LAMPIRAN 1

CHECK LIST KELENGKAPAN DAN KETEPATAN REKAM MEDIK

NOMOR REKAM MEDIK: RUANG RAWAT:
NAMA PASIEN: TANGGAL MASUK:
TANGGAL KELUAR:
NAMA DOKTER YANG MERAWAT:

Dr. ..........................................................
BERIKAN TANDA RUMPUT (v) UNTUK JAWABAN TANGGAL PENYERAHAN REKAM MEDIS KE UNIT
YA/ADA DAN TANDA SILANG (X) UNTUK JAWABAN REKAM MEDIS RSD
TIDAK ADA ISIAN/ PENULISAN

NO URAIAN CHECK LIST YA/ADA TIDAK ADA KET

1 APAKAH PADA LEMBAR REKAM MEDIS 1 SUDAH
TERCATAT :
a. Biodata pasien dengan lengkap
b. Identitas keluarga pasien
c. Diagnosa dan nama dokter yang merawat/memberi
keterangan
d. Tanggal dan jam masuk
e. .............................*
2 APAKAH SUDAH TERISI:
a. Nama keluarga penanggungjawab biaya rawat
b. Nama dokter periksa pertama
c. Diagnosa masuk
d. Spesialisasi perawatan
e. Kelas perawatan
f. Tanggal dan jam masuk
g. Diagnosa utama
h. Komplikasi
 i. Diagnosa banding/lain
j. Keadaan pasien keluar rs
k. Anjuran istirahat
l. Anjuran pemeriksaan kembali
m.Tanggal operasi
n. Nama/jenis operasi
o. Tanda tangan dokter yang merawat
p. Cara pasien keluar dari rumah sakit
q. Infeksi nosokomial
r. ...........................................*
3 APAKAH SUDAH TERISI:
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Pemeriksaan fisik diagnostik
d. Terapi dan instruksi
e. ....................................*
4 APAKAH SUDAH TERISI :
a. Tanggal follow up
b. Waktu follow up
c. Perjalanan penyakit
d. Instruksi /pengobatan tindakan dokter
e. Paraf dokter
f. .................................................*
5 APAKAH ADA CATATAN MENGENAI :
a. Tanggal dan permintaan konsultasi
b. Tanggal dan jawaban konsultasi
c. .................................................*
6 APAKAH TERCANTUM :
a. Pemeriksaan hasil laboratorium
b. Keterangan klinik permintaan rontgen
c. Tentang permintaan foto rontgen
d. Apakah dokter menandatangani formulir
 permintaan foto rontgen

7 UNTUK PASIEN BEDAH APAKAH SUDAH TERISI LENGKAP

FORMULIR LAPORAN OPERASI:
a. ...............................................................*
b. ......................*
8 UNTUK PASIEN BEDAH APAKAH SUDAH TERISI LENGKAP
FORMULIR INSTRUKSI PASKA BEDAH:
a. ...............................................................*
b. ..........................................*
9 APAKAH SUDAH TERCATAT FORMULIR LAPORAN
ANASTESI:
a. ...............................................................*
b. .............................*
10 UNTUK PASIEN KEBIDANAN KANDUNGAN APAKAH TERISI
LENGKAP FORMULIR RIWAYAT PEMERIKSAAN DAN
INSTRUKSI PERAWATAN:
a. ...............................................................*
b. ......................................*
11 UNTUK PASIEN PENYAKIT DALAM
a. ...............................................................*
b. .....................*
12 UNTUK PASIEN ANAK DAN PERINATAL
a. ...............................................................*
b. ........................*
13 .............................................. .............:
a. ........................................................... *
b. ....................................*
14 APAKAH SUDAH TERCATAT RESUME KELUAR RUMAH
SAKIT:
a. Identitas pasien
b. Nomor rekam medis
 c. Tanggal masuk
d. Keluar rumah sakit
e. Nama dokter periksa pertama
f. Diagnosa waktu masuk rumah sakit
g. Terapi waktu masuk rumah sakit
h. Diagnosa waktu keluar rumah sakit
i. Rintgkasan penemuan fisik diagnostik yang penting
j. Pemeriksaan laboratorium yang penting
k. Hasil pemeriksaan lain-lain yang penting
l. Hasil konsultasi yang penting
m.Perkembangan selama dirawat
n. Keadaan pada waktu pasien keluar rumah sakit
o. Terapi selanjutnya selanjutnya setelah keluar rumah
sakit
p. Saran-saran
q. Pemeriksaan kembali di rumah sakit
r. Tanda tangan dan dokter yang merawat
s. ..................................................... *
15 BILA TERJADI KESALAHAN DAN PERLU KOREKSI APAKAH
TERCATAT DENGAN JELAS DAN DIPARAF.
16

Catatan: * diisi dengan penyesuaian kondisi format rekam medik RSD KOL ABUNDJANI BANGKO.

TANGGAL …………………….2005.
PEMERIKSA,
………………………………….