ABORDAJES MULTIPLES EN LA CONSULTA DE NIOS (GALACHER Y DHM)

CAP1: LA CONSULTA DEL NIO. EVALUACION

Consideramos que una adecuada evaluacin y planificacin contribuyen al xito de
un abordaje. Esto se sustenta con un vnculo teraputico consistente, que se va creando
desde el primer contacto.
Formulamos nuestras hiptesis desde el momento mismo en el que se solicita la
consulta.
En la pre-entrevista ya configuramos un particular abordaje para el encuentro, de
acuerdo con la informacin que contamos, seleccionamos un primer camino, definido a
partir del mensaje que damos, a quienes citamos y con que objetivo, este planteo puede
ser modificado en el transcurso de las siguientes entrevistas.
En esta primera entrevista tratamos de establecer con los padres una relacin de
mutuo compromiso afectivo y colaboracin. Intentamos mantener un vnculo empatito y
sintonizar con la modalidad de comunicacin de la familia hablar el mismo idioma.
Tratamos de entender cual es la visin que los padres tienen del nio, de si mismos,
de la flia., del problema, si coinciden, la explicacin que le dan, como e sienten, como
lo vive el nio, como fue la evolucin, que es lo que decidi ir a consulta, las soluciones
intentadas, y que resultados, las expectativas que tiene (ver si convergen con los
nuestros) y establecer un primer acuerdo de abordaje. La informacin obtenida
convalida o no las primeras inferencias, generando nuevas hiptesis,
Luego de este primer paso de evolucin, es imprescindibles la inclusin de un
estudio psicodiagnstico, que permita ampliar la visin que la familia nos transmiti del
nio, integrando lo no conocido.
El psicodiagnostico consta de entrevistas, horas de juego individual, familiar y/o
vincular test proyectivos y psicometricos. Tenemos que hacer una adecuada
planificacin de la estrategia diagnostica, seleccionndolas mas apropiadas para ese
caso. Nos apoyamos en los datos que recabamos sobre la historia vital del nio, su edad,
el momento evolutivo, motivo de consulta y reas que queremos investigar.
Elaboramos un plan que responda a los objetivos de un diagnostico individual
intrapsquico del nio y un diagnostico familiar. Ya que solo podemos comprender al
nio dentro del contexto fliar en el que esta inserto.
Las tcnicas individuales apuntan a diagnosticar el mundo interno del nio. Al
diagnosticarlo debemos ser sumamente cuidadoso evitando rtulos psicopatolgicos que
lo etiqueten, ya que es un proceso de cambio y desarrollo, no se puede hablar de cuadros
definidos, salvo en casos severos. Cuando se requiere un diagnostico diferencial el
grado de precisin debe ser mayor, y la inclusin de un Roschach es de gran utilidad.
Las entrevistas fliares y vinculares nos permiten observar la interaccin, el tipo de
estructura fliar, jerarquas, vnculos, alianzas, roles, sentido del sntoma.
Evaluamos la disponibilidad y el compromiso afectivo de los padres, como la
motivacin. Toda intervencin teraputica implica un cambio. El psicodiagnostico nos
muestra los recursos actuales y potenciales del nio y la flia, como los aspectos
defensivos con los que cuentan.
Unos de nuestros objetivos al integrar un psicodiagnostico, es utilizar esta evaluacin
ms completa y compleja para seleccionar la modalidad de abordaje teraputico.
En primer lugar nos planteamos donde conviene centralizar la atencin. Ms all de
las soluciones ideales evaluamos las reales.
Nuestro propsito a travs de los abordajes mltiples es utilizar los recursos
necesarios que permitan los cambios posibles. Planeamos el proceso teraputico en
distintos momentos para legar al objetivo por el camino ms permeable.

Establecemos un plan jerrquico. Una vez esclarecida nuestra perspectiva encaramos

una devolucin con los padres y con el nio.
Esta etapa final es un paso mas en el conocimiento del paciente, debemos registrar
las respuestas a nuestro mensaje reintegrndoles en una primera etapa a los padres y
posteriormente al nio, observando como responden, logramos una nueva sntesis de
nuestras impresiones y confirmamos o variamos el plan estratgico. Consideramos la
devolucin como un intercambio dinmico. Utilizamos en esta etapa como una prueba
de realidad de inferencias. Una adecuada devolucin puede ser teraputica y promover
al cambio.
Una vez esclarecida la situacin problema, planteamos nuestro punto de vista
respecto a la solucin indicada. Es fundamental poder brindarle a la flia el tratamiento
sugerido.
Si los padres aceptan hablaremos sobre los objetivos teraputicos, tiempo probable,
caminos esperables, se fija el contrato en base a puntos claros y precisos, y realizamos
la luego al devolucin con el nio y eventualmente con el grupo fliar.
A travs de la evaluacin del chico y flia podemos inferir el pronstico teraputico.
El cierre de la evaluacin es el informe escrito que emitimos al profesional derivante
(si hubiera) y sugerimos que este sea acompaado por una comunicacin verbal.
Iniciamos una comunicacin con eventuales profesionales que atienden a miembros
de la flia o futuros profesionales que intervengan en el abordaje. Este es el germen del
trabajo en un equipo interdisciplinario cohesionado.
CAP 2: INDICADORES PARA ABORDAJES MULTIPLES:
A partir de un modelo terico integrativo, que parte de un enfoque psicoanaltico y se
nutre de las vertientes cognitiva y sistmica comprendemos el fenmeno clnico como
un interjuego entre lo individual y fliar.
Uno de los primeros planteos que se nos presenta frente a un enfoque de abordaje
mltiple es donde poner el foco. Existen disfunciones fliares y existen conflictos
personales. Una flia se torna disfuncional cuando por el mantenimiento de su unidad, se
sacrifica el crecimiento o la identidad de sus integrantes.
Al recibir la consulta de un nio recibimos tambin a su flia, con sus creencias y
valores, opera a travs de pautas de interaccin. Estas regulan la conducta de sus
miembros, el comportamiento de los miembros regula el equilibrio familiar.
El sistema fliar. Se diferencia y desempea sus funciones a travs se sus subsistemas
(subsistema padres, hijos, hermanos) en donde cada individuo, con su estructura
psquica, permite o no el crecimiento individual y fliar.
La consulta del nio y su flia nos permite deslindar y detectar cual va a ser el eje del
trabajo.
A partir de la consulta del nio realizamos un diagnostico individual y fliar que nos
orienta a evaluar el foco del problema y la estrategia a seguir.
Cada situacin particular puede ser mirada desde distintas perspectivas. Planeamos
nuestro punto de vista. Trataremos de describir diferentes abordajes con fines didcticos
sin que estos sean necesariamente excluyentes:
a) FOCO CENTRADO EN LA RELACIN INDIVIDUAL CON EL NIO: se
recomiendo primero terapia individual con el nio:
-Cuando el nio denota un conflicto entre instancias psquicas, el trabajo ser
levantar defensas que lo han empobrecido por el esfuerzo de la represin.
-Cuando el nio posee una detencin en su crecimiento emocional, alejado de las
pautas evolutivas esperables, permitir recrear el holding adecuado para recuperar el
crecimiento emocional.

-Cuando por su patologa presenta un conflicto entre el y la realidad, dando por

resultado una gran desconexin que requiere un trabajo teraputico tendiente a la
diferenciacin yo-no yo (psicosis y autismo).
-Cuando hay marcadas distorsiones en el sistema de creencias que alteran la visin
de si mismo y de los otros, asociadas a problemas emocionales y/conductuales.
b)

FOCO CENTRADO EN LA RELACIN BINOMIAL MADRE-HIJO, PADREHIJO: terapia binomial primordialmente:

-cuando aparecen claras dificultades en la relacin temprana madre-hijo, pueden
manifestarse a travs de trastornos de la alimentacin, piel, sueo, u afecciones
psicosomticas. La intervencin teraputica permite construir el vnculo y prevenir
patologas ms severas.
- cuando el vinculo se haya interrumpido momentneamente y se observan cambios
conductuales o emocionales en el nio, indicaremos esta terapia para reconstruirlo.
-cuando es necesario reforzar un vinculo debilitado (casos de padre ausente o madre
sobre involucrada, muerte de uno de ellos y necesidad de fortalecer el vinculo con el
otro)
c)

EL FOCO CENTRADO EN LA RELACIN PARENTAL: en estos casos se

indica orientacin a los padres:
-cuando el nio presenta crisis de desarrollo momentnea. El objetivo es habilitar a
los padres para que ellos puedan ser operativos con el nio. Se prioriza el trabajo de
informacin, orientacin preventiva y seguimiento posterior.
-orientacin a padres en un trabajo que se realiza paralelo al tratamiento individual
del nio, el objetivo es obtener informacin de los padres sobre la realidad del
mismo, darles pautas para una mayor operatividad en la crianza, informarles sobre la
evolucin del tratamiento.
-cuando el momento evolutivo por el que atraviesa el nio repercute en la historia
individual de los padres, y estos cuentan con una fortaleza yoica suficiente para
poder acceder a un tipo de trabajo en el que la orientacin puede tener una extensin
mayor. Se apunta a destrabar situaciones de los padres y diferenciar sus aspectos
infantiles de los de sus nios.
d)

EL FOCO CENTRADO EN LA RELACIN FAMILIAR: se recomienda terapia

familiar:
-cuando el pasaje por los distintos ciclos vitales por los que atraviesa la flia, no
coincide con los acomodamientos espontneos que deben realizar sus miembros. La
estrategia teraputica apunta a flexibilizar los cambios.
-cuando el diagnostico fliar se detectan problemas de fronteras entre subsistemas,
padres desligados y madres sobre involucradas, con hijos con problemas de
adaptacin social, faltas de pautas, conflictos con la autoridad. El trabajo con la flia
apunta a la reacomodacin e roles, creando limites claros en cada uno de los
subsistemas.
-cuando se detecta en las entrevistas que hay mas de un miembro sintomtico.
-cuando al problemtica del nio por el que consultan es expresin de una situacin
flia disfuncional.
-cuando el nio presenta trastornos psicosomticos, donde la estructura del sist. fliar
favorece el mantenimiento de la enfermedad, que consideramos se origina en el
conflicto de separacin-individuacin

e)

EL FOCO CENTRADO EN LA RELACIN DEL NIO CON EL GRUPO DE

PARES: las dificultades del nio giran en torno a las dificultades con la gente,
sin que haya una patologa profunda, el grupo puede ser una herramienta
teraputica. Los problemas indicados para un abordaje grupal, pueden ser
aquellos vinculados a un dficit en el desarrollo de habilidades sociales,
llevando a las relaciones conflictivas o insatisfactorias con otros chicos.
La experiencia grupal puede proveer nuevos modelos identificatorios y pautas de
intervencin. El grupo es teraputico en si mismo, a travs del modelaje de pares. El
rol del profesional y su modalidad de intervencin es acorde a las edades
caractersticas y momentos del proceso teraputico por el que atraviesa el grupo. El
desarrollo de habilidades sociales es el foco primario de todos los modelos de
psicoterapia grupal.
f)
EL FOCO CENTRADO EN ALTERNATIVAS MULTIPLES: al evaluar a un nio
solo podremos comprenderlo dentro de su entrono fliar, con un determinado
nivel socioeconmico cultural, y la flia dentro del contexto mas amplio de la
comunidad donde vive. Estos aspectos sern tenido en cuenta en la
planificacin de la estrategia. El abordaje mltiple no excluye a los
mencionados sino que los complementa a travs de alternativas sucesivas o
simultaneas. En algunos casos es ms aconsejable la centralizacin de las
mltiples alternativas en un mismo terapeuta. En otros el abordaje entre
distintos profesionales que trabajen interdisciplinariamente.
Sugerimos alternativas mltiples centradas en un solo terapeuta: informacin de
adopcin, duelos no elaborados, secretos fliares.
Aconsejamos el trabajo en equipo en las siguientes situaciones:
-cuando varios miembros de la flia demandan atencin individual en funcin de las
patologas intrapsquicas
-cuando hay mas de una indicacin y requieren abordajes diferenciados.
En estos casos la intervencin de varios terapeutas se da porque conducira a mltiple
trasferencias difciles de absorber por un solo terapeuta.
.cuando el problema emocional coexiste con otros que excede la funcin del psiclogo y
es necesaria la intervencin de otros profesionales.
-en casos que requieren evaluacin psiquiatrica para determinar si es conveniente o no
un acompaamiento psicofrmacolgico.
-cuando sospechamos compromiso neurolgico.
-en consultas por trastornos de aprendizajes, podemos plantear la necesidad de
intervencin de otros profesionales.
En el trabajo en quipo, se presentan situaciones en las que hay que definir prioridades
para evitar confusin, sobrecarga o dispersin; hay otros casos con patologa severa que
hace imprescindible el trabajo paralelo. El planteo de un terapeuta enfocando mltiples
situaciones, o la multiplicidad de profesionales operando sobre la misma situacin,
apunta a la integracin.