Servicio de Nefrologa

HISTORIA CLNICA: DIALISIS

Universidad Nacional
Autnoma de Mxico

Navas Villar Erik Alejandro

HISTORIA CLNICA

Ficha de identificacin
Paciente:
Rodriguez
Villagomez,
Rebeca.
Fecha de nacimiento: 11 de enero
de 1961
Lugar de residencia: Anahuac,
Distrito Federal.
Ocupacin: Estudiante del 3 ao de
Kinder
Religin: Atea.

Edad: 54 aos
Lugar de nacimiento: Chalco, Edo.
Mxico
Sexo: Femenino
Escolaridad: Kinder
Fecha de Elaboracin: 13-8-2014

Interrogatorio indirecto
Familiar entrevistado: Leticia Samayoa Soto
Parentesco: Madre

Antecedentes heredofamiliares
Padre: Finado, de 50 aos de edad. No refiere causa.
Madre: Finada 68 aos por cardiopata no especificada. Padecimientos:
HAS
Hermanos: 3 hermanos sin antecedentes de importancia.
Abuelo materno: Finado
Padecimientos DM 2

54

aos

de edad,

no

refiere

causa.

Abuelo paterno: Finado 72 aos de edad, no refiere causa

Abuela paterna: Finada a los 76 aos de edad, por complicaciones de
DM 2
Abuela materna: Finada a los 56 aos de edad, Padecimientos: HAS
Familiares de rama paterna: sin antecedentes de importancia.
Familiares de rama materna: Sin antecedentes de importancia.

Alimentacin
Alimentacin actual: 3 comidas al da. Grupos de alimentos en frecuencia
por semana: Carnes rojas 2/7, carnes blancas 3/7, lcteos 7/7, frutas 3/7,
verduras 4/7, cereales 3/7, harinas procesadas 3/7, refresco 0/7, agua a razn
de 500 mL por da.

Habitacin
Habita en casa, construido de material perdurable, de 3 habitaciones habitando
en el domicilio 3 personas, con adecuada ventilacin e iluminacin. Cuenta con
todos los servicios bsicos, refiere llevar a cabo aseo cada tercer da. Zoonosis,
hacinamiento y promiscuidad: negados, Combe negativo. No realiza actividad
fsica.

Higiene
Aseo completo: Diario.
Cambio de ropa: Diario.
Cepillado dental: Diario a razn de 2 veces por da.

Inmunizaciones
Refiere esquema de vacunacin al corriente. No presenta cartilla

Antecedentes personales patolgicos

HAS de 20 aos de evolucin sin control por parte de mdicos.
Enfermedad renal crnica de 8 aos de evolucin secundaria a HAS. En
tratamiento hace 3 aos con dilisis peritoneal no ha presentado
cambios de catter ni peritonitis.
Alergias: negadas
Traumatismos: Negados.
Internamientos previos: Negados
Cirugas: Amigdalectoma en la infancia, sin complicaciones.
Histerectoma hace 14 aos por infeccin por VPH, sin complicaciones.
Transfusiones: ltima hace 3 aos sin presentar complicaciones.
Toxicomanas: Tabaquismo durante 20 aos a razn de 5 cigarrillos al
da. Suspendido hace 20 aos, alcoholismo una vez por semana por 15
aos.

Antecedentes Gineco-Obsttricos
Menarca: 13 aos
IVSA: 20 aos.

G2 P0 C2 A0

Inicia padecimiento actual el da 22 de agosto del 2014 al presentar

dolor en abdomen generalizado tipo clico de intensidad 10/10
incapacitante se irradia a regin plvica, acompaado de astenia,
adinamia nausea llegando al vmito en 2 ocasiones de contenido
alimentario, fiebre no cuantificada. Refiere salida de lquido peritoneal
turbio de catter Tenchoff. Actualmente niega fiebre, nausea, vmito,
evacuaciones diarreicas y otra sintomatologa.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sntomas Generales: refiere Astenia, adinamia, niega prdida de peso.
S. nervioso: Interrogadas y negadas cefalea, debilidad, paresias,
disestesias, clonus, temblores, sncope, dismetras, ataxia, convulsiones
S. respiratorio: interrogados y negados.
S. cardiovascular: Niega, paresias, hipotermia en extremidades,
fosfenos, cefalea y edema.
S. digestivo: Refiere estreimiento ocasional, niega vmito, dolor
abdominal y diarrea.
S. msculo-esqueltico: niega artralgias, limitacin de movimientos,
mialgias, debilidad.
S. hematolgico: niega petequias, hemorragias, astenia, adinamia,
hematomas y edema.
S. tegumentario: niega aparicin de dermatosis.

Exploracin fsica
TA: 140/90
FC: 85 x
FR: 21 x
T: 36.5
Inspeccin general: Paciente femenino de 54 aos, de edad aparente
de acuerdo a la cronolgica, Facie Renal. Conformacin de aspecto
ntegro, con palidez de tegumentos y estado de hidratacin regular.
Consciente, alerta, tranquila, orientada en tiempo y espacio,
cooperadora al interrogatorio y a la exploracin fsica.

Cabeza: Crneo normocfalo, con implantacin ginecoide de cabello

color negro listrico. Ojos simtricos,
con pupilas isocricas
normorreflcticas (reflejo de acomodacin y fotomotor ntegros).
Movimientos oculares normales, sin nistagmus o parlisis.
Visin
conservada.
Oidos: implantacin normal, pabelln auricular de forma y posicin
normales. No existe dolor a la palpacin. Otoscopa, no se realiz
Boca: Labios delgados de forma y coloracin normales con resequedad.
Paladar ntegro de coloracin plida. Mucosa oral mal hidratada. Sin
lesiones.
Cuello: Trquea central, mvil, no dolorosa, sin ingurgitacin yugular,
tiroides no palpable.
Trax: normolineo con adecuados movimientos de amplexin y
amplexacin, a la percusin hay claro pulmonar, a l auscultacin se
percibe murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no se integra
sx pleuropulmonar. , en principales puntos de auscultacin cardiaca se
encuentran ruidos de adecuada intensidad y frecuencia sin fenmenos
agregados.
Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo y de lquido de
dilisis, de coloracin normal, presencia de catter Tenchoff en flanco
izquierdo sin eritema en borde de tnel, sin exudados, se ausculta
perstasis normoactiva. A la palpacin superficial y media son dolor,
dolor a palpacin profunda de predominio en hipogastrio. Von Blumberg
(-) Giordano bilateral (-) Puntos ureterales (-)
Extremidades: Simtricas, ntegras. Sin alteracin en los arcos de
movilidad articulares. Articulaciones con movimientos adecuados, sin
dolor a la palpacin. Llenado capilar inmediato. Se palpan pulsos
perifricos de adecuada intensidad.
Genitales: no valorados.

Exmenes de Laboratorio y Gabinete

Citologa
Lquido
peritoneal:
coloracin
turbio.
Polimorfonucleares: 91% Mononucleares 9% Bacterias (-)
QS: gluc 256 Creat: 9.2 Urea: 56.6
TP 13.6 TTP 16.6 INR 1.03

Celulas:

1556

BH: Leuc 4.63 Neut: 3.62 Linf: 0.69 Mon: 0.2 Eos: 0 Bas 0.01
Hb: 10.1 Hto: 30 VCM 84 CMH 33.7 Plaq: 250 000

Impresin diagnstica
Peritonitis Aguda Asociada a catter Tenchoff.

Teraputica
Solucin .9% 1000 para 24 hrs.
Medicamentos.
a)
b)
c)
d)
e)

Omeprazol 20 mg c/24 hrs.

Vancomizina 2g IV c/72
Ceftazidima 1gr IV c/ 8hrs
Clonixinato de Lisina 100 mg IV c/8hrs.
Butilhioscina 10 mg IV c/ 8 hrs.

Dilisis Peritoneal con Sol 1.5% 2000 cc cada 6 hrs con balances negativos.