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Revendo Cincias Bsicas

O objetivo desta subseo apresentar revises concisas

sobre temas relacionados com as cincias bsicas, ou seja,
procurar rever as bases da prtica mdica. A justificativa para
a incluso de tpicos dessa natureza relaciona-se com os
significativos progressos dessas cincias nas ltimas dcadas
e necessidade absoluta de atualizao por parte da equipe de
sade, para o benefcio dos pacientes.
Magda M. S. Carneiro-Sampaio
Editora Associada da einstein

Perspectivas em terapia celular:

clulas-tronco
Oswaldo Keith Okamoto1 e Alexandre Holthausen
Campos2
1

Coordenador do Centro de Pesquisa Experimental Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert

Einstein.

Mdico Ppesquisador do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein; Professor Afiliado
Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP (SP).

Resumo
A terapia celular busca restaurar o funcionamento de
tecidos ou rgos atravs da proteo da integridade
celular ou reposio de clulas danificadas por clulas
sadias. As clulas-tronco e as clulas progenitoras
tecido-especficas constituem importante fonte para
reposio celular, podendo ser transplantadas
diretamente no stio de leso ou recrutadas a ele
mediante estimulao da sntese de molculas
quimiotticas.
O potencial teraputico das clulas-tronco e as
perspectivas de uma medicina regenerativa so
altamente promissores. A caracterizao cada vez mais
detalhada de novos tipos de clulas-tronco/
progenitoras em tecidos adultos e a explorao de
fontes alternativas destas clulas, como o sangue de
cordo umbilical, trazem consigo muitos avanos na
rea. Nesta breve reviso, buscamos apresentar
conceitos gerais sobre clulas-tronco, incluindo
aspectos ticos e de biossegurana e as aplicaes
emergentes deste conhecimento na Medicina.

Clulas-tronco
Clulas-tronco (CT) so clulas primordiais, autorenovveis, capazes de gerar tipos celulares
especializados, como hepatcitos, cardiomicitos e
neurnios(1). Embora as propriedades das CT sejam
estudadas em camundongos h mais de duas dcadas,
as primeiras linhagens de CT humanas, capazes de
multiplicao por longos perodos em cultura, foram
originadas em 1998 a partir de embries derivados de
fertilizao in vitro.
A partir de estudos conduzidos em modelos animais,
verificou-se que estas CT embrionrias (CTE) originam
clulas de todos os tecidos de um indivduo adulto.
Esta propriedade despertou grande interesse em razo
do evidente potencial de aplicao em diversas reas
da medicina. Entretanto, por questes ticas e de
biossegurana discutidos adiante, o uso de CTE para
fins teraputicos ainda no est resolvido.
Alm de tecidos embrionrios, CT podem ser
encontradas em pequenas quantidades nos tecidos
fetais ou do indivduo adulto. Estas clulas so
conhecidas por clulas-tronco somticas ou adultas
(CTA) e, assim como as CTE, possuem duas
caractersticas essenciais: capacidade de auto-renovao
por longos perodos e de gerao de clulas de funes
especficas. Acredita-se que as CTA desempenham
importante funo no reparo e manuteno da
integridade dos diversos tecidos nos quais se
encontram.
Medula ssea - Populaes distintas de CTA tm sido
intensivamente caracterizadas na medula ssea. At o
momento, as CTA melhor estudadas so as clulastronco hematopoticas (CTH), tambm encontradas
em circulao no sangue perifrico e no sangue de
cordo umbilical (SCU), correspondendo a 0.1-1% do
total de clulas. Estas CTH expressam protenas de
membrana especficas como CD34 e CD133, utilizadas
na deteco e purificao deste subtipo celular. Outro
tipo de clula multipotente, conhecido por clulatronco mesenquimal ou estromal (CTM), d suporte
hematopoese e gera clulas de linhagem mesodrmica,
como osteoblastos, condrcitos e adipcitos. Sob
condies especficas, as CTM tambm so capazes de
originar clulas de tecido nervoso (2). In vitro, essas
clulas crescem aderidas superfcie do frasco de
cultura, expressam antgenos especficos como CD29,
CD44, CD90, CD105, c-kit e no expressam antgenos
hematopoticos ou leucocitrios, como CD34, CD14
e CD45.

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Sangue de cordo umbilical - O SCU outra

importante, porm menos conhecida e explorada fonte
de clulas-tronco/progenitoras. Uma quantidade
relativamente grande de CTH pode ser coletada da
veia do cordo umbilical, havendo vrios estudos
demonstrando o potencial das SCU como fonte para
reconstituio hematopotica (3). Para seu uso em
transplante alognico (entre no aparentados)
necessrio o estabelecimento de um amplo painel de
doadores, ou seja, um banco de sangue de cordo
umbilical que abranja a variabilidade gentica da
populao. Os bancos pblicos de SCU j esto bem
estabelecidos nos EUA e Europa. No Brasil, onde essa
iniciativa est sendo levada adiante, estima-se que um
banco pblico com 12.000 cordes atenda demanda
de todo o pas.
Alm das CTH, o SCU tambm contm clulas
progenitoras endoteliais (CPE), identificadas pela
expresso de protenas comuns s CTH, tais como
CD34 e CD133, e marcadores celulares especficos como
CD31, CD106 e receptor de VEGF. As CPE possuem
grande apelo teraputico, pois so capazes de induzir
angiognese e neovascularizao em tecidos
isqumicos. De fato, a injeo intravenosa de clulas
humanas CD34 + em ratos submetidos a infarto do
miocrdio resulta em rpido direcionamento (48 horas)
e infiltrao dessas clulas na zona do infarto, formao
de capilares contendo elementos celulares de origem
humana e melhoria da funo cardaca, em contraste
com a injeo de clulas CD34- ou clulas endoteliais
da veia safena(4).
Quanto s CTM, a sua obteno a partir de SCU
ainda controversa. Estudos independentes (5)
demonstraram a obteno de clulas aderentes com
aspecto de CTM, porm com perfil fenotpico (CD45+,
CD14+, CD31+, CD34-, CD29-, CD44-, CD90-) distinto
do perfil tpico de CTM de medula (CD45-, CD14-,
CD34-, CD31-, CD29+, CD44+, CD90+). Entretanto,
outros grupos isolaram com sucesso clulas de SCU
que expressam marcadores caractersticos de CTM e
que so capazes de gerar in vitro clulas de linhagem
mesodrmica como adipcitos e osteoblastos, alm de
clulas neuronais(6).
Embora ainda muito debatida, a presena de
clulas-tronco/progenitoras com capacidade de
originar diversos tipos de clulas especializadas,
incluindo as de tecido muscular, vascular e nervoso,
ampliam as perspectivas de aplicao teraputica do
SCU.

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Reconstituio hematopotica
As primeiras aplicaes teraputicas de CT ocorreram
com uso de clulas multipotentes derivadas de tecidos
adultos, envolvendo tanto transplantes autlogos como
alognicos(7). A maior experincia est no uso de CTH
para o tratamento de doenas hematolgicas,
principalmente leucemias e linfomas.
A principal limitao ao uso de CTH est na
disponibilidade de doadores, sobretudo quando o
tratamento envolve procedimentos mieloablativos
(como nas leucemias) e a reconstituio hematopotica
do paciente requer uma quantidade grande de clulas
(10-35 x 108 por kg). O doador, alm de saudvel, deve
ter compatibilidade gentica (HLA) com o receptor.
A probabilidade geral de um indivduo ter um irmo
HLA compatvel de cerca de 25-30%. Portanto, para
cerca de 70% dos indivduos, no h um doador
compatvel na famlia, e o transplante somente pode
ser feito com doador no-aparentado. Nesse caso,
existem duas fontes possveis de clulas para
transplante alognico: uso de registros internacionais
de doadores no aparentados de medula ssea ou o
uso de clulas do SCU disponveis em bancos de
armazenamento.
Dentre as vantagens do SCU em relao
medula ssea incluem-se: disponibilidade quase
irrestrita de doadores com aproveitamento de material
biolgico usualmente descartado; maior nmero de
clulas primordiais com alta capacidade proliferativa;
menor risco de transmisso de doenas e, muito
importante, menor reatividade imunolgica. A
principal desvantagem o nmero de CTH recuperveis
por cordo, limitando seu uso a pacientes com peso
at 50-60 kg. Tcnicas para a expanso in vitro de
clulas-tronco/progenitoras de SCU podero eliminar
essa barreira. O uso concomitante de duas unidades
imunocompatveis de SCU tambm uma alternativa
em estudo.
Aplicaes em cardiologia
A insuficincia cardaca causada por perda ou
disfuno de clulas musculares no corao atinge cerca
de 4.8 milhes de pessoas nos EUA, com cerca de
400.000 novos casos por ano e uma taxa de mortalidade
superior a 50% nos cinco primeiros anos aps o
diagnstico inicial (NIH report, 2001).
O emprego de CT pode atenuar danos causados ao
corao em decorrncia de hipertenso, inflamao ou

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doena arterial coronria, contribuindo para uma

reduo da morbidade e mortalidade. Estudos prclnicos com modelos animais de infarto agudo do
miocrdio constataram a regenerao de msculo e a
formao de neovasos em rea infartada, aps
transplantes de CT alognicos(8). Em humanos, esses
resultados foram confirmados em estudos de fase I com
clulas de medula ssea e mioblastos esquelticos(9-10),
abrindo a possibilidade do uso de clulas autlogas
nesses procedimentos.
Presentemente, investiga-se qual populao, ou
populaes, de CTA, fornece os melhores resultados
em termos de reparo muscular e revascularizao,
havendo grande interesse nos progenitores endoteliais
(angioblastos) e nas clulas mesenquimais.

Aplicaes em neurologia
As CTA so tambm candidatas naturais para uso
teraputico em certas doenas neurodegenerativas
como o mal de Parkinson, onde a patologia principal
est associada a um tipo especfico de clula, neste
caso, o neurnio dopaminrgico nigrostriatal.
A viabilidade do princpio foi demonstrada em
estudos clnicos com portadores de Parkinson
submetidos a transplante intrastriatal de tecido
mesenceflico embrionrio. Novos neurnios viveis e
funcionais, secretores de dopamina, foram detectados
aps o transplante, integrados ao circuito neuronal
preexistente(11-12). Entretanto, o benefcio clnico do
procedimento ainda considerado bastante modesto,
havendo a necessidade de ser ajustado e otimizado.
Na rea de doenas cerebrovasculares, um dos
principais interesses o emprego de CT na reduo de
morbidade aps o acidente vascular cerebral isqumico
(AVCI). Neste caso, o reparo tecidual altamente
complexo devido ao comprometimento inespecfico de
clulas neuronais e gliais diversas. Entretanto, em
roedores j est demonstrado que a infuso endovenosa
de clulas da medula ssea, bem como de SCU(13), induz
angiognese, neovascularizao e neurognese na zona
periisqumica ps AVCI, evidenciada pelo
aparecimento de novas clulas endoteliais e de clulas
expressando marcadores neuronais como o Neu-N .
Mais ainda, foi verificado que a transferncia de clulas
de SCU em ratos submetidos isquemia cerebral
experimental reverte dficits comportamentais e reduz
a rea de infarto cerebral (14) . A constatao do
aparecimento conjunto de precursores neuronais e
endoteliais mediante tratamento com CT em estudos

pr-clnicos abre grandes esperanas para o uso de CT

em terapias celulares neurorrestaurativas, justificando
a continuidade dos estudos atravs de ensaios clnicos
elaborados com rigor cientfico.

Biossegurana e aspectos ticos

O uso de CTE est na agenda dos governos em muitos
pases, com fortes presses a favor e contra o uso de
embries humanos oriundos de fertilizao in vitro como
fonte dessas clulas.
Muitos pases, como os EUA, liberaram os estudos
com as linhagens de CTE j existentes (cerca de 78),
mas proibiram temporariamente a obteno de novas
linhagens. Em experimentos pr-clnicos com CTE,
ratos submetidos a AVCI experimental receberam
xenotransplantes de camundongo com bons resultados,
mas camundongos que receberam alotransplantes
apresentaram teratocarcinomas no stio de implantao
das clulas (15) , apontando tambm questes de
biossegurana. Novas pesquisas devem determinar se
esse fenmeno restrito ao modelo experimental
aplicado ou se pode acontecer em outras situaes
envolvendo transplante de CTE.
Se por outro lado o emprego de CT humanas
derivadas de tecidos adultos eticamente aceitvel,
neste caso, o principal aspecto a ser considerado diz
respeito s normas de biossegurana. O transplante
alognico deve ser feito em condies que garantam
ao receptor taxas desprezveis de transmisso de
doenas infecciosas e de desenvolvimento de cnceres
em decorrncia do procedimento.
Estudos clnicos criteriosos so necessrios para
o estabelecimento da segurana e eficcia de novos
procedimentos como o transplante autlogo de CT de
medula ssea para o tratamento de cardiomiopatias e
AVCI. Finalmente, mesmo no caso de uso de SCU para
reconstituio hematopotica, onde a segurana do
procedimento bem estabelecida, imprescindvel
obedecer s normas ticas na implantao dos bancos
de clulas de cordo, obtendo das mes o
consentimento livre e esclarecido de doao do SCU
do recm-nascido e garantindo a confidencialidade das
informaes sobre a me e o filho.
Consideraes finais e perspectivas futuras
A aplicao de clulas-tronco/progenitoras na
reconstituio de tecidos no reparveis cresce de
forma marcante. Doenas dos sistemas hematolgico

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(leucemias, linfomas), nervoso (acidente vascular

cerebral, esclerose mltipla, traumatismo raquimedular)
e cardiovascular (infarto do miocrdio, insuficincia
cardaca) so alvos naturais de interesse. Fontes
possveis de clulas-tronco/progenitoras incluem
embries, SCU, medula ssea ou sangue perifrico. H
em todo o mundo preocupao especial quanto a
limites ao uso de clulas embrionrias. A legislao
brasileira atual facilita a definio do papel teraputico
destas clulas ao mesmo tempo em que estimula a busca
por fontes alternativas (particularmente de clulas
autlogas adultas). Bancos pblicos de SCU alognico
representam uma alternativa socialmente justa e
cientificamente recomendvel.
A corrida cientfica na busca de solues que utilizem
clulas-tronco deve ser vista com extrema ateno. O
otimismo exagerado com que o tema tratado e o espao
especial reservado ao assunto nos meios de comunicao
(e a conseqente presso gerada) no justificam a
eliminao de etapas essenciais de pesquisa. O problema
amplo e envolve uma srie de variveis como fonte,
nmero e seleo prvia de clulas-tronco, mecanismos
de ao envolvidos, cenrios clnicos ideais e complicaes
em longo prazo, que devem ser consideradas.
Investimento macio em pesquisa pr-clnica
essencial. Tcnicas de identificao dos tipos celulares
mais adequados para cada situao clnica, de
administrao eficiente de clulas-tronco e de
confirmao precisa do destino destas clulas devem
ser aprimoradas. Experimentao animal exaustiva e
uso de mtodos de imagem in vivo so cruciais para a
segurana e eficcia dos procedimentos. Ao mesmo
tempo, aplicao criteriosa de fundos governamentais
e vigilncia da prpria comunidade cientfica so
garantias eficazes de que princpios ticos e tcnicocientficos elementares norteiem a procura por novas
aplicaes envolvendo clulas-tronco.

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