Manual Curso Avanzado Tdah para Pediatras

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Profesores
Mara Jess Mardomingo Sanz

Doctora en Medicina.
Especialista en Psiquiatra y Pediatra.
Especialista en Psiquiatra Infantil.
Ins Hidalgo Vicario

Pediatra. Doctora en Medicina
Acreditada en Medicina de la Adolescencia
Centro de Salud Barrio del Pilar. SERMAS. Madrid.
Alberto Fernndez Jan

Unidad de Neurologa Infantil.
Hospital Universitario Quirn, Madrid.
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2012 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).
Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.
ISBN:
Depsito Legal:
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NDICE
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
DEFINICIN, HISTORIA Y EPIDEMIOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
ETIOLOGA Y PATOGENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
MANIFESTACIONES CLNICAS, EVALUACIN DIAGNSTICA Y PAPEL DEL PEDIATRA . . . . . . 25
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TDAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y OTROS TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES . . . . . . . . . 19
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PRLOGO
Los trastornos psiquitricos de los nios y adolescentes son
que en ms del 50% de los pacientes los sntomas persisten
uno de los retos destacados de la Pediatra del Siglo XXI, pues
en la vida adulta. Se trata por tanto de una entidad con efec-
no solo afectan al 20% de la poblacin, sino que sus conse-
tos a largo plazo sobre la vida de los individuos.
cuencias persisten a lo largo de la vida. La formacin del pe-
La complejidad clnica tiene su correlato en la etiologa y pa-
diatra en este tema es imprescindible para el diagnstico tem-
togenia. El TDAH es un trastorno de origen fundamentalmente
prano y para que se cumpla el tratamiento, lo que modifica de
gentico, atibuyndose a los genes aproximadamente el 80%
modo radical la evolucin y el pronstico.
de la varianza. No obstante, los factores ambientales son esen-
El TDAH es un trastorno que comienza en los primeros aos
ciales en la evolucin y el pronstico. Otros mecanismos etio-
y afecta al 5-7% de los nios, unas tasas de prevalencia que
patognicos implicados son los mecanismos que regulan los
son similares en todo el mundo. Es uno de los trastornos ms
procesos de la atencin y concentracin, factores neuroqu-
y mejor estudiados en Medicina y en el que adems se dispone
micos y estructuras anatmicas, como la corteza prefrontal, el
de medidas teraputicas eficaces, con grandes ventajas para
ncleo estriado y el cerebelo.
los pacientes y las familias.
La frecuente comorbilidad es otra de las seas de identi-
El TDAH se caracteriza por ser un trastorno complejo, que
dad de este trastorno, lo que requiere por parte del mdico
repercute en el comportamiento, el rendimiento acadmico, el
pericia y conocimientos para llevar a cabo correctamente el
desarrollo emocional y la adaptacin social del nio, y condi-
diagnstico. En cuanto al tratamiento se sustenta en cuatro
ciona, de forma destacada, la calidad de vida y la estabilidad
pilares fundamentales: medicacin, terapia cognitivo-con-
de las familias. Su curso clnico es de tipo crnico, de tal modo
ductual, apoyo para el aprendizaje escolar y asesoramiento
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CURSO AVANZADO DE TDAH PARA PEDIATRAS
a los padres. Teniendo en cuenta que las tasas de eficacia
ria, epidemiologa, causas y mecanismos, clnica, criterios diag-
se sitan en torno al 70%, ms altas que en la mayora de
nsticos, diagnstico diferencial, comorbilidad y tratamiento,
las enfermedades, se comprende hasta qu punto es impor-
con especial atencin al papel del pediatra, el asesoramiento a
tante que el mdico sea capaz de diagnosticar y tratar bien
la familia y las medidas ms eficaces para ayudar a los nios,
a los pacientes.
todo ello ilustrado con casos clnicos que acerquen al mdico
Este curso se dirige a aquellos pediatras que se enfrentan
a la realidad de los pacientes.
cada da al reto de diagnosticar, orientar y tratar a sus pacientes. Muchos de ellos sufren problemas psiquitricos. El objetivo
Mara Jess Mardomingo
es presentar los aspectos ms relevantes del TDAH, su histo-
Directora del curso
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cultades para el aprendizaje como la dislexia, la disgrafia o la

discalculia, ms frecuentes en estos nios que en la poblacin general.
El trastorno de dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)
DEFINICIN,
HISTORIA
Y EPIDEMIOLOGA
se sita en las clasificaciones internacionales en el apartado de

los trastornos de conducta, junto con el trastorno negativista
desafiante (TND) y el trastorno disocial o trastorno de la conducta (TC). Se trata de una entidad que se caracteriza por los
tres sntomas cardinales antes mencionados, que comienzan
habitualmente antes de los siete aos, y por su tendencia a evolucionar de forma crnica a lo largo de la infancia y adolescencia hasta llegar a la vida adulta, con numerosas consecuencias
en la vida del nio y de la familia. Se afecta el desarrollo emocional del nio, las relaciones personales, el rendimiento acadmico, la interaccin en la familia y en la escuela, y la adap-
Definicin
tacin social. La calidad de vida de la familia disminuye y se
La palabra hiperactividad deriva del prefijo griego hiper
merman las expectativas para el futuro. Los adultos presentan
que significa exceso, y del latn actus que significa obrar, en
ms problemas de rendimiento en el trabajo y mayores dificul-
contraposicin a intencin o deseo. La palabra atencin,
tades de adaptacin personal.
del latn atendere, significa tender hacia algo, disponer los
La existencia de trastornos comrbidos es una caracters-
sentidos para enterarse de algo. El nio hiperactivo por defi-
tica propia de los trastornos psiquitricos infantiles y es espe-
nicin acta en exceso, y no atiende. A la hiperactividad y a
cialmente destacable en el TDAH. Los nios sufren con fre-
la atencin deficiente se une un tercer sntoma, la impulsivi-
cuencia cuadros depresivos, ansiedad y baja autoestima, como
dad, una impulsividad que afecta no slo al comportamiento
consecuencia del rechazo que produce su conducta en padres,
sino tambin al estilo cognoscitivo y relacional del sujeto. Con
profesores y compaero, trastorno de tics, trastorno negativista
frecuencia, como consecuencia de las caractersticas ante-
desafiante y trastorno de la conducta. Se trata, por tanto, de un
riores, existe un aprendizaje escolar deficiente, dificultades de
trastorno complejo, de origen preferentemente gentico, pero
interaccin social y trastornos de conducta. El fracaso esco-
con un papel fundamental de los factores ambientales en la evo-
lar es an mayor cuando el trastorno se acompaa de difi-
lucin y el pronstico.
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Tabla I. Historia del TDAH

Primer perodo, 1896-1914: Los orgenes del cuadro clnico
1896 Bourneville
Nio inestable
1901 Demoor
Corea mental
1902 Still
Defectos en el control moral
1905 Boncour
Inestabilidad motriz y psquica
1914 Heuyer
Trastornos del comportamiento
Segundo perodo, 1915-1936: A la bsqueda de la etiologa
1922 Hohman
Encefalitis letrgica
1923 Sancte de Santis
Conflictos de la personalidad
1925 Wallon
Afectacin del cerebro
1930 Gourevitch y Ozteretski Constitucin inestable
1932 Pierre Male
Deficiencias neurolgicas
y condicionamientos sociales
1934 Kahn y Cohen
Lesin del cerebro y problemas de los padres
Tercer perodo, 1937-1987: Nuevas lneas de investigacin
1937 Bradley
Efecto teraputico de los frmacos
1941 Strauss y Werner
Dao cerebral mnimo
1962 Clemens y Peters
Disfuncin cerebral mnima
1965 CIE-9
Sndrome hipercintico de la infancia
1968 DSM-II
Reaccin hipercintica de la infancia
1980 DSM-III
Trastorno de dficit de atencin
1987 DSM-III-R
Reaccin hipercintica de la infancia
tratado Anomalas mentales de los escolares, se refieren a un

tipo de nios revoltosos, difciles, que tienen como caracterstica bsica la inestabilidad motriz y psquica. En esta misma
poca, Demoor describe un cuadro clnico que consiste en excesiva manifestacin de las emociones, falta de inhibiciones,
desequilibrio emocional, problemas de atencin y gestos, y movimientos continuos, que le hacen pensar en una especie de
corea mental. Por fin, en el ao 1902, queda establecido el conjunto de sntomas bsicos del trastorno: hiperactividad, dificultades de aprendizaje, problemas de atencin y trastornos de
conducta. A este conjunto de sntomas, Still los denomina defectos en el control moral, y los atribuye a una etiologa preferentemente orgnica, aunque reconoce que los factores ambientales pueden tener tambin un papel. El autor constata
adems que se dan sobre todo en los varones. Ser Heuyer, en
el ao 1914, quien destaque en su tratado Nios anormales y
delincuentes juveniles, los trastornos de la conducta que afligen a estos nios y los atribuye a factores de tipo ambiental y
social.
Por lo tanto, a principios del siglo XX ya se ha detectado el
cuadro clnico y han quedado planteadas las hiptesis etiolgicas de tipo neurobiolgico y de tipo ambiental.
Historia
Una segunda etapa histrica del trastorno se inicia des-
La historia del trastorno de dficit de atencin e hiperactivi-
pus de la Primera Guerra Mundial, cuando tiene lugar una
dad se remonta al siglo XIX (Tabla I). Bourneville describi en
epidemia de encefalitis letrgica que recorre toda Europa. Los
el ao 1896 un grupo de nios que se caracterizaba por la in-
nios afectados presentan un cuadro clnico residual que con-
tranquilidad, las conductas destructivas y el escaso control de
siste en hiperactividad, impulsividad, labilidad del humor y con-
los impulsos, que denomin con la expresin nio inestable.
ductas antisociales que se atribuye a una lesin del cerebro.
Por su parte, Philippe y Paul Boncour, en el ao 1905, en su
No obstante, tambin se consideran importantes los facto-
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res familiares, observndose que los problemas de adapta-
hipercintico, a la que se aade ms adelante la de dficit
cin social de los padres, favorecen las recadas de los nios
de atencin e hiperactividad.
tras una etapa de recuperacin. La etiologa cerebral es defendida tambin por Wallon en su trabajo El nio turbulento.
Los cambios histricos de la terminologa reflejan, sin duda,

los cambios en el concepto del trastorno, con predominio unas
Una tercera etapa histrica comienza a partir de los aos
veces del enfoque etiolgico y otras del clnico respectivamente.
treinta con el descubrimiento realizado por Bradley del efecto
En todos los casos reflejan el afn de desentraar la naturaleza
beneficioso de la bencedrina sobre la hiperactividad y el apren-
de la entidad.
dizaje escolar. Ser el punto de partida de la investigacin farmacolgica para el tratamiento del trastorno.
A partir de los aos cuarenta, los trabajos de Strauss y Werner (1941) en Estados Unidos, contribuyeron a que se estable-
Epidemiologa
ciera la denominacin de sndrome por dao cerebral mnimo
Segn un reciente metaanlisis de 102 estudios realizados
para referirse a un grupo de nios con hiperactividad, distracti-
con criterios diagnsticos bien definidos, que incluy 171.756
bilidad, impulsividad y retraso mental. El adjetivo mnimo sig-
sujetos, la tasa de prevalencia del TDAH en nios y adoles-
nificaba que la afectacin cerebral exista, pero era tan pequea
centes a escala mundial es del 5%. As, de acuerdo con las
que no se poda demostrar. Por este motivo, la expresin dao
estimaciones ms recientes, la tasa de prevalencia en Esta-
cerebral mnimo se sustituy despus por disfuncin cerebral
dos Unidos es del 9%, en Europa del 5% y en Espaa del 1-
mnima, que lleg a incluir un grupo de nios an mucho ms
7%, dependiendo del criterio diagnstico utilizado y de la re-
abigarrado, constituyndose en un autntico cajn de sastre,
gin.
donde entraban todos aquellos casos que no se saba muy bien
La prevalencia ms alta se da a los 6-9 aos, y la propor-
lo que tenan. La vaguedad del trmino no contribuy a una
cin varones/mujeres oscila entre 4:1 y 2:1, lo que en parte se
mejor comprensin del problema, pero s sirvi para despertar
atribuye a que en las nias predominan las dificultades de aten-
el inters por nuevos mtodos educativos y teraputicos.
cin y concentracin, lo que hace que consulten menos y se
El trmino "disfuncin cerebral mnima" cambiar de nuevo
diagnostiquen peor. En la vida adulta, las tasas de prevalencia
en el ao 1965, con motivo de la novena edicin de la Clasifi-
se sitan en torno al 2,5%, observndose un menor nivel edu-
cacin Internacional de Enfermedades de la OMS y de la se-
cativo y profesional en los pacientes. Se calcula que el 50% de
gunda edicin del Manual diagnstico y estadstico de los tras-
los nios con TDAH continuarn con sntomas clnicos en la
tornos mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra
adolescencia y en la vida adulta, lo que confirma el curso clnico
(DSM-II, 1968) adoptndose la denominacin de trastorno
de tipo crnico del trastorno.
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10
En adolescentes mayores, de una edad media en torno a

los 18 aos, la prevalencia es del 1,5%, con tasas ms altas
en los varones, 2,6%, que en las mujeres, 0,5%. Estas cifras
son similares a las que se observan en los adultos. El trastorno, por tanto, afecta ms a los varones que a las mujeres
en todas las edades de la vida, y en los adolescentes es frecuente que se asocie a trastornos afectivos, familia monoparental y acontecimientos vitales estresantes. Las nias con
trastorno de dficit de atencin tienen una clara desventaja
respecto de sus compaeras no afectadas. Para algunos autores esta desventaja es superior a la de los varones. Estas
nias y jvenes sufren unos niveles mayores de estrs, ansiedad y depresin, y tienen serias dificultades para la relacin
interpersonal provocando el rechazo de los compaeros. Es
decir, la perturbacin de las relaciones interpersonales se tolera mucho peor en las mujeres.
En muestras clnicas, es decir, de nios que acuden a la consulta del mdico, Mendigucha (1988) encuentra unas tasas de
prevalencia del 9% en un grupo de 800 nios de 2 a 17 aos,
y Mardomingo, de un 5,6% en una muestra de 245 nios de
1 a 16 aos, siendo cinco veces ms frecuente en los varones
que en las hembras.
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pondiendo un 50-82% de la varianza a los genes y un 18-55%

al ambiente. Se trata, por tanto, de una entidad con un elevado
componente gentico, pero, de forma paradjica, muy sensible a los factores ambientales, de tal manera que el ambiente
en que vive y se educa el nio es un elemento esencial en la
evolucin y el pronstico. Los factores ambientales modulan la
ETIOLOGA
Y PATOGENIA
expresin de los genes, y por tanto, la manifestacin fenotpica

de las caractersticas individuales y los genes modifican a su
vez el ambiente. Es decir, la interaccin genes/ambiente es la
responsable del curso vital del individuo, de las enfermedades
que padece y, de forma muy particular, de los trastornos psiquitricos. Este proceso de interaccin es esencial durante
La etiologa y patogenia de los trastornos psiquitricos se ca-
las primeras fases del desarrollo y durante los primeros aos de
racteriza porque rara vez responde a un nico factor sino que son
vida, cuando tienen lugar las experiencias tempranas, pero se
varios los factores implicados. En al caso del TDAH intervienen
prolonga a lo largo de toda la vida del individuo.
factores genticos, neuroqumicos, mecanismos de alerta y ac-
El TDAH no se debe, obviamente, a un nico gen, ni se co-
tivacin neuronal, estructuras anatmicas que aparecen altera-
nocen todava todos los genes que intervienen, cada uno de los
das en los estudios de imagen, y factores familiares y sociales.
cuales aporta un pequea parte a la etiologa del trastorno. Es
Otras vas de investigacin han abordado posibles factores pre-
adems muy probable que la mera presencia de estos genes
natales y perinatales, sustancias qumicas de los alimentos y
no sea suficiente para que surja el trastorno. La interaccin de
del medio ambiente, y estudios en modelos animales que per-
los genes entre s y la interaccin genes/ambiente son funda-
miten controlar y, por tanto, conocer mejor las circunstancias que
mentales pues, no en vano, son los factores ambientales los
contribuyen a que un animal mamfero sea hiperactivo.
que modulan y regulan la expresin gentica, y, por tanto, la

manifestacin clnica de las enfermedades.
Los estudios de gentica molecular sealan como genes
candidatos del TDAH: el gen de la dopamina D2; el receptor de
Factores genticos
dopamina D4 (DRD4-7), que est alterado en el 50-60% de los
Como se deca ms arriba, en la etiopatogenia del TDAH in-
pacientes frente al 30% de la poblacin general; el receptor
tervienen factores genticos y factores ambientales, corres-
de dopamina D5 (DRD5); el transportador de la dopamina (DAT-
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1); la enzima DBH, que convierte la dopamina en noradrenalina;
Puede concluirse que el TDAH es un trastorno con un ele-
SISTEMA POSTERIOR
DE LA ATENCIN
SISTEMA ANTERIOR
DE LA ATENCIN
LBULO FRONTAL
ESTRIADO
CEREBELO
Figura 1. Sistemas anterior y posterior de la atencin.
el receptor de serotonina 1B (HTR 1B), y el transportador de se-
vado componente gentico, que no puede atribuirse exclusi-
rotonina 5HTT, entre otros.
vamente a deficiencias educativas de los padres, ni puede es-
Por otra parte, los estudios de familiares de los pacientes

confirman el papel de la herencia en la etiologa. El 20-25% de
perarse que su resolucin dependa solo de la voluntad del sujeto

que lo padece.
los padres sufre TDAH frente al 5-8% de los controles, considerndose que el riesgo de los familiares de sufrir TDAH es
del 31,5% cuando el nio sufre el trastorno, frente al 5,7%
cuando no lo sufre. De forma similar, cuando uno de los padres
Mecanismos de la atencin
tiene la enfermedad, el riesgo de sufrirla los hijos se multiplica
La investigacin de las ltimas dcadas indica que el fallo
entre dos y ocho veces, y cuando la sufre uno de los hermanos
de los mecanismos de alerta e inhibicin cerebral, que se tra-
el riesgo se multiplica de tres a cinco veces.
duce en un dficit de las denominadas funciones ejecutivas, es
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un mecanismo etiopatognico fundamental en el TDAH. Esto
lleguen aquellos que tienen inters. A travs de las redes neu-
explicara las dificultades del nio para el rendimiento en el co-
ronales de la atencin los estmulos anodinos, aburridos e irre-
legio, las relaciones personales y el control y organizacin de la
levantes, que nada aportan, son inhibidos, mientras que aque-
propia vida.
llos otros que tienen un significado para el sujeto traspasan el
Las dificultades de atencin y concentracin de los nios
umbral, siguen adelante su camino y llegan a hacerse cons-
hiperactivos son una de las caractersticas bsicas del trastorno
cientes. La seleccin de estmulos tiene lugar en funcin de las
e indican que los mecanismos cerebrales que regulan la aten-
necesidades y caractersticas individuales, y si no tuviera lugar,
cin y la concentracin estn perturbados. El nio hiperactivo
a la corteza cerebral llegaran todos los estmulos que proce-
no centra la atencin y no la mantiene distrayndose con est-
den del medio ambiente.
mulos anodinos.
En los nios hiperactivos existe un fallo de los mecanismos
Las redes neuronales de la atencin se extienden desde el
de excitacin e inhibicin, originndose un estado de alerta ex-
tronco cerebral al tlamo, ncleos basales, sistema lmbico, cn-
cesivo, que permite el paso de estmulos que deberan igno-
gulo, corteza parietal y corteza prefrontal. De estas estructuras,
rarse, dando lugar a un bombardeo exagerado de la corteza
el lbulo frontal, el ncleo estriado y el cerebelo son funda-
cerebral. Al fallar el papel de filtro de la formacin reticular y que-
mentales. Los dos primeros constituyen el sistema anterior de
dar abierta la puerta de acceso al cerebro, llega un exceso de
la atencin, y el cerebelo el sistema posterior (Fig. 1).
informacin a la corteza cerebral, a travs de las vas reticulo-
En el proceso de la atencin se pueden distinguir tres
talmicas y tlamocorticales, lo que dificulta el procesado de
fases o momentos: llegada de los estmulos a la formacin
los datos y la codificacin y decodificacin de los mensajes.
reticular y seleccin de los mismos; orientacin de los est-
El nio est atento a demasiadas cosas sin centrarse en nin-
mulos a cargo de las neuronas del colculo de la corteza pa-
guna, interfirindose el proceso de aprendizaje y la interaccin
rietal, y por ltimo, localizacin y enfoque de la estimula-
con el medio. El sistema reticular ascendente es, por tanto,
cin que surge desde el pulvinar lateral y que se enva a los
esencial en el nivel de vigilia y en la motivacin, funciones alte-
lbulos frontales.
radas en el TDAH.
La formacin reticular, situada a lo largo del tronco cerebral,

es la puerta de entrada de los estmulos que llegan al cerebro
y tiene un papel esencial en la regulacin de los procesos de
Lbulos frontales y regulacin de los impulsos
excitacin e inhibicin cerebral. La formacin reticular acta
Los lbulos frontales tienen un papel fundamental en los
como un filtro que permite la entrada de unos estmulos e im-
procesos de atencin y concentracin y en la regulacin de los
pide el paso de otros, de tal forma que a la corteza cerebral slo
impulsos. Los pacientes que tienen una lesin frontal presen-
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Tabla I. Funciones de los sistemas dopaminrgico y noradrenrgico

Neurotransmisor
Va
Funciones
Dopamina
Mesocortical
Concentracin
Organizacin
Planificacin
Aprendizaje
Refuerzo
Persistencia en la accin
Motricidad
Control de impulsos
Estriado-ventral
Nigro-estriada
Noradrenalina
Nucleus coeruleus
Atencin
Corteza prefrontal y otras Activacin
Concentracin
Persistencia
Regulacin de la emocin
y de los impulsos
Memoria
administracin de frmacos estimulantes como el metilfenidato.

La disminucin del flujo sanguneo se observa tambin en padres de nios hiperactivos, que a su vez fueron hiperactivos en
la infancia, y afecta fundamentalmente a aquellas regiones de
los lbulos frontales especialmente implicadas en los procesos
de atencin.
Cuando se estudia con tomografa computarizada de emisin de positrones (PET) el metabolismo de la glucosa, y se
comparan nios hiperactivos con nios normales, se observa
tambin una disminucin del metabolismo en los lbulos frontales en los nios hiperactivos, resultado que corrobora los
obtenidos con SPECT. Los estudios con PET tambin detectan un descenso de receptores dopaminrgicos D2y D3 en
el ncleo caudado izquierdo, en el hipocampo y en la amgdala.
tan un cuadro clnico de dificultades de atencin y concentra-
Los trabajos con resonancia magntica detectan en los nios
cin, impulsividad, problemas de organizacin y planificacin,
hiperactivos un menor tamao del cerebro, de carcter global
intolerancia a la frustracin, labilidad emocional y dificultad para
en unos casos y circunscrito a la corteza prefrontal, ganglios
enjuiciar las situaciones sociales, parecido de alguna forma al
basales, cuerpo calloso y cerebelo en otros.
del TDAH. Los lbulos frontales son esenciales en las relacio-
El trastorno de los mecanismos de inhibicin y control de
nes interpersonales y en la capacidad para organizar la activi-
los impulsos da lugar a un trastorno de las denominadas fun-
dad personal. No en vano son una de las adquisiciones ms re-
ciones ejecutivas: la memoria de trabajo para la que es im-
cientes de la especie humana.
prescindible la atencin sostenida; la autorregulacin de los
Las tcnicas de imagen son una herramienta fundamental
afectos y la motivacin; la interiorizacin del lenguaje, y la ca-
en la investigacin de la estructura y funcin del cerebro. En el
pacidad para analizar y sintetizar la informacin y, por tanto,
TDAH indican la existencia de una afectacin de los lbulos fron-
para poner en marcha estratgicas de trabajo que sean efica-
tales. De hecho, se observa una disminucin del flujo sangu-
ces. Estas dificultades explican, en gran medida, el mal rendi-
neo en esa regin con tomografa computarizada por emisin
miento de los nios en el colegio y los problemas en las rela-
de fotn nico (SPECT). Este descenso se corrige mediante la
ciones personales.
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Mecanismos de neurotransmisin
15
travs de la va estriadoventral se alteran el sistema de refuerzo
La observacin de que los frmacos estimulantes, como
y la persistencia en la ejecucin de la actividad. Y por ltimo, a
el metilfenidato, mejoran la hiperactividad, la impulsividad y el
travs de la va nigroestriada se perturba la actividad motriz y el
dficit de la atencin de los nios hiperactivos, hizo surgir la hi-
control de los impulsos, dando lugar a hiperactividad e impul-
ptesis de que en este trastorno estuvieran perturbados los me-
sividad.
canismos de neurotransmisin dopaminrgica, ya que estos fr-
El sistema dopaminrgico ejerce a su vez una accin mo-
macos potencian la funcin de la dopamina. Asimismo se ha
duladora sobre otros sistemas de neurotransmisin, y en con-
comprobado que los frmacos noradrenrgicos, como la ato-
creto sobre el sistema GABA (cido gamma-amino-butrico),
moxetina, y los serotonrgicos como la fluoxetina, tambin me-
de tal forma que, cuando aumenta la concentracin cerebral
joran el cuadro clnico. Por tanto, la dopamina, la noradrenalina
de dopamina, como sucede en las situaciones de estrs, dis-
y la serotonina son los tres neurotransmisores fundamentales
minuye la funcin gabargica y aumenta la actividad cere-
en la etiopatogenia del TDAH.
bral. Por otra parte, una menor activacin de los receptores
Por lo que se refiere a la dopamina, se da la circunstancia de
dopaminrgicos se traduce en una menor actividad de las
que los lbulos frontales y el ncleo estriado, que tienen un papel
clulas piramidales lo que disminuye el rendimiento cogni-
tan destacado en la regulacin de la atencin y de los impul-
tivo.
sos, son estructuras especialmente ricas en dopamina. La do-
En cuanto a la noradrenalina, la va que va del nucleus coe-
pamina interviene en la capacidad de concentracin, organiza-
ruleus extremadamente rico en noradrenalina a la corteza pre-
cin, planificacin de actividades complejas y aprendizaje, y en
frontal, juega un importante papel en los mecanismos de la aten-
la actividad motriz y control de los impulsos. Los receptores do-
cin. La noradrenalina interviene en las funciones ejecutivas de
paminrgicos D1 son los que ms abundan en la corteza pre-
activacin, concentracin, esfuerzo y persistencia en la tarea, re-
frontal, mientras que los D2 y D3 lo son en el ncleo accumbens
gulacin de la emocin, memoria y accin. As como la dopa-
y en el estriado. Los primeros intervienen en la seleccin de la in-
mina se concentra especialmente en el ncleo caudado y en el
formacin que llega a la corteza, descartando aquellos estmu-
putamen, la noradrenalina lo hace en la corteza del cngulo, lo
los que son irrelevantes, mientras que los segundos estn im-
que explica algunas de las diferencias en los efectos adversos de
plicados en el sistema de recompensa, la inhibicin de respuestas
los frmacos dopaminrgicos (metilfenidato) y noradrenrgicos
automticas y la impulsividad.
(atomoxetina). El papel de los sistemas noradrenrgicos en el
El descenso de la funcin dopaminrgica afecta a travs de
TDAH se pone de manifiesto al observarse la accin terapu-
la va mesocortical la capacidad de concentracin, organiza-
tica de la atomoxetina, un frmaco que acta precisamente po-
cin, planificacin de actividades complejas y aprendizaje. A
tenciando la funcin noradrenrgica.
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16
En la tabla I se resumen las principales vas y funciones de

los sistemas dopaminrgico y noradrenrgico.
funcin de la dopamina, sino tambin con frmacos antidepresivos que potencian la accin de la serotonina, deducindose
La serotonina es un neurotransmisor fundamental en el con-
que tal vez la serotonina lo que hace es regular la funcin de
trol de los impulsos, la regulacin de las emociones y la inhibi-
la dopamina. De esta forma, un mecanismo posible de la hipe-
cin de los estmulos. Los principales receptores son 5-HT1A
ractividad sera la perturbacin de la funcin serotonrgica, que
y 5-HT2A. Los estudios de la funcin serotonrgica en los nios
alterara la funcin dopaminrgica, lo que a su vez originara el
hiperactivos han dado en ocasiones resultados discrepantes:
trastorno de aquellos comportamientos en los que la dopamina
hipofuncin en unos casos e hiperfuncin en otros, que pue-
interviene, como es la actividad motriz.
den explicarse por cuestiones metodolgicas, surgiendo el in-
Este proceso de regulacin que ejercen las neuronas se-
ters de hacer estudios en modelos animales que puedan con-
rotonrgicas sobre las dopaminrgicas lo realizan enviando pro-
tribuir a conocer mejor el tema.
longaciones que las ponen en contacto. Las neuronas seroto-
Los estudios en modelos animales han comprobado que
nrgicas envan prolongaciones a la sustancia nigra, al ncleo
las ratas, que se caracterizan por tener una gran riqueza de se-
estriado y a la corteza prefrontal. La accin teraputica comn
rotonina en los lbulos frontales, cometen ms errores en las
a los estimulantes y a los antidepresivos, probablemente se
pruebas de atencin y son ms hiperactivas cuando se produ-
ejerce al aumentar los niveles de serotonina, y seran estos ni-
cen cambios en la serotonina cerebral, deducindose que lo
veles altos de serotonina los que compensaran la disfuncin de
primero es consecuencia o tiene algn tipo de relacin con lo
la dopamina. Es decir, la conducta normal requerira un equili-
segundo. En un modelo animal creado por Gainetdinov y cols.
brio entre los sistemas de neurotransmisin dopaminrgica, nor-
(1999), la relacin entre serotonina, dopamina e hiperactividad
adrenrgica y serotonrgica, equilibrio que se rompe en la hi-
parece evidente. Se trata de un tipo de ratn al que se le eli-
peractividad.
mina el gen encargado de transportar la dopamina. La elimina-
El tratamiento farmacolgico del TDAH es eficaz en el 70%
cin de este gen transportador se traduce en un aumento de
de los pacientes aproximadamente y, sin duda, esta accin
la dopamina extracelular, lo que origina en el animal una intensa
teraputica se ejerce a travs de cambios neuroqumicos en los
inquietud y actividad locomotora. Si se le administran frmacos
sistemas de neurotransmisin. Lo que fue un hallazgo fortuito,
estimulantes, el animal se tranquiliza, y este efecto tiene lugar
la mejora de la hiperactividad con frmacos estimulantes, en-
sin que se modifiquen los niveles de dopamina extracelular, lo
cuentra su explicacin en las nuevas investigaciones. Es de es-
que indica que tiene que realizarse a travs de otro mecanismo.
perar que a lo largo de los prximos aos estas investigaciones
Una segunda observacin es que el efecto tranquilizador se
permitan el descubrimiento no slo de nuevos frmacos, sino
consigue no slo con frmacos estimulantes que potencian la
de modos concretos de psicoterapia, terapia de conducta e in-
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tervenciones pedaggicas que contribuyan a la mejora y bien-
factores de proteccin y de buen pronstico, lo que explica el
estar de los nios.
papel teraputico que tiene el asesoramiento a los padres, que

es uno de los pilares del tratamiento, como se ver ms adelante. La interaccin familiar anmala y los estilos educativos inapropiados potencian la aparicin de agresividad y de dificul-
Factores familiares y sociales
tades de adaptacin social en la adolescencia, lo que es
El medio familiar y social en que vive el nio ocupa un lugar
especialmente patente cuando surgen comportamientos delic-
destacado en el surgimiento de enfermedades y en el curso cl-
tivos. La correlacin entre comportamientos delictivos y medio
nico que siguen. El TDAH no es en este sentido una excepcin.
familiar anmalo es muy alta.
Tres circunstancias del medio social y familiar se consideran fac-
Los factores familiares y sociales desencadenan en unos
tores de mal pronstico en el trastorno de dficit de atencin
casos la aparicin de la sintomatologa, ejercen un efecto mo-
e hiperactividad: un medio sociocultural y econmico desfa-
dulador de la manifestacin de los sntomas a lo largo del
vorecido, unas pautas educativas inadecuadas, y un trastorno
tiempo y pueden ser, por tanto, factores de buen y mal pro-
en la interaccin padres-hijo. Se supone que si el nio tiene
nstico. Los factores ambientales tambin incluyen otras cir-
algn factor de vulnerabilidad neurobiolgica para sufrir dficit
cunstancias como el que la madre fume durante el emba-
de atencin, la concurrencia de alguna de las tres circunstan-
razo o consuma otras drogas, o la llamada adversidad
cias mencionadas, podr actuar como factor desencadenante
psicosocial, familias que viven en la pobreza o los padres su-
del cuadro clnico, y si este est ya establecido, actuar como
fren enfermedades psiquitricas o sufren retraso mental o su
factor de mal pronstico que favorecer la mala evolucin del
nivel cultural es muy bajo. Estas circunstancias empeoran el
trastorno. Por otra parte, la impulsividad, falta de atencin e hi-
pronstico y requieren la estrecha colaboracin del mdico, el
peractividad del nio origina en los padres y profesores un sen-
colegio y los servicios sociales.
timiento de frustracin, hostilidad y rechazo que les mueve a

establecer un tipo de interaccin negativa y correctora a base
de castigos. Se crea as un circuito retroalimentado extremadamente perjudicial.
As como la interaccin padres-hijo de tipo negativo favorece la persistencia de los sntomas y de los problemas de comportamiento, la interaccin emocional adecuada, la estabilidad familiar, la autoridad bien ejercida y el apoyo afectivo son
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menzar de forma aguda y despus de los 7 aos. En el trastorno

bipolar, la euforia, irritabilidad y los sentimientos de grandiosidad
son mucho ms intensos as como las reacciones catastrficas.
En el trastorno negativista desafiante (TND), la atencin
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Y COMORBILIDAD
es normal y predomina la actitud retadora y provocadora. En el

trastorno de conducta (TC) la atencin sostenida es asimismo
normal y predominan la agresividad, la frialdad y la falta de arrepentimiento. Por lo que se refiere a la edad de comienzo, el
TDAH es el primero en hacerlo, seguido del TND y del TC respectivamente.
El diagnstico diferencial hay que hacerlo tambin con otras
enfermedades, como hipertiroidismo, coreas, epilepsias, de
modo particular con el pequeo mal y con la epilepsia del l-
El diagnstico diferencial del trastorno de dficit de aten-
bulo temporal, y con efectos adversos de los frmacos: barbi-
cin e hiperactividad hay que hacerlo con otros trastornos psi-
tricos, anticomiciales, broncodilatadores e isoniacida. En estos
quitricos y con circunstancias ambientales anmalas que pue-
casos existe una correlacin entre la administracin del frmaco
dan ser las causantes de la inquietud y descontrol del nio. En la
y la aparicin de la sintomatologa, que desaparece tras la sus-
Tabla I se expone un resumen de las caractersticas que diferen-
pensin.
cian al TDAH de otros trastornos.
Una de las caractersticas del TDAH es la gran frecuencia con
El medio familiar desestructurado, sin pautas educativas co-
que los pacientes sufren otros trastornos psiquitricos comrbi-
herentes, puede dar lugar a intensa inquietud y descontrol por parte
dos. Se calcula que aproximadamente un 70% de los pacientes
de los nios, que desaparece en un medio coherente y bien or-
sufre un trastorno comrbido y que un 40% sufre dos. La co-
ganizado. El retraso mental se caracteriza por un cociente inte-
morbilidad dificulta el diagnstico y empeora el curso clnico, pues
lectual inferior a 70. El autismo por la perturbacin de la comuni-
el tratamiento es menos eficaz. Los antecedentes familiares psi-
cacin y el lenguaje, as como por las actividades estereotipadas
quitricos aumentan la probabilidad de que haya comorbilidad, as
y los rituales. En los trastornos de ansiedad, el sntoma clave es la
como la gravedad del cuadro clnico, el sexo masculino y la tar-
ansiedad del nio, y la hiperactividad es consecuencia de la misma
danza en hacerse el diagnstico y comenzarse el tratamiento.
y no exista antes del TDAH. Algo similar sucede con la depresin,
De acuerdo con el Multimodal Treatment of ADHD (MTA), un
el sntoma clave es la tristeza, mientras que la inquietud suele co-
40% tienen un trastorno negativista desafiante y un 14% un tras-
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20
Tabla I. Diagnstico diferencial del TDAH

Trastorno
Caractersticas
Medio familiar anmalo y maltrato
Ausencia de pautas educativas coherentes

Desorganizacin y violencia
La hiperactividad mejora o desaparece en ambientes estructurados y tiene carcter intencional
Retraso mental moderado o severo
CI < 70
Autismo y TGD
CI < 80 con gran frecuencia

Afectacin de la comunicacin, lenguaje y adaptacin social
Estereotipias, rituales e intereses restringidos
Retrasos del lenguaje, cegueras y sorderas
La hiperactividad es secundaria
Tics y sndrome de Gilles de la Tourette
Existen tics motores, vocales o ambos
Trastornos de ansiedad
El sntoma central es la ansiedad y el miedo

La hiperactividad, si est presente, es de comienzo agudo y suele iniciarse despus de los siete aos
Trastorno de estrs postraumtico
Una experiencia traumtica desencadena la sintomatologa
Depresin
El sntoma central es la afectacin del nimo

Predomina la euforia e irritabilidad exageradas
Suele empezar despus de los 7 aos
Suele tener un carcter episdico
Trastorno bipolar
No suele precederse de un trastorno de conducta y crnico

Responde al tratamiento con litio
Suele haber historia familiar de trastornos afectivos
No son infrecuentes las alucinaciones y otros sntomas psicticos
Trastornos de adaptacin
Comienza ms tarde y dura menos de seis meses
Trastorno negativista
Atencin normal
Predomina la actitud negativista y desafiante
Trastorno antisocial
Atencin sostenida normal

Conducta bien organizada
torno de la conducta, lo que significa que aproximadamente
las emociones en estos nios. En cuanto al trastorno de tics, la
la mitad de los nios con TDAH sufre otro trastorno asociado
tasa es del 11%.
del comportamiento. Asimismo, un 34% sufre un trastorno
Los trastornos del aprendizaje, dislexia, disgrafia y discal-
de ansiedad y un 4% depresin, lo que indica la importancia de
culia estn presentes aproximadamente en el 15-40% de los
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nios, incrementndose el riesgo de fracaso escolar y compli-
sin duda explica las dificultades para el aprendizaje escolar, un
cndose el curso clnico. Los trastornos del espectro autista
estilo que se caracteriza por la improvisacin, las respuestas al
son menos frecuentes.
azar, las dificultades de organizacin y para seguir un orden se-
La asociacin entre TDAH y otros trastornos, se explica por
cuencial, y, por supuesto, los problemas de atencin. Estas ca-
razones genticas y ambientales. El trastorno de tics, los trastor-
ractersticas contribuyen a que la motivacin sea mnima, con
nos del espectro autista y los del aprendizaje, es muy probable que
mala imagen personal y, en ocasiones, nimo deprimido.
compartan algunos genes. En los trastornos emocionales, el am-
Por otra parte, los resultados en los tests psicomtricos y
biente es fundamental, de tal forma que el rechazo que experi-
neuropsicolgicos son mucho ms variables que en los nios
menta el nio por parte de compaeros, profesores y familiares,
sin TDAH, con mayores dificultades de aprendizaje. Hay una
favorecera la aparicin de sintomatologa depresiva y ansiosa. En
mayor variabilidad en los subtests con resultados a veces dis-
el caso de los trastornos de conducta (TND, TC y TDAH) cuen-
crepantes; las estrategias para la resolucin de problemas son
tan tanto los factores genticos como los ambientales.
poco eficaces, con un estilo impulsivo que favorece los errores;
De todo lo expuesto se deduce que el diagnstico del TDAH
es menor el rendimiento en grupo y son frecuentes la torpeza
puede ser un proceso complejo que requiere del mdico am-
motriz y las dificultades de organizacin y de coordinacin vi-
plios conocimientos y experiencia clnica, y que tiene numero-
somotora.
sas consecuencias para el tratamiento. El tercio de los pacien-
Estas caractersticas son consecuencia, en gran medida,
tes que tiene un TDAH sin ningn otro trastorno, son los que
de la afectacin de los mecanismos de atencin, vigilancia, mo-
mejor evolucionan, de tal modo que puede bastar el tratamiento
tivacin y refuerzo, y sin duda condicionan el aprendizaje. Son
farmacolgico con el asesoramiento a los padres y el com-
tambin uno de los motivos ms frecuentes de consulta por
promiso del nio en la consulta, sin que sea necesaria ninguna
parte de los padres. Los problemas de aprendizaje y las difi-
otra intervencin.
cultades de interaccin con compaeros y profesores son dos

apartados fundamentales del tratamiento.
Fracaso escolar
El fracaso escolar es relativamente frecuente en los nios hiperactivos, incluso en aquellos que tienen un cociente intelectual normal y que tericamente no deberan tener ningn problema de aprendizaje. El estilo cognoscitivo inherente al trastorno
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ManualQ9(M) 29/02/12 11:14 Pgina 23
nsticos. Actualmente se acepta una prevalencia del 3-7% en
MANIFESTACIONES
CLNICAS,
EVALUACIN
DIAGNSTICA
Y PAPEL
DEL PEDIATRA
los nios de edad escolar segn el DSM-IV-TR.

En la actualidad hay evidencias en nuestro medio de que
muchos nios que cumplen los criterios del trastorno, permanecen sin detectar. Esto constituye un alto riesgo para sus
cerebros en desarrollo adems de los problemas comrbidos
que van aumentando con el tiempo y empeoran el pronstico.
Debido a que interfiere en el desarrollo cognitivo, emocional y
conductual, es de gran importancia su diagnstico e intervencin precoz, y el pediatra ocupa una posicin estratgica
para actuar.
Clasificacin y subtipos
Introduccin
El TDAH puede definirse como un grado de dficit de aten-
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)
cin y/ o hiperactividad-impulsividad que resulta desadaptativo
es el trastorno psiquitrico ms frecuente en la infancia; es un
e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo del nio, y
proceso crnico que se inicia en etapas precoces de la vida y
que est presente antes de los siete aos de edad. En la ac-
que puede evolucionar durante la adolescencia y edad adulta.
tualidad hay dos sistemas de clasificacin internacionales que
Tiene una alta comorbilidad y va a influir en el funcionamiento
han ido convergiendo con el tiempo:
del individuo en los diferentes mbitos tanto familiar, escolar y
1. El DSM-IV-TR (Manual Diagnstico y Estadstico de En-
social. Siempre se deben descartar otras posibles patologas
fermedades Mentales de la Asociacin Americana de
asociadas que conllevan un gran riesgo para el futuro del nio,
Psiquiatra, IV edicin. Texto Revisado) (Tabla I). Este re-
como son los problemas de conducta, los trastornos del apren-
conoce tres subtipos segn el grado de afectacin pre-
dizaje o los trastornos emocionales.
sente:
Existen diferencias en la prevalencia entre EE.UU. y Europa
Subtipo con predominio de dficit de atencin. Entre el
que parecen derivarse del uso de distintas definiciones/clasifi-
20-30% de los casos. Cumple ms de 6 criterios de d-
caciones (DSM-IV-TR y CIE-10) y de distintos umbrales diag-
ficit de atencin, incluso sin ningn sntoma de hiperac-
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24
Tabla I. Criterios diagnsticos DSM-IV-TR para el TDAH

CRITERIO A:
A1. Seis o ms de los siguientes sntomas de falta de atencin han persistido al
menos 6 meses con una intensidad que impide la adaptacin y que no es acorde
con el nivel de maduracin y desarrollo.
Falta de atencin:
1. A menudo no presta atencin a los detalles o comete errores por descuido
en las tareas escolares o actividades.
2. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en las tareas o juegos.
3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
4. A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares o
sus obligaciones (sin que se deba a comportamiento oposicionista o a incapacidad para entender las instrucciones).
5. A menudo tiene dificultad para organizar tareas.
6. A menudo evita o rechaza las tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.
7. A menudo pierde cosas necesarias para las tareas o actividades.
8. A menudo se distrae fcilmente por estimulos externos.
9. A menudo es olvidadizo en sus tareas diarias.
A2. Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido al menos 6 meses con una intensidad que impide la adaptacin y que
no es acorde con el nivel de maduracin y desarrollo.
Hiperactividad:
1. A menudo mueve las manos o los pies o se remueve en el asiento.
2. A menudo abandona su asiento en el aula o en otras situaciones donde se
espera que est sentado.
3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas
4. A menudo tiene dificultades para jugar o realizar actividades de ocio de forma
tranquila.
5. A menudo est excitado o suele actuar como si tuviera un motor.
6. A menudo habla de forma excesiva.
Impulsividad:
7. A menudo precipita respuestas antes de que hayan finalizado las preguntas.
8. A menudo tiene dificultades para esperar el turno en juego o situaciones de
grupo
9. A menudo Interrumpe o se inmiscuyen las actividades de otros (conversaciones, juegos, etc.).
CRITERIO B. Algunos sntomas estaban presentes antes de los 7 aos.
CRITERIO C. Los sntomas crean dificultades en dos o ms ambientes (escuela,
casa, etc.).
CRITERIO C. Existe un deterioro clnicamente significativo de la actividad social,
escolar o laboral.
tividad-impulsividad. Es ms frecuente en el sexo femenino. Hay lentitud en el procesamiento de la informacin

y sin problemas de comportamiento.
Subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo del 10-15%
y cuestionable segn algunos autores. Cumple ms de 6
sntomas de hiperactividad-impulsividad y no cumple los
criterios de inatencin. Puede verse en nios preescolares con gran capacidad intelectual donde todava no hay
evidencias de falta de atencin y puede ser el precursor
del subtipo combinado.
Subtipo combinado. Del 50-75% de los casos. Se cumplen al menos 6 criterios de hiperactividad-impulsividad y
6 criterios de dficit de atencin, y cursa con problemas
de aprendizaje y de comportamiento.
2. El CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS). Es necesario la existencia simultnea de
los tres sntomas: dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad constituyendo el cuadro Alteracin de la actividad y la atencin. Reconoce adems una categora separada El trastorno hipercintico de la conducta, cuando
coinciden adems de los tres sntomas una alteracin de la
conducta. De este modo, con el CIE-10 al ser los criterios
ms restrictivos se diagnostican menos cuadros que con el
DSM-IV.
Como hemos visto, en el DSM-IV existe la posibilidad, no
CRITERIO E. Los sntomas no ocurren o no pueden ser explicados mejor por otra
enfermedad mental.
TIPOS: Todos han de cumplir los criterios B, C, D y E.
considerada en la CIE-10, de que un nio con el tipo inatento
Segn el criterio A puede haber tres tipos:

TDAH tipo combinado: cumple criterios A1 y A2.
TDAH con predominio del dficit de atencin: slo cumple criterios A1.
TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo: slo cumple criterios A2.
Por ello, si se siguen criterios CIE-10, es ms probable que
pueda no tener ningn sntoma de hiperactividad/impulsividad.

los nios con el tipo inatento queden fuera del umbral diag-
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25
nstico y su trastorno quede sin detectar, producindose as un
relacionadas con los aspectos sociales y los problemas psi-
falso negativo. Por otro lado, al usar criterios DSM-IV es ms
quitricos.
probable diagnosticar las formas de hiperactividad e inatencin

leves en el nio (tericamente normales para la edad) como
TDAH, con mayor riesgo de obtener falsos positivos en el diagnstico.
Tras superar las discusiones entre expertos sobre qu cla-
Las manifestaciones clnicas

varan en grado e intensidad segn
la edad y es preciso tenerlo en cuenta
sificacin era la correcta o verdadera, se ha llegado al consenso
Lactantes y nios pequeos (1-3 aos). A esta edad el
de aceptar que el trastorno hipercintico CIE-10 constituye una
diagnstico es muy difcil. Existe una variacin temperamen-
forma muy grave del TDAH (DSM-IV-TR).
tal, impulsividad, y una adaptacin social limitada en la interac-
Algunos autores hablan del Tempo cognitivo lento (slug-
cin del nio con los padres y el ambiente. Son nios que no
gish cognitive tempo) con una base cognitiva distinta al TDAH
obedecen, no respetan las normas, molestan continuamente y
y que no est reconocido en los actuales estndares mdicos
pueden presentar alteraciones en el sueo, en el lenguaje o
(DSM-IV, CIE-10). En estos pacientes hay una marcada lentitud,
en la adquisicin del desarrollo motor.
despiste y apata en ausencia de hiperactividad e impulsividad.
Preescolares (3-6 aos). Hay una menor intensidad y du-
Se ha propuesto su diagnstico para el prximo DSM-5, que
racin en el juego ya que pasan continuamente de una activi-
se publicar en 2013.
dad a otra, una gran inquietud motriz y otros problemas asociados como conducta desafiante, alteracin del desarrollo,
dificultad en la coordinacin motora y en la adaptacin social.
El diagnstico sigue siendo difcil ya que la hiperactividad, im-
Clnica y criterios diagnsticos

Los tres sntomas esenciales del TDAH son el dficit de
atencin (falta de perseverancia en la atencin o atencin dis-
pulsividad y el dficit de atencin pueden ser propios de la edad

y no disponemos de instrumentos fiables y vlidos para evaluar
el TDAH en este periodo.
persa), la hiperactividad (excesivo movimiento) e impulsividad
Escolares (6-12 aos). Suele ser cuando se producen
(dificultad en el control de impulsos). En la tabla I se pueden
ms consultas a los profesionales de la salud y es ms fcil
observar los criterios sintomticos de cada uno de los tres sn-
el diagnstico ya que los criterios DSM-IV se redactaron para
tomas principales (DSM-IV-TR). El dficit de atencin guarda
nios de esta edad. Son nios que se distraen con facilidad,
una mayor relacin con las dificultades acadmicas y logro de
con gran inquietud motora que cambia frecuentemente de
metas, mientras que la hiperactividad e impulsividad estn ms
una actividad incompleta a otra, realiza actividades ruidosas,
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no es capaz de mantenerse sentado cuando la situacin lo
Adultos (> 18 aos). Con la edad van aumentando los pro-
requiere (comida, estudio) y el exceso de actividad suele ca-
blemas y las comorbilidades. El 40-60% de la poblacin in-
recer de una finalidad concreta. Le cuesta seguir las ins-
fantil contina con problemas en la edad adulta. Se observan
trucciones, no porque no lo haya entendido o por negati-
los sntomas residuales del trastorno y otros asociados, como
vismo sino porque se distrae por estmulos insignificantes o
trastornos mentales, fracaso profesional, problemas con la fa-
no escucha cuando se le habla; los profesores se quejan de
milia y tambien a nivel social.
que no presta atencin, pierde cosas y no acaba las tareas

escolares; presenta adems una conducta impulsiva y perturbadora, habla excesivamente y de forma precipitada, interrumpiendo continuamente y contestando sin pensar. Evita
las tareas que requieren esfuerzo y no espera su turno en las
actividades de grupo.
Los problemas asociados son trastornos especficos del
aprendizaje (lectura, escritura), rechazo por los compaeros,
problemas familiares, repeticin de curso, baja autoestima y
agresividad.
Existen una serie de criterios diagnsticos

adicionales que se requieren para saber
que estamos ante un trastorno y no solo
ante sntomas transitorios
Edad de inicio. Algunos sntomas deben haber estado presentes antes de los 7 aos.
Duracin. Los sntomas deben haber persistido al menos
los ltimos 6 meses.
Adolescentes (13-18 aos). Hasta el 70% de los nios evo-
Ubicuidad. Algn grado de disfuncin debida a los snto-
lucionarn con las manifestaciones clnicas hacia la adolescencia.
mas debe haber estado presente en dos o ms situaciones
Con la edad va mejorando la hiperactividad, que se transforma en
(escuela, trabajo, casa).
una hiperactividad mental, sensacin de impaciencia o de malestar interno, pero se mantiene el dficit de atencin que va a
Disfuncin. Los sntomas deben ser causa de una disfuncin significativa (social, acadmica o laboral).
condicionar la disfuncin del paciente. No acaba las tareas y tra-
Discrepancia. Los sntomas son excesivos en comparacin
bajos y tiene dificultad para planear y organizarse, lo que conlleva
con otros nios de la misma edad, desarrollo y nivel de in-
un mal rendimiento escolar, rechazo de los compaeros, proble-
teligencia.
mas en casa, baja autoestima y asociado a su impulsividad con-
Exclusin. Los sntomas no se explican mejor por la pre-
duce al joven a involucrarse en conductas de riesgo con aban-
sencia de otro trastorno mental como ansiedad, depresin
dono de los estudios, actitud desafiante, conducta antisocial,
o esquizofrenia, entre otros.
abuso de drogas, actividad sexual precoz y sin proteccin con
Otros factores que van a modificar las manifestaciones cl-
riesgo de embarazo no deseado, o infecciones y accidentes.
nicas adems del sexo y la edad son la presencia de comor-
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bilidad, los estilos educativos, la influencia ambiental y la com-
sencia de 6 sntomas de inatencin o 6 sntomas de hiperac-
petencia social del sujeto.
tividad/impulsividad o de ambos segn el subtipo; 2) un crite-
Detrs del trmino TDAH existe una disfuncin que atae
rio de edad, con presencia de algunos sntomas con deterioro
a las funciones ejecutivas a nivel de la corteza prefrontal. Las
antes de los 7 aos; 3) la sintomatologa no ser puntual, lle-
funciones ejecutivas son procesos mentales mediante los
var como mnimo 6 meses de evolucin; 4) presencia de de-
cuales resolvemos deliberadamente problemas internos y ex-
terioro funcional en al menos dos ambientes; 5) evidencia de
ternos como el autocontrol (flexibilidad cognitiva, inhibicin
deterioro social, acadmico u ocupacional, y 6) diagnstico
de las interferencias y el control emocional), y la metacogni-
diferencial con otros problemas mdicos y psiquitricos.
cin (reflexin y toma de decisiones) con la atencin man-
Para realizar una adecuada evaluacin diagnstica es pre-
tenida y selectiva, la planificacin, la memoria de trabajo y la
ciso:
fluidez.
1. Anamnesis detallada del nio y la familia:
Existen una serie de factores que favorecen la evolucin po-
Antecedentes personales: embarazo (exposicin a tabaco,
sitiva del trastorno como son: un elevado cociente intelectual,
alcohol, drogas), parto, periodos perinatal y postnatal (edad
ausencia de comorbilidad sobre todo de trastorno de la con-
gestacional, bajo peso, malformaciones). Desarrollo psi-
ducta, padecer el subtipo inatento, una intervencin temprana,
comotor y psicosocial, as como la nacionalidad y si ha
buen ambiente y relacin padres-hijos, salud psquica familiar,
sido adoptado. Igualmente si hay enfermedades mdicas,
aceptable nivel socioeconmico as como una buena adapta-
accidentes, antecedente de maltrato o uso de medica-
cin escolar y social.
ciones y/o drogas en el caso de los adolescentes. Es preciso conocer la edad de inicio, la duracin del trastorno y
la repercusin funcional.
Funcionamiento psicosocial del paciente en la familia, es-
Evaluacin diagnstica
El diagnstico del TDAH se basa en una historia clnica detallada y observacin directa del funcionamiento del paciente
en los diferentes ambientes (por los padres, profesores y profesionales). No existe ningn marcador psicolgico o biolgico,
prueba o test patognomnico de la enfermedad.
cuela y con los amigos.

Investigar comorbilidad psicolgica-psiquitrica.
Averiguar los antecedentes familiares, enfermedades fsicas o mentales.
Conocer el funcionamiento familiar: educacin, conflictos,
existencia de maltrato.
Para el correcto diagnstico se deben cumplir los criterios
Segn la edad se puede entrevistar al propio paciente
clnicos propuestos por el DSM-IV-TR (Tabla I) y son: 1) pre-
para conocer sus factores de riesgo y proteccin, apoyo
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28
del entorno y valorar como percibe l mismo sus snto-
el SDQ (Strengths and Difficulties Questionaire) de Good-
mas.
man disponible gratuitamente en www. sdqinfo.com. En
2. Observacin del paciente en diferentes contextos. Los

sntomas del TDAH pueden no observarse en un entorno
ocasiones ser preciso utilizar otros cuestionarios especficos de depresin, ansiedad o autismo.
estructurado y controlado, en situaciones nuevas donde el
4. Exploracin fsica. Pueden observarse signos que nos orien-
paciente est expectante o ante actividades interesantes
ten hacia determinados sndromes: X frgil, alcoholismo fetal,
o con recompensas inmediatas. Por el contrario, empeora
neurofibromatosis. Tambin es necesario conocer el estado
en situaciones que requieren atencin mantenida, esfuerzo
previo del paciente antes de iniciar el tratamiento farmaco-
mental o no tienen atractivo ni supervisin. El que un nio
lgico conociendo el peso, talla, TA, frecuencia cardiaca
sea capaz de concentrarse incluso excesivamente en algu-
as como la visin y audicin. Se deben descartar problemas
nas tareas interesantes y motivadoras (TV, maquinitas, vi-
previos si el paciente presenta abdominalgias, cefaleas, pro-
deojuegos) no descarta un TDAH. Ser necesario evaluar al
blemas de apetito, de sueo, etc. para que no se respon-
paciente en diferentes ambientes y en varias ocasiones antes
sabilicen posteriormente de ellos al tratamiento farmacol-
de llegar al diagnstico.
gico.
3. Escalas y cuestionarios. Son un buen complemento de la
5. Exploracin neurolgica completa valorando dismorfias,
entrevista clnica, pero nunca se realizar el diagnstico ex-
macro-microcefalia, etc., buscando signos de inmadurez
clusivamente por los cuestionarios. Nos ayudarn a recor-
aunque puede ser totalmente normal.
dar todo lo que tenemos que preguntar, evaluar la intensi-
6. Exploracin psicolgica. Valorando el coeficiente de inte-
dad del cuadro, evolucin de los sntomas y respuesta al
ligencia y las funciones ejecutivas (atencin, concentracin,
tratamiento. Se dispone de dos tipos de instrumentos, unos
impulsividad, memoria de trabajo, fluidez verbal, planifica-
dirigidos especficamente hacia el TDAH (criterios DSM-IV)
cin, etc.).
y otros ms inespecficos para la evaluacin general del pa-
Aunque no es imprescindible, la Gua de Prctica Clnica
ciente.
del SNS la recomienda, por consenso y como parte de una
Entre los primeros estn el Cuestionario de Evaluacin del
buena prctica clnica, dada su utilidad para conocer el
TDAH de Du Paul (1998) para nios de 5-17 aos validado
perfil de habilidades y dificultades en el funcionamiento
en nuestro pas por Servera y Cardo en 2008. Hay cuestio-
cognitivo, el estilo de aprendizaje y establecer los objeti-
narios para padres y profesores. Tambin est validada la
vos de la intervencin reeducativa; adems, los trastornos
Escala EDAH de Farr y Narvona para 6-12 aos. Entre los
de aprendizaje son frecuentes. Debe valorarse el nivel cog-
cuestionarios para la evaluacin general del paciente estn
nitivo, preferiblemente mediante la Weschler Intelligence
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29
Scale for Children versin IV (WISC-IV) y las habilidades en
9. Comorbilidad psiquitrica y trastornos del aprendizaje. La
lectura, por ejemplo, mediante la evaluacin de los proce-
presencia en un paciente de dos o ms trastornos distintos
sos lectores (PROLEC), para educacin primaria o secun-
simultneamente, va a condicionar la presentacin clnica,
daria.
el abordaje distinto para cada proceso y el pronstico.
En Atencin Primaria podemos evaluar al chico revisando
Para descartar una depresin debe preguntarse por el humor
sus tareas escolares y evaluando como lee, escribe, relata
o estado de nimo del nio (puede ser triste, pero con frecuencia
una pelcula, clculo, etc. Si es preciso se puede solicitar la
es irritable y se confunde con oposicionismo o rebelda). Hay
evaluacin psicopedaggica al Equipo de Orientacin Psi-
que preguntar si han disminuido sus intereses, si hay apata (si
copedaggica del colegio.
el nio juega menos, si est ms aislado, etc.). Tambin se in-
La presencia de un cociente intelectual bajo, lmite o elevado
vestigar sobre aspectos orgnicos como el sueo, apetito,
o de una dislexia no descarta el diagnstico de TDAH. Si se
menos energa, sobre aspectos cognitivos como concentracin
demuestra la existencia de un cociente intelectual bajo, pro-
e indecisin, ideas de culpa, de inutilidad (soy tonto, nadie me
blemas lingsticos o de la lectoescritura, ser necesario va-
quiere, etc.), y sobre ideas de muerte.
lorar junto con el Equipo de Orientacin Psicopedaggico
Respecto a problemas de ansiedad, debe preguntarse sobre
del colegio el apoyo escolar que va a precisar el nio. Nin-
cmo se adapt el nio al colegio, si lloraba mucho al separarse
gn test neuropsicolgico confirma ni excluye el diagns-
de los padres, si pueden los padres dejar al nio en casa con
tico.
alguien que no sea un familiar, si tiene mucho miedo a alguna
7. No se deben realizar exmenes complementarios rutina-
cosa concreta (los perros, las tormentas, los ascensores, etc.)
rios (anlisis de sangre, bioqumica, perfil heptico, frrico,
y si evita estos estmulos. Tambin si hace algo de forma com-
hormonas tiroideas, plomo, radiografas, EEG, ECG, anli-
pulsiva (lavarse las manos, ordenar las cosas, etc.). Debe ex-
sis gentico o pruebas de neuroimagen, etc.) que no ten-
plorarse si ha habido alucinaciones o delirios, y dems aspec-
gan una sospecha clnica razonable.
tos de la exploracin del estado mental.
8. Se tendrn en cuenta las peculiaridades clnicas del pre-
Hasta en un 20-25%, el TDAH presenta comorbilidad con
escolar y adolescente descritas previamente. Tener pre-
trastornos del aprendizaje y requiere intervenciones diferen-
sente que los criterios sintomticos del DSM-IV no se adap-
ciadas y coordinadas.
tan tan bien a estas poblaciones como a la edad de 6-12
Se dispone actualmente de varias Guas de Prctica Clnica,
aos para la que fueron descritos. En ocasiones ser pre-
la espaola publicada en 2010 que forma parte del Plan de Ca-
ciso adaptar las preguntas de los cuestionarios a la edad
lidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) del Ministerio de
del paciente.
Sanidad; la britnica del National Institute Clinical Excellence
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30
(NICE,2008), y la norteamericana del Institute for Clinical Systems
Tabla II. Actividades a realizar por el pediatra
Improvement (ICSI,2010). Est previsto que se publique en mayo

de 2013 el nuevo DSM-V, que se acompaar de algunos cambios, como el criterio de edad de inicio que parece ser ser ampliado.
Identificar precozmente el trastorno

Diagnstico diferencial con otros procesos q Ayuda de otros
Evaluar la posible comorbilidad q Profesionales
Iniciar tratamiento y seguimiento de los casos sin complicaciones
Coordinar el tratamiento multi/interdisciplinar vigilando la adherencia al
tratamiento, la posible aparicin de efectos secundarios y la efectividad
del tratamiento
Actuacin del pediatra

En general, los pediatras de Atencin Primaria desean tratar y seguir a estos nios pero muchos se sienten inseguros por
Guiar al nio/adolescente, familia y escuela

Saber cundo derivar
Prevenir complicaciones
diversas causas como inadecuada preparacin, falta de experiencia, alta comorbilidad del cuadro o miedo al tratamiento,
entre otras. Pero el pediatra atiende al nio desde el nacimiento
hasta los 14-15 aos por lo menos. Es el encargado de ase-
1. Investigar en los controles peridicos de salud del nio y

adolescente y tambin de forma oportunista.
gurar su bienestar fsico, psicolgico, emocional y social, y tiene
2. Ante padres que vienen angustiados por nios impulsivos
un periodo muy amplio de tiempo en contacto con el nio/ado-
que se pelean, con trastornos de la conducta y accidentes.
lescente, familia, escuela y resto de la sociedad.

Debido a la alta prevalencia, las graves consecuencias para
la educacin, el desarrollo e integracin social del nio, as como
sus implicaciones para la vida adulta, hacen necesario una adecuada preparacin del pediatra y la puesta en marcha de programas de captacin y actuacin coordinada de los EAP con
centros educativos y diferentes profesionales.
3. Situaciones de mal rendimiento escolar, dificultades acadmicas, repeticin cursos.

4. Nios con etiquetas de: vago, inmaduro podra hacer ms
si quisiera.
5. Nios y adolescentes rebotados de mltiples gabinetes psicopedaggicos.
6. Adolescentes problemticos y con conductas de riesgo.
En la tabla II podemos observar las actividades que el pe-
En definitiva, los pediatras tienen un papel esencial en de-
diatra puede realizar segn su situacin, medios de que dis-
tectar, diagnosticar y contribuir al tratamiento y seguimiento de
ponga, formacin y complejidad del caso. Es esencial, como
estos nios lo ms precozmente posible, para evitar un grave
hemos comentado, la deteccin precoz y por ello es preciso
deterioro escolar, familiar y social tanto en el presente como en
estar alerta en diferentes situaciones:
el futuro.
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en etapas tempranas del desarrollo, y es manifiesta en la etapa

escolar. En el apartado de la atencin, son nios a los que les
cuesta mantener la atencin en actividades montonas, son
despistados u olvidadizos, muestran dificultades evidentes para
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
DEL TDAH
finalizar las tareas, asociando con frecuencia problemas para

manejar el tiempo, planificar y organizarse; en el apartado de
autocontrol, son chicos intranquilos y habladores, con frecuencia
atrevidos, a veces osados, tendentes a interrumpir y precipitados en sus respuestas y actos. Estos sntomas no siempre
estn presentes en todos los casos y van cambiando con la
edad; aunque la intensidad sintomtica tiende a atenuarse con
los aos, no por ello resulta menos invalidante.
Por otra parte, la comorbilidad es frecuente -ms la norma
que la excepcin- llegando en muchos casos a tener una rele-
Introduccin al tratamiento
vancia clnica y teraputica superior a la del propio TDAH. Los
Aunque en el presente captulo se abordarn eminente-
trastornos del lenguaje y del aprendizaje lecto-escritor son usua-
mente los tratamientos farmacolgicos, no debemos obviar
les y se aaden a las dificultades acadmicas inherentes a los
que el tratamiento del trastorno por dficit de atencin/hipe-
sntomas centrales del trastorno. Los trastornos del estado de
ractividad (TDAH), debe ser multimodal y multidisciplinar. Con
nimo o los trastornos de la conducta son frecuentes, y por s
frecuencia debern intervenir diferentes profesionales (pedia-
mismos van a modificar la manifestacin clnica del TDAH, su
tras formados y experimentados en este trastorno, psiquia-
pronstico y, por tanto, su abordaje.
tras infantiles, neuropediatras, psiclogos, pedagogos y maestros).
A la disparidad clnica de estos pacientes, debemos sumar

la disfuncin o patologa familiar presente en una gran parte de
El TDAH es un trastorno muy heterogneo desde el punto
estos casos. La presencia de un TDAH en uno de los padres,
de vista clnico. Su variabilidad clnica se ha expresado a travs
como otras patologas neuropsiquitricas, especialmente en
de la combinacin de los sntomas cardinales y asociados, los
la esfera emocional, va a dificultar la evaluacin y tratamiento
inherentes a la comorbilidad y a los derivados o influenciados
del paciente. El estrs familiar, prcticamente constante, los
por los diferentes factores ambientales.
conflictos de pareja y los sentimientos de autoculpabilidad de
La sintomatologa propia del TDAH suele estar presente
muchos de los padres condicionan la heterogeneidad clnica.
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A pesar del reconocimiento del TDAH como uno de los tras-
donde es complejo establecer el lmite entre la inmadurez y la
tornos del neurodesarrollo ms prevalentes y complejos en la
alteracin de las funciones ejecutivas, y especialmente cues-
poblacin infantojuvenil, se antoja liviana la presuncin de un
tionable cuando la repercusin es leve o ausente, a pesar de la
tratamiento farmacolgico aislado para el TDAH, aunque la res-
presencia de rasgos sintomticos. En estos podremos iniciar
puesta sea robusta como recomiendan algunas guas. Las me-
medidas psicoeducativas y supervisin, dejando el tratamiento
didas teraputicas dependern de numerosas variables, aten-
farmacolgico en un segundo plano.
diendo a la edad y sintomatologa del nio, la gravedad de los
El propsito del tratamiento mdico debe ser nico, evitar
sntomas propios del TDAH y sus comorbilidades, la repercu-
la repercusin que el TDAH genera en la vida del paciente. El ca-
sin que genera y las caractersticas de la familia. Los ajustes
mino para este fin pasa sin lugar a dudas por la mejora sinto-
estructurales, ecolgicos o ambientales, tanto en la escuela
mtica, mejorar la atencin y los comportamientos o conductas
como en el domicilio del nio, son siempre sensatamente re-
perturbadoras. Las propsitos deben englobar la mejora rela-
comendables. La profesionalizacin de los adultos que convi-
cional, con padres, hermanos, compaeros y profesores; mejo-
ven con el nio (padres y profesores) es absolutamente nece-
rar su adaptacin escolar o laboral, optimizando la calidad y can-
saria, como ocurre con cualquier trastorno de ndole crnico.
tidad de trabajo, eficiencia y por tanto, su calidad de vida;
El entrenamiento cognitivo conductual mediante programas es-
promover o facilitar la autonoma o independencia; mejorar la au-
tructurados ser aconsejable con frecuencia.
toestima, y evitar la siniestralidad que persigue a estos pacientes.

Segn diferentes consensos, y coincidiendo con nuestra
opinin, antes de iniciar cualquier tratamiento, este debe ser
Tratamiento farmacolgico:
propsito y recomendaciones
bien planificado e individualizado, deben identificarse los sntomas diana y la gravedad de los mismos, establecer tranquila-
El tratamiento farmacolgico debe ser una medida tera-
mente el requerimiento farmacolgico y la seleccin del trata-
putica constante en el paciente con TDAH, siempre que el
miento que est aprobado para el TDAH, efectuar las
diagnstico est bien establecido, en base a los criterios clni-
exploraciones necesarias (si fueran pertinentes), aportar dosis
cos actuales y a una repercusin manifiesta, ya sea en su ren-
crecientes hasta alcanzar dosis recomendadas y adecuadas,
dimiento escolar, su relacin social (especialmente con coet-
establecer si la respuesta es suficiente, marcar un seguimiento
neos), su autoestima o su calidad de vida. Indudablemente,
regular y valorar cautelosamente los descansos teraputicos
debemos ser ms cautos en su empleo o recomendacin ante
(pocas no lectivas). Estas vacaciones teraputicas no son
diagnsticos complejos o dudosos, nios en edad preescolar
universalmente recomendables; podrn usarse excepcional-
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mente segn tolerancia, comprobaciones de eficacia terapu-
contrastado a travs de ms de 200 ensayos controlados. En
tica, etc.
Espaa (2012) se dispone exclusivamente para uso clnico el
El tratamiento farmacolgico debe ser recomendado y con-
metilfenidato (Mph). Este tratamiento acta bloqueando la re-
trolado por un mdico con experiencia en el tratamiento del
captacin presinptica de la dopamina y, en menor medida, de
TDAH y sus comorbilidades; deber realizar un control clnico y
la noradrenalina. La cafena no es un tratamiento adecuado
seguimiento peridico de los beneficios y posibles efectos ad-
en ningn caso, y no debe recomendarse como tratamiento
versos. El tratamiento mdico podr y deber mantenerse mien-
principal o coadyuvante en el TDAH.
tras exista efectividad clnica, los sntomas sigan vinculados a
El estudio de tratamiento multimodal (MTA) ampliamente
una clara repercusin y suponga, por tanto, un beneficio sig-
comentado y referido- demostr que los psicoestimulantes
nificativo para el paciente. Las dosis de los tratamientos ms
eran ms eficaces que otras medidas teraputicas durante los
habituales estn bien establecidas y las comentaremos a con-
primeros 14 meses de tratamiento controlado, aunque una vez
tinuacin; ante la ausencia de eficacia, antes de ajustes por en-
que el estudio pas a ser observacional, en las revisiones de
cima de dosis recomendadas, debe revaluarse el diagnstico
los 24 y 36 meses, estas diferencias entre los diferentes tipos
del TDAH y sus comorbilidades. A las dosis estndar, la tole-
de tratamiento quedaron reducidas. Un metaanlisis de 62 es-
rancia de los tratamientos para el TDAH suele ser excelente,
tudios aleatorizados y controlados de 2.897 nios y adoles-
precisndose su retirada en menos del 5% de los casos; no
centes con TDAH demostraba claramente la efectividad del
produce dependencia ni aumenta el riesgo de consumo de sus-
Mph en todas las escalas utilizadas, tanto en la mejora de
tancias txicas. Aunque los recursos farmacolgicos son nu-
los sntomas cardinales, como en otros ms relacionados con
merosos, se comentan los dos tratamientos ms tiles por su
algunos trastornos disruptivos y comrbidos al mismo. Esco-
eficacia y seguridad a las dosis recomendadas, y por tanto, los
larmente, parece mejorar la precisin y eficiencia matemtica,
dos de primera eleccin en nuestro pas: el metilfenidato y la
la calidad lectora, as como la velocidad y especialmente la ca-
atomoxetina.
lidad en la escritura. Su uso est claramente indicado en nios

mayores de 6 aos y adolescentes con sntomas de TDAH
cuya repercusin acadmica o social sea evidente y marcada.
En general, el 70-80% de los pacientes responden adecua-
Tratamiento psicoestimulante
(metilfenidato)
Los psicoestimulantes constituyen el grupo de frmacos histricamente ms empleado para tratar los sntomas del TDAH,
damente (nivel de evidencia A), con un elevado tamao de

efecto (0,8-0,9). La remisin sintomtica se llega a conseguir
hasta en el 50-60% de los casos tratados con formulaciones
retardadas.
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El uso de estos frmacos est probablemente indicado, con
pezar con dosis bajas (0,3-0,5 mg/kg/da) y despus reali-
gran precaucin, en preescolares mayores de 4 aos con sn-
zar un escalado progresivo, en 2-3 semanas, en funcin del
tomas muy acusados que no hayan respondido a una terapia
efecto y de la aparicin o no de efectos secundarios. Aunque
psicoeducativa paterna intensa y que muestren una repercu-
las dosis suelen fluctuar entre 0,8-1,2 mg/kg/da, algunos
sin grave. Al igual que la atomoxetina, el Mph puede emple-
nios precisan dosis superiores. Todas las formulaciones de
arse en nios con otros trastornos del neurodesarrollo como el
Mph son eficaces, aunque es recomendable dar formulacio-
retraso mental o los trastornos del espectro autista (aunque este
nes de accin retardada desde el principio dado su mejor
ltimo no es compatible en s mismo con el de TDAH segn el
cumplimiento y estabilidad teraputica. Las diferentes for-
DSM-IV-TR, muchos de ellos son extremadamente hiperacti-
mulaciones de Mph no son excluyentes. Una buena pauta de
vos e inatentos) entre otros diagnsticos, si existe una sinto-
evaluacin de la eficacia y tolerabilidad del tratamiento es re-
matologa TDAH intensa y desproporcionada a su patologa de
alizarla al cabo de 1, 3 y 6 meses del inicio del tratamiento,
base. Los efectos indeseables, tristeza, aislamiento social, em-
y posteriormente cada 4-6 meses, aunque evidentemente,
peoramiento del comportamiento y sobre todo la irritabilidad no
depender en muchos casos de las caractersticas individuales
son infrecuentes, especialmente en los nios con trastornos del
de cada paciente.
espectro autista o de la comunicacin de tipo mixto, por lo que
Como adelantbamos previamente, si el tratamiento no es
la precaucin ha de ser mxima y el tratamiento realizado y su-
eficaz a las dosis habituales, como norma, debe reevaluarse
pervisado por un facultativo muy experimentado. Pese a la es-
el diagnstico antes de aumentar a dosis excesivas (superio-
casa investigacin cientfica, la combinacin con otros psico-
res a 1,5-1,8 mg/kg/da). Si la reevaluacin confirma el diag-
frmacos como los neurolpticos a dosis bajas, es frecuente y
nstico y excluye comorbilidades que justifiquen una respuesta
puede mejorar la conducta y el aprendizaje de estos nios mi-
al frmaco parcial o nula, se puede aumentar la dosis hasta la
nimizando los efectos secundarios comentados. El Mph puede
mxima indicada (1,8-2 mg/kg/da) o tolerada, si bien es real-
igualmente usarse con precaucin en pacientes con TDAH y
mente excepcional tener que recurrir a estas dosis y general-
epilepsia controlada.
mente no aportan un beneficio superior a las dosis previas. Si
Esta medicacin puede empeorar el trastorno de ansiedad
no hay respuesta tras los ajustes comentados o aparecen efec-
grave cuando est asociado al TDAH, aunque la mejora en la ca-
tos secundarios intolerables o no manejables, como en otras
lidad de vida de estos pacientes puede igualmente favorecer una
patologas, debern considerarse otras alternativas farmacol-
mejora notable de la sintomatologa anmica y ansiosa.
gicas.
En Espaa disponemos de tres presentaciones de Mph
La duracin del tratamiento se plantea de forma individua-
que pasamos a comentar en la Tabla I. Es conveniente em-
lizada; no es infrecuente que se mantenga hasta la adolescen-
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37
Tabla I. Caractersticas de las diferentes formulaciones de metilfenidato

Nombre
Metilfenidato de liberacin
inmediata
prolongada (MTF-LP 50/50)
osmtica (OROS)
Nombre comercial
Rubifn. Medicebran
Medikinet
Concerta
Nombre genrico
Metilfenidato comprimidos
Metilfenidato cpsulas de
liberacin gradual
Metilfenidato comprimidos de
liberacin gradual
Accin efectiva aproximada
4 horas
8 horas
12 horas
Tipos de comprimidos
5, 10 y 20 mg
10, 20, 30 y 40 mg
18, 27, 36, 54 mg
Obligatorio tragar
No
No
Algunas ventajas
Ajustes muy flexibles.

Probabilidad de falta de apetito
durante el almuerzo o insomnio
menor que con las otros dos
formas de administracin
Ajustes flexibles. Menos problemas

de insomnio de conciliacin que
OROS
Puede evitar tomas escolares
Evita toma escolar

Mayor estabilidad del efecto
Algunos inconvenientes
Se ha de tomar entre dos y tres

veces al da. Existen problemas
de cumplimiento y estigmatizacin
Duracin menor que la de OROS

No cubre la tarde
Posible interferencia por la
alimentacin
Ms falta de apetito en el almuerzo

Ms probabilidad de insomnio de
conciliacin
Modo de liberacin
Absorcin oral con una concentracin

plasmtica mxima a la hora despus
de la administracin. Inicio de accin
a los 20 minutos
Microesferas
50% absorcin inmediata
50% recubiertas de una sustancia
anticida = liberacin prolongada
Accin inmediata es mayor que la
de OROS
22% de metilfenidato en forma de

cubierta (liberacin inmediata). 78%
sistema de liberacin controlada va
bomba osmtica (OROS)
Comentarios
Muy econmico
Coste elevado
Coste elevado
cia, y en algunos casos incluso en la edad adulta. Es necesa-
manas, obteniendo informacin del funcionamiento del nio o
rio valorar peridicamente la persistencia o la remisin de los
adolescente; aunque estos periodos pueden realizarse inicial-
sntomas, y la repercusin que generan. Puede realizarse una
mente en periodos vacacionales, deber trasladarse a periodos
prueba de retirada cada 1-2 aos, en funcin del paciente. Para
lectivos para evaluar de una forma ms fiable la remisin sin-
ello se suspende el frmaco durante varios das e incluso se-
tomtica.
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38
Los efectos secundarios ms frecuentes son: prdida de
Existen dudas sobre retraso del crecimiento an no resueltas por completo. En todo caso, dicho efecto parece pro-
Enfermedad cardaca
conocida?
ducirse tan solo con dosis muy altas, y utilizando las expuestas parece escasamente significativo. En estudios
Historia clnica, antecedentes

familiares o examen fsico
sugerente de cardiopata?
Interconsulta a
cardiologa
Tratamiento con metilfenidato

sin EKG ni otras pruebas
adicionales
Tras iniciar tratamiento

comienzan sntomas o signos
presumiblemente cardiolgicos?
diseados para valorar este efecto, tras 2-3 aos de tratamiento, la talla media no se modificaba significativamente
ni se distanciaba de la talla diana. No obstante, conviene monitorizar el peso, la talla, la tensin arterial y la frecuencia cardaca en cada revisin. En cuanto a las recomendaciones
sobre seguridad cardiovascular, no es necesario realizar ru-
Figura 1. Evaluacin cardiaca para nios y adolescentes que van a ser tratados farmacolgicamente (EKG: electrocardiograma).
tinariamente ningn electrocardiograma cuando se va a iniciar tratamiento farmacolgico (Fig. 1).
apetito e insomnio de conciliacin. Otros menos frecuentes

son cefalea, dolor abdominal, disforia y agitacin (sobre todo
cuando disminuye la accin del Mph). Otros efectos adver-
Tratamiento no psicoestimulante
(atomoxetina)
sos son extraordinariamente infrecuentes. Respecto a los tics
Si bien hay numerosos tratamientos no psicoestimulantes
tan solo en una minora de pacientes pueden recrudecerse o
que han sido utilizados e investigados para el TDAH, el nico
aparecer de novo; debemos igualmente establecer este vn-
admitido y con eficacia contrastada en nuestro pas es la ato-
culo con precaucin, dada la predisposicin compartida de
moxetina.
muchos pacientes a los tics y el TDAH, siendo frecuente que
La atomoxetina (Atx) es un frmaco no estimulante que acta
este ltimo se anticipe cronolgicamente al primero en pa-
inhibiendo la recaptacin presinptica de noradrenalina. Si bien
cientes no tratados. En tratamientos prolongados, algunos
acta de forma especfica sobre este transportador, se ha ob-
estudios sobre pacientes con trastornos por tics y TDAH
jetivado en modelos experimentales un aumento de la nor-
muestran cmo el porcentaje acumulativo de aparicin de tics
adrenalina y dopamina en el crtex prefrontal.
es menor en los pacientes tratados con Mph y mayor el por-
Se comercializa con el nombre de Strattera (dosis de 10,
centaje acumulativo de desaparicin de los mismos en este
18, 25, 40, 60 y 80 mg). Son numerosos los estudios que han
mismo grupo.
demostrado una clara eficacia frente a placebo (nivel de evi-
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39
dencia A). Muestra una eficacia similar al Mph, en lo sntomas
superiores a 1,2 mg/kg/da pueden ser tiles para mejorar la
del TDAH en una toma nica por la maana. Hasta un 40% de
sintomatologa disruptiva de muchos de estos pacientes. Igual-
los pacientes que no responden adecuadamente a un frmaco,
mente, en evaluaciones cognitivas, ha demostrado mejorar la
responden al otro. A diferencia del Mph, el efecto no es inme-
velocidad de procesamiento, los tiempos de reaccin, la aten-
diato; aunque es estadsticamente significativo a partir de la 1-
cin y la flexibilidad cognitiva; en el apartado de lectura, ha
2 semana de tratamiento, esta mejora clnica se objetiva y
mostrado mejorar significativamente la decodificacin lectora,
muestra ms marcada a partir de la 3-4 semana, y es plena
el deletreo y la comprensin, entre otras variables, mejorando
entre dos y tres meses despus de la introduccin de la Atx.
las puntuaciones en test de lectura en pacientes con TDAH
La reduccin sintomtica obtenida tras 12 semanas de trata-
y dislexia. En relacin a estudios funcionales, mejora el bien-
miento, tanto en el apartado de inatencin como en el de hi-
estar emocional, la evitacin de riesgos y el funcionamiento
peractividad-impulsividad, es estadsticamente significativa
escolar en general.
frente a la situacin basal y a la observada tras 6 semanas de
Entre los inconvenientes, se sita de nuevo un coste ele-
tratamiento; el tamao del efecto teraputico de la Atx alcanza
vado y los trmites administrativos en nuestro pas. En
el valor de 0,55 a las 6 semanas, y 0,82 tras 12 semanas de
cuanto a la tolerancia, los efectos adversos ms frecuentes
tratamiento.
son la prdida de apetito, las molestias gastrointestinales y
La dosis recomendada al inicio es de 0,5 mg/kg/da y pos-
la somnolencia o cansancio, en cuyo caso puede emple-
teriormente de 1-1,2 mg/kg/da, aunque pautas de ascenso
arse por la noche con una efectividad menor pero acepta-
ms lentas se acompaan de una mejor tolerancia, como re-
ble. No se recomienda el control sistemtico de la funcin
comendamos generalmente en nuestro departamento. Aun-
heptica.
que una introduccin ms rpida puede acompaarse de
Puede aminorar los sntomas de ansiedad y posee un efecto
mayor frecuencia de efectos adversos emergentes respecto
protector sobre los tics, por lo que se trata de un frmaco mar-
al Mph, la tasa de abandono de la atomoxetina por efectos in-
cadamente interesante en pacientes TDAH con trastorno grave
desables e intolerables no supera el 5%. De manera similar a
de ansiedad o en caso de tics comrbidos como el trastorno
lo apuntado con el Mph, si alcanzadas dosis recomendadas
de Tourette.
y tiempos sealados no se observa un claro beneficio, antes
La monitorizacin, incluyendo el apartado de seguridad car-
de ajustar la dosis deber reevaluarse el diagnstico y las co-
diovascular (Fig. 1), ha de ser similar a la del Mph. Mientras las
morbilidades. Dosis superiores a 1,8 mg/kg/da no han de-
interacciones del Mph con otros tratamientos son raras (la ms
mostrado una eficacia superior a las sealadas en la reduc-
importante: inhibidores de la monoaminoxidasa), la Atx puede
cin de los sntomas nucleares del TDAH, si bien, dosis
interaccionar con antidepresivos de uso frecuente (por ejemplo,
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40
fluoxetina y paroxetina) al metabolizarse a travs del citocromo
apartado respuesta-remisin como en los apartados adheren-
P-450 2D6.
cia o comorbilidad. En el anlisis de estudios controlados, parece que la respuesta teraputica y la remisin sintomtica de
las formulaciones prolongadas de Mph son discretamente superiores a las de la Atx, si bien no son estudios comparativos.
Seleccin del tratamiento mdico
Igualmente, en el anlisis del tamao de efecto, el Mph pa-
La seleccin del frmaco va a estar mediada por numero-
rece aportar un tamao de efecto superior; sin embargo, cuando
sas variables: la eficacia de los frmacos, la duracin de accin
se evala el tamao de efecto de la Atx a largo plazo, estas
clnica de los mismos, la necesidad de un efecto rpido, los per-
diferencias se atenan. De igual modo, en estudios metaanal-
files de seguridad, las preferencias del profesional, la familia y el
ticos comparativos entre el Mph y la Atx, la reduccin sinto-
propio paciente, la edad del nio, la facilidad para deglutir, la
mtica (> 25 o > 40%) no parece ser claramente diferente entre
comorbilidad, la respuesta y tolerancia a tratamientos previos,
ellos.
los antecedentes familiares de respuesta teraputica y los re-
Indudablemente, mientras no dispongamos de estudios
cursos econmicos. Esto, de nuevo, obliga a realizar un estu-
comparativos en este ltimo sentido, entre las diferentes for-
dio planificado e individualizado de cada paciente. Histrica-
mulaciones del Mph y la Atx, acotando edades, dosis y co-
mente, la primera y nica opcin teraputica en nuestro pas ha
morbilidades, los profesionales que atiendan pacientes con
sido el Mph, con diferentes formulaciones en los ltimos aos.
TDAH debern conocer ambos frmacos.
La entrada de la atomoxetina en nuestro medio, completa el ar-
Para terminar, como apuntbamos previamente, debemos
senal teraputico y obliga a los profesionales a tener una visin
recordar que el 40% de los pacientes que no responden a la
ms global del trastorno, no slo en el sentido clnico o diag-
Atx lo pueden hacer al Mph y viceversa. En el caso de tener que
nstico, sino tambin en el teraputico.
realizar un cambio de uno por otro tratamiento, este se podr
Podr plantearse la atomoxetina como primera eleccin si
realizar de tres maneras:
no urge el inicio de efectos positivos, si hay problemas marca-
1. Quitar uno de ellos de forma abrupta e introducir el otro pau-
dos al inicio o final del da, presencia de tics o ansiedad, evita-
latinamente; esto puede producir transitoriamente un em-
cin del metilfenidato por la familia o por el propio paciente, po-
peoramiento marcado de la sintomatologa, por lo que po-
tencial de abuso o sospecha de uso recreativo de
dra plantearse ante efectos adversos intolerables, pacientes
psicoestimulantes, ineficacia o intolerancia del metilfenidato, etc.
con sntomas leves o en pocas vacacionales.
Respecto al anlisis diferencial de la eficacia de los trata-
2. Retirar paulatinamente uno de ellos, mientras se ajusta len-
mientos, los estudios comparativos son escasos, tanto en el
tamente el otro; esto atenuara la prdida de eficacia del pri-
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mero, con buena tolerancia en general; segn algunos especialistas es una opcin ptima.
3. La ltima opcin sera aadir el nuevo tratamiento sobre el
primero, y cuando se obtenga la dosis adecuada del nuevo,
retirar el primero; ptimo en pacientes severos, con estrecha vigilancia de efectos adversos aditivos.
Conclusiones
El tratamiento del TDAH es complejo. No podra ser diferente,
dada la complejidad y heterogeneidad del trastorno. Aunque nos
hemos centrado en el apartado mdico-farmacolgico del TDAH,
no deben obviarse las medidas psicoeducativas y el tratamiento,
psicolgico o farmacolgico de los trastornos comrbidos.
El profesional que va a atender pacientes con TDAH debe
entender y saber analizar esta complejidad. De igual modo que
el diagnstico requiere experiencia, pericia, paciencia y tiempo,
tambin lo requiere el tratamiento farmacolgico.
Los tratamientos farmacolgicos actuales para el TDAH son eficaces y seguros, a corto y largo plazo. Los efectos adversos son
escasos, y es excepcional que obliguen a la retirada de los mismos.
41
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especialmente indicados cuando hay comorbilidad, la respuesta

al tratamiento farmacolgico es pequea o el medio familiar
es conflictivo.
La elaboracin del plan de tratamiento exige la evaluacin
previa de algunas caractersticas y circunstancias del paciente
TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL Y OTROS

TRATAMIENTOS
PSICOSOCIALES
que influirn en su evolucin y pronstico. La edad y el sexo,

por ejemplo, influyen en el modo en que el paciente se implica
en el tratamiento y en la eleccin de la psicoterapia. El TDAH
se caracteriza por surgir en los primeros aos de vida y ser ms
frecuente en los varones, y puede no ser lo mismo tratar a un
nio que a un adolescente, y a un chico que a una chica. Por
otro lado, la existencia de comorbilidad, las caractersticas sociales y culturales de la familia, los criterios educativos, la personalidad de los padres y el que existan factores de adversidad
El tratamiento del TDAH consta de cuatro modalidades fun-
psicosocial, condicionarn la eleccin y el plan de tratamiento.
damentales: tratamiento farmacolgico, psicoterapia, asesoramiento a los padres, y refuerzo del aprendizaje escolar y colaboracin con el colegio.
Los tratamientos no farmacolgicos mejoran los sntomas
Terapia cognitivo-conductual
nucleares del cuadro clnico, los problemas de conducta, la
La psicoterapia es una modalidad fundamental de trata-
adaptacin social y las relaciones con los padres y hermanos.
miento de los trastornos psiquitricos que, unida al tratamiento
En un metaanlisis de 118 trabajos de diferentes tipos y dise-
farmacolgico, suele dar los mejores resultados. La terapia de
os, que comparan: tipos de intervencin, resultados antes y
conducta y la terapia cognitivo-conductal es la ms y mejor es-
despus del tratamiento, resultados con y sin tratamiento y es-
tudiada, constatndose que su eficacia supera en una desvia-
tudio de casos, el tamao del efecto es de 0,70, antes y des-
cin estndar al resto de psicoterapias.
pus del tratamiento, y de 0,83 cuando se compara el tipo de
La terapia de conducta se caracteriza por: ser breve y li-
intervencin. Puede deducirse que los tratamientos psicoso-
mitada en el tiempo; centrarse en problemas concretos y, por
ciales ocupan un lugar en el tratamiento del TDAH y tienen un
tanto, en el aqu y en el ahora del paciente; plantear objetivos
carcter complementario del tratamiento farmacolgico. Estn
claros y bien definidos que se pueden evaluar; establecer una
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lista de prioridades; desarrollarse mediante sesiones estructu-
Se trata de una terapia de la conducta, de los afectos, de las
radas; contar con la colaboracin de los padres como uno de
cogniciones y de la adaptacin social.
los aspectos esenciales del tratamiento, y, por ltimo, el tera-
Numerosos estudios demuestran la superioridad de la TC
peuta desempea un papel activo dirigido a motivar al paciente.
en el tratamiento de los trastornos psiquitricos de los nios,
La terapia cognitivo-conductual (TCC) se desarroll a partir
tanto comparada con placebo como frente a otras formas de
de la terapia de conducta, aportando un enfoque ms amplio,
psicoterapia. As sucede en la depresin, la ansiedad y el tras-
que incluye el papel que tiene la percepcin e interpretacin de
torno obsesivo-compulsivo y en los trastornos de comporta-
la realidad por parte del paciente, y las emociones que la acom-
miento.
paan. Las distorsiones cognitivas se traduciran en psicopatologa y trastornos del comportamiento.
La TCC da gran importancia al aprendizaje de conductas

sociales y de relaciones interpersonales apropiadas, que estn
La TCC tiene como finalidad que el nio comprenda mejor
afectadas en el TDAH, observndose mejora de la impulsivi-
sus dificultades, analice las causas y consecuencias de su com-
dad, la inquietud, la atencin y concentracin, la adaptacin
portamiento, mejore su imagen personal, aprenda a generalizar
al colegio, el rendimiento acadmico y el comportamiento en la
las conductas apropiadas, y se implique en un cambio pro-
familia.
gresivo y duradero. Estimular la motivacin del nio es una de

las claves para obtener buenos resultados.
La TCC parte del concepto de que la percepcin que tiene
Dos de los mtodos empleados por la TCC son entrenar

al paciente en la resolucin de problemas y mejorar la competencia verbal. El primero se compone de varias fases:
el sujeto de la realidad condiciona su comportamiento, de tal
Orientacin hacia el problema.
modo, que la distorsin de dicha percepcin dara lugar a la
Definicin del problema.
aparicin de sntomas psicopatolgicos. La percepcin dis-
Anlisis de posibles soluciones.
torsionada que el sujeto tiene de s mismo y de la realidad, y sus
Examen de las ventajas e inconvenientes de cada una de
errores al razonar y enjuiciar lo que sucede, acaban convir-
las soluciones.
tindose en un mecanismo automtico, que impregna de forma
Eleccin de la solucin ms apropiada.
paulatina sus creencias, convicciones, actitudes y decisiones.
Puesta en prctica de la solucin elegida.
Esa percepcin e interpretacin se basa en experiencias pre-
Evaluacin de los resultados.
vias y, por tanto, en ideas, sentimientos y actitudes ante la vida.
El denominado Entrenamiento Personal de la Competencia
La TCC pretende modificar este modo distorsionado de per-
Verbal (Verbal Self-Instruction Training) es especialmente eficaz en
cibir, sentir y juzgar lo que acontece, cambiando el modo de
el control de los impulsos y en la adaptacin social. Un ejemplo
pensar, la imagen de uno mismo y la opinin sobre los dems.
son las cinco etapas del programa Prate y piensa de Kendall:
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1. Identificar el problema (qu debo hacer).
la voluntad del nio y niegan que necesite un tratamiento. Se
2. Buscar alternativas (qu posibilidades hay).
comprende que el asesoramiento a la familia pueda requerir por
3. Optar por una solucin de entre las posibles (elegir una res-
parte del mdico mucho tiempo y mucha dedicacin.
puesta).
Una vez elegido el tipo de tratamiento, los padres y, en la
4. Evaluar la solucin (analizar la respuesta dada).
medida de lo posible, el paciente, tienen que dar su consenti-
5. Persistir en la solucin adoptada o buscar otra mejor (ha
miento. El mdico debe explicar lo que le sucede al paciente,
sido correcto o debo mejorar, o buscar otra alternativa).
en qu se basa la eleccin del tratamiento, las ventajas e in-
El mtodo se aplica primero a problemas concretos, para
convenientes de aplicarlo, las ventajas e inconvenientes de no
despus ampliarlo a otros ms complejos, como la mejora en
hacerlo, la relacin riesgo/beneficio, qu otras alternativas te-
habilidades sociales. Es eficaz en el tratamiento de la agresivi-
raputicas existen y cules son los recursos disponibles para
dad e impulsividad, y contribuye a mejorar la sintomatologa de-
aplicarlas. Se explicarn los posibles efectos adversos de la psi-
presiva o ansiosa cuando forma parte de otras medidas tera-
coterapia, y se detallar el plan de seguimiento. La explicacin,
puticas. En el TDAH mejora el control de los impulsos y la
al paciente y a los padres, de las caractersticas del trastorno y
adaptacin social.
de las medidas teraputicas constituye una parte esencial e imprescindible del tratamiento.
Un aspecto clave de la eficacia del tratamiento es que el pa-
Asesoramiento a los padres
ciente y los padres lo cumplan. Se calcula que el 50% de los
El apoyo y asesoramiento a los padres es fundamental en un
pacientes no cumple el tratamiento, de modo particular cuando
trastorno como el TDAH, que tantas repercusiones tiene en la
se trata de nios y de enfermedades crnicas. La relacin de
calidad de vida de la familia, con un considerable aumento del
confianza mdico-paciente y el lazo que se establece entre
estrs. Los padres necesitan entender lo que le sucede al hijo,
ambos, es un elemento fundamental para que el paciente se
tienen que aprender a identificar aquellas conductas que son
implique y cumpla el tratamiento, un elemento que ya fue se-
esencialmente perturbadoras y el mecanismo que suele poner-
alado por Hipcrates y que, sin cambios, se ha mantenido
las en marcha, y necesitan conocer las pautas educativas con-
hasta nuestros das.
cretas que contribuyan a controlar y mejorar el comportamiento.
Son variadsimas las formas de no cumplir el tratamiento,
Algunos padres se sienten culpables por los problemas de
bien se trate de tomar un frmaco o de llevar adelante una psi-
su hijo y creen que se deben a algn error que ellos han co-
coterapia. El paciente puede retrasar el comienzo, no acudir a
metido. Otros se muestran reticentes a reconocer que existe un
las citas de consulta, interrumpirlo porque ha mejorado o por-
problema, opinan que la solucin depende exclusivamente de
que ha empeorado, cambiar la frecuencia de las visitas, cam-
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46
biar los horarios, atribuir al tratamiento efectos adversos u otras
claro contribuye a disminuir la eficacia del tratamiento empeo-
circunstancias que nada tienen que ver con la terapia, etc. Los
rando de modo considerable el pronstico.
padres y el nio pueden percibir el tratamiento como una im-
Otro dato a destacar es que el sexo de los nios no es un
posicin o como un conjunto de medidas en cuya eficacia no
factor determinante en la eficacia del tratamiento, ni el hecho
creen y que adems son incmodas. Es evidente que slo la
de que ya hayan sido tratados previamente con frmacos es-
explicacin comprensiva por parte del mdico y la relacin de
timulantes. Los nios que mejoran ms en el estudio son los
confianza y compromiso con el paciente y su familia pueden
que cumplen tres condiciones: tomar medicacin, seguir una
contribuir a que se cumpla el tratamiento.
terapia de conducta y tener unos padres capaces de llevar a la
De acuerdo con el estudio MTA, la respuesta al tratamiento
prctica unos criterios educativos dirigidos al control de la con-
depende no solo del tipo de terapia que se aplique, sino de fac-
ducta del hijo y a la disciplina, es decir, unos padres con com-
tores mediadores y moduladores de la respuesta. Son factores
petencia educativa.
mediadores, la asistencia a las consultas que es un aspecto
El medio socioeconmico desfavorecido implica un peor
esencial del cumplimiento-, la prescripcin de la medicacin por
pronstico cuando se da unido a otros factores de riesgo fa-
parte del mdico (es decir, los conocimientos mdicos) y la
miliar, pero no tanto si se da de forma aislada. La estabilidad fa-
eficacia educativa de los padres. Son factores moderadores de
miliar y la buena interaccin con el hijo son los dos pilares por
la respuesta al tratamiento el sexo del paciente, la comorbili-
excelencia que lo protegen.
dad, el nivel socioeconmico desfavorecido, la gravedad del
Puede concluirse que as como la interaccin padres-hijo de
cuadro clnico, el que los padres sufran trastornos psiquitricos
tipo negativo favorece la persistencia de los sntomas y de los
y el cociente intelectual del nio. La eleccin de una u otra forma
problemas de comportamiento, la interaccin emocional ade-
de intervencin teraputica deber tener en cuenta estas cir-
cuada, la estabilidad familiar, la autoridad bien ejercida y el apoyo
cunstancias, de tal forma que el tratamiento sea personalizado.
afectivo, son factores de proteccin y de buen pronstico.
El anlisis de los resultados del estudio MTA pone de manifiesto que, en opinin de los padres, los nios con depresin comrbida responden mejor a la terapia cognitivo-conductual que los que sufren ansiedad. Asimismo los profesores
consideran que en los nios de un nivel socioeconmico des-
Aprendizaje escolar
y colaboracin con el colegio
favorecido, el tratamiento ms eficaz es el que combina la me-
Reforzar el aprendizaje escolar es una medida imprescindible
dicacin con la terapia de conducta. Por otra parte, la depre-
pues muchos nios tienen dificultades de lectura, escritura y arit-
sin de los padres es uno de los factores que de modo ms
mtica. Otras veces se trata de un rendimiento escolar deficiente
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como consecuencia de los problemas de atencin, control y or-
se manifiestan, por una parte, las creencias, mitos y prejuicios
ganizacin del nio. El mal rendimiento escolar se traduce en una
sobre los trastornos psiquitricos y, por otra, los valores edu-
imagen personal deficiente, sentimientos depresivos y tendencia
cativos que se tienen. Los padres son los agentes fundamen-
a relacionarse, precisamente, con compaeros que obtienen tam-
tales de la educacin de sus hijos y la escuela, y en su me-
bin malas calificaciones y plantean problemas de conducta. Es
dida el mdico, son los mayores colaboradores de ese proceso.
frecuente que el prestigio que el nio no logra con las calificacio-
Los valores educativos son aquellos que se relacionan con el
nes escolares, intente obtenerlo llamando la atencin con con-
aprendizaje acadmico, el comportamiento individual y social,
ductas inadecuadas, haciendo de gracioso de la clase, lo que
y la preparacin para la vida. Unos valores que exigen de los
suele empeorar la situacin. La colaboracin con el colegio es cru-
adultos coherencia y autenticidad, que no se imponen a base
cial para lograr una mejora de este tipo de conductas.
de discursos sino que se muestran y transmiten en la medida
La colaboracin del colegio es tambin necesaria para que
en que se viven.
se cumpla el tratamiento, no slo en aquellos casos en que el

nio toma alguna dosis de la medicacin en la escuela, sino en
el seguimiento. Son muchas veces los profesores los que notan
que el nio ha dejado de tomar la medicacin o ha interrumpido
la psicoterapia, y son tambin quienes mejor captan las reticencias de los padres a reconocer que el hijo tiene un trastorno
o la resistencia a que haga un tratamiento.
Los profesores deben conocer, en la medida que les corresponde, las caractersticas clnicas del TDAH, para ayudar al
nio y mejorar su relacin con l. La impulsividad, la falta de
atencin y la inquietud, que tanto interfieren en la marcha de
la clase, originan en los profesores un sentimiento de frustracin, hostilidad y rechazo que les mueve a establecer un tipo
de interaccin negativa y correctora a base de castigos. Esta
actitud slo contribuye a empeorar la situacin, de forma similar a cuando se da en la familia.
El buen tratamiento no es posible sin la colaboracin del paciente, el mdico, los padres y el colegio. En esa colaboracin
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Mara Jess Mardomingo Sanz

Ins Hidalgo Vicario

Alberto Fernndez Jan

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Los trastornos psiquitricos de los nios y adolescentes son

que en ms del 50% de los pacientes los sntomas persisten

uno de los retos destacados de la Pediatra del Siglo XXI, pues

en la vida adulta. Se trata por tanto de una entidad con efec-

no solo afectan al 20% de la poblacin, sino que sus conse-

tos a largo plazo sobre la vida de los individuos.

cuencias persisten a lo largo de la vida. La formacin del pe-

La complejidad clnica tiene su correlato en la etiologa y pa-

diatra en este tema es imprescindible para el diagnstico tem-

togenia. El TDAH es un trastorno de origen fundamentalmente

prano y para que se cumpla el tratamiento, lo que modifica de

gentico, atibuyndose a los genes aproximadamente el 80%

modo radical la evolucin y el pronstico.

de la varianza. No obstante, los factores ambientales son esen-

El TDAH es un trastorno que comienza en los primeros aos

ciales en la evolucin y el pronstico. Otros mecanismos etio-

y afecta al 5-7% de los nios, unas tasas de prevalencia que

patognicos implicados son los mecanismos que regulan los

son similares en todo el mundo. Es uno de los trastornos ms

procesos de la atencin y concentracin, factores neuroqu-

y mejor estudiados en Medicina y en el que adems se dispone

micos y estructuras anatmicas, como la corteza prefrontal, el

de medidas teraputicas eficaces, con grandes ventajas para

ncleo estriado y el cerebelo.

los pacientes y las familias.

La frecuente comorbilidad es otra de las seas de identi-

El TDAH se caracteriza por ser un trastorno complejo, que

dad de este trastorno, lo que requiere por parte del mdico

repercute en el comportamiento, el rendimiento acadmico, el

pericia y conocimientos para llevar a cabo correctamente el

desarrollo emocional y la adaptacin social del nio, y condi-

diagnstico. En cuanto al tratamiento se sustenta en cuatro

ciona, de forma destacada, la calidad de vida y la estabilidad

pilares fundamentales: medicacin, terapia cognitivo-con-

de las familias. Su curso clnico es de tipo crnico, de tal modo

ductual, apoyo para el aprendizaje escolar y asesoramiento

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CURSO AVANZADO DE TDAH PARA PEDIATRAS

a los padres. Teniendo en cuenta que las tasas de eficacia

ria, epidemiologa, causas y mecanismos, clnica, criterios diag-

se sitan en torno al 70%, ms altas que en la mayora de

nsticos, diagnstico diferencial, comorbilidad y tratamiento,

las enfermedades, se comprende hasta qu punto es impor-

con especial atencin al papel del pediatra, el asesoramiento a

tante que el mdico sea capaz de diagnosticar y tratar bien

la familia y las medidas ms eficaces para ayudar a los nios,

todo ello ilustrado con casos clnicos que acerquen al mdico

Este curso se dirige a aquellos pediatras que se enfrentan

a la realidad de los pacientes.

Mara Jess Mardomingo

es presentar los aspectos ms relevantes del TDAH, su histo-

Directora del curso

ManualQ9(M) 29/02/12 11:14 Pgina 7

cultades para el aprendizaje como la dislexia, la disgrafia o la

se sita en las clasificaciones internacionales en el apartado de