el resto del
trax, percusin: matidez a nivel de base pulmonar DER. Auscultacin,
ausencia de mv en base pulmonar DER., mv disminuido en resto del
trax, Cardiovascula| r: ruidos rtmicos bien timbrados, taquicardicos,
Abdomen: perdida del panculo adiposo, abdomen excavado ruidos
hidroaereos:+, G/u: sin alteracin, Snc: consciente, orientado, Glasgow 15/15.
Evolucin: paciente con evolucin trpida, se realizan paraclnicos y luego es
valorado por neumologa y ciruga.
Paraclnicos:Rxtrax:

Toracentesis: turbio, hemtico, leucocitos variables predominio linfocitos,

LDH: 1.0, glucosa: 50, pH: 7.30 cel. mesoteliales. Escasas, ADA: 70
ACTIVIDAD
1. Posible diagnostico sindromtico
Rta. Sx parnquimatoso
2. Diagnsticos etiolgicos, explique el por que
Rta: atelectasia. Neumona, bronquiectasa, ca bronocogenico,
3. Diagnsticos diferenciales, explique el por que?

Caso clnico
Clnica: tose seca, sudoracin
nocturna, disnea , prdida de peso,
astenia adinamia, dolor de hemitrax
derecho,
taquipnea.
Hipotenso.
Taquicardico.
Inspeccin: palidez generalizada,
aleteo nasal

Atelectasia
Clnica.
Tose seca, disnea y malestar general
Examen fsico:
Inspeccin.
Retraccin
del
hemitrax, tirajes, desviacin, de la
trquea al lado afectado, cianosis.
Palpacin:
disminucin
de
la

Pectum
excavado,
tirajes
intercostales, trax asimtrico.
palpacin: vibraciones vocales
abolidas en base pulmonar DER., y
disminuidas en el resto del trax
Percusin: matidez a nivel de base
pulmonar DER.
Auscultacin, ausencia de mv en
base pulmonar DER., mv disminuido
en resto del trax,
|

expansibilidad
,
elasticidad,
vibraciones vocales disminuidas.
Percusin: submatidez y matidez.
Auscultacin:
disminucin
del
murmullo vesicular y pectoriloquia
afona
Rx:
Neumona
Clnica: fiebre, disnea, tos con
expectoracin,
dolor
torcico,
taquipnea.
Examen fsico:
Inspeccin:
disminucin
de
la
expansibilidad del lado afectado,
tiraje.
Palpacin:
disminucin
de
la
expansibilidad
y
elasticidad
y
vibraciones vocales disminuidas
Percusin: matidez o submatidez
Auscultacin: murmullo vesicular
abolido,
soplo
tubarico,
broncofona,pectoriloquia,
pectoriloquia
fona
estertores
crepitantes, egofona.
Rx:
Bronquiectasia:
Clnica:
tos
con
expectoracion
abundante y material purulento y
ftido, hemoptisis, cianosis, dedos
hipocrticos, sudoracin nocturna y
emaciacin.
Examen Fisico:
Inspeccion: Cianosis central, dedos
hipocrticos
Palpacion:
disminucin
de
la
expansibilidad, vibraciones vocales
disminuidas
Percusin: Matidez, submatidez
Auscultacin: Estertores de gruesos,
roncus y sibilancias, Mv disminuido
Ca Broncogenico:
Clnica: Dolor torcico, Tos que no
desaparece
hemoptisis, Fatiga, Prdida de peso
involuntaria,
Inapetencia,
Disnea,
Debilidad ,disfagia, disfonia

Examen fsico:
Auscultacin: sibilancias.

Rta: segn el cuadro del paciente nuestro diagnstico es bronquiectasia es La

presentacin ms frecuente es la bronquiectasia adquirida y en nuestro medio
su presencia es consecuencia de la tuberculosis, en primer lugar, por tener una
de las ms altas prevalencias de Amrica Latina.
La destruccin de la arquitectura pulmonar por la tuberculosis, en especial de
los alvolos y acinos, y su consecuente prdida de volumen ejercen traccin
centrfuga sobre los bronquios, deformndolos y principalmente dilatndolos,
perdiendo su estructura mucociliar, que es reemplazado por tejido fibrtico.

Qu paraclnicos solicita ms para confirmar su diagnstico y por qu?

Rta: Para confirmar si usted tiene atelectasia, probablemente le harn los
siguientes exmenes:

Broncoscopia

Tomografa computarizada del trax Est indicada en casos de duda

diagnstica respecto a la etiologa de la misma y ante hallazgos radiolgicos
inusuales.

Radiografa de trax

Neumonia:
Gasometra arterial para comprobar cmo se est oxigenando la sangre

Hemograma para verificar el conteo de glbulos blancos que estar

elevado
Bronquiectasia
Tomografa axial computarizada de trax En el momento actual, la tomografa
axial computarizada de alta resolucin (TACAR) torcica es aceptada
universalmente como el mtodo de eleccin para establecer el diagnstico de
las bronquiectasias6 . Los hallazgos radiogrficos ms caractersticos incluyen:
el signo del anillo de sello, que corresponde a la existencia de un bronquio
dilatado (ms de 1,5 veces) en relacin con la arteria pulmonar acompaante,
visto perpendicular al bronquio, simulando un anillo de sello

Broncografa Durante tiempo se consider el patrn oro del diagnstico, pero

en el momento actual no se realiza y ha sido totalmente desplazada por la
TACAR de trax.

En el caso de que existan bronquiectasias localizadas, es necesario la

realizacin de una fibrobroncoscopia que valdr para el diagnstico y
ocasionalmente para el tratamiento de la causa (cuerpo extrao o tapn
mucoso). Tambin se utilizar para realizar la biopsia de la mucosa en caso
sospecha de alteracin de la motilidad ciliar

Citologa del esputo. Si se sospecha la presencia de cncer de pulmn. Un

patlogo puede encontrar clulas cancerosas mezcladas en el moco
Cancer broncogenico
Biopsia. Confirmar si hay clulas de caractersticas malignas
Broncoscopia. En este procedimiento, el mdico pasa un tubo delgado y
flexible con una luz en el extremo a travs de la boca o la nariz, a lo largo de la
trquea y dentro de las vas respiratorias de los pulmones.
Toracentesis. Despus de adormecer la piel del pecho, se inserta una aguja a
travs de la pared del trax en el espacio entre el pulmn y la pared torcica
donde se puede acumular lquido. Se extirpa el lquido, y luego el patlogo lo
examina para detectar la presencia de clulas cancerosas.
Toracotoma. Este procedimiento se lleva a cabo en un quirfano, y el paciente
recibe anestesia general. Un cirujano realiza una incisin en el trax, examina
el pulmn de forma directa y extrae muestras de tejido para analizarlas. La
toracotoma es el procedimiento que los cirujanos realizan con mayor
frecuencia para extirpar un tumor de pulmn en su totalidad
3.
4.
5.

Cul cree que sera el mecanismo fisiopatolgico del diagnstico anterior

Rta:
El dx de acuerdo al cuadro clnico podra ser bronquiectasia,ya que la mas
frecuente adquirida adquirida en nuestro medio y su presencia es
consecuencia de la tuberculosis, en primer lugar, por tener una de las ms
altas prevalencias de Amrica Latina.La destruccin de la arquitectura
pulmonar por la tuberculosis, en especial de los alvolos y acinos, y su
consecuente prdida de volumen ejercen traccin centrfuga sobre los
bronquios, deformndolos y principalmente dilatndolos, perdiendo su
estructura mucociliar, que es reemplazado por tejido fibrtico

O una atelectasia por tbc

BRONQUITIS TUBERCULOSA Y ATBLECTASIA. Los procesos inflamatorl.os,
edematosos, proliferativos, ulcerativos y la evoiudn reparativa de una
bronquitis tuberculosa constituyen la causa m s frecuente, por no decir nica,
de la atelectasia por oclusin. Generalmen te se clasifica la. bronquitis
tuberculosa en: 1) Inflamatoria ; 2) Hiperplstica; 3) Ulcerosa; y, 4)
Fibroestenosante. Cualquiera de estas formas, que casi nunca son puras,
pueden dete rminar la estenosis, y aun la oclusin de un bronquio,
desencadenando el sndrome atelect.sico. Pero la. patogenia de estas
atelectasias toma aspectos particulares segn se trate de la tuberculosis del
nio o del adulto. En el adulto, La mayora de los autores consideran la va
canalicular como la forma ms frecuente de infeccin bronquial, bien por la
implantacin de bacilos de las secreciones cavitarias, bien por continuidad
desde bronquio de drenaje (MErssNER). Otros mecanismos por los que se
puede desarrollar una tuberculosis bronquial, pero que se consideran
infrecuentes, son: la vis linftica (DERSCHEID, TOUSSAINT, MAGNIN), la
reinfeccin exgena (RTH, CASTILLO), la tuberculosis bronquial posthematgena (TAPI~, ENGEL, DUFOURT; SOULAS), y, en fn, por reactivacin de
viejas lesiones de la primoinfeccin dependientes casi siempre de una fstula
ganglio-bronquial. Una vez establecida la tuberculosis bronquial del nio o del
adulto, ya sea primitiva o secundaria a la parenquimatosa y cualquiera que sea
el mecanismo de su produccin, llevar una evolucin semejan te a cualquier
otra lesin tuberculosa. La inflamacin y edema iniciales, que en un bronquio
fino puede ocluir su luz, es capaz de r eabsorberse sin dejar resduos. Si
evoluciona hacia la proliferacin, puede ocluir bronquios de calibre mayor. Y,
tanto la inflamatoria como la hiperplstica pueden caseificarse
transformndose en una forma ulcerosa que, en su fase reparativa es
susceptible de estenosar y an ocluir los bronquios ms gruesos. Enfermos que
en vida presentaban un sndrome oclusivo bronquial con atelectasia, a su
muerte slo se pudo encontrar una estenosis. Esta hay que considerarlo debido
a que las lesiones nunca son puras -ulcerosa que, en su fase reparativa es
susceptible de estenosar y aun ocluir tan la oclusin y que desaparecen
despus de la muerte. SIMN hace una clasificacin general de las atelectasias
por bronquitis tuberculosa que consideramos muy acertada. Las divide en
monoestenticas. y poliestenticas. Las primeras son producidas por la
oclusin de un bronquio principal o lobar. Las segundas, son originadas por la
oclusin de numerosos bronquios perifricos, a partir de los segmentarios, y es
la que de ordinario se sorprende en el adulto.
ATELECTASIA PERICAVITARIA.
todas aquellas que envuelven una cavidad como resultado de la atelectasia de
un sector anatmico pulmonar; ya sea lobula r, segmentario o subsegmentario.
Solamente damos e l nombre de a telectasia pericavitaria a aquella, no siemp r

e fcil de diferenciar de una pared callosa, que circundando perfectamente la

caverna est rodeada de par nquima aireado, y carece de nexo de unin con
el hilio pulmonar o lobular que demuestre o h aga sospechar uha atelectasia
zonal. La atelectasia se presenta frecuentemente en cavernas bloqueadas, es
decir, con insuficiencia del bronquio de drenaje, susceptible de conducir a un
enfisema pero nunca a una atelectasia. La consideran consecutiva a la oclusin
de los bronquiolos, del parnquima que rodea a la caverna, por tapones de
moco-pus-sangre, mantenindose este estado por la prdida de tono -Orgnico
del tejido pulmonar que impide o dificulta la permeabilizacin bronquial. PaRA
FLEISCHNER sera debida no al taponamiento sino a la destruccin de los
bronquiolos. Este mecanismo no parece estar de acuerdo con la realidad
indudable de atelectasias transitorias. ALEXANDER la interpreta como debida a
la simple comp-!"esin del parnquima y bronquiolos por el proceso exudativo.
la atelectasia pericavi- . taria se debera a la compresin del parnquima
vecino, con sus bronquiolos, por la hiperpresin generada en el interior de la
cavidad. Parece probarlo, la desaparicin de la atelectasia con la aspiracin
endocavitaria. Esta manera . de ver el problema, que ms bien encaja en el
concepto de colapso que en el de atelectasia, se nos antoja excesivamente
simple y demasiado mecnico, y no resiste la crtica.
6.
Cul cree que sera el posible manejo mdico y farmacolgico del
anterior paciente, el esquema antituberculoso utilizado en el paciente es el
adecuado?. copnsultens