Questionnaire concernant l'interrogatoire conformment

l'article 54, paragraphe 6 de la loi relative au sjour des trangers

Vous tes pri de remplir le questionnaire suivant en complment de votre demande de visa.
L'article 54, paragraphe 6, de la loi relative au sjour des trangers stipule qu'un tranger est,
en rgle gnrale, expuls d'Allemagne quand, dans un interrogatoire destin lever les
doutes sur son entre ou sur la poursuite de son sjour, il cache la reprsentation allemande
ou au service des trangers qu'il a dj effectu des sjours en Allemagne ou dans d'autres
tats, ou fournit des renseignements faux ou incomplets sur des questions importantes concernant ses relations avec des personnes ou des organisations souponnes de soutenir le terrorisme; l'expulsion qui en dcoule est seulement recevable si l'tranger a t expressment inform avant son interrogatoire du caractre juridique et scuritaire de l'interrogatoire et des
consquences juridiques lies des dclarations fausses ou incompltes.
Remarque: ce formulaire est remplir par tout demandeur et ne justifie aucun soupon
l'gard de certains tats ou de votre personne.
Veuillez rpondre aux questions suivantes ou en confirmer le contenu:
1.

Avez-vous dj sjourn au cours de ces deux dernires annes en Rpublique fdrale

d'Allemagne ou dans d'autres tats de l'Union europenne (sans compter le transit aroportuaire)? Si vrai, o, pendant combien de temps et dans quel but?
non

vrai, prire de prciser

Avez-vous sjourn au cours de ces deux dernires annes dans les rgions ou tats suivants
(sans compter le transit aroportuaire)?:
Afghanistan
Iraq
Qatar
Philippines
Tchtchnie

Albanie
Iran
Kowet
Arabie saoudite
Ouzbkistan

Azerbadjan
Indonsie
Liban
Somalie
mirats
unis

Bahren
Ymen
Oman
Soudan

Bosnie
Cachemire
Pakistan
Syrie

arabes

Veuillez indiquer si vous tes concern par les situations suivantes:

2.

Je n'ai pas sjourn dans d'autres tats (y compris en Allemagne) sous une autre identit et / ou nationalit.
vrai
faux, prire de prciser

3.

Je ne possde pas de documents d'identit tablis sous une autre identit.

vrai
faux, prire de prciser
Je n'ai pas t et je ne suis pas membre d'une association arme.
vrai
faux, prire de prciser

4.
5.

Je n'ai jamais t inculp ou condamn dans mon tat d'origine ou dans un autre tat
pour appartenance une association arme.
vrai
faux, prire de prciser
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6.

Je n'ai jamais t dans un camp d'entranement organine non tatique pour y suivre un
entranement militaire ou paramilitaire. Je n'ai jamais demand tre enrl dans un
tel camp d'entranement et je n'y ai jamais t invit.
vrai
faux, prire de prciser

7.

Je n'ai jamais planifi ou men d'actions terroristes ou particip la planification ou

la ralisation de telles actions.
vrai
faux, prire de prciser

En apposant votre signature, vous certifiez que vous avez t inform des consquences juridiques lies des dclarations fausses ou incompltes dans la procdure de visa.
Renseignement conformment larticle 55 paragraphe 2 N1 de la loi relative au sjour
des trangers
L'article 55, paragraphe 1, en liaison avec l'article 55, paragraphe 2, numro 1 de la loi sur le
sjour des trangers stipule qu'un tranger peut tre expuls d'Allemagne s'il a fourni, dans le
cadre d'une demande de visa (y compris aux autorits dun autre tat appliquant la Convention dapplication de lAccord de Schengen), des renseignements faux ou incomplets dans le
but d'obtenir un titre de sjour.
Le demandeur a l'obligation de fournir tous les renseignements en toute conscience. Toute dclaration fausse ou incomplte faite intentionnellement peut entraner le rejet de la demande
de visa ou l'expulsion d'Allemagne du demandeur si un visa a dj t dlivr.
En apposant sa signature, le demandeur certifie qu'il a t inform des consquences juridiques lies des dclarations fausses ou incompltes dans la procdure de visa.
Preuves justifiant le sjour en Allemagne
Jai t inform quen cas dune nouvelle demande de visa, il faudra prouver que le prcdent
visa qui ma t dlivr par lAmbassade dAllemagne avait comme destination principale la
Rpublique fdrale dAllemagne. En cas dabsence dun cachet dentre sur le passeport,
dautre preuves justifiant le sjour en Allemagne me pourrant tre demandes telles que notes
dhtel, tickets de train, des photo.
Ncessit dune assurance voyage
Jai t inform de la ncessit de disposer d'une assurance-maladie en voyage adquate pour
mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le territoire des tats membres. Cette assurance voyage peut mtre demande par la police frontires. La police frontires peut me refuser lentre, si je ne peux pas prsenter les preuves davoir souscrit cette assurance.

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Lieu, date

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Signature

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