1.

Datos de Identificacin (IC)

Apellido paterno, materno y nombre(s)

Sexo

Fecha de Nacimiento (aa/mm/dd)

Clave nica de Registro de Poblacin (CURP)

Grupo Sanguneo

Nombre de la escuela

Zona Escolar

Periodo Escolar

Turno

Localidad

Grado

Seas Particulares

Clave del Centro de Trabajo

Municipio

Nombre del Profesor (a)

% De Asist.
Anual

Promedio Final de
Calificaciones

SEGUNDO

2
3
4

TERCERO

5
6

2. Estado General de Salud

2.1 Seguridad Social
No

Cuenta con seguridad social

Cul?
(Especifique
)

2.2 Esquema Bsico de Vacunacin (IC)

Dosis
Dosis recibida completa
Dosis no recibida o incompleta
Dosis recibida en campaas
Solicit al padre acuda a vacunar a su
hijo

Vacuna

Especificar datos y anotar fecha

2.3 Salud Bucal (IC)

Indicadores
Escolar

Grado

Cuenta con dentadura limpia y sana

Se detectaron problemas con caries
Realiz enjuagatorios de flor (registrar
fecha)
Enviado al servicio mdico
Observaciones:

2.4 Agudeza Visual y Auditiva (IC)

Agudeza Visual

Agudeza Auditiva
Ojo

GRADO

Izquierdo

Derecho

Si

No

Usa Aparatos
(S o No)

Odo

Usa Lentes
Izquierdo

Derecho
Izquierdo

TA

TO

TA

Derecho

TO

1
2
3
4
5
6
Enviado al
servicio mdico
Observaciones
:

1
2
3
4
5
6

Falta de contacto con la

pared de talones, nalgas,
espalda o cabeza.

Desnivel de la altura de
hombros o cadera.

Desviaciones de la columna
vertebral.

Rotacin de los pies hacia

adentro o hacia afuera al
caminar.

Pie plano

Desgaste excesivo de los

tacones en su parte eterna o
interna.

Grado

Deformacin de los tacones

de los zapatos.

Indicadores

Elasticidad aumentada de
los pulgares.

2.5 Problemas Posturales (IC)

Indicadores

Grado

Grado

Especifique si

Toma algn medicamento prescrito por mdico

Toma algn medicamento comprado en farmacia sin receta

Hepatitis; coloracin amarilla en la piel,

bajo la lengua y en los ojos.

Anemia; se sospecha por palidez en

piel, labios y lengua.

Urticaria; reaccin alrgica .

Avitaminosis ; falta de vitaminas.

Escarlatina originada por bacterias.

Varicela causada por virus.

Rubeola causada por virus.

Sarampin causado por virus.

Imptigo; infeccin por bacterias.

Tia peds; pie de atleta.

Tia crporis; hongos en el cuerpo.

Tia cpitisi; hongos en la cabeza.

Escabiasis; sarna o infestacin por

caros.

Pediculosis; infestacin por piojos.

2.6 Enfermedades de la Piel (FC)

Observaciones:

2.7 Desparasitaciones (FC)

Desparasitaciones
(Anotar Fecha)

2.8 Antecedentes farmacolgicos (IC)

Es alrgico a algn medicamento

2.9 Factores de riesgo de enfermedades crnicas (IC)

Especifique si

Presenta problemas cardiacos o renales

Padece asma
Sufre epilepsia o convulsiones
Otras enfermedades crnicas

3. Vigilancia Nutricional y Desarrollo Fsico

3.1 Hbitos de alimentacin y de ejercicios (FC)
Para ser consultado con el padre de familia.

Grado escolar

Ingesta diaria de agua simple (vasos)

Ingesta diaria de bebidas carbonatadas
(vasos)
Ingesta diaria de jugos industrializados
(vasos)
Ingesta diaria de bebidas azucaradas
(vasos)
Integra el consumo de verduras en su
alimentacin cotidiana
Integra el consumo de frutas en su
alimentacin cotidiana
Practica de manera regular un deporte
fuera del horario escolar
Activacin fsica realizada en la escuela
Realizacin de actividades fsicas (juegos y/o
deportes) en la escuela

3.2 Desarrollo Fsico

Grado Escolar
Periodo de Registro
Talla (cm)
Peso (kg)
Medidas de cintura
Medidas de cadera
IMC
ESTADO NUTRICIONAL

4. Ausentismo Escolar (FC)

1
IC

2
FC

IC

3
FC

IC

4
FC

IC

5
FC

IC

6
FC

IC

FC

Causas

Grado Escolar
Por enfermedad (especificar)
Otras
(especificar)
5.2 Habilidades

y Actitudes para la Convivencia (FC)

Indicadores

5. Factores que inciden

Es en
organizado

Mantiene
Realiza las
periodos
de Aprovecha el
elactividades
aprendizaje
escolar
atencin de tiempo dentro
en tiempo
acuerdo a
del aula
razonable
su edad

Grados
5.1
Historia socio-familiar del alumno (IC)
1
Grado escolar
1
2
Personas que viven con l/ella
3
Personas 4
con quienes pasa la mayor parte del tiempo
5
Mencione su rutina diaria al salir de clases
6
Mencione las actividades de su preferencia
5.3 Aptitudes Sobresalientes (FC)
Tiempo aproximado
que dedica diariamente al juego
Indicadores

Intelectual

Grados
Tiempo
aproximado que dedica diariamente a la TV

Creativa

Respeta
a los
dems

Se
relaciona
favorablemente con
los dems

Socio-afectiva

Colabora
en trabajo
en equipo

Habla
apropiadamente
acorde a
la
situacin

Artstica

Psicomotriz

1 que dedica diariamente a las tareas

Tiempo aproximado
2
3
Motivos que le4
provocan disgusto
5
Reaccin ante disgustos
6
Especifique sus responsabilidades en casa
Indique algunos rasgos de su carcter

Describa la actitud que presenta ante la escuela

Mencione las acciones disciplinarias aplicadas en casa
Otra informacin valiosa

6. Observaciones, sugerencias y medidas compensatorias

Grado escolar

Estado general de salud

Vigilancia nutricional y
desarrollo fsico
Ausentismo escolar
Factores que inciden en el
aprendizaje escolar