CAPTULO 12

Desequilibrio hidroelectroltico
Dr. Alberto Gonzlez Alfonso
Concepto. En diversas situaciones clnicas se producen defectos y excesos de
agua y sodio combinados; en la prctica, rara vez se encuentran estos trastornos de
forma aislada.
Definicin de trminos:
Osmolalidad. Moles de una sustancia osmticamente efectiva por cada kilogramo
de solvente (mosm/kg).
Osmolaridad. Moles de una sustancia osmticamente efectiva por cada litro de
solucin (mosm/L).
Osmolaridad efectiva. Cantidad de solutos que tienen capacidad de ejercer fuerza
osmtica a travs de las membranas.
Nmero atmico. Nmero de protones del ncleo.
Peso atmico. Generalmente es el doble del nmero de tomos (demuestra igual
nmero de protones y neutrones del ncleo). Si se modifica el nmero de neutrones se
obtiene un istopo.
Iones. tomos o grupos de tomos que tienen carga elctrica por prdida o ganancia
de electrones.
Electrlitos. Sustancia que puede disociarse en iones cargados elctricamente.
Mol. Peso atmico expresado en gramos. Un mol contiene 6,023 x 1023 molculas.
Equivalente. Expresa el nmero de cargas, valencias o enlaces. Un mol de un ion
monovalente (Na,Cl) es igual a un equivalente (cada partcula tiene una sola valencia
y habr el mismo nmero de iones que de valencias). Un mol de ion divalente (Ca,Mg)
contiene 2 equivalentes, puesto que cada ion contiene 2 valencias.
Miliequivalente. Milsima parte de un equivalente (mEq).
Datos de uso prctico:
Necesidades diarias de agua: de 25 a 35 mL/kg de peso corporal, si no se lleva el
balance hidromineral (BHM) se suman las prdidas concurrentes.
Necesidades diarias de agua en la insuficiencia renal: de 10 a 14 mL/kg/da ms
las prdidas.
Necesidades diarias de agua en un paciente sobrehidratado al inicio: de 10 a
20 mL/kg/da o 0,6 mL/kg/h.
Prdidas por fiebre: 13 % de las prdidas insensibles por grado de temperatura
por encima de 37 C mantenida durante 24 h. Puede hallarse promedio.

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Prdidas por la respiracin:

Frecuencia respiratoria
20-28'
29-36'
37-44'
> 44'

Prdida (mL/kg)
0,2
0,3
0,4
0,5

Diuresis mnima normal: 0,5 mL/kg/h, 9 mL/kg

Osmolaridad normal:
Srica: de 285 a 310 mosm/L.
Urinaria
Hombre: de 767 a 1 628 mosm/L.
Mujer: de 433 a 1 146 mosm/L.
Relacin osmolaridad:

Mayor que 1: normal urinaria/srica.

Igual a 1: IRC.
Menor que 1: diabetes inspida.
Sobrehidratacin.

Frmula para el clculo de la osmolaridad: 2 (Na+K) + glicemia (en mosm/L)

(Nisholson). Si existe IRC se suma la urea (Jackson y Forman).
Agua corporal total (ACT) normal: 60 % del peso en kg.
Agua endgena: 4 mL/kg/da.
Necesidades diarias:

Sodio: 1-2 mEq/kg.

Cloro: 1-2 mEq/kg.
Potasio: 1 mEq/kg.
Calcio: 0,3-0,5 mEq/kg.
Magnesio: 0,3 mEq/kg.

Equivalencia de un gramo de: Na = 43 mEq CO3 HNa=12 mEq

ClNa =17 mEq ClK=13 mEq
Equivalencia de un miliequivalente: 1 mEq=2,2 volmenes.
Metro cuadrado de superficie corporal (m2sc) : 0,012/peso en libras
Frmula para el clculo del goteo: goteo = lquidos - horas x 3.

Deplecin del volumen

Las deficiencias de sodio y agua son ms frecuentes que los dficits de cada
uno de ellos por separado, por lo que suele utilizarse el trmino deshidratacin, lo
cual resulta equvoco, ya que implica una prdida relativamente pura de agua.
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Deshidratacin
Clasificacin. Segn la fisiopatologa y osmolaridad plasmtica:
l. Isotnica. Prdida proporcional de agua y electrlitos. Na srico:130-150 mEq/L.
Osmolaridad plasmtica: 285-310 mosm/L.
2. Hipotnica. Prdida de mayor cantidad de electrlitos que de agua. Generalmente
Na srico: menor que 130 mEq/L. Estudiada como hiponatremia. Osmolaridad
plasmtica: menor que 285 mosm/L.
3. Hipertnica. Prdida predominante de agua. Frecuentemente estudiada como
hipernatremia. Na srico: mayor que 150 mEq/L. Osmolaridad plasmtica: mayor que
310 mosm/L.
Diagnstico. Desde el punto de vista clnico:
1. Ligera. Prdida de menos de 2 % del peso corporal o menos de 50 mL/kg; sed ligera
y sequedad de las mucosas.
2. Moderada. Prdida del 2 al 6 % del peso corporal u 80 a 100 mL/kg; sed intensa,
mucosas secas, pliegue cutneo y oliguria.
3. Severa. Prdida mayor de 6 % del peso corporal o 120 mL/kg o ms; sntomas y
signos de la variante moderada asociados con trastornos neurolgicos (alteraciones de la conciencia y convulsiones), hipotensin o choque.
Tratamiento:
1. Ligera. De ser posible debe intentarse la reposicin por la va oral (por ejemplo,
sales de rehidratacin oral) en dependencia de la causa. 1 500 mL/m2sc + necesidades
diarias + prdidas concurrentes.
2. Moderada. 2 400 mL/m2sc + necesidades diarias + prdidas concurrentes.
3. Severa. 3 000 mL/m2sc + necesidades diarias + prdidas concurrentes.
En casos de oliguria manifiesta o choque puede utilizarse "golpe de agua", de
340 a 400 mL/m2sc en 30-60 min, se descuenta del clculo total.
Recomendaciones:
1. Al indicar una solucin parenteral es indispensable tener en cuenta la calidad y
osmolaridad de esta, as como con la enfermedad de base del paciente.
2. En mujeres y enfermos obesos se debe ser ms cautelosos en la reposicin de los
lquidos, por el menor contenido de agua corporal en ellos.
3. En aquellos enfermos en que se utiliza la va parenteral como forma principal de
hidratacin es necesario llevar el BHM diario y acumulado, con el objetivo de
evitar o corregir a tiempo cualquier desequilibrio.
4. Los clculos se hacen sobre la base de 24 h y de esto se administran las 2 terceras partes o la mitad en un perodo de 4; 6; 8 o 12 h, segn el estado clnico del
enfermo.

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5. Debe revisarse peridicamente el resultado del tratamiento, apoyarse en los BHM

parciales, el estado clnico y los exmenes complementarios (ionograma, creatinina,
urea, gasometra arterial, hematcrito, osmolaridad calculada, glicemia, rayos X de
trax y ECG), muchas veces los trastornos se corrigen antes de cumplir el clculo
total.
6. La medicin de la diuresis, TA y muchas veces la PVC, se har con frecuencia
variable en relacin con la evolucin clnica del enfermo.
7. La va oral se reestablece lo ms rpidamente posible en dependencia de las
caractersticas de cada paciente.
8. Un goteo uniforme evita serias complicaciones como hiperpotasemias relativas, falla
de bomba, etc., y la velocidad de infusin est condicionada por la funcin cardaca
y renal, la magnitud del desequilibrio y la osmolaridad de la solucin.
9. Tratar los desequilibrios cido-bsicos segn las normas.

Hiponatremia
Concepto. La hiponatremia indica que los lquidos corporales estn diluidos
(hiposmolaridad), porque existe un exceso de agua para la cantidad total de solutos;
no equivale a deplecin de sodio, es solo un estado clnico.
Clasificacin:
1. Hiponatremia por deplecin de sodio. Dficit verdadero de sodio y contraccin
absoluta del volumen del lquido extracelular. El sodio srico es menor que 130 mEq/L.
2. Hiponatremia por difusin. Las manifestaciones dependen de la hipotonicidad. No
hay signos de deplecin hdrica a pesar de la hiponatremia. El sodio srico es menor
que 120 mEq/L. Incluye la intoxicacin acuosa aguda y la hiponatremia crnica.
3. Hiponatremia con incremento en las reservas de sodio. Incremento notable en el
sodio corporal asociado a un grave defecto en la excrecin de agua. La retencin
de agua es mayor que la de sodio. Se manifiesta en las situaciones donde aparecen
edemas marcados.
4. Pseudohiponatremia. Reduccin del Na srico por cmulo anormal de lpidos,
protenas o glucosas. Osmolaridad srica normal.
Diagnstico. Cuando existe sodio srico menor que 130 mEq/L debe analizarse:
1. Si es verdadera o si es una pseudohiponatremia.
2. Osmolaridad del plasma.
3. Volumen del compartimiento extracelular.
Tratamiento:
1. Si hay prdida severa de volumen, se deben administrar expansores sanguneos
o plasmticos.
2. Si hay prdida de volumen menor, utilizar solucin salina o Ringer.

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3. Si el sodio srico est entre 120 y 130 mEq/L: reponer Na en 24 h con solucin salina
isotnica.
4. Si el Na es menor que 120 mEq/L, se debe administrar NaCl hipertnico para corregir
en 12 h los sntomas (coma, alteraciones y convulsiones) mEq de Na = 0,2/kg
(Na normal-Na patolgico) + necesidades diarias.
Hiponatremia por dilucin. En la intoxicacin acuosa aguda, utilizar NaCl
hipertnico del 3 al 5 % para corregir el Na entre 8 y 12 h (en ancianos y cardipatas de
12 a 24 h); mEq de Na = 0,6/kg (125-Na actual). Furosemida por va e.v., si existen signos
de sobrecarga de volumen. Restriccin de lquidos.
Hiponatremia crnica:
1.
2.
3.
4.

Corregir la causa.
Restriccin de lquidos.
Si hay riesgo para la vida se debe administrar NaCl hipertnico, 500 mL.
Na srico es menor que 120 mEq/L por va e.v. en 1-2 h. Furosemida, si hay sobrecarga
de volumen.
Hiponatremia con incremento en las reservas de sodio:

1. Tratar la causa.
2. Si el Na srico es mayor que 125 mEq/L sin sntomas, se deben restringir el Na y el
agua.
3. Si el Na srico es menor que 120 mEq/L, con sntomas, administrar expansores
isotnicos del plasma, diurticos (acetazolamida) y aminofilina.

Hipernatremia
Concepto. Sndrome caracterizado por una concentracin de sodio srico mayor
que 150 mEq/L asociado a un dficit relativo de agua y concentracin excesiva de
solutos (hipertonicidad).
Clasificacin:
1.
2.
3.
4.

Por prdida de agua pura (deshidratacin hipertnica).

Por prdida de lquidos hipotnicos (deshidratacin hipertnica).
Sobrecarga salina.
Esencial o neurognica.
Diagnstico:

1. Sodio srico mayor que 150 mEq/L y osmolaridad plasmtica mayor que 310 mosm/L.
2. Sntomas y signos de deshidratacin asociados a manifestaciones del SNC
(alteraciones de la conciencia y convulsiones), respiratorios (taquipnea que agrava
la deshidratacin) y cardiovasculares (relacionados con la hipovolemia).

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Tratamiento:
1. Tratar la causa.
2. Reposicin de lquidos: clculo del agua perdida.
Na normal ACT normal en litros
3. ACT actual =
Na actual
Dficit de agua = ACT normal - ACT actual.
4. Si existen sntomas y signos de deshidratacin, tratarlos segn la clasificacin
clnica.
5. Deben administrarse soluciones de dextrosa al 5 % o solucin salina hipotnica
al 0,45 %. En casos de sobrecarga salina puede usarse dilisis peritoneal o
hemodilisis.

Trastorno del potasio

Hiperpotasemia
Concepto. Se define como una concentracin de potasio srico mayor que
5,5 mEq/L despus de haber excluido la pseudohipercaliemia (por hemlisis, trombocitosis, etc.).
Diagnstico:
1. Sntomas neuromusculares: astenia, debilidad y parlisis.
2. Signos electrocardiogrficos:
K srico entre 5,5 y 7 mEq/L: T picudas, prolongacin del PR y
disminucin del QT.
K srico mayor que 7 mEq/L: aumento del QRS, paro sinusal, ritmo
ideoventricular y paro en distole.
Tratamiento:
1. Tratar la causa.
2. Suprimir los ingresos de potasio.
3. Tratamiento ultrarrpido. Sales de Ca de 10 a 30 mL en 10 o 15 min (actan en 15 min),
NaCl hipertnico: 20 mL por va e.v. lento.
Tratamiento rpido. Alcalinizacin con bicarbonato de Na 45 mEq en 5 o 10 min
(50 mL de CO3HNa al 8 % u 80-160 mEq en 1o 2 h (100-120 mL de NaHCO3 al 8 %).
Dextrosa hipertnica (10, 20, 30 o 40 %) ms insulina simple: una unidad por cada
5-10 g de glucosa. Hemodilisis.
Tratamiento lento. Resinas de intercambio inico. Enema: 50-100 g en 100 mL de
dextrosa al 5 % cada 12 h o 50 g ms 50 mL de sorbitol ms 100 mL de agua cada 4-6 h.
Por va oral: 15-30 g cada 6 h.
Sorbitol al 70 % cada 8 h. Dilisis peritoneal.
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Hipopotasemia
Concepto. Cuadro clnico-bioqumico que aparece cuando el potasio srico
desciende a 3,5 mEq/L o menos.
Diagnstico:
1. Sntomas musculoesquelticos:
a) K srico menor que 2,5 mEq/L. Debilidad, disminucin de los reflejos osteotendinosos, parestesias e leo reflejo.
b) K srico menor que 2 mEq/L. Parlisis musculares.
2. Cardacos (electrocardiogrficos):
a) Depresin del ST mayor que 0,5 mm.
b) Onda U mayor que 1 mm o mayor que la onda T en la misma derivacin.
c) Prolongacin del QRS y arritmias.
d) Paro en sstole.
3. Renales:
a) Lesin tubular.
b) Atona vesical.
Tratamiento:
1. Tratar la causa.
2. Si el K srico es menor que 3,5 mEq/L, analizar la causa y hacer correccin.
Si el K srico es mayor que 3 mEq/L, hacer correccin si hay sntomas.
Si el K srico es menor que 3 mEq/L, correccin aunque est asintomtico.
Clculo: mEq/L de K=K normal - K actual 70 % del peso en kg ms las necesidades
diarias.
3. Reglas para la administracin de potasio:
No ms de 15 a 20 mEq/h.
No ms de 3 mEq por va endovenosa directa.
No ms de 150 mEq en 24 h.
Concentracin en venoclisis no mayor que 60 mEq/L.
Si se administran ms de 60 mEq, se debe utilizar vena central.

Bibliografa
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