FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

PSCICOLOGIA HUMANA
PSICOLOGIA CLINICA

TRASTORNO
POR DEFICIT DE
ATENCION CON
HIPERACTIVIDA
D
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDA/H) es una
afeccin que aqueja tanto a nios como adultos, y que se caracteriza
por problemas con la atencin, impulsividad y exceso de actividad.
Afecta del 5 al 8 por ciento de los nios en edad escolar, y del 2 al 4
por ciento de los adultos.

DOCENTE:
Ps. REYNALDO LUNA PAREDES

Presentado por:
HUACOTO, ROY

JULIACA PERU - 2015

NDICE

TDAH

UAP

INTRODUCCIN..
.3
1. El TDAH en la poblacin ............................................................................................................4
2. Causas4
-

Factores biolgicos...4
Estudios genticos5
Estudios en neuroimagen y neurotransmisores..5
Fisiopatologa.5
Sistema Ejecutivo y funciones ejecutivas.....5

3. Diagnstico y evaluacin..6
3.1.
3.2.

Criterios diagnsticos..................................................................................................6
El criterio DSM-IV..6
El criterio CIE-107
Evaluacin.8

4. Diagnstico diferencial y comorbilidad9

5. Aspectos clnicos y sintomatologa.12
5.1.
5.2.

Manifestaciones clnicas a lo largo del tiempo.12

Sintomatologa...12

6. Tratamiento.14
6.1.
6.2.

Farmacolgico14
Multimodal...17

7. Pronstico y evolucin19
8. Conclusiones..............................................................................................................................20
9. Bibliografa.21

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TDAH

UAP

Introduccin
El Trastorno por Dficit de Atencin /Hiperactividad (TDAH a partir de ahora) se caracteriza por tres
sntomas nucleares:

la inatencin,

la hiperactividad y

la impulsividad, aunque como veremos ms adelante no siempre tienen que estar presentes
conjuntamente, puesto que existen distintos subtipos

Se trata de uno de los trastornos ms importantes dentro de la Psiquiatra Infanto-Juvenil,

constituyendo cerca del 50% de su poblacin clnica, y siendo adems, posiblemente, el ms estudiado
de todos ellos.
Es un trastorno crnico, que puede cambiar sus manifestaciones desde la infancia hasta la edad adulta
con el desarrollo, que interfiere en muchas reas del funcionamiento normal y cuyos sntomas persisten
en hasta un 50-80% de los casos en la edad adulta.
Constituye as un problema clnico y de salud pblica muy importante, generador de gran morbilidad y
desajuste en nios, adolescentes y adultos.
Aunque parezca un trastorno aparentemente reciente, podemos encontrar referencias histricas ya desde
el siglo XIX. Veamos as un resumen de la cronologa histrica de este trastorno:

Hoffman (1847): descripcin sntomas en el cuento de Struwwelpeter

Still (1902): defectos del control moral (Lancet)
Augusto Vidal i Parera (1908): Compendio de Psiquiatra Infantil, 2 edicin (Barcelona)
Hohman, Kant, Cohen (1920-1930): lesin cerebral humana
Bradley (1937): tratamiento con benzedrina (primer psicoestimulante utilizado en nios)
Strauss (1947): lesin cerebral mnima
Clements y Peters (1962): disfuncin cerebral mnima
Clements y Peters (1962): primer uso del metilfenidato
DSM II (1968): reaccin hipercintica de la infancia
CIE-9 (1978): sndrome hipercintico
DSM III (1987): dficit de atencin con hiperactividad
CIE-10 (1992): trastornos hipercinticos
DSM IV (1994): introduce tres subtipos

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1. EL TDAH EN LA POBLACIN
La prevalencia de este trastorno se sita en torno al 2-5% de la poblacin infantil.
En cuanto al sexo, algunos informes muestran que los nios son ms propensos que las nias, en cifras
que varan de 2 a 1 hasta 9 a 1. Las nias presentan con mayor frecuencia problemas de inatencin,
dificultades cognitivas y sntomas ansiosos y afectivos que sintomatologa de impulsividad o agresividad.
Los estudios de prevalencia realizados en Espaa no hacen sino confirmar tales datos en poblacin de
nuestro pas. Los doctores Pedro Benjumea y Dolores Mojarro, en un estudio realizado en la poblacin
infantil de 6 a 15 aos de Sanlcar la Mayor (Sevilla), encuentran una tasa de TDAH del 4-6%, y el doctor
Gmez Beneyto, para la poblacin infantil de Valencia (capital) del 3,5-8%.
Se estima que ms del 80% de los nios que presentan el trastorno continuarn padecindolo en la
adolescencia, y entre el 30-65% lo presentarn tambin en la edad adulta. Sin embargo, las
manifestaciones del trastorno irn variando notablemente a lo largo de la vida.
2. CAUSAS
Los neurotransmisores son sustancias qumicas que producen las neuronas, clulas nerviosas del
cerebro. Para que se produzca una buena comunicacin entre las neuronas y todo funcione normalmente
debe existir la cantidad adecuada de determinados neurotransmisores, que en este caso son la dopamina
y la noradrenalina.
En el nio con TDAH existe una produccin irregular en estos dos neurotransmisores y, por ello, la
medicacin que se les da est orientada a regularizar la produccin de esas sustancias.
Hoy por hoy hemos de considerar que la etiologa (origen) del trastorno por dficit de atencin /
hiperactividad (TDAH) es desconocida.
Las evidencias etiolgicas hasta la fecha sugieren la improbabilidad de encontrar una causa nica al
trastorno, considerndose ms bien la va final de una serie de vulnerabilidades biolgicas que
interactan entre s y con otras variables ambientales, tanto de orden biolgico como psicosocial.

Factores ambientales. Aunque muchos han sido los factores ambientales (tanto biolgicos
como psicosociales) relacionados con el trastorno por dficit de atencin /hiperactividad
(TDAH), hasta la fecha ninguno (ni ninguna combinacin de ellos) se ha demostrado como
causa necesaria y/o suficiente para la manifestacin del trastorno.

Factores biolgicos. Destacan los eventos durante la gestacin y pre-perinatales, tales como
el consumo materno de tabaco, alcohol o drogas durante el embarazo, toxemia, eclampsia,

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mala salud materna, menor edad de la madre, edad fetal postmadura, parto prolongado, distrs
fetal, bajo peso al nacer, hemorragias preparto, etc. Los estudios a este respecto indican que se
trata de factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no especfica para el
TDAH.

Factores psicosociales. Algunos investigadores encuentran una asociacin positiva entre el

TDAH y el ndice de factores de adversidad de Rutter (discordias maritales severas, clase social
baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y acogimiento no familiar
del nio). Estos factores tienden a aparecer como predictores universales de adaptabilidad y
salud psquica, y en ciertos aspectos (delincuencia paterna, conflictos familiares, clase social
baja) podran ser ms una expresin de la presencia en los padres del trastorno que su causa
en el nio. Entre los factores psicosociales contribuyentes al trastorno, se ha sealado una
mayor prevalencia del trastorno en los medios urbanos desfavorecidos. Los ambientes de
pobreza, malnutricin, exclusin social, malos cuidados pre y postnatales, problemtica familiar
(incluidos consumos de alcohol y drogas) y violencia en el hogar favorecen la aparicin de los
sntomas y contribuyen a su desarrollo y perpetuacin. Del mismo modo, un medio escolar
desorganizado o muy desestructurado provoca un deterioro de la conducta del nio y un mayor
fracaso escolar.

Los estudios de neurobiologa y fisiopatologa, neuroimagen y gentica tienen mucho que decir.
Estudios genticos. Los estudios familiares realizados con muestras clnicas sealan hacia una
agregacin familiar del trastorno, encontrando entre los padres de nios afectos un riesgo
relativo entre 2 y 8 veces superior al de la poblacin normal, al padecer ellos mismos el
trastorno. El riesgo calculado para un nio de sufrir el trastorno si uno de los padres lo padece es
del 57%.

Estudios de neuroimagen y neurotransmisores. El modelo de dficits cognitivos y

alteraciones conductuales encontrado en los nios con TDAH implica a las funciones ejecutivas y
a la memoria de trabajo de forma similar a como se aprecia en adultos con daos en el lbulo
frontal, lo que sugiere una disfuncin de la corteza frontal y/o de las regiones relacionadas
funcionalmente con sta.

El sistema ejecutivo y las funciones ejecutivas: una teora para el TDAH. Las
investigaciones acerca del origen del TDAH, en las dos ltimas dcadas han hecho grandes
progresos en la comprensin de las funciones del crtex prefrontal, en su implicacin en los
procesos de inhibicin y autocontrol a travs de las llamadas funciones ejecutivas y, por tanto, en
su implicacin en los procesos neuropsicolgicos alterados subyacentes al TDAH.
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3.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN

3.1.

Criterios diagnsticos

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Actualmente, el diagnstico se realiza segn los siguientes criterios:

Criterios diagnsticos del DSM-IV (Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders)

A. (1) o (2)
1. seis (o ms) de los sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con
una intensidad que es des adaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo.
2. seis (o ms) de los sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6
meses con una intensidad que es des adaptativa y poco lgica en relacin con el nivel de desarrollo:
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causan alteraciones estn
presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la
escuela y en casa)
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo del funcionamiento social,
acadmico o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Existen tres subtipos de TDAH segn predomine la hiperactividad o la falta de atencin:

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los Criterios

A1 y A2 durante los ltimos 6 meses.

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin:

si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses.

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si
se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses.

Criterios de investigacin CIE 10 (Criterios de la Organizacin Mundial de la Salud) para

el trastorno hipercintico.

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DFICIT DE ATENCIN

1. Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a errores por descuido en las
labores escolares y en otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en el juego.
3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones.
5. Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas tales como los deberes
escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como material escolar,
libros, etc.
8.

Fcilmente se distrae ante estmulos externos.

9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias

HIPERACTIVIDAD

1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removindose en su

asiento.
2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca
sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en
actividades ldicas.
5. Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente
por los requerimientos del entorno social.

IMPULSIVIDAD

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1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas
completas.
2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.

El inicio del trastorno no es posterior a los siete aos.

Los criterios deben cumplirse en ms de una situacin.
Los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad ocasionan malestar

clnicamente significativo o una alteracin en el rendimiento social, acadmico o laboral.

No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodio
depresivo o trastorno de ansiedad.

3.2.

Evaluacin

La entrevista a los padres es el ncleo del proceso de evaluacin.

Evaluacin escolar.
Es esencial obtener informacin de conductas, aprendizaje y asiduidad escolares, as como de los
cursos superados y notas.

Escalas de medicin.
Las escalas para padres y profesores obtienen eficazmente informacin vlida. Tambin pueden
usarse las escalas de amplio espectro, a fin de valorar comorbilidad. Hay muchas opciones, pero las
ms comnmente usadas y las mejor validadas y normalizadas son la Child Behavior Checklist para
padres, la Teacher Report Form (TRF) de la Child Behavior Checklist, las Conners Parent and
Teacher Rating Scales, la ADD-H: Comprehensive Teacher Rating Scale (ACTeRS), la Barkley
Home Situations Questionnaire and School Situations Questionnaire y la ADHD Rating Scale-IV. El
perfil Child Attention Problems (CAP) es una breve escala para profesores derivada del Teacher
Report Form de la Child Behavior Checklist que es conveniente usar semanalmente para valorar los
resultados del tratamiento. Cubre tanto sobreactividad/impulsividad como sntomas de inatencin.
La Conners Abreviated Teacher Rating Scale fue desarrollada para medir respuesta a frmacos. No
es ideal como arma diagnstica, porque se pierden los nios con inatencin y sin hiperactividad y
sobre incluye a los nios agresivos

Observacin.
Las observaciones estructuradas de conductas en medios naturales y de laboratorio se usan
tpicamente tanto para contribuir a la medida de respuesta a medicacin como para el propio
diagnstico.

Evaluacin mdica.

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Debe incluir una historia mdica completa y un examen fsico. La historia debe incluir el uso por el
paciente de frmacos prescritos, y su abuso y el de drogas ilegales.
Deben descartarse dficits visuales y auditivos... etc

Test.
El TDAH es un diagnstico clnico. No hay pruebas para el TDAH. Los test neuropsicolgicos son
tiles para evaluar dficits especficos sugeridos por la historia, el examen fsico o las pruebas
psicolgicas bsicas, pero no son lo suficientemente tiles para hacer el diagnstico de rutina.
Adems, una buena realizacin de los test individuales administrados no imposibilita un diagnstico
de TDAH.
La consulta del neurlogo es habitual para descartar otros problemas de carcter neurolgico.

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

Una gran variedad de trastornos pueden confundirse con el TDAH o aparecen de forma conjunta.
Las causas fsicas de inatencin pueden incluir fallos en la vista o el odo, convulsiones, secuelas de
traumatismos craneales, enfermedades somticas agudas o crnicas, pobre nutricin, sueo
insuficiente debido a un trastorno de sueo o al ambiente.

Los trastornos de ansiedad o el miedo real, la depresin, o las secuelas de abusos o abandonos
pueden interferir con la atencin.

Los pacientes con sndrome de Gilles de la Tourette pueden ser distrados por sntomas
premonitorios o por el esfuerzo de resistir a los tics

Algunos nios pueden encontrarse en el lmite superior del rango normal de actividad, o pueden
tener dificultades temperamentales.

La mana (de debut precoz) o el trastorno bipolar mixto pueden ser particularmente difciles de
diferenciar del TDAH, o pueden ser comorbilidades.

La comorbilidad est presente en cerca de dos terceras partes de los nios remitidos a
consulta por TDAH, incluyendo ms del 50% de trastorno oposicionista desafiante (TOD),
30 a 50% de trastorno de conducta (TC),
15 a 20% de trastornos afectivos, y
20 a 25% de trastornos de ansiedad.

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El sndrome de Tourette y el trastorno de tics crnico frecuentemente se presentan como

comrbidos.

En adolescentes, tambin pueden aparecer abusos de sustancias. Recientes estimaciones de

trastornos del aprendizaje en TDAH los sitan en un 10-25%, dependiendo de la poblacin y de los
criterios usados. Los retrasos del habla y del lenguaje son tambin comunes. Este alto grado de
comorbilidad no se encuentra slo en los nios remitidos a consultas.

Trastornos ms frecuentemente presentes junto al TDAH

Trastorno Oposicionista Desafiante: el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) consiste en

un patrn de conductas negativistas, hostiles y desafiantes presente de forma persistente
durante al menos 6 meses. Dichas conductas incluyen discusiones con adultos, rabietas y
enfados, negativa a cumplir las normas establecidas o las rdenes de los adultos, mentiras,
culpar a otros de malas conductas propias y resentimiento.

Trastorno de Conducta: el Trastorno de Conducta (TC) consiste en un patrn de conductas

en el que se violan sistemticamente las normas sociales o legales y los derechos bsicos de
los dems, de forma persistente y durante al menos un ao

Trastornos por abuso de drogas: el riesgo en el TDAH de presentar abusos de sustancias en

la adolescencia o la vida adulta es del 12 al 24%, y la presencia de TOD y/o TC es un predictor
para presentar posteriormente dichos trastornos. Estos trastornos se presentan con frecuencia
ms temprano, y duran ms, que en personas que no padezcan el TDAH. Los ltimos estudios
de seguimiento parecen apuntar a que el tratamiento con psicoestimulantes mantenido ms de
un ao acta como factor protector frente al desarrollo de abusos de drogas en la adolescencia
o la vida adulta.

Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad y el TDAH son los dos trastornos
psiquitricos ms frecuentes en la infancia, y se dan a la vez en un mismo individuo en
aproximadamente un 25% de los casos. La presencia de TDAH aumenta por 3 el riesgo de
padecer un trastorno de ansiedad.

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Trastornos afectivos: la mayor parte de los estudios sitan el rango de presencia de un

trastorno afectivo en el TDAH (ya sea una depresin mayor o una distimia) en el 20-30%, con
un riesgo de padecerlos para estos nios 5 veces superior al de la poblacin normal.
Algunos estudios han sugerido, adems, que la coexistencia de ambos trastornos seala hacia
un peor pronstico en el nio que los padece.

Trastornos del sueo: los nios con TDAH suelen presentar problemas tanto en la
conciliacin del sueo (se retrasa) como en el mantenimiento de ste (se despiertan de
noche) y en su duracin (se despiertan antes). Pueden presentar tambin somniloquio
(hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo.
Sin embargo, parece que la calidad de su sueo es sustancialmente similar a la de los nios
sin TDAH.

Trastorno de Tics y Sndrome de Gilles de la Tourette: hasta un 18% de los nios pueden
presentar un tic motor en la infancia, tasa que baja al 2% en la adolescencia y al 1% en la
vida adulta. La tasa de sndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es de un 0,4% en la poblacin
normal. La presencia de un TDAH no parece incrementar particularmente el riesgo de
presentar un trastorno por tics.

Problemas de rendimiento acadmico: debidos tanto a los propios sntomas del TDAH
como a la asociacin de trastornos especficos del aprendizaje. Ms de un 20% presentan
problemas especficos del aprendizaje (en lectura, escritura, matemticas), quizs
relacionados con una posible ligazn gentica entre ambos trastornos.

Lesiones y accidentes: el nio hiperactivo tiene 4 veces ms posibilidades de sufrir

accidentes y lesiones graves (fracturas seas, traumatismos crneo-enceflicos, rotura
de dientes, etc.) que el nio sin este trastorno, debido a su impulsividad y a la presencia de
trastornos de la coordinacin motora.

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5. ASPECTOS CLNICOS Y SINTOMATOLOGA

5.1.

Manifestaciones clnicas a lo largo del tiempo

Hasta los cinco aos estos nios suelen presentar un desarrollo motor precoz, comienzo temprano de la
deambulacin y en general son descritos por los padres como nios inquietos, como impulsados por un
motor.
Es en la edad escolar donde se detectan ms frecuentemente los nios con TDAH. Es cuando
comienzan a presentar problemas en la adquisicin y aprendizaje de la lectoescritura, lo que redunda en
un principio de fracaso escolar que se agudizar ms cuanto ms se fuerce al nio sin tratamiento
adecuado.
En la adolescencia hay cambios sustanciales. La hiperactividad suele disminuir notablemente hasta
llegar a ser tan solo una sensacin subjetiva de inquietud, pero todava el 70% siguen presentando
problemas de atencin e impulsividad.
5.3.

Sintomatologa
a) Sntomas de falta de atencin

A menudo no presta atencin a los detalles, tiene errores por descuido y el trabajo escolar suele
ser sucio y desordenado.

Tiene dificultades para mantener la atencin, incluso en los juegos.

A menudo, parece no escuchar cuando se le habla directamente, parece tener la mente en otro
lugar o como si no oyera.

No finaliza tareas escolares, pasa de una actividad a otra sin terminar la anterior. No sigue
instrucciones ni rdenes.

Dificultad para organizar tareas y actividades.

Evitan situaciones que exigen una dedicacin personal y concentracin (por ejemplo, tareas de
papel y lpiz).

A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, ejercicios
escolares, juguetes, lpices, libros, etc.) y suelen tratarlos sin cuidado.

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Se distraen con facilidad ante estmulos irrelevantes, pueden dejar las tareas que estn haciendo
para atender ruidos o hechos triviales que son ignorados por los dems (una conversacin
lejana, el ruido de un coche,...)

Son olvidadizos en sus tareas cotidianas (olvidan el bocadillo, los deberes, la hora del partido,
etc.)

b) Sntomas de hiperactividad

Suele mover en exceso manos y pies y se retuerce en su asiento.

A menudo abandona su asiento en clase o no es capaz de estar sentado cuando debe.

Corre o salta en situaciones en las que resulta inadecuado hacerlo.

Experimenta dificultades para jugar tranquilamente o dedicarse a actividades de ocio.

Parece estar siempre en marcha, como si tuviera un motor.

A menudo habla excesivamente.

Dan respuestas precipitadas, antes de que las preguntas se acaben de formular.

Puede tener dificultades para aguardar su turno en cualquier situacin.

Tambin suele entrometerse o entorpecer los asuntos de los dems, tocan cosas que no deben,
hacen payasadas
c) Sntomas de impulsividad

Hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.

Es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.

Interrumpe o se entromete en los asuntos de los dems.

Habla en exceso sin contenerse ante situaciones sociales en las que no debera hacerlo.

d) Sntomas de dificultades de aprendizaje

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Variabilidad. Son nios que tienen amplias variaciones en sus respuestas, son los tpicos nios de los
que se dice puede hacerlo porque ayer realiz perfectamente esa tarea, cuando hoy es un desastre.
Retraso psicomotor, que vara desde la simple torpeza motriz hasta dispraxias importantes, es decir,
problemas en las nociones de su esquema corporal, del tiempo y del espacio, dificultades que se
agudizan cuando tiene que realizar algo con ritmo.
Trastorno del lenguaje de tipo expresivo, con vocabulario limitado y dificultades a la hora de expresarse.
Problemas en el rea de lectura. Dislexia.
Dificultades en la grafa, en la escritura: disgrafa y disortografa, porque existe una deficiente
coordinacin entre lo que ve y el movimiento manual, es decir, suelen presentar incordinacion visomotriz.
Su escritura es torpe, con tachones, desordenada, su ortografa con mltiples faltas y confusiones...

e) Sntomas emocionales

Emotividad muy variable, cambian frecuentemente de humor, pueden pasar de la risa al

llanto con cierta facilidad, son explosivos, de rabietas constantes.

Acentuados sentimientos de frustracin, baja tolerancia ante los problemas. Insiste una y
otra vez en que se realicen sus peticiones.

Problemas de relacin con los compaeros. Desadaptacin social.

Problemas de ansiedad, agresividad, oposicin, disconformidad

Algunos de ellos presentan enuresis (orinar nocturno).

6. TRATAMIENTO
Aunque los tratamientos farmacolgicos alcanzan un xito valorado en un 70-80% en pacientes
adecuadamente diagnosticados, las diferencias individuales en dicha respuesta son amplias. Los
resultados en el terreno acadmico no son claros, la respuesta no se prolonga ms all de la
permanencia del frmaco en el organismo, y la generalizacin de las ganancias es, por tanto, escasa.
Adems, los efectos secundarios son a veces demasiado intolerables, y los logros iniciales en ocasiones
desaparecen con el tiempo.
En la actualidad debe plantearse que el tratamiento correcto del TDAH pasa por su abordaje multimodal,
es decir, la realizacin simultnea y coordinada de aproximaciones teraputicas farmacolgica,
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psicolgica, psicopedaggica y psicosocial (esta ltima en situaciones de adversidad socio-econmica).

Ninguno de ellos es nico, exclusivo, ni puede (ni debe) sustituir a los dems.
6.1.

Farmacolgico
Psicoestimulantes de accin inmediata

Aminas simpaticomimticas que producen una mejora atencional y disminuyen la inquietud psicomotriz,
estos medicamentos facilitan la accin de la dopamina y de la noradrenalina (los dos neurotransmisores
implicados en el trastorno.
En Espaa el metilfenidato es prticamente el nico tratamiento de este grupo farmacolgico utilizado
hasta el momento. Sus efectos son inmediatos. Empiezan a notarse a los 30 a 60 minutos tras la toma, y
comienzan a disminuir unas 3 a 6 horas despus de haber tomado el frmaco. Quiere esto decir que se
requiere la administracin continuada del medicamento, y fraccionada en dos a cuatro tomas al da, con
las pautas que establezca el terapeuta y un control clnico peridico. La dosis efectiva del
psicoestimulante no puede predecirse por la edad, el peso o la severidad clnica. As, debe ser
incrementada de forma gradual y en funcin de la respuesta clnica.

En la actualidad no existen estudios suficientes en poblacin menor de 6 aos, aunque se han

tratado nios de tres aos en adelante con sintomatologa severa, obtenindose un beneficio clnico
notable.
En cuanto a su efecto clnico, en el rea cognitiva mejoran la atencin, el tiempo de reaccin ante
estmulos externos, la memoria (sobre todo la memoria a corto plazo), los estilos conductuales de
respuesta, y la impulsividad. A nivel motor reducen la inquietud motora (lo que se entiende por
hiperactividad). En el mbito escolar, disminuye la distraccin en las tareas, as como las interrupciones
verbales y fsicas, y mejora el rendimiento acadmico y la ejecucin de las tareas. Adems favorece la
cooperacin y la interaccin tanto escolar como ldica.
En la familia vamos a observar una mejora de la relacin verbal, disminucin de las crticas de los
padres, y mejores interacciones entre los miembros de la familia, favorecindose as la afectividad.
Finalmente, sobre la conducta disocial, habr un efecto positivo tanto en la agresividad verbal como en la
fsica y en las conductas disociales.
Sus efectos secundarios son generalmente leves. Cabe destacar cefalea en ocasiones (que no suele
precisar la retirada del frmaco y tiende a desaparecer con el tiempo), insomnio y disminucin del apetito.

Psicoestimulantes de accin prolongada

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El metilfenidato, en sus formas habituales de administracin oral (de liberacin inmediata), tiene un pico
en su concentracin en plasma entre una y dos horas tras su ingesta, que coincide con el efecto clnico
mximo, teniendo una corta vida media y una duracin de su eficacia de 2 a 5 horas.
Estas limitaciones en el uso del metilfenidato de liberacin inmediata (sobre todo su corta duracin y
la necesidad de fraccionamiento de la dosis en tres y hasta cuatro tomas en ocasiones, con las lgicas
dificultades de cumplimentacin de estos regmenes), sumadas a la conveniencia de prolongar los efectos
beneficiosos del tratamiento durante la tarde a fin de mejorar las conductas en casa y la realizacin de las
tareas escolares, han llevado desde hace aos a la bsqueda de preparaciones psicoestimulantes de
accin ms prolongada.

Frmacos no psicoestimulantes

La implicacin de mecanismos noradrenrgicos en la etiologa del TDAH, junto con la utilidad de algunos
antidepresivos tricclicos en su tratamiento, ha llevado a plantear la hiptesis de la posible eficacia en este
trastorno de nuevos frmacos con un perfil noradrenrgico selectivo, como son los inhibidores selectivos
de la recaptacin de noradrenalina.

La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina, que tiene un mecanismo de

accin diferente a los derivados anfetamnicos. No se conoce exactamente la forma en que atomoxetina
reduce la sintomatologa del trastorno, pero los investigadores creen que lo hace a travs del bloqueo o
retardo en la reabsorcin de noradrenalina, un neurotransmisor cerebral que es considerado importante
en la regulacin en los niveles de la atencin, impulsividad y actividad. De esta forma aumenta la
concentracin de noradrenalina activa en el espacio intercelular de las neuronas del cerebro. La mejor
eficiencia del sistema de la noradrenalina se asocia con la mejora en los sntomas del TDAH (Phitzka,
1996).
Seguridad y Eficacia
Atomoxetina se ha estudiado en estudios clnicos controlados realizados en ms de 5.000 nios y
adolescentes con TDAH. En los ensayos controlados con placebo, atomoxetina fue superior a placebo en
la reduccin de los sntomas de TDAH.
La atomoxetina ha demostrado tambin una eficacia similar a la de los estimulantes, con una toma al
da.
Es un tratamiento seguro, con efectos secundarios escasos, leves y transitorios. Estudios recientes
comprueban que los nios tratados con atomoxetina concilian el sueo mejor y ms rpido, adems su
despertar es menos conflictivo. Adems, la atomoxetina no est contraindicada en pacientes con tics
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En un estudio presentado recientemente se comprueba que la administracin sostenida de atomoxetina

mantiene su eficacia y previene la recada sintomtica en nios con TDAH.

Otros frmacos no estimulantes

Existen otros frmacos empleado en el manejo del TDAH, aunque no tienen la indicacin aprobada para
el tratamiento del mismo, como los antidepresivos (tricclicos y serotoninrgicos), agonistas adrenrgicos
(clonidina), antipsicticos y otros (bupropion).
Generalmente se administran ante la falta de eficacia de los estimulantes o si sus efectos secundarios no
permiten su continuidad en el tiempo.
Antidepresivos tricclicos
-

Bupropin

IMAOs (los inhibidores de la monoaminoxidasa)

ISRS: los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina,

Venlafaxina

Alfa-2 adrenrgicos (clonidina y guanfacina)

Frmacos colinrgicos

Antipsicticos

6.2.

Tratamiento Multimodal del TDAH

El TDAH comporta una serie de sntomas que se traducen en una gran dificultad para el
control conductual del nio que lo padece, llevando as a los padres a sufrir
secundariamente problemas tales como frustracin, tristeza, culpabilidad, estrs, baja
autoestima, desconfianza en sus habilidades como padres y educadores, problemas
maritales, etc. Y son estos problemas, en muchas ocasiones, los que motivan la
consulta clnica. Ello ha llevado a muchos terapeutas a plantearse la cuestin del
entrenamiento de los padres en el control de conductas como nuclear para un
tratamiento integral del paciente, surgiendo as diversos planes de intervencin basados
en aproximaciones psicoteraputicas conductuales o cognitivo-conductuales. La mayor
parte de los autores, estn de acuerdo en incluir el entrenamiento de padres en las
intervenciones psicoeducativas necesarias sobre el trastorno.

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Intervencin Psicoeducativa y de entrenamiento de padres

PSICOLOGIA CLINICA

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-

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Cualquier intervencin en el TDAH debe pasar por la comunicacin a los medios

implicados (familia, pero tambin colegio si es posible) de los conocimientos bsicos
sobre el trastorno, su origen, sus sntomas y consecuencias y sus diversos
tratamientos, as como los objetivos de stos.

Cuanto mayor sea el conocimiento de los padres sobre el trastorno de su hijo

ms fcil resultar la posterior intervencin y ms probable su xito. De igual
modo, permitir eliminar cogniciones errneas sobre el problema a tratar, facilitando la
aceptacin del nio en el seno de su propia familia y posibilitando a los padres abordar
los sntomas como tales y no como simples problemas conductuales o productos de la
maldad, lo que no hace sino perpetuar dichos sntomas.

Un hijo con TDAH genera grandes dificultades en el funcionamiento familiar. Entre

otras cosas, lleva a la aparicin de un estilo parental excesivamente directivo, negativo
y punitivo, el cual puede modificarse mediante el entrenamiento de padres en el control
y manejo de las conductas disruptivas de sus hijos, mejorando tanto su capacidad de
crianza como las relaciones con el hijo y la propia visin de las habilidades como padre
y educador. Esto, al cabo del tiempo, redundar en un mejor funcionamiento familiar y
una disminucin de sntomas parentales relacionados con el estrs y la baja
autoestima, mejorando igualmente las cogniciones negativas sobre el rol como padres o
el futuro de sus hijos.

Igualmente, los programas de intervencin enfocados hacia el aumento del

conocimiento del TDAH en los padres de los nios afectos (programas
psicoeducativos), mejoran tanto las percepciones que los padres tienen de sus hijos y
su trastorno como de sus propias capacidades como padres, ayudando adems a
liberarles de la sensacin de culpa que este tipo de trastornos suelen generar y
capacitndoles para su posterior inclusin en los programas de entrenamiento de
padres anteriormente referidos.

Intervencin Psicopedaggica y escolar:

El xito educativo de los nios con Trastorno por Dficit de Atencin/ Hiperactividad,
implica el uso de tcnicas conductuales bien establecidas, profesores motivados en el
proceso y, necesariamente, una Administracin volcada en su desarrollo. En este
sentido, los conocimientos del profesor sobre el TDAH y su actitud al respecto son
crticos. Una relacin positiva entre estudiante y profesor, basada en la compresin del
segundo acerca del nio y su trastorno, ser capaz de determinar una notable mejora
acadmica y social en el nio.

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Es bsico trabajar en primera instancia con el profesor sobre estos aspectos:

El TDAH se considera una discapacidad para el aprendizaje de causas biolgicas, muy sensible a
las variables ambientales. No obstante, la naturaleza de sus sntomas har que, an controlando el
ambiente de forma adecuada, persistan en cierta medida sus manifestaciones.

Es un trastorno sobre el cmo hacer lo que se sabe, no sobre el saber qu hacer. As, no
consiste en carecer de conocimientos o habilidades, sino en carecer de las capacidades para
organizar las actividades.

El estudiante con TDAH precisa ms estructura y organizacin, ms frecuencia en las

consecuencias positivas y mayor inmediatez de stas, ms consistencia en las consecuencias
negativas, y reajustes especiales para el desarrollo de su tarea.

Las intervenciones ms eficaces para mejorar su rendimiento escolar son aqullas que se aplican de
forma consistente en el propio colegio, y, dentro de ste, en el lugar de trabajo (p. ej. el aula).
-

Por ello, es relativamente frecuente que los profesores precisen de algn tipo de
entrenamiento especializado con el fin de poder implementar en el aula los programas
conductuales especficos dirigidos a estos nios, para lo que se han desarrollado
mltiples programas.

Junto con esta orientacin, debe coexistir una estrecha colaboracin entre profesores y
padres, basada en el adecuado conocimiento del TDAH.

Las intervenciones conductuales sobre nios con TDAH en el colegio suelen

incluir:

Normas e instrucciones claras, breves, a ser posible presentes de forma visible (carteles, seales

Proporcionar las consecuencias a la conducta de forma inmediata y con mayor frecuencia de lo

habitual (fundamentalmente las positivas).

Mantener las consecuencias negativas proporcionadas a las positivas

Evitar aplicar los refuerzos negativos de forma encadenada, creando de una situacin de castigo un
motivo para un nuevo castigo.

Cambiar los refuerzos, sobre todo los positivos, con frecuencia

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Anticipacin a las respuestas del nio. El programa debe tener una perspectiva de futuro de la que
el nio carece, planteando incluso recordar peridicamente las normas y objetivos establecidos,
sobre todo antes de iniciarse la situacin en la que se desea intervenir, y participando el nio de esta
repeticin.
-

7. PRONSTICO Y EVOLUCIN
En principio, un 30-80% de los nios diagnosticados continan teniendo sntomas en la

adolescencia, y ms del 65% en la edad adulta. En un estudio reciente, ms del 70% an

presentaban criterios diagnsticos en la adolescencia. La historia familiar de TDAH, la adversidad
psicosocial, y la comorbilidad con trastorno de conducta, ansioso o afectivo aumentan el riesgo de
persistencia de sntomas.
-

La conducta delictiva o la personalidad antisocial se ven en un 25-40% de los

adolescentes y adultos remitidos de nios como TDAH, especialmente en nios con trastornos de
conducta tempranos.
-

Muchos estudios encuentran que la conducta antisocial es rara en la vida adulta si no

hay trastornos de conducta tempranos.

-

Los problemas conductuales tempranos de algunos nios hiperactivos parecen cesar

en la adolescencia o en la vida adulta.

-

Los nios con TDAH experimentan con tabaco y drogas ms frecuentemente que sus

padres en la adolescencia.
-

Los adolescentes con TDAH que consumen drogas desarrollan con ms frecuencia que

sus pares trastornos por abuso de sustancias. Sin embargo, en un estudio longitudinal comunitario,
la asociacin entre TDAH infantil y uso de tabaco, alcohol y drogas ilegales en la adolescencia se
atribua ms a la asociacin de trastornos de conducta a los 8 aos que al TDAH.
-

Aunque las nias han sido mucho menos estudiadas, los pocos datos habidos sugieren

una evolucin similar.

-

8. CONCLUCIONES:

El TDAH es un padecimiento que se caracteriza por tres sntomas: inatencin, hiperactividad e

impulsividad.
El origen del TDAH es multifactorial, tanto biolgico como psicosocial (ambiental).
El TDAH es un trastorno de desarrollo que no se cura se controla.
El tratamiento del TDAH es multimodal: Farmacolgico y Psicosocial, esperando una mejora

funcional y control continuo de los sntomas.

El Electroencefalograma no es necesario para el establecimiento del diagnstico.
Los padres y los maestros pueden aprender estrategias de afrontamiento contra los sntomas.

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El TDAH presenta altas tasas de comorbilidad con trastornos internalizados (depresin y

ansiedad).
-

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PSICOLOGIA CLINICA

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