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Vol. 6, Nm. 2 Mayo-Agosto 2010 pp. 41-46

Distraccin alveolar: revisin bibliogrfica y


presentacin de caso clnico
Fernando Gonzlez Magaa,* Jorge Omar Ramrez Garca**

RESUMEN

SUMMARY

La distraccin osteognica alveolar es un mtodo quirrgico que nos permite aumentar la altura del reborde alveolar, promoviendo la neoformacin sea, y conseguir
un aumento significativo de los tejidos blandos (vasos y
nervios) circundantes a lo que se llama distraccin histognica, ofreciendo un resultado previsible, con bajas tasas
de morbilidad e infeccin y un periodo de espera significativamente menor para la rehabilitacin con implantes
u otros aditamentos protsicos, en comparacin con los
mtodos tradicionalmente utilizados. Sin embargo, aun as
existen complicaciones, las cuales debern ser tratadas
dependiendo de la fase del tratamiento; en este artculo
se describen tales complicaciones, as como su tratamiento. Se presenta un caso clnico de distraccin alveolar en
un injerto autlogo de cresta iliaca en una reconstruccin
mandibular posterior a una reseccin tumoral.

The distraction osteogenesis is a surgical method that


allow us to increase the height of the alveolar ridge promoting new formation of bone and achieving in the process a
significant increase of soft tissue (nerves and vessels) in
the surrounding area what is called distraction histogenic,
giving a predictable result, with low rates of infection and
morbility, an with a shorter period of time to rehabilitation
in comparison with other techniques. However, there are
complications that should be treated depending on the
stage of the treatment in which they occur; in this article
describe such complications and their treatments, and a
clinical case of alveolar distraction on iliac graft to mandibular reconstruction is presented.

Palabras clave: Distraccin alveolar.

Key words: Alveolar distraction.

INTRODUCCIN
La distraccin osteognica es una tcnica y conjunto de procedimientos quirrgicos, los cuales han ido
ganando terreno en la correccin y el tratamiento
de las discrepancias y defectos seos en territorio
maxilofacial. sta fue usada por primera vez para

tratar las discrepancias en los huesos largos y ya


desde hace varios aos es tambin usada para el
tratamiento de las deformidades dentofaciales.1
El uso de la distraccin en el campo de la ciruga maxilofacial ha sido utilizada en pacientes con
deformidades craneomaxilofaciales y dentofaciales
que tradicionalmente se resuelven con tratamientos

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* Mdico adscrito al Servicio de Ciruga Maxilofacial, Centro Mdico ISSEMYM.


** Residente de tercer ao de la Especialidad en Ciruga Maxilofacial HR Gral. Ignacio Zaragoza, ISSSTE.
Correspondencia:
Fernando Gonzlez Magaa
E-mail: fergonzalez_max@hotmail.com
Este artculo tambin puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/cirugiabucal/

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diversos como la ciruga ortogntica o con la colocacin de injertos seos autlogos o materiales aloplsticos. La distraccin osteognica es un mtodo
que ha comprobado su efectividad usado para la
regeneracin de hueso, siendo Mc Carthy el primero
en reportarlo exitosamente en el alargamiento mandibular en humanos.2
La distraccin osteognica es un procedimiento
que inici con los trabajos de Codivilla en 1905. Posteriormente, Abbott aplic el mtodo de distraccin
osteognica en la elongacin de la tibia; y report el
alargamiento de huesos largos mediante distraccin.
Gavriel Awramovitch llizarov tiene el crdito de haber
definido y establecido las bases biolgicas para el
uso clnico de la distraccin osteognica a travs de
dos principios bsicos: La ley de Tensin-Estrs, y
la influencia que existe en la distraccin, la tensin
mecnica y el aporte sanguneo.3,4 De sus investigaciones sugirieron que el nuevo hueso se formaba
paralelo al vector de tensin, perpendicular al eje
longitudinal del hueso durante ensanchamientos
de la tibia, empleando un aparato modificado para
distraccin lateral.5
Snyder et al utilizaron un distractor externo experimental para inducir la restauracin sea en los
defectos en mandbula de perro. Michieli y Miotti
realizaron estudios de aplicacin de distraccin tisular
a nivel craneofacial, y el uso de un distractor intraoral
en la mandbula de perros. McCarthy da a conocer la
primera experiencia en humanos al distraer la mandbula de cuatro pacientes con hipoplasia congnita
de la rama mandibular con distractores externos.
Adems, en Mxico se desarroll tambin la distraccin, en especial la mandibular, con los distractores
externos creados por el Dr. Ortiz Monasterio.14
Block describi un aumento exitoso del reborde
alveolar como preparacin para implantes dentales
en un estudio experimental en perros. Chin y Tooth,
inicialmente, describieron la distraccin vertical alveolar, como tratamiento en deficiencias del reborde
alveolar en el maxilar superior.3

DISTRACCIN ALVEOLAR

es obtener condiciones favorables para la adaptacin


de prtesis o implantes.6
Para realizar la distraccin osteognica se requiere
de un soporte mecnico que gue el crecimiento, es
decir, que le d una direccin, lo que sera el aparato
distractor.5
La precisin de la distraccin depende de la planeacin de la direccin del vector; esto se puede
planear con una ciruga de modelos previa, as como
la planeacin en la colocacin del aparato distractor,
de tal manera que ste no interfiera en la oclusin y
los movimientos de masticacin.5 Posteriormente a la
realizacin de la distraccin, se tiene la ventaja de que
sobre este hueso es posible realizar los movimientos
dentales necesarios para adecuar la oclusin y la
colocacin de implantes dentales en dicho hueso.6

PROCESO DE LA DISTRACCIN ALVEOLAR


La distraccin osteognica alveolar consta de las
siguientes fases:
Osteotoma: Es cuando se realiza la fractura o
corte en la porcin sea a distraer; hay que tener en
mente la direccin del vector de crecimiento deseado,
para as realizar el corte de manera lo ms perpendicular a este vector. Este corte puede abarcar una
o las dos corticales. En el mismo acto quirrgico se
coloca el aparato distractor con la finalidad de predecir la direccin del crecimiento.
Fase de latencia: Periodo posterior a la colocacin del aparato distractor. Comprende de 5 a 7
das posteriores a la osteotoma; es el periodo de
mayor cuidado por parte del paciente de no mover o
desplazar, ni retirar el distractor, comprendiendo el
tiempo de adaptacin en la boca.
Fase de distraccin: Proceso en el que se irn separando gradualmente los fragmentos con un ritmo y
frecuencia especficos.4 Durante esta fase se observa
radiogrficamente una zona radiolcida central, con
condensaciones en los bordes seos.
Despus de completada la distraccin, histolgicamente se va a observar un fino trabeculado de hueso
inmaduro, que sigue la direccin del vector de fuerza
aplicada, y osteoclastos activos.5
Es en esta fase donde se requiere el mayor
control del tratamiento, ya que se deber tener una
frecuencia que permita la formacin sea, pues una
frecuencia muy lenta producir una unin prematura,
y por el contrario, una frecuencia muy rpida producir una pseudoartrosis.4
La frecuencia sugerida es de 1 mm cada 24 horas, dependiendo de cada autor;5,8 es ms cmodo

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La distraccin alveolar es una de las tcnicas utilizadas actualmente para recuperar la altura sea,
cuando se ha perdido por diversas causas, secuelas
de trauma facial, secuelas de procesos infecciosos
como la osteomielitis, as como secuelas de reseccin tumoral, deformidades congnitas; sin embargo,
la ms comn es la enfermedad periodontal.6
Dicha tcnica se basa en la aplicacin de una
serie de procedimientos quirrgicos, cuya finalidad

Fernando Gonzlez Magaa y col. Distraccin alveolar

para el paciente 0.5 mm cada 12 horas, aunque


hay pacientes que no pueden por ellos mismos o
por sus familiares activar el aparato; he ah una de
las desventajas: la necesidad de trasladarse con el
profesional para que ste active el aparato.
Consolidacin: Es la etapa final donde se deja el
distractor inactivo sobre la fractura que se mantiene
fija durante 6-12 semanas, hasta completar la consolidacin.5

APARATOS DISTRACTORES
Se han desarrollado varios aparatos para realizar
la distraccin maxilar y mandibular, dependiendo
tambin si se requiere estimular el crecimiento en
direccin anteroposterior, o slo la parte anterior,
en direccin transversa, o vertical.1
Existen muchos tipos de aparatos distractores
alveolares en el mercado, pero stos se pueden
clasificar como intraseos (endoseos) o extraseos
(subperisticos) (Figura 1). Los aparatos extraseos
se colocan en la porcin bucal del alvolo, por debajo
del periostio, mientras que los intraseos se colocan
en el segmento a transportar y se fijan al segmento
basal; el distractor es colocado entonces en direccin
del vector de distraccin.7
Sin embargo, Uckan7 reporta en su estudio que
el grupo de los distractores intraseos tuvo ms
complicaciones que el de los aparatos subperisticos.7

COMPLICACIONES
A pesar de que la distraccin alveolar se ha descrito como un procedimiento con ms ventajas
y ms seguro respecto a otros procedimientos
para aumentar la dimensin vertical y horizontal
del reborde alveolar, como son la colocacin de
injertos y la regeneracin sea guiada vertical,
existen complicaciones descritas en la literatura,
principalmente en la distraccin alveolar mandibular. Dentro de stas se encuentran la fractura
mandibular, fractura del segmento basal mandibular, fractura del segmento a distraer, atrapamiento
del segmento a distraer, lo que requerir una segunda intervencin, fractura del aparato distractor,
desviacin del vector de distraccin, lisis sea del
segmento, etc.8
Las complicaciones se clasifican basadas en
el periodo en el cual aparecen, y se dividen en: 1.
Intraoperatorias, 2. Postoperatorias, 3. Durante el
periodo de distraccin y consolidacin y 4. Posterior
a la distraccin.

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Intraoperatorias
Dificultad de completar la osteotoma en la
parte lingual. Sautalic Nikola 8 recomienda
realizar la osteotoma con un ostetomo de
ultrasonido; Garca Abel ha descrito tambin
el uso de cinceles pequeos, y la modificacin
de esptulas de cemento para la fabricacin
de estos cinceles.
Se ha descrito la ablucin accidental del
segmento a distraer, debido a un segmento demasiado pequeo en manos no experimentadas.
Interferencia del vstago distractor con los
dientes antagonistas; aqu se sugiere recolocar
el distractor o acortar el vstago (Figura 2).
Fractura mandibular.
Postoperatorias
Fractura mandibular
Parestesias, lesiones a los troncos nerviosos,
ya sea el dentario inferior, mentoniano o infraorbitario.
Formacin de un hematoma.
Durante el periodo de distraccin y consolidacin
Dolor al momento de la activacin; se sugiere
la disminucin de la frecuencia de activacin a
0.5 mm cada 24 horas.
Perforacin de la mucosa, se da por la presencia de bordes afilados que se dejaron en
la osteotoma, o por una frecuencia de activacin muy rpida; se debern eliminar los
bordes afilados o disminuir la frecuencia de la
distraccin.
Vector de distraccin incorrecto; aqu se sugiere la recolocacin del aparato distractor.8,9
Tambin se ha sugerido la colocacin de aparatos ortodnticos colocados sobre los dientes adyacentes, los cuales le dan direccin
al aparato de distraccin;9 en el caso de la
distraccin mandibular, en vez de hacer una
osteotoma horizontal se sugiere realizar una
osteotoma oblicua para lograr un crecimiento
paralelo a la direccin de los dientes adyacentes.9
La presencia de ulceraciones de la mucosa
adyacente al aparato distractor.

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Complicaciones posteriores a la distraccin


En los artculos revisados slo se menciona un
caso de pseudoartrosis debido a una frecuencia de
distraccin muy rpida.10

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DISTRACCIN ALVEOLAR HORIZONTAL


Se realiza en algunos casos en los cuales existe
una altura alveolar adecuada, pero no una suficiente anchura del reborde alveolar para la posterior colocacin de implantes; es decir, en los
procesos alveolares en forma de filo de cuchillo
se han resuelto con la colocacin de injertos autlogos de mentn o de rama mandibular. Pero el
uso de la distraccin se puede llevar a cabo con
un distractor alveolar intraseo, haciendo slo una
osteotoma vertical y colocando este distractor de
tal forma que el vstago quede horizontal, normalmente hacia vestibular, y sin la colocacin de la
placa para que se pueda colocar posteriormente el
o los implantes.6
Se ha descrito el uso de la distraccin osteognica
alveolar en injertos colocados en la regin maxilofacial, como el caso que se presenta en este artculo.
Los injertos de cresta iliaca presentan un grado
muy variable de resorcin vertical (de ah la deci-

Figura 3. Radiografa inicial.

Este documento es elaborado por Medigraphic

Figura 4. Fotografa histolgica del tumor.


Figura 1. Aparato distractor alveolar subperistico.

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Figura 2. Vstago de aparato distractor, el cual se revisa


que no contacte con los dientes antagonistas.

Figura 5. Reseccin en bloque de la lesin.

Fernando Gonzlez Magaa y col. Distraccin alveolar

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Figura 6. Colocacin de injerto de cresta iliaca.


Figura 9. Radiografa al inicio de la fase de distraccin.

Figura 7. Radiografa 3 semanas posterior a la ciruga.

Figura 10. Trmino de la fase de distraccin.

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Figura 8. Osteotoma alveolar (obsrvese lo pequeo del


fragmento a distraer, de ah el peligro de fracturarlo o avulsionarlo).

Figura 11. Rehabilitacin con implantes dentales para la


posterior rehabilitacin protsica.

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sin de usar ste en el presente caso). Adems, en


los injertos de tibia o costales la misma anatoma
de dicho injerto produce una pobre proyeccin
alveolar.11,12

CASO CLNICO
Femenino de 43 aos, referida al Centro Mdico
ISSEMYM con diagnstico de ameloblastoma en
regin mandibular.
Se procede a realizar estudios de imagenologa
(Figura 3) y toma de biopsia incisional, dando un resultado histopatolgico (Figura 4) de ameloblastoma
multilocular extraluminal.
Se decide realizar la reseccin en bloque de la
lesin (Figura 5) y en el mismo tiempo quirrgico la
reconstruccin mandibular con injerto autlogo de
cresta iliaca (Figura 6); se decide colocar este injerto
debido a la extensin del defecto a reconstruir, adems de la presencia de hueso cortical y esponjoso
en el mismo injerto, particularidad a la que se debe
una rpida integracin con respecto a otros injertos.
Adems, con un injerto de cresta iliaca se tiene
la ventaja de restituir tambin la dimensin vertical,
situacin que no pudo cumplirse en este caso, de ah
el uso de la distraccin alveolar.
Una vez que se observa la integracin del injerto
y la posterior resorcin a nivel de la cresta alveolar
(Figura 7), se decide realizar bajo anestesia general el
retiro de material de osteosntesis y la colocacin de un
distractor alveolar subperistico en el injerto (Figura 8).
Se lleva a cabo el protocolo de distraccin (Figuras 9 y 10) a razn de 1 mm por da y un periodo de
consolidacin de ocho semanas.

CONCLUSIN DE CASO CLNICO


A la paciente se le colocaron tres implantes dentales como fase quirrgica final (Figura 11) para la
posterior colocacin de una prtesis fija.

CONCLUSIN

culares que hacen de esta tcnica un campo frtil


a la imaginacin de los cirujanos, lo que producir
mejoras significativas a nuestros pacientes. La distraccin osteognica en la regin craneofacial se ha
demostrado que puede ser utilizada para padecimientos muy variados, desde pequeas distracciones verticales del reborde alveolar hasta la correccin de deformidades dentofaciales severas, y as
se obtienen mejoras funcionales y estticas.2,5,13
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La distraccin osteognica alveolar puede ser utilizada de muchas maneras diferentes, como se ha
descrito, y en muchos casos tan diferentes y parti-