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Captulo 24 Davidson

Leuccitos
Quanto concentrao no sangue: Neutrfilos, Eosinfilos, Basfilos
Quanto quantidade de grnulos: Basfilos, Eosinfilos, Neutrfilos

Apresentao de problemas em hematologia

1. Anemia

Sintomas no especficos: cansao, falta de ar, edema do tornozelo,

desenvolvimento de sintomas de isqumia por exemplo angina ou claudificao.

Sinais no especficos: mucosas plidas, taquipneia, aumento da presso

jugular, hipotenso postural, taquicardia.

Anemia refere-se a um estado em que o nvel de hemoglobina no sangue est abaixo do

normal para o apropriado para cada idade e sexo. As manifestaes clnicas de anemia
refletem a diminuio do suprimento de oxignio aos tecidos. Uma rpida instalao de
anemia causa mais profundos sintomas do que uma anemia de desenvolvimento lento.

Causas de anemia: Produo medular diminuda ou ineficaz (falta de ferro, vitamina B12
ou folato; hipoplasia; falha renal...) ou Causas perifricas (hemorragia, hemlise,
hiperesplenismo)

Anemias hemolticas podem provocar ictericia. Deficincia de vitamina B12 pode estar
associada com sinais neurolgicos incluindo neuropatia perifrica, demncia e sinais de
degenerao combinada subaguda da medula espinhal. Anemia falciforme pode resultar
em lceras da perna, AVC ou hipertenso pulmonar.

MCV - volume celular mdio (tamanho dos eritrcitos)

MCH - hemoglobina mdia celular

MCV normal (anemia normoctica)

Hemorragia aguda ou anemia por doena crnica

MCV baixo (anemia microctica)

Deficincia de ferro ou talassemia

MCV alto (anemia macroctica)

Deficincia de vitamina B12 ou folato,

mielodisplasia

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2. Poligloblia/ Policitemia

Um aumento do nvel de hemoglobina acima do limite superior normal (mulheres adultas

165g/L ou hematcrito >0,48; homens adultos 180g/L ou hematcrito >0,52) pode ser
devido a um aumento no nmero de clulas vermelhas (policitemia verdadeira) ou a uma
reduo no volume de plasma (policitemia relativa ou aparente)
Causas de policitemia verdadeira: aumento da eritropoiese na medula ssea devido a
um aumento dos nveis de eritropoietina na hipoxemia crnica ou a uma secreo
alterada de Epo.
Causas de policitemia relativa: desidratao, diurticos ou consumo de lcool.

Aqueles com policitemia verdadeira podem ter trombose arterial, prurido (pior aps um
banho quente), hepatoesplemomeglia ou gota (devido maior renovao de
eritrcitos).

3. Leucopenia

Uma reduo no nmero total de leuccitos circulantes chamada de leucopenia. Pode

dever-se a uma reduo de todos os tipos de clulas brancas ou a tipos individuais
(usualmente neutrfilos ou linfcitos).

A leucopenia pode ocorrer em isolado ou como parte de uma reduo de todas as trs
linhagens hematolgicas: pancitopenia.

Neutropenia: reduo na contagem de neutrfilos (< 1,5x10^9 /L). Infees

virais, bacterianas ou por protozorios, doenas autoimunes, drogas, lcool,
infiltrao da medula ssea (leucemia, mielodisplasia) ou doena congnita
fazem parte das causas de neutropenia. As manifestaes clnicas variam de
sem sintomas a sepsis generalizada. Febre a primeira manifestao de
infeco.

Linfopenia: reduo na contagem de linfcitos (< 1x10^9 /L). Inflamao,

linfoma, falncia renal, sarcoidose, drogas ou doenas congnitas esto entre as
causas de linfopenia. Deficincias nas clulas que regulam a imunidade podem
causar infeces e aumentar a probabilidade de doenas malignas linfodes ou
outras provocadas principalmente por vrus (EBV, HPV, HHV-8).

4. Leucocitose

Um aumento no nmero total de leuccitos circulantes chamado de leucocitose.

Geralmente ocorre devido a um aumento num tipo celular especfico.

Neutrofilia: aumento do nmero de neutrfilos circulantes. Pode resultar de um

aumento da produo de clulas por parte da medula ssea ou redistribuio.
Infeco, trauma, enfarte, inflamao, doenas malignas, doenas
mieloproliferativas ou de parmetros fisiolgicos (exerccio ou gravidez) esto
entre as causas de neutrofilia.

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Eosinofilia: um aumento da contagem dos eosinfilos (> 0,5x10^9 /L)

geralmente secundrio a infeco (parasitas), alergia, distrbios imunolgicos ou
doenas malignas (linfoma). Na maior parte das vezes, tal eosinofilia de curta
durao. Nos distrbios primrios da medula ssea (distrbios
mieloproliferativos, leucemia mieloide aguda) h um aumento persistente dos
eosinfilos.
A infiltrao por eosinfilos pode danificar vrios rgos.

Linfocitose: aumento da contagem de linfcitos (> 3,5x10^9 /L nos adultos).

Infeces virais, doenas linfoproliferativas (leucemia linfoctica crnica, linfoma)
ou ps-esplenectomia so causas de linfocitose.

Ndulos linfticos que aumentarem resposta a infeco ou inflamao (ndulos reactivos)

geralmente expandem rapidamente e so dolorosos. Aqueles devidos a doenas hematolgicas
so frequentemente indolores.
Perda de peso e suores nocturnos que obriguem troca de roupa so associados a doenas
hematolgicas malignas, particularmente linfomas.

Hemorragia

Hemorragias nos msculos e articulaes ou hemorragias retroperitoneais e

intracranianas sugerem um defeito nos factores de coagulao. Prpura, sangramento
prolongado de cortes superficiais, epistaxis, hemorragia gastrointestinal ou menorragia
so mais provavelmente devido a trombocitopenia, disfuno da funo das plaquetas
ou doena de von Willebrand. Hemorragias recorrentes sempre no mesmo local
sugerem anormalidade estrutural local.

5. Trombocitopenia

A diminuio da contagem de plaquetas pode dever-se a dois mecanismos:

Produo anormal ou diminuda (hipoplasia medular, infiltrao medular,
trombocitopatias familiares)
Aumento do seu consumo na circulao (mecanismos imunes:
Tr o m b o c i t o p e n i a p r p u r a , a c t i v a o d a c o a g u l a o : C I D ,
microangiopatias trombticas)

A examinao da medula ssea pode revelar o aumento do nmero de megacaricitos

quando a causa da trombocitopenia por aumento do consumo, ou pode revelar a
falncia da medula ssea por leucemia, anemia hipoplstica ou mielodisplasia.

6. Trombocitose

A causa mais comum de um aumento no nmero de plaquetas quando ocorre de

forma reactiva a outro processo como infeco, doena do tecido conjuntivo,
malignicidade, deficincia de ferro, hemlise aguda ou hemorragia gastrointestinal.

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7. Pancitopenia

Refere-se combinao de anemia, leucopenia e trombocitopenia (diminuio dos

elementos das trs linhagens de elementos do sangue). Pode ser devido a uma
diminuio na produo de clulas do sangue (falncia da medula ssea, infiltrao da
medula ssea, hematopoiese ineficaz) ou por destruio perifrica ou armazenamento
pelo bao.

8. Trombose venosa

A trombose de veias profundas cada vez mais comum medida que a idade aumenta.
Geralmente comea nas veias distais causando dor, edema, aumento de temperatura
local e dilatao das veias superficiais. Tipicamente unilateral mas tambm pode
ocorrer bilateralmente quando o trombo atinge a veia cava inferior.
Em pacientes com suspeita de trombose das veias profundas os dmeros D podem ser
medidos. Naqueles com alta probabilidade de trombose venosa profunda ou com nveis
de dmeros D elevados devem fazer-se testes de imagem.
A ecografia de compresso a modalidade mais escolhida. A venografia com contraste
raramente usada.

Anemias

A classificao da anemia de acordo com o tamanho das clulas vermelhas (MCV) indica a
causa provvel.
Os eritrcitos na medula ssea devem adquirir um nvel mnimo de hemoglobina antes de
serem libertados na corrente sangunea. Enquanto esto na medula ssea vo sofrendo
divises celulares mediadas pela eritropoietina. Se os eritrcitos adquirem pouca hemoglobina
eles vo sofrer mais divises do que o normal e vo ter um MCV menor quando finalmente
atingem a corrente sangunea. O MCV menor porque partes da hemoglobina no esto
disponveis: deficincia de ferro, talassemias (cadeias de globina), anemia sideroblstica (heme)
e na fraca utilizao de ferro na anemia de doenas crnicas.
Na anemia megaloblstica, a consequncia da deficincia de vitamina B12 ou folato a
incapacidade de sintetizar novas bases para formar o DNA. Neste caso, as clulas possuem um
nvel normal de hemoglobina mas iro sofrer menos divises, pelo o que as clulas vo possuir
um MCV elevado. O mesmo pode ocorrer com drogas citotxicas e mielodisplasia. Condies
como doena heptica, hipotiroidismo, hiperlipidemia e gravidez esto associadas com um
aumento dos lpidos que incorporam a membrana celular dos eritrcitos podendo levar a um
aumento no MCV. Os reticulcitos so maiores do que os eritrcitos, por isso, um aumento na
sua contagem tambm pode levar a um aumento no MCV.

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Anemia por deficincia de ferro (a mais comum)

A falta de ferro pode surgir de trs condies:

Hemorragias crnicas
M-absoro: o cido gstrico ajuda a libertar o ferro dos alimentos e a
mant-los num estado solvel
Demandas fisiolgicas (rpidos crescimento e gravidez)

Anemia por
deficincia de
ferro

Ferritina

Ferro livre

TIBC

Saturao da
transferrina

Receptores de
transferrina
soluveis

TIBC: capacidade total de ligao ao ferro

Uma saturao da transferrina menor que 16% consistente com deficincia de ferro.



Anemia de doenas crnicas

um tipo de anemia comum particularmente nos doentes internados em hospital.

Ocorre em resposta a infees crnicas, inflamaes crnicas ou neoplasia. A
hemoglobina encontra-se entre 85-115 g/L e, geralmente, est associada a um MCV
normal mas tambm pode estar diminudo. O ferro livre est diminudo mas os nveis de
ferritina esto normais ou aumentados.

Anemia por
doena crnica

Ferritina

Ferro livre

TIBC

Saturao da
transferrina

Receptor de
transferrina
solvel

/normal

/normal

Citocinas inflamatrias, especialmente a IL-6, aumentam a produo de hepcidina pelo

fgado. A hepcidina liga-se ferroportina na membrana das clulas exportadoras de
ferro, como nos entercitos e macrfagos, internalizando a ferroportina e assim inibe-a
de exportar o ferro destas clulas para o sangue.

Em situaes difceis de distinguir entre anemia por doena crnica e anemia por
deficincia de ferro pode ser dado ferro oralmente. Uma resposta positiva ocorre na
verdadeira deficincia de ferro mas no na anemia por doena crnica.

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Anemia megaloblstica

Resulta de uma deficincia de vitamina B12 ou cido flico, ou por distrbios no

metabolismo do cido flico. O folato um importante substrato, e a vitamina B12 um
co-factor, para a gerao do aminocido essencial metionina a partir da homocistena. A
metionina convertida a timidina monofosfato para incorporao no DNA. Deficincia de
vitamina B12 ou folato resultam em nveis elevados de homocistena e numa sntese de
DNA deficiente.
As clulas apresentam assincronia nucleocitoplasmtica, dado que o citoplasma est
bem desenvolvido mas o ncleo no. Todas as clulas proliferadoras no organismo vo
exibir megaloblastose.
A eritropoiese ineficaz resulta em hemlise e, por isso, os nveis de bilirrubina e lactato
desidrogenase (LDH) na medula ssea vo estar aumentados. As reservas de ferro
esto geralmente aumentadas. Se a anemia for severa a pancitopenia pode estar
presente no sangue perifrico.

Sintomas:
Mal estar, falta de ar, parestesias, boca ferida, perda de peso,
pigmentao da pele alterada, memria fraca, depresso, alterao da
personalidade.

A deficincia de vitamina B12 est associada com doena neurolgica. A principal

manifestao inclui desmielinizao focal que afecta a medula espinhal, nervos
perifricos, nervos pticos e crebro. Resulta principalmente em alteraes sensoriais
com parestesias e marcha atxica.

Investigao

Resultado

Hemoglobina

MCV

Eritrcitos

Reticulcitos

(Difere das outras anemias porque no

apresenta reticulocitose)

Leuccitos

/normal

Plaquetas

/normal

Causas de deficincia de vitamina B12

A deficincia de vitamina B12 leva anos a manifestar-se. Pode dever-se a:

Dieta deficiente
Factores gstricos (hipocloridria, por exemplo)
Anemia perniciosa: distrbio auto-imune onde a mucosa gstrica destruda e se
torna atrofiada. Como as clulas parietais so lesadas no h produo de factor
intrnseco e, por isso, a absoro de vitamina B12 deficiente.

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Factores do intestino delgado (enzimas pancreticas, motilidade, doenas

inflamatrias, por exemplo)

Causas de deficincia de folato

As reservas totais de folato no organismo so baixas e, assim, a deficincia de folato

pode ocorrer numa questo de semanas.
A deficincia de folato pode ocorrer por:
Dieta deficiente
M-absoro
Demanda aumentada (proliferao celular e gravidez, por exemplo)
Drogas

Quanto ao tratamento, o cido flico e a vitamina B12 devem ser administrados juntos para que
no haja um agravamento dos distrbios neurolgicos.

Anemia hemoltica
A meia vida dos eritrcitos pode ser diminuda por diversas causas. De forma a
compensar a diminuio na contagem das clulas vermelhas a medula ssea consegue
exportar 6 a 8 vezes mais clulas do que o normal. Se a taxa de destruio exceder a
produo aumentada, a anemia aparece.
A hemlise ocorre com a destruio da hemoglobina provocando um aumento na
bilirrubina no conjugada no sangue e ictercia. H um aumento no urobilinognio
urinrio e um aumento da LDH no sangue. A compensao pela medula ssea resulta
em reticulocitose e em neutrofilia e granulcitos imaturos no sangue.
Sinais de hemlise:
bilirrubina
LDH
reticulcitos
haptoglobinas
urobilinognio urinrio

Esfercitos so clulas pequenas e escuras que sugerem hemlise autoimune ou

esferocitose hereditria.
Clulas em "foice" sugerem hemoglobinopatia.
Fragmentos de eritrcitos indicam hemlise microangioptica.

A hiperplasia eritrode compensatria pode dar origem a uma deficincia de folato.



Hemlise intravascular

Quando a destruio das clulas vermelhas rpida, a hemoglobina livre libertada no plasma.
Hemoglobina livre no sangue txica e, por isso, captada por vrias protenas que tentam

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minimizar este risco. Uma delas a haptoglobina, produzida pelo fgado. Quando a
haptoglobina circula ligada hemoglobina captada pelo fgado e destruda e a hemoglobina
reciclada. Da os nveis de haptoglobina diminurem em situaes de hemlise.

Hemlise extravascular

A destruio fisiolgica dos eritrcitos ocorre no sistema reticuloendotelial no fgado e bao,

evitando a hemoglobina livre no plasma. Na maioria dos estados hemolticos, a hemlise
predominantemente extravascular.

Causas de anemia hemoltica

Podem ser classificadas em congnitas ou adquiridas:

Congnitas:
Patologias da membrana celular, da hemoglobina ou de enzimas protectoras.

Adquiridas:
Auto e allo anticorpos que mediam a destruio dos eritrcitos, causas txicas,
mecnicas ou infeco.

Defeitos na membrana celular

Quando a estrutura normal do eritrcito perturbada, geralmente por uma deficincia

quantitativa ou funcional de uma ou mais das duas protenas do citoesqueleto, as clulas
perdem a sua elasticidade. Cada vez que passam pelo bao perdem membrana relativamente
ao volume celular. Isto resulta num aumento da concentrao da hemoglobina (MCH), forma
celular anormal e reduo do tempo de sobrevivncia devido a hemlise extravascular.

Esferocitose hereditria:

Condio autossmica dominante. As anormalidades mais comuns so ao nvel da betaespectrina e ankirina. A maioria dos casos so associados a um estado hemoltico
assintomtico com esfercitos presentes na anlise ao sangue, reticulocitose e
hiperbilirrubinemia.
O curso clnico pode ser agravado por crises: hemolticas, megaloblsticas e aplsicas.

Eliptocitose hereditria:

Pode ser uma condio autossmica dominante ou recessiva. caracterizada por um

grau varivel de hemlise e pela presena de clulas elpticas na anlise ao sangue.

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Enzimopatias dos eritrcitos

A produo de ATP, NADPH e glutationa importante para proteger a clula do stress oxidativo.

Deficincia da glicose-6-fosfato desidrogenase
Deficincia da piruvato cinase
Deficincia da pirimidina 5' nucleotidase

Anemia hemoltica autoimune

Deve-se a um aumento da destruio das clulas vermelhas devido a auto-anticorpos contra os

eritrcitos. Se um anticorpo se liga avidamente s protenas complemento ir causar hemlise
intravascular, mas se a ligao for fraca a hemlise ser extravascular.
A especificidade termal usada para classificar a hemlise:

Anticorpos quentes: ligam-se melhor a uma temperatura de 37C e so responsveis por

80% dos casos. A maioria IgG e reagem sempre contra antignios Rhesus.

Anticorpos frios: ligam-se melhor a 4C mas podem ligar-se at a uma temperatura de

37C em alguns casos. Geralmente so IgM e ligam-se ao complemento. So
responsveis por 20% dos casos.

Hemlise autoimune quente:

Pode ocorrer em todas as idades mas mais comum na meia idade e em mulheres.
H evidncia de hemlise e esfercitos na anlise sangunea. O diagnstico confirmado pelo
teste de Coombs directo.

Doena crnica por aglutininas a frio:

Afecta pacientes idosos. A anlise ao sangue mostra aglutinao das clulas vermelhas e o
MCV est aumentado.

Anemia hemoltica no-imune

Por trauma fsico:

Caracterizada por fragmentos de clulas vermelhas e marcadores de hemlise
intravascular.

Por infeco

Por qumicos ou drogas



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Hemoglobinria paroxstica nocturna

uma condio rara adquirida de uma anemia hemoltica crnica causada por um defeito na
membrana das hemcias, que as torna demasiado sensveis lise pelo complemento.
Episdios de hemlise intravascular resultam em hemoglobinria, mais notvel na primeira urina
da manh que tem uma cor caracterstica de vermelho-acastanhado.
A hemlise ocorre continuamente e no apenas durante o sono.

Hemoglobinopatias

So causadas por disfuno nos genes que codificam as cadeias de globina da molcula da
hemoglobina. A hemoglobina normal formada por duas cadeias alfa e por outras duas noalfa. As hemoglobinopatias podem ser classificadas em quantitativas e qualitativas.

Anormalidades qualitativas - hemoglobina anormal:

H uma alterao funcional importante na estrutura de aminocidos das cadeias

polipeptdicas das cadeias de globina. O exemplo mais conhecido a
hemoglobina S da anemia falciforme.
As hemoglobinopatias so identificadas por electroforese devido s diferenas na
mobilidade electrofortica.

Anormalidades quantitativas:

Nas anormalidades quantitativas (as talassemias) h mutaes que causam a

reduo da taxa de produo de uma ou outra cadeia de globina, alterando a
razo de cadeias alfa para no-alfa. Nas alfa-talassemias h um excesso de
globinas beta, enquanto que nas beta-talassemias h um excesso de globinas
alfa. As globinas em excesso precipitam causando dano membrana celular da
hemcia reduzindo a sua sobrevivncia.

Anemia falciforme:

Resulta de uma alterao de um aminocido na cadeia polipeptdica da globina beta.

transmitida como uma condio autossmica recessiva.
Quando a hemoglobina S desoxigenada, as molculas de hemoglobina polimerizam
para formar pseudocristais conhecidos por tactodes. Estes distorcem a membrana
celular e produzem as clulas em forma de foice.

Hemoglobina normal

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Hemoglobina S

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A forma de foice da hemoglobina precipitada por hipxia, acidose, desidratao e

infeco. As hemcias em forma de foice tm uma sobrevivncia reduzida e ocluem
vasos na microcirculao. Isto resulta em crises agudas e na leso crnica dos rgos:
Crise vaso-oclusiva: os pacientes, geralmente, respondem com taquicardia,
sudorese e febre. Esta a crise mais comum.
Sickle chest syndrome
Crise de sequestro: a trombose do fluxo venoso de um rgo causa perda de
funo e dor aguda.
Crise aplsica

Os doentes com anemia falciforme tm uma anemia compensada, geralmente em

60-80g/L. A anlise ao sangue mostra clulas em forma de foice. Reticulocitose est
presente.
O diagnstico definitivo requer electroforese da hemoglobina.

Cerca de 15% dos doentes morrem por volta dos 20 anos e 50% por volta dos 40 anos.



Talassemias:

Beta-talassemia:
a mais comum das talassemias.
Beta-talassemia major (homozigotas):
Anemia hipocrmica profunda
Eritroblastose
Ausncia de HbA
Aumento da HbF
Evidncia que ambos os pais
possuem talassemia minor
Beta-talassemia minor (heterozigotas):
Anemia "mdia"
Eritrcitos hipocrmicos microcticos
Evidncia de que um dos pais possui
talassemia minor

Alfa-talassemia:
A hemoglobina H um tetrmero de cadeias beta, formado pelo
excesso de globinas beta, que funcionalmente ineficaz, de forma
a que os pacientes dependem da pequena poro de HbA que
possuem para a oxigenao do sangue.

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Doenas malignas hematolgicas

Proliferaes neoplsicas dos leuccitos

Surgem quando os processos que controlam a proliferao ou a apoptose das clulas do

sangue falham. Se esto envolvidas clulas maduras bem-diferenciadas, as clulas tm uma
taxa de crescimento baixa e produzem neoplasias benignas, tal como os linfomas de baixo-grau
ou as leucemias crnicas. Em contraste, se esto envolvidas clulas estaminais primitivas, as
clulas tm uma taxa de crescimento elevada produzindo neoplasias de progresso rpido e
ameaadoras, tais como as leucemia agudas ou os linfomas de alto-grau.
Em geral, so doenas que afectam os idosos com excepo da leucemia linfoblstica aguda
que afecta predominantemente crianas, e o linfoma de Hodgkin que afecta pessoas entre os
20-40 anos.

As neoplasias linfoides incluem os linfomas no Hodgkin, linfomas de Hodgkin e as leucemias

linfocticas.
As neoplasias mieloides surgem a partir de clulas progenitoras que originam os elementos
celulares do sangue: granulcitos, eritrcitos e plaquetas. Podem ser classificadas em
leucemias mielodes agudas, distrbios mieloproliferativos e sndromes mielodisplsicos.

Leucemias

As leucemias so distrbios malignos do compartimento das clulas estaminais

hematopoiticas, caracteristicamente associadas a um aumento no nmero de leuccitos na
medula ssea e/ ou sangue perifrico.
As leucemias so tradicionalmente classificadas em quatro grupos:
Leucemia linfoblstica aguda (LLA)
Leucemias mieloide aguda (LMA)
Leucemia linfoctica crnica (LLC)
Leucemia mieloide crnica (LMC)

Nas leucemias agudas, as clulas neoplsicas so bloqueadas numa fase precoce do

desenvolvimento da clula. As clulas imaturas (blastos) acumulam-se na medula (geralmente
levando a falncia da medula), substituem os elementos normais e frequentemente circulam no
sangue perifrico. Na leucemia crnica, o clone maligno capaz de se diferenciar resultando na
acumulao de clulas mais maduras.
O diagnstico de leucemia surge de uma contagem anormal de clulas sanguneas, sempre
com leuccitos aumentados e confirmada pela examinao da medula ssea.

Leucemia aguda

H uma falha na maturao celular. A proliferao das clulas no-maduras leva a uma
acumulao de clulas inteis que vo ocupando mais e mais espao da medula ssea
perturbando os elementos hematopoiticos normais.

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Leucemia linfoblstica aguda:

A LLA um tumor agressivo, constitudo de linfcitos imaturos (linfoblastos), observado

predominantemente em crianas e jovens adultos. Constituem 80% das leucemias
infantis, com a sua maior incidncia aos quatro anos de idade, e a maioria dos casos
origina-se de clulas B.
A patogenia, os achados laboratoriais e os aspectos clnicos da LLA assemelham-se aos
observados na leucemia mieloide aguda.
Sem tratamento, a mdia de sobrevivncia de um doente com uma leucemia aguda de
5 semanas.
O tratamento da LLA na infncia uma das grandes histrias de sucesso na oncologia.
Crianas com 2-10 anos de idade apresentam o melhor prognstico; com quimioterapia
intensiva at 80% so curadas. As variveis correlacionadas com pior resultado incluem
sexo masculino, idade inferior a dois anos ou superior a 10 anos, alta contagem de
leuccitos no momento do diagnstico e evidncia molecular de persistncia da doena
no 28 dia de tratamento.

Leucemia mieloide aguda:

A LMA afecta primariamente adultos mais velhos; a idade mdia de 50 anos. Os sinais
e sintomas clnicos assemelham-se queles produzidos pela LLA e geralmente
relacionam-se substituio dos elementos medulares normais por blastos leucmicos.
A LMA uma doena devastadora. Os tumores com anormalidades de "bom risco" no
caritipo so associados a 50% de chance de sobrevivncia a longo prazo livre da
doena, entretanto sobrevivncia global em todos os pacientes varia de 15-30% com a
quimioterapia convencional.

Caractersticas clnicas das leucemias agudas:

Incio sbito e intempestivo. A maioria dos pacientes apresenta-se para cuidados mdicos
dentro de trs meses aps o incio dos sintomas.
Sinais e sintomas clnicos relacionados com a supresso da funo medular, incluindo
fadiga (anemia), febre (infeces recorrentes - neutropenia) e hemorragias: petquias,
equimoses, epistaxe e sangramento gengival (trombocitopenia).
Dor e hipersensibilidade ssea, resultante da expanso medular e infiltrao do
subperisteo.
Linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e hepatomegalia, devidas disseminao
das clulas leucmicas.
Manifestaes do sistema nervoso central, incluindo cefaleia, vmitos e paralisia dos
nervos, resultam da disseminao menngea.
Achados laboratoriais das leucemias agudas:

O diagnstico de leucemia aguda baseia-se na identificao de blastos, podendo ser

confirmado pelo exame da medula. Geralmente, a medula est hipercelular, com a
substituio dos elementos normais pelos blastos leucmicos.
A contagem de clulas brancas varivel, podendo estar baixa ou elevada. A anemia
est praticamente sempre presente, e a contagem de plaquetas baixa. A neutropenia
outro achado comum.

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Leucemia mieloide crnica (LMC)

A LMC um distrbio mieloproliferativo resultando na proliferao de todas as linhagens

hematopoiticas mas manifestando-se predominantemente na srie granuloctica. A maturao
das clulas ocorre normalmente. uma doena que afecta principalmente adultos de 25-60
anos de idade. O pico de incidncia localiza-se na quarta e quinta dcadas de vida. A LMC est
sempre associada presena do gene de fuso BCR-ABL (cromossoma Filadlfia).

A histria natural da LMC inicialmente caracteriza-se por uma progresso lenta (fase crnica).
Mesmo sem tratamento, a sobrevivncia mdia de trs anos. Aps um perodo varivel, cerca
de metade dos casos de LMC entra numa fase acelerada marcada por anemia crescente,
trombocitopenia recente e aparecimento de anormalidades citogenticas adicionais, finalmente
transformando-se num quadro semelhante leucemia aguda (fase blstica).

O desenvolvimento da LMC frequentemente insidioso, visto que os sintomas iniciais so em

geral no especficos (fatigabilidade, fraqueza e perda de peso). Em alguns casos, o primeiro
sintoma uma sensao de trao no abdmen causada pelo esplenomegalia.

Sintomas iniciais:

Cansao
Perda de peso
Falta de ar
Dor e desconforto abdominal
Letargia
Anorexia
Sudorese

Os achados do sangue perifrico so altamente caractersticos. A contagem leucocitria

elevada. As clulas circulantes so predominantemente neutrfilos, metamielcitos e mielcitos,
porm basfilos e eosinfilos tambm esto acentuados e as plaquetas geralmente
aumentadas. A medula ssea hipercelular devido ao nmero aumentado de percursores. O
bao tambm est aumentado o que, frequentemente, compromete o suprimento sanguneo
local causando enfartes esplnicos.

Leucemia linfoctica crnica (LLC)

o tipo de leucemia mais comum em adultos no mundo ocidental. Afecta mais homens entre os
65-70 anos. Nesta doena, os linfcitos B, que normalmente respondem a antignios e
produzem anticorpos, falham na sua funo. H uma acumulao de clulas imunoincompetentes, em detrimento da funo imune e da normal hematopoiese na medula ssea.
A contagem de linfcitos do sangue perifrico est muito elevada (linfocitose) e o doente
apresenta outros sinais e sintomas clnicos no especficos como fatigabilidade fcil, perda de
peso, anorexia, infees, linfadenopatia indolor e sudorese nocturna. Verifica-se a presena de
hepatoesplenomegalia em 50-60% dos pacientes. Como as clulas B no so funcionais
desenvolve-se hipogamaglobulinemia.
A sobrevivncia mdia de 4-6 anos.

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Leucemia prolinfoctica

uma variante da leucemia linfoctica crnica encontrada em homens acima dos 60 anos. 25%
dos casos so de clulas T. H esplenomegalia massiva com pouca linfadenopatia e uma
contagem muito elevada de leuccitos. A clula caracterstica um linfcito grande com um
nuclelo proeminente.

Leucemia das clulas pilosas

Esta uma condio crnica rara em que h proliferao de clulas B. caracterizada pela
presena de clulas leucmicas com projeces finas semelhantes a plos. Ocorre
principalmente em homens de idade avanada, e as suas manifestaes resultam da infiltrao
da medula ssea e do bao. A esplenomegalia ocorre em 90% dos casos. Observa-se
pancitopenia, resultante da infiltrao medular e sequestro esplnico. A linfocitose comum.
A pancitopenia e as infeces causam os principais problemas clnicos. A doena indolente,
mas progressiva se no tratada.

Sndrome mielodisplsico (SMD)

A medula parcial ou totalmente substituda pela descendncia clonal de uma clula primordial
multipotente e transformada, que retm a capacidade de se diferenciar em eritrcitos,
granulcitos e plaquetas, porm de maneira ineficiente e desordenada. Como resultado, a
medula geralmente hipercelular ou normocelular, entretanto o sangue perifrico apresenta
uma ou mais citopenias. A transformao em LMA ocorre em 10-40% dos casos.
Apesar de ser uma condio rara, acredita-se que seja to comum quanto a LMA. Afecta
indivduos dos 50-70 anos. Os sintomas iniciais incluem infeces, sintomas relacionados com
anemia e hemorragias.
A sobrevivncia mdia varia de 9-29 meses.

Linfomas

Os linfomas so tumores que produzem massas nos linfonodos ou noutros tecidos do sistema
linftico. So classificados como de Hodgkin ou no-Hodgkin. A maioria tem origem nas clulas
B. Os linfomas de no-Hodgkin so ainda classificados com base na sua taxa de proliferao:
Tumores de alto-grau dividem-se rapidamente e podem ameaar a vida.
Tumores de baixo-grau dividem-se lentamente.

Linfoma de Hodgkin

O linfoma de Hodgkin (HL) engloba um grupo distinto de neoplasias caracterizadas pela

presena de uma clula B gigante tumoral, a clula de Reed-Sternberg. O HL surge num nico
linfonodo ou numa cadeia de linfonodos e tipicamente dissemina-se de modo contguo. O
envolvimento extranodal incomum.

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So reconhecidos cinco subtipos de HL:

Linfoma de Hodgkin clssico:
Esclerose nodular (forma mais comum)
Celularidade mista
Rico em linfcitos
Depleo de linfcitos
Predominncia linfoctica nodular (de crescimento lento, localizado e raramente fatal)

Os linfomas de Hodgkin, como os LNHs, geralmente manifestam-se como linfadenopatia

indolor. A distino definitiva s possvel atravs do exame da biopsia do linfonodo.
Os pacientes mais jovens com subtipos mais favorveis tendem a no apresentar
manifestaes sistmicas. Os pacientes que se encontram em estgios mais avanados da
doena apresentam maior propenso s manifestaes sistmicas como febre, perda de peso,
prurido e anemia.
As perspectivas para os pacientes com linfoma de Hodgkin, mesmo aqueles em estgio
avanado, so muito boas. A taxa de sobrevivncia de cinco anos.

Linfoma de Hodgkin

Linfoma no-Hodgkin

Mais frequentemente localizado num nico grupo

axial de linfonodos

Comprometimento mais frequente de mltiplos

linfonodos perifricos

Disseminao ordenada por contiguidade

Disseminao no contgua

Comprometimento extranodal incomum

Comprometimento extranodal comum

Linfoma no-Hodgkin

Representa uma proliferao monoclonal com origem em clulas B (70%) ou clulas T (30%). A
incidncia destes tumores aumenta com a idade.
Clinicamente, o factor mais importante o grau, que uma reflexo da taxa de proliferao. Os
linfomas de alto-grau tm taxas de proliferao elevadas, rpida progresso dos sintomas,
fatal se no tratado, mas potencialmente curvel. Os linfomas de baixo-grau tm taxas de
proliferao baixas, podem ser assintomticos por vrios anos, mas no curvel com a terapia
convencional.
O linfoma de no-Hodgkin tem uma disseminao varivel, incluindo locais extranodais. Os
pacientes apresentam-se com uma linfadenopatia que pode estar associada a manifestaes
sistmicas: perda de peso, sudorese, febre e prurido. Hepatoesplenomegalia pode estar
presente.
O linfoma no-Hodgkin de baixo-grau tem uma sobrevivncia mdia de 10 anos; no de alto-grau
apenas 35% dos que respondem ao tratamento iro ter uma sobrevivncia de 5 anos.

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Paraproteinemias

Em virtualmente todos os casos, os mielomas mltiplos e os tumores plasmocitrios

relacionados secretam uma nica imunoglobulina, parcial ou completa. Como essas Igs podem
ser detectadas no soro, esses distrbios so tambm referidos como gamopatias monoclonais,
e a Ig associada frequentemente referida como protena M ou paraprotena. Apesar de as
protenas M poderem ser indicadores de malignidade evidente, elas tambm podem ser
encontradas, muitas vezes, em pessoas idosas saudveis, em resposta a condies como
arterite reumatode ou infeco - condio denominada gamopatia monoclonal de significado
indeterminado (GMSI). Estes distrbios so mais comuns em indivduos de meia idade e idosos.
As gamopatias so detectadas por imunoelectroforese.

Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI)

Gamopatia monoclonal de significado indeterminado o nome utilizado para uma gamopatia

monoclonal assintomtica. As protenas M so encontradas no soro de 1-3% dos indivduos
saudveis com mais de 50 anos de idade, tornando-a a forma mais comum de proliferao de
plasmcitos. Apesar do seu nome, torna-se cada vez mais evidente que a GMSI uma leso
percursora com tendncia a evoluir para mieloma mltiplo. Aps um seguimento de 20 anos dos
pacientes com GMSI, apenas 1/4 evolui para um mieloma ou distrbio associado. O diagnstico
deve ser estabelecido s aps a excluso cuidadosa de outras gamopatias monoclonais. Em
geral, os pacientes possuem menos de 3 g/L de protena monoclonal no soro.

Macroglobulinemia de Waldenstrm

um linfoma linfoplasmoctico de baixo-grau associado secreo de protena M, geralmente a

IgM, pelas clulas tumorais. Afecta ligeiramente mais homens e indivduos de idade mais
avanada; o pico de incidncia localiza-se entre a sexta e a stima dcada de vida. A maioria
dos sinais e sintomas clnicos so causados pela secreo de IgM (macroglobulina) pelas
clulas tumorais. Devido ao seu tamanho, as macroglobulinas tornam o sangue viscoso,
levando aos seguintes aspectos:
1. Comprometimento visual, resultante da notvel sinuosidade e distenso das veias
retinianas; as hemorragias e os exsudatos retinianos podem tambm contribuir para o
aparecimento dos problemas visuais.
2. Problemas neurolgicos, como cefaleias, tonturas, zumbido, surdez e torpor,
causados pelo fluxo lento e pela viscosidade do sangue.
3. Hemorragias, relacionado com a formao de complexos entre as macroglobulinas e os
factores de coagulao, bem como interferncias nas funes plaquetrias.
4. Crioglobulinemia, devido precipitao de macroglobulinas em baixas temperaturas,
produzindo sintomas como urticria ao frio.
Contudo a apresentao tambm pode ser com anemia, sintomas sistmicos, esplenomegalia
ou linfadenopatia.
A sobrevivncia mdia varia de 4-5 anos; de momento, no curvel.

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Mieloma mltiplo

O mieloma mltiplo uma das mais comuns malignidades linfoides. A idade mdia no momento
do diagnstico de 70 anos, sendo mais comum em homens. Envolve, principalmente, a
medula ssea e em geral est associada a leses lticas por todo o sistema esqueltico.
A protena M mais frequentemente produzida pelas clulas tumorais do mieloma a IgG,
seguida de IgA; apenas raramente IgM, IgD ou IgE so observadas. Em 15-20% dos casos, os
plasmcitos produzem s cadeias leves k ou . Devido ao seu baixo peso molecular, as cadeias
leves livres so excretadas na urina, onde so denominadas de protenas Bence Jones. Ainda
mais comum, os plasmcitos secretam tanto Igs completas como cadeias leves livres,
produzindo desse modo protenas M e protenas de Bence Jones.
As manifestaes clnicas resultam de efeitos destrutivos ou de outro modo danoso das clulas
tumorais em diversos tecidos e de complicaes relacionadas com as Igs completas ou parciais
secretadas pelas clulas tumorais.
As caractersticas clinicopatolgicas comuns do mieloma mltiplo podem ser resumidas:
1. Dor ssea, devido a fraturas patolgicas.
2. Hipercalcemia resultante da reabsoro ssea; origina manifestaes neurolgicas
como confuso e letargia, e tambm contribui para a disfuno renal.
3. Anemia, devido substituio da medula ssea pelas clulas tumorais.
4. Infees recorrentes, resultantes da marcante supresso da imunidade humoral
normal.
5. Insuficincia renal, resultante dos efeitos deletrios das protenas de Bence Jones
como tambm das infeces bacterianas, da hipercalcemia e amiloidose.
6. Amiloidose do tipo AL.

Deve-se diagnosticar de mieloma mltiplo quando esto presentes dois dos seguintes critrios:
Aumento de plasmcitos malignos na medula ssea;
Paraprotenas sricas e/ ou urinrias;
Leses esquelticas lticas.

A electroforese do soro e da urina consiste numa ferramenta til de diagnstico. O exame da

medula ssea utilizado para confirmar a presena da proliferao de plasmcitos.
O mieloma uma doena progressiva com uma sobrevivncia mdia de 4-6 anos. De momento,
no curvel.

Anemia aplsica

Anemia aplsica adquirida primria idioptica

A anemia aplsica definida como um distrbio no qual as clulas primordiais multipotentes se

encontram suprimidas, resultando na insuficincia da medula ssea e pancitopenia.
A anemia aplsica pode ocorrer em qualquer idade e em ambos os sexos. A progresso da
anemia causa o desenvolvimento de fraqueza, palidez e dispneia. A presena de petquias e
equimoses anuncia frequentemente a ocorrncia de trombocitopenia. A granulocitopenia pode
manifestar-se na forma de infeces sem gravidade, que so frequentemente persistentes. A
anemia aplsica no causa esplenomegalia. Tipicamente, os eritrcitos so normocrmicos e
normocticos ou levemente macrocticos. Os reticulcitos encontram-se reduzidos em nmero
(reticulocitopenia).
A medula ssea na anemia aplsica marcadamente hipocelular. O prognstico imprevisvel.

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Anemia aplsica secundria

Condies como drogas, qumicos, radiao, hepatite vital, gravidez e hemoglobinria

paroxstica nocturna tambm podem levar ao aparecimento de anemia aplsica.

Distrbios mieloproliferativos crnicos

Os distrbios mieloproliferativos so um grupo de condies crnicas marcado pela

hiperproliferao de progenitores mieloides neoplsicos que apresentam a capacidade de
diferenciao terminal; como resultado, verifica-se um aumento num ou em mais elementos
celulares do sangue perifrico.
Quatro entidades diagnsticas principais so reconhecidas: leucemia mieloide crnica (LMC),
policitemia rubra vera (PRV), mielofibrose primria e a trombocitemia essencial. A LMC
separada das restantes devido sua associao com o gene de fuso BCR-ABL. Os restantes
consistem em mutaes ativadoras da tirosina cinase JAK2.

Mielofibrose primria

Na mielofibrose, a medula est inicialmente hipercelular com um excesso de megacaricitos

anormais. medida que a doena progride, a medula fica fibrtica.
Os fibroblastos que produzem o colagnio na medula no so neoplsicos. Por outro lado, a
fibrose medular secundria a desarranjos nas clulas hematopoiticas. Acredita-se que a
proliferao de fibroblastos seja estimulada pelo factor de crescimento derivado das plaquetas
libertado pelos megacaricitos neoplsicos.
No deslocamento da hematopoiese da medula fibrtica para o bao, fgado e linfonodos,
desenvolve-se extrema esplenomegalia e hepatomegalia. A hematopoiese nos linfonodos no
em grau suficiente para causar aumento considervel desses rgos. A hematopoiese
extramedular nesses locais desordenada e ineficiente, resultando em anemia e
trombocitopenia. A neutropenia pode tambm ocorrer.
No sangue perifrico, os eritrcitos frequentemente exibem formas bizarras, alm de
percursores eritroides juntamente com leuccitos imaturos, uma combinao denominada de
leucoeritroblastose. Plaquetas anormalmente grandes tambm esto presentes. comum haver
enfartes esplnicos subcapsulares. A medula ssea, em casos avanados, torna-se hipocelular
e difusamente fibrtica.
A maioria dos pacientes apresenta uma anemia moderada a severa. A contagem de leuccitos
pode estar normal, reduzida ou elevada. No incio do seu curso clnico, a contagem de
plaquetas encontra-se normal ou elevada, contudo os pacientes acabam por desenvolver
trombocitopenia. Devido alta taxa de renovao celular, a hiperuricemia e a gota podem
complicar o quadro clnico.
O prognstico da doena varivel, apresentando uma sobrevivncia mdia de 4-5 anos.

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Trombocitemia essencial

A proliferao maligna de megacaricitos resulta num nvel aumentado de plaquetas na

circulao, no entanto so sempre disfuncionais. Em mdia, os pacientes apresentam-se em
torno dos 60 anos com sintomas de ocluso vascular ou eventos hemorrgicos. Na maioria dos
indivduos a condio crnica, com a contagem das plaquetas gradualmente aumentando.
Uma pequena percentagem transforma-se em leucemia aguda ou mielofibrose.

Policitemia rubra vera (PRV)

A policitemia vera caracterizada por proliferao excessiva de elementos eritroides,

granulocticos e megacariocticos (pan-mielose), mas a maioria dos sinais e sintomas clnicos
est relacionada com o aumento absoluto da massa eritocitria. Diferentemente da forma
reactiva da policitemia absoluta, a policitemia vera associada a baixos nveis de eritropoietina
srica, que reflete o crescimento do clone neoplsico independente de factores de crescimento.
As principais alteraes anatmicas na policitemia vera originam-se de aumentos de volume e
viscosidade sangunea causados pela policitemia. O fgado encontra-se aumentado e o bao
tambm se apresenta ligeiramente aumentado. A medula ssea hipercelular devido ao
nmero aumentado de formas eritroides, mieloides e megacariocticas.
A policitemia vera instala-se de modo insidioso, geralmente no final da meia-idade. Os pacientes
so pletricos e frequentemente cianticos. Alguns sinais e sintomas incluem prurido,
tendncias trombticas e hemorrgicas, hipertenso, cefaleias, tonturas, zumbido,
sintomas gastrointestinais, lceras ppticas, hematmese e melena. Devido alta taxa de
renovao celular, pode ser observada gota e muitos pacientes apresentam hiperuricemia
sintomtica.
O hematcrito frequentemente de 60% ou mais. A basofilia comum. As plaquetas so
funcionalmente anormais na maioria dos casos.
A sobrevivncia mdia de cerca de 10 anos.

Distrbios hemorrgicos

Distrbios da hemostase primria

A formao inicial de um tampo plaquetrio ("hemostase primria") pode falhar na

trombocitopenia, doena de von Willebrand e em distrbios funcionais das plaquetas ou
doenas que afectem a parede dos vasos.

As anormalidades da parede dos vasos podem ser:

Congnitas, como na telangiectasia hemorrgica hereditria (HHT)
Adquiridas, como nas vasculares ou escorbuto

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Trombocitopenia

A trombocitopenia isolada encontra-se associada a tendncias hemorrgicas e testes de

coagulao normais. A maioria das hemorragias origina-se de vasos sanguneos pequenos e
superficiais, produzindo petquias ou grandes equimoses na pele, nas membranas mucosas
dos tratos gastrointestinal e urinrio, entre outros locais.
Quando a causa consiste na destruio acelerada das plaquetas, a medula ssea geralmente
apresenta aumento compensatrio no nmero de megacaricitos.

Prpura Trombocitopnica Imune (PTI):

A prpura trombocitopnica imune apresenta dois subtipos clnicos. A PTI crnica apresenta
tendncia para ocorrer em mulheres com idade entre 20-40 anos. A PTI aguda apresenta-se de
modo autolimitante, sendo observada principalmente em crianas aps infeces virais.
Anticorpos contra glicoprotenas da membrana plaquetria IIb/ IIIa so detectados em 80% dos
casos de PTI crnica. O bao um importante local de produo de anticorpos antiplaquetas e
tambm o principal local de destruio das plaquetas revestidas por IgG. A medula ssea
geralmente possui um nmero elevado de megacaricitos.
O incio de PTI crnica insidioso. Os achados comuns incluem petquias, equimoses fceis,
epistaxe, hemorragia gengival e hemorragias aps pequenos traumas.
O diagnstico baseia-se nos aspectos clnicos, na presena de trombocitopenia, no exame da
medula e na excluso de PTI secundria. Testes clnicos confiveis para anticorpos
antiplaquetas no esto disponveis.

Distrbios da coagulao

Os distrbios da coagulao resultam de deficincias congnitas ou adquiridas dos factores de

coagulao. As deficincias adquiridas so mais comuns e frequentemente envolvem muitos
factores simultaneamente. O fgado sintetiza vrios factores de coagulao e tambm remove
muitos factores de coagulao activados da circulao; por isso, as doenas parenquimais
hepticas so causas comuns de diteses hemorrgicas complexas. A CID tambm pode
causar vrias deficincias de factores.
Deficincias hereditrias de cada um dos factores de coagulao j foram identificadas. A
hemofilia A (uma deficincia do factor VIII) e a hemofilia B (doena de Christmas, uma
deficincia do factor IX) esto relacionadas com o cromossoma X. A doena de von Willebrand
o distrbio hemorrgico congnito mais comum.

Hemofilia A

A hemofilia A a causa hereditria mais comum de deficincia de factor de coagulao.

herdada com carcter recessivo ligado ao cromossoma X, causada pela actividade reduzida do
factor VIII, afectando primariamente os homens. O factor VIII sintetizado no fgado e nas
clulas endoteliais, tendo uma semi-vida de 12 horas. protegido da protelise na circulao
pela ligao ao factor de von Willebrand.
Verifica-se uma tendncia de equimoses fceis e hemorragias macias aps traumatismos ou
procedimentos cirrgicos. Alm disso, frequente a ocorrncia de hemorragias "espontneas"
em tecidos que normalmente esto sujeitos a stress mecnico, particularmente as articulaes,

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onde hemorragias recorrentes (hemartroses) causam deformidades progressivas que podem

ser incapacitantes. Hematomas musculares tambm so caractersticos. Tipicamente, no
ocorrem petquias.
O tempo de TTP encontra-se aumentado.

Hemofilia B

A deficincia grave do factor IX um distrbio ligado ao cromossoma X, clinicamente

indistinguvel da hemofilia A, no entanto muito menos comum. O tempo de TTP encontra-se
aumentado.

Doena de von Willebrand

A doena de von Willebrand transmitida como um distrbio autossmico dominante.

Geralmente, caracteriza-se por sangramento espontneo das membranas mucosas,
epistaxe, hemorragias gastrointestinais, sangramento excessivo de feridas e menorragia.
O factor de von Willebrand produzido pelas clulas endoteliais e pelos megacaricitos.
Os indivduos com esta doena apresentam defeitos nos componentes da funo plaquetria e
da coagulao, no entanto na maioria dos casos apenas os defeitos plaquetrios produzem
efeitos clnicos.
A variante clssica e mais comum da doena de von Willebrand (tipo I) consiste num distrbio
autossmico dominante no qual a quantidade de vWF circulante reduzida. Verifica-se tambm
uma reduo mensurvel, porm clinicamente insignificante, do nvel do factor VIII. Doentes
com a doena do tipo II apresentam factor von Willebrand funcionalmente anormal.
A doena de von Willebrand caracterizada pela reduo da actividade do vWF e do factor VIII,
e por um aumento do tempo de hemorragia.

Distrbios trombticos

Anormalidades congnitas da coagulao:

Deficincia da antitrombina
Deficincias da protena C e S
Factor V Leiden
Protrombina G20210A

Coagulao intravascular disseminada (CID)

A coagulao intravascular disseminada (CID) ocorre como complicao de grande nmero de

distrbios. A CID causada pela ativao sistmica da coagulao e resulta na formao de
trombos em toda a microcirculao. Como consequncia, as plaquetas e os factores de
coagulao so esgotados e, secundariamente, a fibrinlise ativada. Por conseguinte, a CID
pode originar tanto a hipxia tecidual e os microenfartes causados por microtrombos como
tambm um distrbio hemorrgico relacionado com a activao patolgica da fibrinlise e

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depleo dos elementos necessrios para a hemostase (por isso o nome de coagulopatia de
consumo). A plasmina activada cliva no s a fibrina (fibrinlise) como tambm os factores V e
VIII, reduzindo desse modo ainda mais as suas concentraes.
Nos distrbios trombticos, a deposio disseminada de fibrina na microcirculao leva
obstruo e isqumia dos rgos ao mesmo tempo que os eritrcitos so lesados na sua
passagem atravs dos vasos obstrudos pelos trombos de fibrina (anemia hemoltica
microangioptica).
A CID mais frequentemente associada a septicemia, complicaes obsttricas, malignidades e
grandes traumas.
A tendncia a sangramentos associada CID manifesta-se no s por hemorragias maiores do
que as esperadas, como tambm por petquias difusas e equimoses na pele, nos
revestimentos serosos das cavidades do corpo, no epicrdio, no endocrdio, nos pulmes e no
revestimento mucoso do trato urinrio.
As manifestaes podem ser mnimas ou pode-se desenvolver choque, com falncia renal
aguda, dispneia, cianose, convulses e coma.
A avaliao laboratorial revela trombocitopenia e aumento do TP e TTP. Os produtos de
degradao da fibrina encontram-se aumentados no plasma sanguneo.

Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)

Tradicionalmente, a PTT encontra-se associada a:

Trombocitopenia
Anemia hemoltica microangioptica
Dfices neurolgicos
Insuficincia renal
Febre
No entanto, muitos dos pacientes com PTT no apresentam um ou mais dos cinco critrios.
A formao disseminada de trombos ricos em plaquetas na microcirculao leva ao consumo de
plaquetas e a trombocitopenia. O estreitamento vascular pelos trombos resulta no
desenvolvimento de anemia hemoltica microangioptica. A ocluso vascular afecta rgos
chave, principalmente o crebro e o rim.
um distrbio autoimune agudo causado por anticorpos contra a metaloprotease ADAMTS-13.
Esta enzima degrada multmeros de muito alto peso molecular do vWF, por isso, a sua
deficincia permite que estes se acumulem no sangue e estabeleam ligaes cruzadas com as
plaquetas.
uma condio rara que pode ocorrer isolada ou em associao com drogas, HIV, toxinas ou
malignidade.
Como na PTT a ativao da cascata de coagulao no de importncia primria, os
resultados dos testes laboratoriais de coagulao (como o TP e o TTP) geralmente so normais.

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