LA CRISIS

ASMATICA
INFANTIL Y
SOB

DR. HERNAN
RUIZ MORI

ASMA BRONQUIAL
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas
areas inferiores, que se caracteriza por:
Hiperreactividad bronquial
Episodios recurrentes, reversibles.

SINDROME DE OBSTRUCCIN
BRONQUIAL (SOB)
Es un sndrome que
se caracteriza por:
sibilancias o tos persistente, con o sin
dificultad respiratoria,
nicas o recurrentes,
que puede corresponder a diferentes
etiologas, en nios
menores de 2 aos.

MAGNITUD ACTUAL DEL ASMA Y

SOB
El asma bronquial es la enfermedad crnica ms
frecuente de la infancia.
Habindose incrementado su morbimortalidad y
prevalencia en las dos ltimas dcadas; dando
lugar a los llamados consensos.
Sin embargo, a pesar de los avances en el
conocimiento de su fisiopatologa, diagnstico y
tratamiento, las crisis de asma, y SOB continan
siendo una causa frecuente de atencin en los
servicios de emergencia.

QU ES LA CRISIS
ASMTICA?

Episodio agudo o subagudo, caracterizado

por: tos,
sibilancias,
dificultad respiratoria.

Puede ser segn su intensidad:

leve, moderada, y severa.

CUAL ES EL DIAGNOSTICO?

Nio de 2 aos, presenta en forma

sbita un da antes tos seca
exigente, y por la noche dificultad
respiratoria progresiva.
Al examen: alerta, acrocianosis,
polipnea, politiraje torcico, MV
pasa ACP roncantes y algunos
sibilantes bilaterales, RC rtmicos,
no soplos.

CUL ES EL DIAGNSTICO
DIFERENCIAL?

Bronquiolitis.
Cuerpo extrao en va
area.
Neumona atpica, viral.
CRUP.
Insuficiencia cardaca
congestiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Malformaciones congnitas:
Laringotraqueomalacia
Anillo vascular
Estenosis larngea o traqueal
Disquinesia ciliar

Displasia broncopulmonar
Fibrosis qustica
Infecciones por clamydia

VALORACIN DE LA
GRAVEDAD DE LA CRISIS
ASMTICA
Determinar la severidad de la crisis y
comenzar el tratamiento de inmediato.
P0R QUE?
Evitar la insuficiencia respiratoria
aguda.
Evitar prolongar la crisis.
El empleo de guas de manejo.

CMO HACERLO?
Evaluar la severidad de la crisis a
travs de:
- Anamnesis.
- Examen fsico.
- Puntaje clnico.
- Medicin del PEF.
- Medicin de la saturacin de
oxgeno.
- Descartar complicaciones.

PUNTAJE CLINICO
(Bierman y Pierson Tal 1983)
Puntaje

FR < 6 meses

< 41

41 a 55

56 a 70

>70

FR > 6 meses

<31

31 a 45

46 a 60

>60

Tiraje Trax

No

Leve

Moderado

Severo

Sibilancias

No

Espiratorias

Espiratorias
e Inspirat.

Esp/Insp. sin
Estetoscopio,
Trax silente

Normal

Cianosis
Perioral al
llanto

Cianosis
Perioral al
reposo

Cianosis
generalizada

Color

LEVE: 3 a 5.

MODERADA: 6 a 9.

SEVERA: 10 a 12

PUNTAJE CLINICO
(Bierman y Pierson -Tal, modificado HEP)
Puntaje

FR < 6 meses

< 41

41 a 55

56 a 70

>70

FR > 6 meses

<31

31 a 45

46 a 60

>60

FR > 6 aos

<21

21 a 30

31 a 45

>45

Tiraje Trax

No

Leve

Moderado

Severo

Sibilancias

No

Espiratorias

Espiratorias
e Inspirat.

Esp/Insp. sin
Estetoscopio,
Trax silente

Normal

Palidez

Cianosis
Perifrica

Cianosis
Central

Color

LEVE: 3 a 5.

MODERADA: 6 a 9.

SEVERA: 10 a 12

MEDICION DEL PEF

Medicin de funcin pulmonar.
Se obtiene con el uso del flujmetro en nios > 5 aos de edad.
El PEF encontrado se expresar
como un % del mejor valor
conocido o basal.
Ejemplo: nio de 1.2m que llega
con PEF 160, cuyo valor
promedio es 220, su flujometra
sera 73%.
PEF 70-80% (Leve) 50-70%
(Mod) < 50% (Grave)

SATURACION DE OXIGENO
La medicin ms exacta es a
travs de la toma de gases
arteriales.
Puede ser estimada facilmente
usando un oxmetro de pulso.
Sat. O2 > 95% (Leve)
91-95% (Moderada)
< 91% (Grave).
Lecturas incorrectas .

MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA

B2 agonista 2 puff c/10 min.
o 1 nebulizacin c/20 min.
durante una hora.
Corticoide sistmico.

Respuesta Buena :
Puntaje clnico < 3.
PEF > 80%.
Sat. O2 > 95%

Respuesta Incompleta :
Puntaje clnico 4 a 9.
PEF 50 a 80%
Sat. O2 91 a 95%

Respuesta Mala :
Puntaje clnico > 9.
PEF < 50%
Sat. O2 < 91%

AEROCAMARA

AEROCAMARA

AEROCAMARAS

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MANEJO DE LA CRISIS
LEVE O MODERADA
RPTA. BUENA:
Alta
B2 agonista inhalador
2 puffs c/4 a 6 h. por 2
sem.
Prednisona 1-2 mg/k
por 3 a 7 das.
Control en 72 h.

RPTA. INCOMPLETA:
B2 agonista inhalacin
c/20 min. o nebulizacin
c/30 min. por 1 -2 h.
Reevaluacin para dar el
alta.

MANEJO DE LA CRISIS
LEVE O MODERADA
RPTA. INCOMPLETA
PERSISTENTE:
Hospitalizacin
Hidratacin
B2 agonista nebulizacin
Corticoide I.V.
O2 para mant. Sat >92%

RPTA. MALA:
Hospitalizacion en UCI
Hidratacion I.V.
B2 agonista nebulizacin
continua (1 h).
Bromuro Ipratropio inh.
Corticoide I.V.
Aminofilina I.V.
O2 para mant. Sat >92%

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MANEJO DE LA CRISIS SEVERA

Hospitalizacin desde el inicio.
Beta 2 agonista nebulizacin c/20 min. por 1 h. o
nebulizacin contnua.
Corticoide I.V.
Bromuro de Ipratropio inh.
2-4 puff o Neb. 250-500 mcg c/20
Aminofilina I.V.
3-7 mg/k 0.4 - 1 mg/k/h
Hidratacin I.V.
O2 para mantener Sat. > 92%
Reevaluacin en 1 hora.

DOSIS NEBULIZACION
Salbutamol 0.10-0.15 mg/k
Mx. 20 gts.
Crisis Moderada:
5 gts. < 30 k. 10 gts. 30 k
Crisis Grave:
10 gts. < 30 k. 20 gts. 30 k
Fenoterol: 0.02-0.05 mg/k
Mx. 10 gts.

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CRISIS ASMATICA (C0NSENSO URUGUAYO)

EVALUACIN INICIAL

Tratamiento inicial: 1 hora

Beta 2 agonista inhalatorio
ConsiderarCorticoide sistmico
Oxigeno para lograr Sat.>
> 95%
Hidratacin

Admisin UCI:
Crisis severa de asma que no
mejora con tratamiento inicial.

Evaluacin c/30 min.

Mejora rpida,
Severidad leve
No sibilancias ni tiraje
Sin distrs
PEF >70%
FC en descenso
Sat. O2 > 95%
Alta a domicilio
Beta 2 agonista inhalatorio
Corticoide
Consulta mdico tratante

Respuesta incompleta
Severidad moderada
PEF 60-80%
Tiraje torcico
Besta 2 agonista c/1 hora
Considerar corticoide*
Continuar 1-3 h

Respuesta Pobre
Crisis severa:
Sintomas severos
PEF < 60%
Sat. O2 < 93%
Historia de alto riesgo
Beta 2 agonista c//hora
Anticolinergico
Oxigeno
Corticoide

Evaluar c/ 30

Buena Respuesta

Mala Respuesta

Hospitalizacin

MANEJO DEL ASMA AGUDA

British Thoracic Society (BTS)
EPISODIO SEVERO:
No puede conversar
y/o comer.
Pulso > 120 (130)
FR > 30 (50)

AMENAZA DE VIDA:
Hipotensin arterial
Trax silente
Cianosis
Pobre esfuerzo
respiratorio.
Confusin, coma.

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CRITERIOS PARA ADMISION

(BTS)
Transferir al hospital los nios con crisis
severa o con riesgo de vida.
Nios que no mejoran luego de 10 puffs
del broncodilatador.
Considerar admisin a UCI para nios
con Sat.O2 < 92% post-tratamiento
broncodilatador

TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA

(BTS)
OXIGENO: Sat. O2 < 92%
BETA-2-AGONISTAS: nebulizacin o
MDI + aerocmara.
Se puede usar la va IV en casos severos.
CORTICOIDES: Prednisolona 20-40 mg.
Considerar en casos de vmitos la va IV.

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TRATAMIENTO DEL
ASMA AGUDA (BTS)
Otras drogas:
Bromuro de ipratropio
por nebulizacin
250-500 mcg
Aminofilina IV
3-7 mg/k 0.4 - 1 mg/k/h
No dar antibiticos.

TRATAMIENTO DE CRISIS
ASMATICA (GINA 2011)
Evaluacin Inicial
Beta 2 agonista 2- 4 puff c/10-20 min. por 1 hr.
Oxgeno: Sat.O2 95%
Corticoide Sistmico*
Reevaluacin

EPISODIO MODERADO
PEF= 60- 80 %
Sntomas Moderados
Tiraje Torcico
Corticoide Oral *
Beta 2 agonista 6-10 puff c/1-2 h.
1 3 horas
Anticolinrgico 2-4 puff c/30-60 min.
Oxgeno : Sat.O2 95%

EPISODIO SEVERO
PEF < 60%
Sntomas Severos
Tiraje Torcico
No Respuesta al Tto Inicial
Beta 2 agonista y anticolinrgico
Corticoide Sistmico
Oxgeno : Sat.O2 95%
Considerar: aminofilina, sulfato de
magnesio IV

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BUENA RESPUESTA
Rpta. Sostenida 60
Exmen fsico normal
PEF > 70%
Sat. O2 95%

ALTA AL HOGAR
Beta 2 agonista inh.
Considerar corticoide
oral
Educacin

RPTA INCOMPLETA
Dentro de 1 2 horas
Sntomas leves-moderado
PEF < 60%
Sat. O2 sin mejora
Paciente de alto riesgo

HOSPITALIZACIN
Beta 2 agonista Inhalacin
Anticolinrgico
Corticoide sist.
Oxgeno : Sat.O2 95%
Considerar Sulfato Mg IV
Monitorizacin

RPTA POBRE EN 1 HR
Sntomas Severos
PEF < 30%
PCO2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg
Paciente de alto riesgo

UCI
Beta 2 agonista Nebulizacin
Anticolinrgico Nebulizacin
Corticoide IV
Oxgeno: Sat.O2 95%
Considerar: Beta2 agonista I.V.
y aminofilina, Sulf. Mg I.V.
Posibilidad de V.M.

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CULES SON LOS SIGNOS DE

GRAVEDAD?
Compromiso del estado de conciencia.
Cianosis.
Dificultad para hablar (Infantes dejan de
alimentarse).
Politiraje torxico severo.
Trax silencioso.
Pulso paradjico > 20 mmHg.
Bradicardia
Signos de insuficiencia respiratoria inminente:
obnubilacin, respiraciones irregulares y/o
superficiales, hipotona muscular.

EXAMENES AUXILIARES
Rx de trax
Hemograma, Hto., Hb.
Gases arteriales.
Electrolitos sricos.

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Crisis severa.
Deshidratacin e intolerancia oral.
Estado asmtico.
Presencia de complicaciones : Atelectasia
pulmonar, Neumona, Enfisema subcutneo, Neumomediastino, Neumotrax.
Historia previa de asma severa con
hospitalizacin anterior.

QU ES EL ESTADO
ASMTICO?
Si el distrs respiratorio
persiste o es severo a
pesar de recibir un
tratamiento agresivo con
B2 agonista y corticoide,
el nio est en Estado
Asmtico.

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TRATAMIENTO DEL ESTADO

ASMTICO
El tratamiento es semejante al de la
crisis severa.
Otras drogas a emplear:
Adrenalina 0.01 mg/k va subcutnea.
Terbutalina 10 mcg/k I.V. Luego
infusin continua 0.2 mcg/k/min.
Corticoide inhalatorio a dosis alta.
Sulfato de magnesio 25 75 mg/k
I.V.
Heliox: He + O2 (70/30 80/20).
Ketamina 1 3 mg/k I.V.

MANEJO DE LA CRISIS EN EL HOGAR

Tratamiento Inicial:
B2 agonista
2 puff c/15 - 20 min.
por 1 hora
Rpta. Buena:
PEF > 80%
Continuar con B2 c/ 3 - 4 h.
Posterior consulta a mdico

Rpta. Incompleta:
PEF 50 - 80%
Aadir corticoide oral.

Rpta. Pobre:
PEF < 50%
Aadir corticoide oral.

Continuar B2, consultar urgent.a mdico Repetir B2 y traslado inmediato al hosp.

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