UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLNICA
HOSPITAL LUIS VERNAZA
Sala:
Cama #:..
Realizado por:..
..
..
..

Fecha:..
Hora:
N H.C.:....

I. DATOS DE AFILIACIN:
Nombres y Apellidos:.................................................................
C.I.:............................................
Sexo:.............................................................................................
Edad:........................................
Raza:.............................................................................................
Religin:...................................
E. Civil:..........................................................................................
# de
hijos:.................................
Nacionalidad: Ecuatoriana
Fecha de Nacimiento:...............................................................................................................................
Lugar de
Nacimiento:................................................................................................................................
Lugar de Residencia:................................................................................................................................
Direccin Domiciliar:....................................................................
Telfono:...................................
Ocupacin
Actual:.....................................................................................................................................
Ocupacin Anterior:..................................................................................................................................
Tipo de sangre:..............................................................................
Instruccin acadmica:............................................................................................................................
Fecha de Ingreso:..........................................................................
Hora:..........................................
Fecha de Egreso:...........................................................................
Hora:..........................................
En caso de emergencia avisar a:.................................................
Parentesco:..............................
Direccin:........................................................................................
Telfono:...................................
Fuente de la informacin:.

II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO:

III. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

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.
I.

Signos Vitales
Presin Arterial:..
Pulso:................
Temperatura:..................
Frecuencia Respiratoria:..
Frecuencia Cardiaca:.
Peso:.................
Talla:...

IV. ANTECEDENTES:
I.

Antecedentes patolgicos familiares:

Madre:
Padre:.
Hijos:..
Hermanos:.
Cnyuge:...

II.

Antecedentes patolgicos personales

Enfermedades en la infancia:..
Enfermedades en la adolescencia:....
Enfermedades en la adultez:

III.

Antecedentes quirrgicos:
.

IV.

Antecedentes traumatologa
.

V.

Antecedentes alrgicos:
.

VI.

Antecedentes gineco-obstetricos
Menarquia:....
FUM:...
Das:
Paos:
Embarazos:...
Abortos:.
Cesaras:
Menopausia:..

VII.

Hbitos y encuesta social:

CANTIDAD / TIEMPO DE USO / TIEMPO DE ABANDONO
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Caf:
Te:
Alcohol:...
Tabaco:
Drogas:.

Vivienda

Tipo de construccin:...
Habitaciones:..
Habitantes:...
Servicios bsicos:..
Animales:..
Alimentacin

Frecuencia:..
Dieta balanceada:...

V. EXAMEN FSICO:
I.

Inspeccin General:
Conciencia:...
Facie:..
Posicin:
Biotipo morfolgico:.....................
Piel:
o Color:....
o Presencia de Manchas:
o Lesiones primarias:..
o Lesiones secundarias:.
Estado nutricional:...
Hidratacin:.

II.

Inspeccin Regional
CABEZA:

....
OJOS:

...........

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OIDOS:

....
BOCA:

....
NARIZ:

....
CUELLO:

....
TRAX:

....
ABDOMEN:

....
EXTREMIDADES
SUPERIORES:
..........................................................................................

..............................................................................................................
EXTREMIDADES
INFERIORES:

III.

Aparato Afecto
1. APARATO UROGENITAL
FUNCIONAL:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Dolor:
Hematuria:
Edema:
Disuria:
Polaquiuria:
Perdida de la Fuerza Del chorro:
Miccin en 2 tiempo:
Miccin entrecortada:
Chorro Bfido:
Goteo Postmiccional:
Tenesmo Vesical:
Pujo Vesical:
Estranguria:
Nicturia:
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o
o
o
o
o
o

Enuresis:
Anuria:
Incontinencia Urinaria:
Poliuria:
Oliguria:
Fiebre:

EXAMEN FISICO DEL APARATO UROGENITAL

Inspeccin:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Palpacin:
o Maniobra de Guyon (bimanual):..
o Maniobra de Israel:..
o Maniobra de Bellington:.
o Maniobra de Goelet:
o Signo del Peloteo Renal:...
Puntos dolorosos
Punto Costovertebral de Guyon:
Punto Costomuscular:..
Puntos Ureterales Superior:
Puntos Ureterales Medio:.
Puntos Ureterales Inferiores:..
Punto Suprailaco Lateral de Pasteau:.
Punto Supraintraespinoso:..
Punto Inguinal:

Percusin:
o Puopercusin de Murphy:..
o Palpacin de Giordano:.
o

Auscultacin:

..

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