Una mirada al campo de la salud y la enfermedad

Es muy popular la definicin brindada por la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS) en el sentido de que salud es un estado de completo bienestar
fsico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o
afeccin y se la utiliza hasta hoy con mucha frecuencia, con el argumento
de que no hay otra mejor.
Sin embargo, se le han hecho muchas crticas, especialmente porque ese
supuesto estado de completo bienestar aparece descontextualizado, y
porque describe la salud como un valor muy general que dificulta una
operacionalizacin para su reconocimiento y promocin. En el caso del
concepto enfermedad ni siquiera se dispone de una definicin comnmente
aceptada, y si la tuviramos, posiblemente existiran cuestionamientos
similares a los que se hacen para la que se tiene sobre salud.
Esto nos pone de manifiesto que ste es un campo que no es ajeno a la
polmica y cuyos conceptos bsicos pueden ser asumidos de manera
cerrada o esquemtica.
Informacin pertinente en relacin con la evolucin del pensamiento
sobre salud y enfermedad y con cuales son los planteamientos que se
hacen como alternativa a la tradicional definicin.
Un anlisis acerca de la evolucin histrica de la interpretacin causal
de la salud y de las enfermedades y del criterio que predomina en la
actualidad.
Un panorama (muy general) de los problemas de salud ms
frecuentes hoy en da y su distribucin en diferentes grupos de la
poblacin.
Una breve descripcin de las aproximaciones de las principales
disciplinas que participan en el estudio y la atencin de los problemas
de salud.
Una caracterstica de lo que se ha dado en denominar salud pblica
y algunos de sus problemas en estos momentos.
Estos temas no son psicolgicos, no obstante nos resulta muy necesarios. Si
de entrada reconocemos que el campo de la salud es en la actualidad,
posiblemente, uno de los que ms atencin reclama de nuestra disciplina.
1. El pensamiento sobre salud y enfermedad y su evolucin
Las representaciones populares sobre salud y enfermedad han estado muy
relacionadas con la valoracin de la enfermedad, entendida como un estado
o situacin en el cual la persona se encuentra limitada para la realizacin de
sus actividades habituales debido a las molestias que sufre, mientras que la
salud se percibe como la ausencia de la enfermedad.
Es evidente que en esta concepcin popular histricamente arraigada, se
resume no solamente una reflexin sobre el cuerpo, sino tambin sobre lo
que piede considerarse la actividad normal que se espera del propio
sujeto en un contexto familiar o econmico determinado.
En el siglo XIX se produjeron notables avances en el estudio del cuerpo, de
su anatoma y su fisiologa, debido a que se pudo contar con recursos
novedosos (como por ejemplo, los microscopios) para realizar mejores
observaciones. Estos estudios condujeron a avanzar en la caracterizacin de
la enfermedad. Cuando se identificaron ciertas lesiones en rganos y tejidos
que podan ser asociadas con determinados procesos patolgicos,
acadmicos del mundo de la medicina establecieron que toda enfermedad

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presupona la existencia de una lesin subyacente comprobable. Se cre as

un modo de razonar el problema que subsiste hasta nuestros das entre
algunos mdicos muy apegados a la tradicin biologicista.
Es necesario tener en cuenta, y no solo a nivel de las representaciones
populares, que tanto la salud como la enfermedad estn condicionadas
tambin por otras situaciones que rebasan los estrechos lmites del cuerpo y
que tienen que ver con la subjetividad y el comportamiento individual, el
mbito natural y social en el que el individuo vive, y los determinantes
econmicos de su propia realidad.
Es necesario reconocer hoy que no es posible comprender la enfermedad
son comprender la salud y viceversa.
Aun as, no todos los esfuerzos que se realizan producen resultados
unnimemente aceptados.
Uno de esos casos es la definicin de la salud que aparece al principio.
Por ejemplo, en la citada definicin llama la atencin que salud se postula
prcticamente como sinnimos de bienestar, concepto que tiene muy
poco valor operativo, con mucha dificultad para traducirlo en indicadores de
uso generalizado, y que siempre estar condicionado por la representacin
que del mismo se tiene en una sociedad y poca dadas, en un grupo social
o incluso por un individuo en un momento particular de su vida.
La tan usada definicin estudioso puede haber tenido como antecedente el
trabajo de un estudioso, Sigerist, quien a principios de la dcada de los aos
40 contribuy a que se reconocieran los aspectos sociales implicados en los
problemas de salud. En su libro expres: Al igual que hicieron los antiguos
romanos, y al igual que John Locke, pensamos en la salud como una
condicin fsica y mental. Mens sana in corpe sano continua siendo nuestro
lema. Pero podemos dar un paso ms all y considerar tambin la salud en
un sentido social. Un individuo sano es aquel que presenta un buen
equilibrio entre su cuerpo y su mente, y se halla bien ajustado a su entorno
fsico y social. La salud no es, en consecuencia, la simple ausencia de
enfermedad: es algo positivo, una actitud alegre hacia la vida y una
aceptacin optimista de las responsabilidades que la vida impone al
individuo
El acento puesto por Sigerist en lo social fue retomado por la definicin de la
OMS, pero esta ha sido criticada desde diferentes caractersticas. Una de la
Milton Terris (1992), que la considera imperfecta en varios aspectos,
proponiendo que se elimine la palabra completo, debido a que la salud no
es absoluta, es decir, sugiere que existen diversos grados de salud; propone
asimismo que el trmino enfermedad se remplace por dolencia puesto
que la salud y la enfermedad no son mutuamente excluyentes, y critica su
carcter parcial porque define la salud es un estado de bienestar fsico,
mental y social que permite funcionar, y no solo la ausencia de dolencia o
afeccin.
Segn San Martin (1984), hay dos momentos en el decurso del siglo XX que
han marcado las definiciones. Uno ocurre la primera mitad, cuando la
subordinacin de la medicina a la biologa deviene evidente, y tambin se
hace manifiesta la dependencia de la salud de las condiciones de vida y de
la ecologa humana. Al final de ese periodo es que surge la conocida
definicin de organismo internacional. El otro corresponde ya a la segunda
mitad del siglo, cuando la salud comienza a concebirse como un proceso
dinmico humano y su ambiente total, hacindose resaltar entonces la
influencia notable de las relaciones humanas, econmicas y sociales.
Se habla entonces del proceso salud-enfermedad, y la medicina asume un
papel ms protagnico, como recurso para combatir la enfermedad y

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devolver la salud a las personas. He aqu una interesante paradoja, porque

es precisamente en estos aos cuando se produce una notable avance en la
disponibilidad de medios tecnolgicos para curar las enfermedades,
mientras que las disciplinas de las ciencias sociales que tendran la misin
de interpretar los procesos econmicos y sociales implicados, y
eventualmente contribuir a modificarlos, no logran alcanzar el mismo
desarrollo. Y tambin porque se utilizan muchos indicadores para
caracterizar, supuestamente, el estado de salud que realmente lo que
permiten es caracterizar la enfermedad. Se trata de indicadores de
morbilidad y mortalidad, as como de incidencia y prevalencia de las
enfermedades en los grupos poblacin.
Para este autor, la salud es una nocin relativa que reposa sobre criterios
objetivos y subjetivos y que aparece como un estado de tolerancia y
compensacin fsico, psicolgico, mental y social, fuera del cual todo otro
estado es percibido por el individuo y por su grupo como la manifestacin
de un estado mrbido
La enfermedad es definida como un desequilibrio biolgico, ecolgico y
social o como una falla de los mecanismos de adaptacin del organismo y
una falta de reaccin a los estmulos exteriores a los que se est expuesto;
este proceso termina por producir una perturbacin de la fisiologa y de la
anatoma del individuo. En estas definiciones subyacentes, adems, las
ideas de lo normal lo normativo y la de adaptacin, trminos estos que
tambin pueden merecer una definicin precisa, y que de hecho pueden
resultad polmicos. No obstante, estn insertos aqu dentro del enfoque
ecolgico que domina el punto de vista de este autor.
Una contextualizacin ecolgica facilita la idea de que existe un continuo
desde la salud a la enfermedad en el que pueden reconocerse muchos
puntos intermedios en la medida en que podamos tener la capacidad de
identificar la situacin del sujeto en el marco de sus relaciones.
Otro enfoque sobre salud y enfermedad, no necesariamente reido
totalmente con lo que se ha expuesto hasta aqu, es el presentado por Perez
Lovelle (1987), quien destaca la necesidad de que la aproximacin a este
problema se haga partiendo del principio de que la salud es un conjunto de
cualidades sistmicas complejas, por lo tanto, difcilmente la definicin de
una sola de dichas cualidades podr conducir a una dilucidacin completa
del fenmeno, sino que al conjunto de tales cualidades le ha de
corresponder un conjunto de definiciones parciales para este autor , la salud
seria al mismo tiempo:
ausencia de dao morfolgico

ausencia de limitaciones funcionales

determinado nivel de bienestar subjetivo

determinado nivel de bienestar social, o sea, de posibilidades sociales

de desarrollo del individuo en el plano econmico, cultural, etc.

determinado nivel de desarrollo de la personalidad, referido a la

autorrealizacin de las potencialidades productivas de la personalidad
y su autodominio.
As, seala para cada una de estas cualidades existe una lnea de
continuidad con un umbral, por encima del cual se puede hablar de salud y
por debajo del cual se puede hablar de enfermedades. Denomina entonces
proceso-salud-enfermedad a la dinmica del paso de los umbrales de
estas cualidades de acuerdo con determinadas condiciones. El nivel del
estado de salud individual depende de las complejas interrelaciones de este
conjunto de cualidades, las que manifiestan una fuerte interdependencia,
por lo que deben siempre ser entendidas en su conjunto y no por separado.
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2.

Valoracin histrica de la interpretacin causal de la

salud y de las enfermedades

Mientras que los hombres primitivos mantuvieron en general una

explicacin mgica de la enfermedad (como tambin la tuvieron de muchos
otros fenmenos de loa naturaleza), en la antigedad clsica la divisin del
trabajo manual e intelectual permiti la acumulacin y transformacin de
conocimientos, as como la formacin de un pensamiento filosfico, el cual
inclua los problemas de salud.
En Grecia se distinguen dos corrientes diferenciadas Hipcrates (460-377
a.C.) considero que la enfermedad era una manifestacin de la vida del
organismo, como resultado de cambios en su sustrato material, y no una
expresin de la voluntad o de un espritu maligno. Estableci que cada
enfermedad tiene su causa natural y que sin esa causa natural nada puede
tener lugar. Cre la doctrina de la influencia del medio externo en la
produccin de la enfermedad y reconoci, adems, la importancia de
diversas caractersticas personales. Consider la enfermedad como un
proceso que afecta al individuo integralmente.
En la misma poca, Platn (428 374 a.C.) representa la segunda corriente.
Como es sabio, Platn encabez la filosofa idealista en la antigua Grecia y
estableci, con respecto a la salud y la enfermedad, que stas se
determinan por un principio no material, el alma divina y que los procesos
patolgicos se producen por las modificaciones del alma divina en los
organismos y su influencia sobre los rganos. La causa dela enfermedad
consiste en un castigo enviado por el cielo y, por consiguiente, no tienen
ningn efecto sobre ella los medicamentos, sino solo los ritos, los himnos y
la msica. Por otra parte, en la India en los siglos IV y III a.C., en la medicina
ayuvdica no tan solo se sealaban como causales de enfermedades la ira
de los dioses, sino tambin cambios en el clima e incumplimientos de la
dieta y de las reglas de higiene, factores materiales relacionados con el
ambiente del hombre o con su modo de vida y que mantienen vigencia en la
actualidad (Resik Habib, 1986).
En la Edad Media en Europa, la influencia de la religin trajo por
consecuencia que muchos de los aportes de las culturas clsicas fueran
desatendidos.
La ciencia, o ms propiamente el saber de la poca, estaba bajo la
dominacin de la Iglesia Catlica y la enseanza escolstica, lo que hizo
prevalecer la interpretacin mstica de las causas de las enfermedades
como asociacin a la ira de Dios o la accin de los demonios. Tambin
surgieron las primeras ideas de lo que luego fue la teora miasmtica, que
atribua la causa de algunas enfermedades a las impurezas del aire y del
ambiente.
En el mundo rabe, que conoci en esos tiempos un gran florecimiento, se
practicaban liberalmente la diseccin de cadveres, la observacin y los
experimentos. Los rabes sustentaron enfoques materialistas para la
explicacin de la salud y la enfermedad, y sealaron que de acuerdo con el
equilibrio o el desequilibrio de seis principios se mantena la salud o se
produca la enfermedad. Estos principios eran: el aire, la moderacin en el
comer y en el beber, el descanso y el trabajo, la vigilia y el sueo, la
evacuacin de lo superfluo y las reacciones emocionales. Una de las
grandes figuras de la medicina en el mundo rabe fue Avicena (980-1037),
quien llego a plantear que en el agua y en la atmosfera existan organismos
minsculos que producan enfermedades y que estas deban explicarse

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segn la estructura y la conformacin de cada individuo, su fuerza y sus

factores del medio ambiente y el esfuerzo de la naturaleza por restaurar y
conservar sus funciones vitales.
El importante proceso cultural y cientfico que se produce en el transito del
feudalismo al capitalismo y que conocemos como Renacimiento permiti
una revalorizacin del acervo de conocimientos de la humanidad, entre
ellos, las enseanzas legadas por Hipcrates y Avicena.
Instrumentos pticos como el microscopio favorecieron la observacin de los
microorganismos y el surgimiento de la microbiologa, una disciplina que
ofreci resultados espectaculares ms tarde, en el siglo XIX.
La idea de que muchas enfermedades podan tener una etiologa muy
especfica (por ejemplo, un microorganismo abri una corriente de inters
por descubrir nuevos agentes patgenos y el modo especfico de
combatirlos.
Este esquema simple de una causa-un efecto-un tratamiento resulto til
para combatir algunas enfermedades infecciosas, pero ni siquiera poda ser
aplicado en todos esos casos.
Los hallazgos basados en la microbiologa contribuyeron a la afirmacin de
una interpretacin materialista, pero unicausal, de la enfermedad, y
tambin a robustecer un pensamiento biologicista que en la actualidad
conserva peso.
Pensadores de mediados del siglo, tuvieron expresiones acerca de la
relacin entre el contexto socio-poltico y la ocurrencia de las enfermedades.
Neumann, por ejemplo deca quela mayor parte de las enfermedades que
impiden el disfrute completo de la vida o matan a un considerable nmero
de personas prematuramente no se debe a causas naturales sino ms bien
a condiciones sociales producidas artificialmente. Sin embargo, al finalizar
el siglo estos conceptos resultaban opacados por el ya referido auge de la
unicausalidad y el biologicismo.
Ms adelante se han producido notables aplicaciones de la gentica a la
interpretacin y el tratamiento de enfermedades e incluso para hacer
manipulaciones que arrojan resultados sorprendentes. El biologicismo inicial
del siglo XIX ha pasado a ser ahora ultratecnolgico (por decirlo de alguna
manera) y todo esto ha tenido tal impacto en la medicina y en la sociedad,
que en algunos sectores se ha entronizado un pensamiento an ms
reduccionista en relacin con las causas biolgicas ltimas de las
enfermedades.
Si pensamos que la naturaleza del hombre es esencialmente social, no
podemos atribuir a lo biolgico o a lo natural, exclusivamente, la causa de
las enfermedades. Son muchos los factores que actuando a nivel del
ambiente humano determinan que una enfermedad se inicie y desarrolle en
ciertos sujetos e incida, con mayor o menor peso, en determinados grupos
poblacionales (Resik Habib, 1986).
El enfoque ecolgico amplio retoma en un nivel superior algunas de las
ideas bsicas expresadas por Hipcrates y por los hindes y los rabes
antiguos, la considerar la salud como el resultado de una interrelacin
adecuada y favorable del hombre con su ambiente, que se traduce en un
correcto y armnico equilibrio de sus clulas, tejidos, rganos, aparatos y
sistemas, que permite el ejercicio a plenitud de todas las potencialidades en
concordancia con la edad y el sexo y la enfermedad.
Debido a que est claro que son muchas las variables del ambiente, se
torna insustentable el enfoque unicausal que postulaba una relacin univoca
entre una sola variable de ambiente, por ejemplo un microorganismo, y el

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husped humano sobre el cual poda actuar este relacin causal que en
rigor partia de una hiptesis ambiental pero restringida.
La idea contempornea de la multicausalidad obliga entonces a que el
asunto de la salud y la enfermedad deba ser considerado desde la
perspectiva de diversas disciplinas, entre las cuales la psicologa puede
ocupar un lugar muy importante.
En el estudio de esta causalidad se ha postulado la pertinencia de un
modelo de tres componentes: el agente, el husped y el medio ambiente.
Se entiende por agente a los factores responsables de la enfermedad; el
husped es el sujeto de una enfermedad, y el medio ambiente el sitio donde
ocurre la interaccin entre agente y husped, lo que destaca la importancia
del anlisis no slo de los factores que estn relacionados con el agente (o
los agentes) productor(es) de la(s) enfermedad(es), sino tambin aquellos
factores del ambiente que favorecen su presencia y el anlisis de las
caractersticas o factores que determinan la mayor susceptibilidad del
individuo a la accin de los agentes en un medio determinado.
Esta lgica, aunque aceptada en el enfoque ecolgico multicausal, sigue
portando en cierta medida la lineariedad simplista del pensamiento
unicausal basado en consideraciones relativas a enfermedades producidas
por un agente biolgico que acta en un momento y medio ambiente
preciso. Es difcil aceptar totalmente este modelo en los casos en que es el
comportamiento del propio sujeto que desarrollar la enfermedad, el que
asume el papel de agente causal o el que le da sentido de agente causal a
objetos o fenmenos del ambiente que de otra manera no resultaran
nocivos. Tanto en ese caso, como cuando ese comportamiento o esos
comportamientos adquieren el papel de agente causal.
En el caso de las enfermedades infecciosas, cuyo agente biolgico patgeno
est bien identificado se pueden tomar medidas para aumentar la
resistencia del husped (por ejemplo, mediante la vacunacin), o saneando
el ambiente (para que dicho agente no pueda sobrevivir en l o
destruyndolo), en el otro caso sern necesarias muchas medidas dirigidas
a regular comportamientos (incluso algunos muy arraigados que se
desempean rutinariamente).
Con independencia de estas complejidades, en la disciplina cientfica que se
ocupa del estudio de la causalidad de las enfermedades y su distribucin en
los grupos de la poblacin, que es la epidemiologa, se han utilizado durante
mucho tiempo ciertos criterios para el establecimiento de las relaciones
causales, y que aparecern comentadas de acuerdo al punto de vista de
autores que han tomado en cuenta entre ellas a las que de modo genrico
denominan "psicosociales" y que aluden a problemas de comportamiento
(Koop y Luoto, 1982, citado por Bloom, 1988).

Consistencia de la asociacin: Este criterio requiere que diversos

mtodos de estudio del problema ofrezcan conclusiones similares. La
asociacin debe ser observada repetidamente por diversos
investigadores, en diferentes lugares y situaciones, en diferentes
momentos y utilizando diferentes mtodos de estudio. Mientras ms
consistencia haya entre los hallazgos que se observan, ms confianza se
puede tener acerca de su validez.
Fuerza de la asociacin: La medida ms directa de la fuerza de la
asociacin de algn factor psicosocial y el riesgo para alguna
enfermedad es la comparacin de los indices de muerte o morbilidad
entre personas con el factor y sin el factor psicosocial presente.

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Especificidad de la asociacin: La especificidad se evala por la

extensin en la cual la presencia de un factor causal se asocia con una y
slo una enfermedad. Aunque la demostracin de la especificidad hace
que una hiptesis causal sea ms aceptable, la ausencia de especificidad
no significa que el agente sobre el que se sospecha, no est relacionado
causalmente con alguno de los trastornos con los cuales se asocia.
Relacin temporal de asociacin: Este criterio supone que la exposicin
al factor causal sobre el que se sospecha, debe preceder en el tiempo a
la aparicin de la enfermedad.
Coherencia de la asociacin: Este criterio de evaluacin de la
importancia causal de la asociacin se basa en su grado de acuerdo con
los hechos conocidos sobre la historia natural de la enfermedad.
Resultados de ensayos preventivos: Los criterios finales para el
establecimiento de una conexin causal entre un agente sospechado y
una enfermedad subsecuente es la demostracin de que si hay una
reduccin en la frecuencia de exposicin o la intensidad del presumible
agente causal, debe encontrarse una reduccin subsecuente en la
incidencia o severidad de la enfermedad.
Aunque estos criterios han sido y son muy usados, permiten slo una
aproximacin limitada al problema de la causalidad cuando se parte de una
lgica de "causas mltiples".
El hecho de que se est usando la expresin "psicosocial" refleja un
acomodo mediante una contraccin de dos palabras que aluden a
realidades muy interdependientes pero no necesariamente idnticas, y que
en rigor deban ser tratadas por separado.
Por otro lado, los factores sociales y psicolgicos (y aqu estn siendo
sealados de modo diferenciado) no siempre guardan una relacin
especfica con una enfermedad concreta.
El enfoque ecolgico y su postulado multicausal no pueden ser
comprendidos adecuadamente si se soslaya el carcter activo del ser
humano y el hecho de que su actividad se produce dentro de un conjunto
especfico de relaciones. Al ser humano. no puede aplicarse un esquema
naturalista ingenuo (como el que puede representar la trada huspedagente-ambiente fuera del contexto de las relaciones sociales) como si se
tratara de otro ser viviente cualquiera. As, Prez Lovelle (1987) ha indicado
que en la causalidad de la salud y la enfermedad se requiere de una
aproximacin que supere el esquema de un ser humano pasivo recibiendo
influjos de un medio ambiente inestructurado.
El modelo de Leavell y Clark permite una cierta operativizacin de la
organizacin de las medidas que se deben poner en prctica para brindar
servicios de salud.
Ellos establecieron dos momentos o perodos en el proceso de la
enfermedad: el primero se realiza en el medio ambiente, antes de ser
afectado el ser humano, y comprende el perodo prepatognico, y el
segundo, una vez que ha sido afectado, que es el perodo patognico o
curso natural de la enfermedad. Ambos perodos constituyen la historia
natural de la enfermedad.
En el perodo prepatognico es cuando se puede producir una situacin de
riesgo debido a la relacin que adopten el agente, el husped y el ambiente.
En el husped son relevantes los siguientes elementos: la herencia (el
individuo trae consigo una herencia general o de la especie y una herencia
individual, las que pueden determinar o predisponer a una condicin
patolgica); la inmunidad (que puede ser entendida como la suma de
procesos biolgicos que acta contra el proceso de invasin de agentes

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infecciosos o txicos en el organismos, y que puede ser natural o adquirida);

el grupo tnico al que se pertenece (cuya importancia en la caracterizacin
del husped humano est muy limitada al hecho especfico de que algunas
enfermedades son ms frecuentes entre los miembros de un determinado
grupo tnico.
Biolgicamente no hay diferencias fsicas fundamentales entre las razas); la
edad y el sexo; la ocupacin habitual; y por ltimo, lo que en la
epidemiologa ha sido denominado de manera genrica como "los hbitos y
las costumbres" por una parte, y "el desarrollo de la personalidad".
Con res pecto al ambiente, en el anlisis de la historia natural de la
enfermedad, ste ha sido operacionalizado en tres dimensiones: el
ambiente inorgnico (que incluyen las condiciones fsicas y geogrficas
presentes); el ambiente orgnico o biolgico (que incluye la flora y la fauna
y todas las manifestaciones de vida que pueden tener influencia sobre el
individuo y el grupo); y el ambiente superorgnico (que se refiere a la
realidad socioeconmica y cultural en la que el individuo se desenvuelve).
En la realidad de cada sujeto individual, as como en la de los grupos
sociales, el ambiente est dado como una unidad en la cual las condiciones
fsicas y geogrficas pueden, y de hecho tienen, un impacto sobre el
ambiente orgnico.
Para decirlo de alguna manera: reconocemos cualidades diferentes en el
ambiente, pero ante cada ser humano concreto que interacta con l, ste
se representa y se vive como una unidad que lo afecta de manera
indivisible.
En el anlisis de la historia natural de la enfermedad, el planteamiento de
Leavell y Clark, reconoce como segundo momento el perodo patognico,
que comprende la fase de evolucin de la enfermedad en el individuo, y que
se divide en dos etapas: la subclnica y la clnica. En la primera, las
manifestaciones de la enfermedad son mnimas y slo pueden confirmarse
mediante exmenes, el individuo no percibe su estado de enfermedad. La
segunda corresponde al estado de enfermedad, se dice que en ese
momento ya se ha rebasado el "horizonte clnico", es un estado que
presenta un cuadro reconocible que llama la atencin del propio enfermo,
de sus familiares, y que puede identificar el mdico, ya sea por las
manifestaciones objetivas corporales, como por las emocionales y del
comportamiento. En esta etapa clnica se presentan los signos y sntomas
de la enfermedad.
Cul es la lectura que los psiclogos podemos hacer del complejo problema
de la causalidad de la salud y la enfermedad? A mi modo de ver se puede
resumir del siguiente modo:
Tanto el buen estado de salud como la enfermedad se pueden asociar a
mltiples causas, las que son de diverso orden, entre las que estn las
de carcter social y las relativas al comportamiento.
La produccin o desarrollo de una determinada condicin de enfermedad
requiere la presencia no slo de las causas necesarias, sino de que estas
sean suficientes. El comportamiento puede intervenir en la dinmica de
las causas, tanto como causa necesaria, como contribuyendo a que las
necesarias de otro orden se conviertan en suficientes.
El carcter activo del "husped humano" obliga a que lo entendamos en
su dimensin psicolgica, en tanto personalidad inserto en el conjunto de
sus relaciones sociales.
El husped humano es una PERSONA.
El ambiente social no es slo un "medio" en el cul se establece la
relacin entre el "agente" y el "husped", es tambin un generador de

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causas que pueden afectar por su carcter especfico a un individuo o

grupo de individuos.
El grado de susceptibilidad o resistencia de un individuo ante la accin
de los agentes externos no est determinado solamente por sus
cualidades biolgicas. Las variables psicolgicas juegan un importante
papel.
La interpretacin psicolgica de las variables sociales del ambiente
puede contribuir a la modificacin de su potencial agresivo sobre el
individuo.
Aunque todas las enfermedades tienen una determinacin multicausal,
las variables del ambiente social y las psicolgicas pueden ser ms
relevantes en el origen y evolucin de algunas ms que de otras.
Mientras el estudio y caracterizacin de las causas naturales de todo
tipo, y particularmente de las biolgicas, ha sido realizado desde hace
mucho tiempo debido a la atencin que recibieron a partir de los
espectaculares descubrimientos del pasado siglo, el inters por el
estudio de las variables del ambiente social y del comportamiento es
mucho ms reciente.
Durante mucho tiempo los psiclogos estuvieron interesados solamente
en la causalidad de las enfermedades que en su momento fueron
denominadas "mentales" debido a su expresin predominante como
problemas del comportamiento que se aleja de la norma. Sin embargo, el
papel de la psicologa no puede limitarse a este tipo de problemas de
salud.
Si necesario es el estudio del papel del comportamiento en la produccin
y evolucin de la enfermedad y de ciertas enfermedades en particular,
necesario e importante es tambin este estudio en relacin con la
produccin de la "salud positiva", como algunos han dado en llamar a la
salud como hecho positivo en trminos de bienestar y ptimo
funcionamiento en un medio social determinado.

3. La frecuencia y la distribucin de los problemas de salud

Si aceptamos un enfoque multicausal y ecolgico de la salud y de la
enfermedad debemos aceptar entonces que los problemas de salud que con
mayor frecuencia afectan a los individuos que son miembros de los
conglomerados humanos, deben variar en dependencia de las variaciones
que se registran en el ambiente con el cual interactan, de la distribucin y
concentracin de agentes nocivos en el mismo, y de la frecuencia con que
determinados grados de susceptibilidad resistenciagenerales y especficos
estn presentes en esos individuos. Estas variaciones siguen diferentes
patrones. Uno podra ser denominado "de evolucin temporal", el que se
relaciona con los cambios que se van dando con el paso del tiempo, y para
el cual lo determinante no es el simple paso de los aos.
Por ejemplo, entre los habitantes de los pases de Europa occidental en el
siglo XIX podan aparecer el ttanos, la fiebre tifoidea, la tuberculosis y el
clera como enfermedades frecuentes e incluso como motivos de muerte.
Sin embargo, en esos pases ninguna de esos problemas aparecen entre los
principales en la actualidad, tanto porque han cambiado en general las
condiciones materiales de existencia, como los recursos disponibles para
prevenirlos y eventualmente curarlos.
En esos mismos pases, ahora lo frecuente son las enfermedades
cardiovasculares y cerebrovasculares, el cncer y los accidentes.

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Otro patrn podra denominarse "de distribucin econmico-regional". Del

mismo modo que en una cultura dada el ambiente natural y social no
permanecen estticos, estos ambientes tampoco son uniformes, ni a nivel
de toda la humanidad, a veces ni siquiera dentro de las mismas regiones de
un pas determinado.
No es por vivir en una u otra regin del mundo, sino por las condiciones de
vida que predominan en cada una y la posicin de clase que se ocupa, que
las personas se enferman y mueren ms frecuentemente por ciertas causas.
As, muchos de esos problemas que hoy son casi desconocidos para la
mayor parte de los habitantes de los pases llamados eufemsticamente del
"primer mundo", son muy frecuentes todava entre los habitantes de los
pases subdesarrollados, en los que la pobreza se asocia a la desnutricin, la
ignorancia, las condiciones precarias de vivienda, los ambientes insalubres,
la mala calidad del abastecimiento de agua y los psimos servicios para la
atencin de la salud.
Un tercer patrn, muy vinculado con el anterior, seguira un criterio que
podemos denominar "etreo". En todos los pases, las condiciones de vida
tienen un impacto general sobre la estructura de la poblacin, y en
particular sobre lo que se denomina "expectativa de vida".
Cuando en una poblacin hay muchas personas de edad avanzada, sern
ms frecuentes las enfermedades crnico- degenerativas que tienden a
aparecer en esas edades, y dado que son enfermedades que no causan la
muerte desde el mismo momento en que se establecen.
Algunos pases que no tienen un alto nivel de desarrollo econmico pero que
disponen de una distribucin equilibrada dsus recursos, y de buenos
servicios de salud, pueden tener entre sus enfermedades y causas de
muerte ms frecuentes indicadores parecidos a los de los pases
desarrollados. Otros pases en esa misma situacin econmica, pero con
otras formas de distribucin de sus recursos y con limitaciones en el acceso
a los servicios de salud, pueden tener ciertos grupos de poblacin (por
ejemplo, los que viven en reas urbanas) cuyas enfermedades y causas de
muerte ms frecuentes, resultan parecidas a los de los pases desarrollados,
mientras que los habitantes de ncleos suburbanos marginales y del campo
padecen de enfermedades y mueren, frecuentemente siguiendo la pauta de
los pases ms empobrecidos.
Como se ha indicado, existen ambientes peligrosos para la salud ante los
cuales pueden desplegarse comportamientos preventivos, pero en ciertas
circunstancias, esos comportamientos preventivos no son posibles, e
incluso, algunos comportamientos riesgosos e incluso dainos para la salud
son inevitables. Por eso, el psiclogo de la salud caera en una falacia si se
le ocurre pensar que en todos los casos las acciones sobre el
comportamiento produciran cambios definitivos en el estado de salud de los
individuos y los grupos.
El psiclogo de la salud debe partir de una lectura o interpretacin de la
realidad en la que se est moviendo, conocer cules son en ese contexto los
problemas de salud ms frecuentes y cules son sus determinantes, y a
partir de esos datos, establecer las prioridades para su trabajo.
Pero sus estrategias de trabajo deben ser las adecuadas para esa situacin.
Tendr entonces que trazar programas conjuntos con otros profesionales de
la salud y otros actores sociales para generar cambios sobre el ambiente y
para de modo conjunto, contribuir a la generacin de los cambios en el
comportamiento. Un ejemplo podra ser el de los cambios en materia de
nutricin.

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Participar en un equipo de trabajo en el marco de un programa integral para

el desarrollo de la comunidad, que incluya entre sus objetivos un mejor
aprovechamiento de los recursos nutricionales, puede producir mejores
resultados que la accin independiente de un psiclogo que quiera orientar
el comportamiento de las personas hacia un patrn nutricional ms sano sin
que paralelamente se estn desarrollando los recursos materiales en que
sustentar ese patrn de comportamiento.
Contribuir a ejercer un mejor control sobre el ambiente y a partir de los
cuales la nocividad del mismo es susceptible de ser disminuida o
neutralizada.
En una poblacin en la que esos problemas sean los predominantes, las
estrategias de los psiclogos de la salud pueden ser ms especficas.
Sin embargo, se habla poco acerca de los procedimientos psicolgicos para
trabajar con la desnutricin, los ambientes insalubres, los problemas de la
reproduccin y otros que tanto afectan el estado de salud de los pobres en
los pases del tercer mundo. Los psiclogos de la salud latinoamericanos
necesitamos tener la capacidad de conocer bien nuestros problemas y
desarrollar nuestras propias tecnologas para ellos, lo que puede ser ms
til para nuestros pueblos que trasladar mecnicamente o copiar las
tecnologas y los enfoques de moda en el mundo desarrollado. De ese
mundo debemos tomar lo mejor tecnolgicamente, pero siempre
adaptndolo a nuestra peculiar realidad.

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4. La disciplina que participan en el estudio y la atencin

de los problemas de salud
La medicina es la disciplina que ms protagonismo ha tenido
histricamente, y sigue teniendo, en relacin con el estudio y atencin de
los problemas de la salud y la enfermedad.
Se discute si es una ciencia o un conjunto de conocimientos concernientes a
varias ciencias.
La medicina se practic de una u otra forma desde los tiempos ms
remotos, pero fue en el Renacimiento que comenz a incorporar
progresivamente el mtodo cientfico. Desde entonces, al decir de Saforcada
(1992), pueden observarse en su desarrollo la estructuracin de dos cuerpos
terico-prcticos profundamente diferenciados: la medicina clnica y la
medicina social. La primera representa un paradigma individual
reduccionista, la segunda uno social-expansivo.
Siguiendo a este autor, el paradigma individual reduccionista se sustenta en
el pensamiento mdico que se organiza alrededor de la enfermedad y en la
clnica. La reflexin y la bsqueda qued enfocada a un hombre yacente,
descontextuado y tomado en cuenta slo como reservorio de la
enfermedad, en una perspectiva eminentemente biologicista.
Habiendo sufrido modificaciones en su evolucin, la esencia de este
paradigma se mantiene hasta la actualidad.
La medicina clnica ha hecho notables avances en la explicacin de las
enfermedades y en la bsqueda de tratamientos. No puede confundirse el
reduccionismo individualista con la necesaria y til prctica de una buena
clnica.
El paradigma social-expansivo se sustenta en las ideas de que las
concepciones y prcticas en salud deben ubicar al hombre en su contexto
social y de la responsabilidad del Estado en el cuidado de la salud de la
poblacin.
Muchos pensadores contribuyeron con sus aportes, entre ellos los ya citados
Guern en Francia, que dio el nombre de Medicina Social a este modo de
entender los problemas de salud, y Neumann en Alemania, que deca que
"....la ciencia mdica es intrnseca y esencialmente una ciencia social, y
mientras esto no se reconozca en la prctica no seremos capaces de
disfrutar sus beneficios y nos tendremos que conformar con una concha
vaca y una simulacin...." (citado por Rosen, 1985).
Una de las disciplinas mdicas que mejor representa esta orientacin hacia
lo social es la epidemiologa, que tiene sus antecedentes en estudios
estadsticos acerca de enfermedades infecciosas y nutricionales en
Inglaterra y que tom mayor estructuracin cuando a mediados del siglo XIX
John Snow en ese mismo pas aplic el mtodo cientfico al estudio de una
epidemia de clera. En sus inicios se ocup primordialmente de la
distribucin y modo de transmisin de las enfermedades contagiosas. Ms
tarde se le ha definido (San Martn, 1983) como "una disciplina fundada en
la ecologa, en la estadstica y en el mtodo cientfico de anlisis (hipotticodeductivo) cuyo objetivo bsico es el estudio descriptivo (epidemiologa
escriptiva), y analtico (epidemiologa analtica) de la salud enfermedad
como fenmenos, no solamente biolgicoecolgicos, sino tambin como
fenmenos sociales, econmicos y polticos". De esta manera, contina
sealando San Martn, "la epidemiologa describe las caractersticas del
fenmeno, su distribucin en las sociedades humanas, sus tendencias en el
espacio y en el tiempo; simultneamente considera los mecanismos

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biolgico-ecolgicos, los factores de riesgo asociados a la salud-enfermedad

y los orgenes sociales del fenmeno".
La epidemiologa tiene una estrecha relacin con la demografa, que es el
estudio de las colectividades humanas, especialmente en lo que se refiere a
la estructura y dinmica de la poblacin y con la estadstica, sin cuyo apoyo
sera muy difcil reunir, analizar, interpretar e inferir datos sobre los grupos
de poblacin y su estado de salud y de enfermedad.
En atencin al creciente reconocimiento de la participacin de los procesos
sociales en la salud y la enfermedad, en la segunda mitad de este siglo la
sociologa ha tenido importantes momentos de desarrollo en relacin con
este campo.
La psicologa en su proyeccin hacia el estudio de los problemas de la salud
y la enfermedad tendr necesariamente que establecer importantes
relaciones con estas disciplinas, conocer sus aportes y nutrirse de ellos.

5. La salud pblica y algunos de sus problemas actuales

Del mismo modo que la salud y la enfermedad estn condicionados por
procesos sociales y econmicos, la lucha por la salud tambin est afectada
notablemente por estas realidades. En el capitalismo, la prctica de la
medicina privada se ha basado en el modelo individual reduccionista,
apoyado en la clnica y la atencin de las personas enfermas.
En 1920 el ingls Winslow defini la salud pblica como "la ciencia y el arte
de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la
eficiencia fsica mediante esfuerzos organizados de la comunidad para
sanear el medio ambiente, controlar las infecciones en la comunidad y
educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal,
organizar servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz y el
tratamiento preventivo de las enfermedades, as como desarrollar la
maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel
de vida adecuado para el mantenimiento de la salud". Posteriormente
Winslow cambi "salud fsica" por "salud fsica y mental" (citado por Terris,
1992).
Para el epidemilogo norteamericano contemporneo Milton Terris, en 1990
se haca necesario modificar la definicin de Winslow de manera que tome
en cuenta los acontecimientos recientes, y lo hizo del siguiente modo: "La
salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las
discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y
mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el
medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas,
as como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene
personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de las
enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la maquinaria
social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida
adecuado para el mantenimiento de la salud" (Terris, 1992).
Estos cambios en la definicin sugeridos por Terris obedecen al hecho de
que en los tiempos de Winslow los problemas principales para la salud
pblica eran las enfermedades infecciosas, la prevencin del contagio, el
control de las epidemias y el saneamiento del ambiente. En nuestros
tiempos estamos, como dice el propio Terris, en la poca de la "segunda
revolucin epidemiolgica" debido a que a partir de 1950 se han ido
logrando notables conquistas en la epidemiologa de las enfermedades no
infecciosas (fundamentalmente en los pases con mejores niveles de
desarrollo).

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Cuando se revisan los problemas de salud que ahora son los ms

importantes, encontramos que esa segunda revolucin a la que alude Terris
no puede llevarse a cabo sin una decidida implicacin de la ciencia del
comportamiento. Y l mismo cita los siguientes ejemplos: las enfermedades
del corazn se asocian a la adopcin de una dieta rica en grasas saturadas y
colesterol, presin arterial elevada, tabaquismo y falta de ejercicio fsico.
Los accidentes, que aunque son la cuarta causa de muerte en las Amricas,
se clasifican en primer lugar en trminos de la prdida de aos de vida
potencialmente productivos, y no son tan accidentales... "cada tipo de los
denominados 'accidentes' involucra un agente especfico, un husped y
factores ambientales dependientes del accidentado....".
La prevencin de estas enfermedades depende entonces en mucho, de que
las medidas de salud pblica y la organizacin de los servicios se encaminen
a la generacin de comportamientos saludables y a la modificacin de los
que constituyen riesgo de enfermar para quienes los practican.
Durante mucho tiempo la salud pblica y los servicios en ella sustentados le
han concedido una alta prioridad a la atencin mdica, entendindose esta
como servicios para curar y, destinndose a los mismos muchos ms
recursos que a la promocin de la salud y a la prevencin. En la actualidad
se enfatiza que la salud pblica debe priorizar estos dos ltimos aspectos,
pero tambin es necesario el aumento del nivel de vida y la participacin de
toda la sociedad en un enfoque multisectorial. No obstante ello, en la
prctica subsisten muchas deformaciones y en muchos pases se sigue
observando una clara falta de correspondencia entre la estructura y
funcionamiento de su salud pblica y los problemas de salud que afectan
con mayor frecuencia a su poblacin.
Por eso no es extrao encontrar que a nivel del discurso se ponga nfasis en
la importancia de la integracin de las ciencias sociales y de la psicologa al
campo de la salud, aunque en la realidad cotidiana los servicios siguen
dominados por la medicina.
Para la psicologa en particular, debe constituir una tarea de primer orden
asumir que uno de sus campos de accin aplicado ms importante es el que
tiene que ver con los problemas de salud, comprender la naturaleza actual
de la problemtica, y desarrollar los enfoques, la tecnologa y los recursos
humanos necesarios que le permitan disponer de las herramientas propicias
para aportar las contribuciones que hoy resulta necesario hacer en este
mbito.

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