DEMANDE DE DUPLICATA DE PERMIS DE CONDUIRE

OU DE CATEGORIE AM APRES ANNULATION, SUSPENSION OU INVALIDATION

Veuillez cocher la case correspondante :

N 14074*03

Demande de dlivrance dun duplicata suite :

MINISTERE DE L'INTERIEUR

Perte du prcdent titre

Changement de domicile

Vol du prcdent titre

Dtrioration de loriginal

Catgorie AM

Changement dtat civil et/ou dtat matrimonial

1. IDENTITE DU DEMANDEUR
Madame
Nom :

Monsieur

Nom de naissance

Nom d'usage (facultatif). Ex : nom d'poux (se)

Prnoms :
Au complet, dans l'ordre de l'tat civil

N(e) le :

Jour

Mois Anne

Commune

Dpartement

Pays

Adresse complte:
:
N de la voie Extension (bis, ter...) Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Complment d'adresse (tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal

Commune

Tlphone fixe (recommand) : ________________________Tlphone portable (recommand) : ___________________________

Adresse lectronique : ________________________________________________________________________________________________
2. CARACTERISTIQUES DU PERMIS DE CONDUIRE (facultatif)
Numro :
Catgorie(s) de permis obtenue(s) :
(veuillez cocher la ou les case(s) approprie(s))

Anne de dlivrance de la 1re catgorie :

AM

A1

A2

B1

C1

C1E

CE

D1

BE
D1E

DE

Dpartement de dlivrance :

3. SIGNATURE DE LA DEMANDE
Demande dpose au guichet avec retrait immdiat du duplicata ou de la catgorie AM (se
renseigner au pralable) ;
Demande dpose au guichet avec retrait diffr au guichet (dlivrance non immdiate du
duplicata. L'usager continue conduire avec son titre et restitue celui-ci lors du retrait) ;

Veuillez cocher la case

correspondante :

Demande dpose au guichet avec envoi par courrier au domicile de l'usager (La restitution
du permis de conduire original est faite au guichet lors de la demande de duplicata ou de la
catgorie AM. Le demandeur ne peut conduire dans l'attente de son duplicata) ;
Demande effectue par courrier avec retrait du duplicata ou de la catgorie AM au
guichet.

En cas de demande de duplicata: je certifie sur l'honneur ne pas tre priv(e) du droit conduire par
suite d'une dcision administrative ou judiciaire.
Je soussign(e), le ou la dclarant(e), atteste que les renseignements de la prsente demande sont exacts.
Il est rappel que toute personne faisant une fausse dclaration s'expose, notamment, aux sanctions prvues aux articles 441-1 et suivants du
code pnal et L. 224-18 du code de la route.

Fait :

le :

Signature:

Je soussign(e)
Reprsentant lgal
(si mineur non mancip) demeurant
code postal

n(e) le
commune

agissant au nom du demandeur, dclare sur l'honneur que les renseignements de la prsente
demande sont exacts.
Fait :

le :

Signature du reprsentant lgal:

Pour toute information complmentaire, veuillez prendre contact avec les services prfectoraux comptents de votre lieu de rsidence.
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs de votre prfecture.

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4. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE

Il n'est pas possible d'effectuer la dmarche par procuration.

I . Pour une demande de duplicata du permis de conduire

Si vous dposez votre demande au guichet des services prfectoraux
Ce cas vous concerne :
- si vous vous rendez dans une prfecture effectuant la dlivrance immdiate de votre duplicata ;
- si votre permis a t vol ou perdu ;
- si vous sollicitez le remplacement de votre titre et que vous restituez votre permis de conduire original
lors de la demande de duplicata (vous ne pourrez pas conduire dans l'attente de votre duplicata).
o

Photocopie du permis de conduire remplacer (l'original doit tre prsent au guichet lors de la demande puis restitu
l'administration lors du retrait du titre ) en cas de dtrioration du prcdent titre, changement d'adresse, changement
d'tat civil ou changement d'tat matrimonial ;

OU en cas de perte ou de vol du prcdent titre, photocopie du rcpiss de dclaration de perte ou

de vol dlivr par un service de police ou de gendarmerie (dont l'original devra tre prsent au guichet lors du retrait du
titre).

Si vous effectuez votre demande par courrier (avec retrait du duplicata au guichet)
Ce cas doit tre notamment privilgi en cas de remplacement d'un permis dtrior afin de vous permettre de
conduire dans l'attente de votre duplicata.
o Photocopie du permis de conduire remplacer en cas de dtrioration du prcdent titre, changement d'adresse,

changement d'tat civil ou changement d'tat matrimonial ;

o

OU en cas de perte ou de vol du prcdent titre, photocopie du rcpiss de dclaration de perte ou

de vol dlivr par un service de police ou de gendarmerie.

II .Pour une demande de catgorie AM aprs annulation, suspension ou invalidation

Ce cas vous concerne :
- si vous tes n(e) aprs le 31 dcembre 1987 et que vous souhaitez conduire l'tranger un
cyclomoteur ou un quadricycle lger moteur ;
- si votre permis a t annul, suspendu ou invalid ;
o Permis de conduire en original (restitution);
o Soit: - L'original du BSR;
- Le duplicata du BSR accompagn d'une dclaration de perte ou de vol;
- L'attestation de suivi de la formation pratique du brevet de scurit routire accompagne de
l'attestation scolaire de scurit routire de premier ou de second niveau ou de l'attestation de scurit
routire
Vous devez joindre en complment dans les deux cas les documents suivants:
o
o

Formulaire de demande complt et sign.

Photocopie d'une pice d'identit

Au choix : carte nationale d'identit franaise recto et verso, passeport franais ou tranger, carte de combattant dlivre par
les autorits franaises, carte d'identit ou carte de circulation dlivre par les autorits militaires franaises. L'original devra
tre prsent au guichet des services prfectoraux.
Pour les ressortissants trangers : un justificatif de rsidence en France (photocopie lisible, recto et verso : carte de sjour
temporaire, carte de rsident, certificat de rsidence de ressortissant algrien, carte de ressortissant d'un tat membre de
l'Union europenne ou de l'Espace conomique europen) en cours de validit dont l'original devra tre prsent au
guichet.
o

Photocopie d'une pice justificative en cas de modification de l'identit par rapport celle tablie sur le

prcdent permis dtenu (livret de famille, acte d'tat civil, jugement de divorce, etc.).
o

Photocopie d'un justificatif de domicile ou de rsidence

(Au choix : titre de proprit, certificat d'imposition ou de non-imposition de l'anne prcdente ; quittance de loyer, de gaz,
d'lectricit... ; attestation d'assurance logement ; livret spcial de circulation, un livret de circulation ou un carnet de
circulation en cours de validit pour les personnes auxquelles la loi a fix une commune de rattachement ; attestation
tablissant leur lien avec l'organisme d'accueil figurant sur une liste tablie par le prfet et, Paris, par le prfet de police,
pour les personnes dans l'incapacit d'apporter la preuve de leur adresse ou auxquelles la loi n'a pas fix de commune de
rattachement).
o

Deux photographies d'identit identiques la norme NFZ 12010 portant au verso vos nom et prnom.

Les photocopies ou les photographies numrises ne seront pas acceptes.

o En cas de demande d'envoi du titre par les services postaux, une enveloppe affranchie au tarif du
recommand avec accus de rception (liasse complte), libelle vos nom, prnom et adresse.
o Si le montant de la taxe rgionale relative la dlivrance du permis de conduire est d, le rglement
devra en tre effectu au guichet de la prfecture lors du dpt de la demande de duplicata du permis de
conduire (rgions concernes : Corse, Limousin, Guyane et Runion).
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs de votre prfecture.

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