UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE

GROHMANN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERA

SERVICIO DE EMERGENCIA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
ESTUDIANTES:
Danny Contreras Aquise
Marilia Cervantes Enaro
Lucero Araca Prez
Diana Cori Llanque
Ana Tarqui Quenta

TACNA, FEBRERO, 2014

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. PRESENTACION:
Paciente adulto Mayor de 70 aos de edad, de sexo Masculino ingresa al
Servicio de Emergencia en compaa de Familiar, por presentar deposiciones
liquidas oscuras en 03 oportunidades, siendo la ltima de un color ms rojo
claro, niega nuseas, vmitos y dolor abdominal. Al ser evaluado por
Consultorio de Medicina, se le diagnstica Hemorragia Digestiva Baja,
Diverticulosis, motivo por el cual ingresa a la Unidad de Observacin, donde se
solicita exmenes de Laboratorio.
Actualmente se encuentra en su primer da de internamiento despierto, alerta,
LOTEP, ventilando espontneamente, FiO2 0.21%, Mucosas orales poco
hmedas, Conjuntivas Plidas, Murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares, Ruidos cardiacos rtmicos normofonticos, Abdomen
Blando depresible no doloroso, Ruidos Hidroareos Aumentados, no realizo
deposiciones por la maana. El Examen de sangre revela una Hemoglobina
de 8.1 mg/dL. Al ser evaluado por medicina se dejan las siguientes
indicaciones:

NPO
NaCl 9/oo 1000 cc. a 30 gotas por minuto.
Ranitidina 50 mg cada 8 horas Va Endovenoso
cido Tranexmico 1 gramo cada 8 horas Va Endovenoso
Fitomenadiona 1 ampolla
Transfundir 2 Paquetes Globulares
Trasnfundir 2 Plasma Fresco Congelado
CFV - BH

II. FASE DE VALORACION

A. ANAMNESIS
1. IDENTIFICACIN
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento
Procedencia
Estado Civil
Grado de Instruccin
Ocupacin
Domicilio Actual
Fecha de ingreso
Hora
Diagnstico Mdico
Historia de la enfermedad

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

S.E.T.A
70 aos
Masculino
22/03/1944
Tacna
Casado
Secundaria Completa
Jubilado
Metropolitano Tacna Apurimac 103
24/02/2014
18:50 hrs.
Hemorragia Digestiva Baja

Paciente refiere inicio de enfermedad presentando deposiciones liquidas

oscuras en 3 oportunidades, siendo la ltima de un rojo ms claro, no
presento nauseas, ni vmitos, por lo que decide acudir al servicio de
emergencia del hospital.
2. ANTECEDENTES PATOLGICOS

Enfermedades Sufridas:

Diverticulosis

colnica,

Hipertensin

Arterial, Glaucoma, Clculos Renales. Infarto Agudo Miocardio a los 38

aos.
Alergias

Sulfamidas

Cirugas

Por Hernia y Vescula.

Hospitalizacin

En anteriores oportunidades fue

Hospitalizado con el mismo diagnstico de Hemorragia Digestiva Baja,

Diverticulosis colnica.
3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre

: Fallecido por Enfisema Pulmonar

Madre

: Viva, con Hipertensin Arterial

Hermanos

: Vivos 2, fallecidos 1 por cncer.

Hijos

: Vivos 3, aparentemente sanos.

Cnyuge

: Luisa Ramos, No refiere.

4. PERFIL DEL PACIENTE

4.1. Estilo de Vida:
Composicin familiar

Familia Nuclear

N de comidas al da

03

Comida favorita

Chicharrn de chancho

N de horas que duerme

06 horas promedio

Deporte

No refiere

B. EXAMEN FISICO FSICO PREFERENCIAL

1. EXAMEN ANTROPOMTRICO

Estado Nutricional:
Peso

100 Kg

Talla

1.75 m.

IMC

32.5 Obesidad Tipo I

Signos Vitales

Presin arterial: 96/63 mmHg, Frecuencia

cardiaca:

98

minuto,

Frecuencia

respiratoria: 21 x minuto, Temperatura:

36.1 C, Sat. O2 100%.
2. APARIENCIA GENERAL

Es de constitucin picnico, presenta estructura corporal, movimientos

coordinados, se encuentra en posicin de cubito supino, y de
presentacin personal regular.
3. EXAMEN DE LA CABEZA

Cabeza de forma normocefalo, tamao mesaticefalo, de buena

implantacin del pelo, cuero cabelludo seco, no presenta parsitos, no
refiere dolor a la palpacin ni masas ni zonas dolorosas en el cuero
cabelludo.
4. EXAMEN DE CARA
De forma ovoide, de tamao proporcional al cuerpo, simtrico, la
temperatura de la piel es tibia al tacto, no presenta lesiones, ni masas, ni
dolor.
5. EXAMEN DE OJOS:
Parpados sin alteraciones en la piel, no hay masas, Conjuntivas plidas,
esclertica

blanca,

pupilas

isocricas,

fotoreactivas,

responde

estmulos.
6. EXAMEN DE ODOS
Ubicados en la regin mastoidea, ntegros, de tamaos proporcionales a
la cabeza y consistencia cartilaginosa, temperatura tibia al tacto, no hay
masas palpables.

7. EXAMEN DE NARIZ
Es forma aguilea, normorrinea, simtrico, tabique centrado, piel integra,
no presenta masas a la palpacin. Mucosas integras sin secreciones, no
presenta lesiones.
8. EXAMEN FSICO DE LA BOCA

Labios simtricos, proporcionales al rostro de color marrn, poco

hmedos, se encuentran ntegros, no presentan masas, no refiere dolor a
la palpacin.
9. EXAMEN DE CUELLO
Piel

integra, simtrica, de desarrollo muscular conservado, fuerza

muscular conservada, no presenta masas a la palpacin, no hay rigidez

muscular. Tiroides de consistencia blanda; Trquea de posicin centrada.
10. EXAMEN DE TRAX Y PULMONES
Piel integra, ambos hemotrax son simtricos, no presenta masas a la
palpacin, responde a estmulos dolorosos. Tiene una respiracin ritmica,
frecuencia de 21 por minuto y ligeramente profunda. Columna vertebral
recta sin desviacin, Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares.
11. EXAMEN DEL CORAZN
De pulsaciones audibles, ruidos cardiacos rtmicos, soplos no audibles,
frecuencia cardiaca de 98 por minuto, ritmica, no hay vrices, no presenta
edemas en extremidades, ni cianosis.
12. EXAMEN DE ABDOMEN
De forma plana, volumen conservado, piel integra, blando y depresible,
no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, Ruidos Hidroareos
presentes y aumentados, Masas no palpables, Ombligo centrado, Hgado
y Bazo no palpables.
13. EXAMEN DE EXTREMIDADES
De conformacin simtrica, piel integra, plida, responde a estmulos
dolorosos, no hay masas palpables, no hay edemas, movimientos
coordinados en extremidades de fuerza muscular conservada.

14. EXAMEN FSICO NERVIOSO

Estado Mental:

Conciencia :

Alerta

Orientacin :

LOTEP

Memoria

Inmediata, Reciente, Remota.

Estado Motor:
I.
II.
III.
IV.
V.

PAR
PAR
PAR
PAR
PAR

OLFATORIO: reconoce los olores.

PTICO: Identifica colores, reflejo pupilar presente
MOTOR OCULAR COMN : Movimientos oculares buenos
MOTOR OCULAR COMN: Movimientos ocular buenos
TRIGMINO: Buena sensibilidad tctil, dolorosa y trmica,

VI.

buen reflejo corneal, buen movimiento en la mandbula

PAR MOTOR OCULAR COMN: Movimientos oculomotores

VII.

conservados
PAR FACIAL : Buena funcin motriz arruga la frente, mueve hacia

ambos lados las comisuras labiales

VIII.
PAR AUDITIVO: Reconoce los sonidos con las vos del cuchicheo
IX.
PAR GLOSOFARNGEO: Presente el reflejo nauseoso
X.
PAR VAGO: vula centrada
XI.
PAR ESPINAL : buena contra resistencia de cara cuando la gira
XII.
PAR HIPOGLOSO: presente , lengua sin atrofias ni desviacin
15. SENSIBILIDAD
Superficial

Presente

Profunda

Presente

Discriminatoria :

Presente

REFLEJOS: Biciptal

Normoreflexia

Plantar

Normoreflexia

Otros

---

16. FUNCIONES BIOLGICAS

SED

Conservada

Apetito

Conservado

Orina

2 veces durante la maana.

Deposiciones

Durante la maana no realiz.

17. ASPECTO ESPIRITUAL

Religin

Catlica

Valores

Solidaridad, Respeto, Honestidad

18. ANLISIS DE LABORATORIO

Prueba
Ref.

Resultado

HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA
RECUENTO DE PLAQUETAS

Unid

25.8
8.1
232,000

Valores

(H: 42-48 M: 36-42 %)

(H: 14-16 M: 12-14 gr%)
(150,000-450,000 MM3)

BALANCE HDRICO
INGRESOS

24-2-14
FECHA

1er. TURNO

2do.
TURNO

VIA E.V.
VIA ORAL
INYECTABLES
SANGRE
OTROS H2O
TOTAL

3er. TURNO
1500
NPO
140
250
1890

EGRESOS
ORINA
HECES
VMITOS
SUCCIN G.
P.I.
OTROS
TOTAL

700
600
1300

INGRESOS

25-2-14
FECHA

VIA E.V.

1er. TURNO
500

2do.
TURNO

3er. TURNO

Peso 100
Kg.
TOTAL 24
Hrs.
1500
NPO
140
250
1890
BH (+) 540
cc
700
600
1300
Peso 100
Kg.
TOTAL 24
Hrs.

VIA ORAL
INYECTABLES
SANGRE
OTROS
TOTAL

NPO
120
620

ORINA
HECES
VMITOS
SUCCIN G.
P.I.
OTROS
TOTAL

1400
-

EGRESOS

300

19. INDICACIONES MEDICAS

NPO
NaCl 9/oo 1000 cc. a 30 gotas por minuto.
Ranitidina 50 mg cada 8 horas Va Endovenoso
cido Tranexmico 1 gramo cada 8 horas Va Endovenoso
Fitomenadiona 10 mg cada 24 horas Va Endovenoso
Transfundir 2 Paquetes Globulares
Trasnfundir 2 Plasma Fresco Congelado
CFV BH

C. RECOLECCION DE DATOS: SEGN DOMINIOS Y CLASES

1. DOMINIO DE PROMOCION DE LA SALUD
a. Toma de conciencia de la salud
Paciente refiere que su estado de salud en los ltimos meses ha
estado

comprometido

debido

que

anteriormente

estuvo

hospitalizado por el mismo problema por el cual acudi a emergencia

(Hemorragia Digestiva Baja). Actualmente se encuentra preocupado
por su estado de salud actual, espera su pronta recuperacin para
volver a realizar sus actividades con normalidad.
Paciente refiere que la causa actual de su enfermedad actual est
relacionada a una Diverticulosis colnica. Actualmente cumple con el
tratamiento farmacolgico prescrito.
b. Manejo de la salud

Paciente refiere que cumpla con las indicaciones mdicas en su

hogar, por un tiempo aparentemente sin manifestaciones clnicas, sin
embargo posteriormente volvi a presentar deposiciones oscuras.

DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD
HEMORRGIA DIGESTIVA BAJA
DEFINICIN:
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la hemorragia que tiene
su origen en el tracto digestivo distal al ngulo de Treitz (Figura). La
hemorragia digestiva baja representa aproximadamente el 20%-25% de todas
las

hemorragias

digestivas

su

incidencia

anual

se

estima

en

aproximadamente 20 casos por 100000 habitantes. La hemorragia digestiva

es una causa frecuente de hospitalizacin, morbilidad y mortalidad, en
particular en pacientes de edad avanzada en los que se concentra esta
complicacin.
La hematoquecia o rectorragia, que es la emisin de sangre por el ano en
forma de sangre rojo vinoso oscuro o de sangre fresca rutilante, que
acompaa a la deposicin o se presenta de forma aislada, es la forma de
presentacin ms comn de la HDB. No obstante, el aspecto puede ser de
melena que es la deposicin de color negro brillante, pastosa y maloliente, en
casos de hemorragia procedente de intestino delgado o incluso de colon
derecho.

Algunos

pacientes

pueden

presentar

manifestaciones

de

hipovolemia o anemia como palidez cutaneomucosa y sntomas vegetativos

como sudoracin hipotensin ortosttica, lipotimia, shock hipovolmico,
disnea o angina, antes de que se haya producido la exteriorizacin de sangre
del tracto digestivo.
ETIOLOGA

La HDB tiene un origen colorrectal en el 90% de los casos y menos del 10%
tienen su origen en el intestino delgado. Las causas varan con la edad. En
adultos y ancianos, excluida la patologa anorectal, los divertculos y la
angiodisplasia de colon son las causas ms comunes. Otras causas son los
plipos y tumores, las colitis isqumica, infecciosa o actnica, la enfermedad
inflamatoria intestinal, las lceras entricas por AINE y los divertculos
yeyunales. La fstula aortoentrica, hemobilia o hemorragia pancretica son
mucho ms infrecuentes. En nios y adultos jvenes el divertculo de Meckel
debe ser siempre considerado.
EVALUACIN CLNICA Y CRITERIOS DE GRAVEDAD
La anamnesis con las caractersticas de la forma de presentacin de la
hemorragia y la sintomatologa acompaante pueden aportar datos que
contribuyen a orientar la causa de la hemorragia. La hemorragia con dolor
abdominal

acompaante

puede

sugerir

una

etiologa

isqumica

inflamatoria, mientras que los divertculos y la angiodisplasia suelen causar

hemorragia indolora.
El dolor anal suele acompaar a la hemorragia producida por una fisura anal.
La hemorragia acompaada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria del
intestino o infeccin, mientras que el estreimiento puede asociarse a
hemorroides, lcera rectal o tumor. El cambio del ritmo deposicional junto a
rectorragias debe hacer sospechar un proceso neoplsico, sobre todo en
pacientes mayores de 50 aos.
La exploracin fsica permite tambin realizar una evaluacin de la situacin
hemodinmica del paciente, mediante la determinacin de la presin arterial,
frecuencia cardaca, signos de mala perfusin perifrica y diuresis. Ello
permitir estimar la gravedad de la hemorragia.

Los factores predictivos de hemorragia grave ms importantes son la

taquicardia (> 100/min), hipotensin (< 115 mmHg), sncope, abdomen no
doloroso a la exploracin fsica, hematoquecia o rectorragia en las primeras 4
horas de evaluacin, tratamiento con aspirina y 2 o ms enfermedades
asociadas.
Los factores predictivos de mortalidad ms importantes son la edad
avanzada, las enfermedades asociadas, el tratamiento anticoagulante, la
hemorragia en un paciente hospitalizado por otra causa, as como factores
que indican una hemorragia grave como hematocrito < 35%, repercusin
hemodinmica, necesidad de transfusin sangunea o persistencia o recidiva
de la hemorragia.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Colonoscopia
La colonoscopia se considera la exploracin inicial de eleccin para el
diagnstico de la HDB por su sensibilidad y seguridad y por su potencial
teraputico. La colonoscopia consigue identificar lesiones potencialmente
sangrantes entre el 53% y el 97% de los casos. La colonoscopia urgente
puede aumentar la rentabilidad, al conseguir una mayor proporcin de
diagnsticos definitivos, al identificar hemorragia activa o signos de
hemorragia reciente. En estos casos con hemorragia activa o reciente la
colonoscopia puede aplicar un tratamiento hemosttico en algunas lesiones.

 MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La anamnesis y la exploracin fsica aportan datos que pueden orientar sobre
la causa y gravedad de la hemorragia. Estos datos clnicos junto a los
resultados de la analtica de urgencia son esenciales para determinar las
medidas de reposicin de la volemia y estabilizacin hemodinmica, as
como para la estratificacin de los pacientes en grupos de riesgo y
determinacin

de

las

necesidades

de

diagnstico,

tratamiento

hospitalizacin.
La rectorragia leve escasa y sin repercusin hemodinmica ni descenso de la
hemoglobina no requiere ingreso hospitalario, y el estudio de la causa de la
hemorragia puede realizarse de forma ambulatoria.
En la gran mayora de pacientes la hemorragia digestiva baja no es masiva y
la colonoscopia precoz cuando el paciente est estabilizado y siempre tras la
limpieza intestinal por va oral es la exploracin inicial de eleccin.
En la hemorragia grave persistente la primera exploracin que se debe
realizar ser la arteriografa selectiva. Si esta exploracin es diagnstica,
puede ensayarse tratamiento mediante embolizacin arterial o, en ltimo
trmino, indicar ciruga urgente. Si la arteriografa es negativa y la hemorragia
persiste, con repercusin hemodinmica y/o elevados requerimientos
transfusionales, debe indicarse la enteroscopia intraoperatoria.
En la hemorragia recurrente autolimitada y en la hemorragia persistente de
bajo dbito la cpsula endoscpica es por su eficacia diagnstica y seguridad
la opcin inicial ms razonable para la exploracin del intestino delgado. La
enteroscopia asistida por baln se reserva en general para el tratamiento de
lesiones identificas por la capsula. Si estas exploraciones son negativas, se
debe valorar la necesidad de arteriografa selectiva y eventualmente
enteroscopia intraoperatoria. Esta decisin se basa, adems de la actividad
de la hemorragia, en factores como la edad y la presencia de enfermedades
asociadas, ya que en pacientes de edad avanzada con enfermedades
asociadas el riesgo de la exploracin exhaustiva puede superar al del
tratamiento conservador, si este permite una buena calidad de vida.

2. DOMINIO DE NUTRICION
a. Ingestin
La ingesta tpica del paciente en sus alimentos es tres veces al da
(desayuno, almuerzo y cena), su apetito actualmente se encuentra
conservado, Su alimento preferido es chicharrn de chancho.
Paciente refiere creer haber perdido peso en los ltimos meses.
Dieta Actual: NPO
b. Hidratacin
Su ingesta tpica de lquidos del paciente ha disminuido desde su
ingreso al Hospital, sus deposiciones son de consistencia blanda,
color oscuras, no recibe medicamentos diurticos.
3. DOMINIO DE ELIMINACIN E INTERCAMBIO
a. Eliminacin urinaria
El color de la orina es amarillo claro, en cuanto a su frecuencia es de
3 a 4 veces al da en promedio, no tiene problemas de control en la
orina.
No hay sudoracin excesiva.

b. Eliminacin gastrointestinal
Paciente durante la maana no ha realizado deposiciones, pero tiene
antecedentes de 3 deposiciones de color oscuras, siendo la ltima de
un color rojo claro.
c. Funcin respiratoria
Presenta un color plido, Su frecuencia respiratoria es de 21
respiraciones por minuto, no hay agitacin, ni aleteo nasal.
4. DOMINIO DE ACTIVIDAD-REPOSO
a. Reposo y sueo

El paciente niega dificultad para dormir; duerme normalmente un

promedio de 6 horas.
b. Actividad- ejercicio
No realiza ningn tipo de ejercicio.
c. Equilibrio de la Energa
El paciente niega fatiga; no hay presencia de disnea .Se encuentra con
una respiracin 21 respiraciones por minuto. Se encuentra en reposo
en su unidad.
d. Respuesta Cardiovasculares-Respiratorias
Paciente se encuentra con un pulso de 98 por minuto, con un ritmo
regular.
e. Auto cuidado
El paciente puede realizar actividades de autocuidado sin mayores
problemas. Su presentacin personal es regular.
5. DOMINIO DE PERCEPCION Y COGNICION
a. Atencin
El paciente se encuentra en estado de alerta.
b. Orientacin
El paciente se encuentra LOTEP
c. Sensacin y percepcin
Los rganos de los sentidos tanto el gusto, el odo y el olfato se
encuentran normales. La percepcin visual es limitada por lo cual
utiliza lentes de aumento.
d. Cognicin
La paciente tiene conservada las tres memorias Inmediata, Reciente y
remota.

e. Comunicacin
Si hay una buena comunicacin y el idioma que habla es el castellano.
6. DOMINIO DE AUTOPERCEPCION
a. Auto concepto
El paciente se describe como una persona normal, amigable y
respetuosa.
b. Autoestima
El paciente se valora a s mismo.
c. Imagen corporal
El paciente refiere observar prdida de peso en los ltimos meses.
7. DOMINIO ROL-RELACIONES
a. Rol del cuidador.
Actualmente el paciente se encuentra hospitalizado, motivo por el cual
su rol en la familia se ve afectado.
b. Relaciones familiares
El paciente recibe visitas por sus familiares y amigos.
c. Desempeo del rol
El rol que desempea el paciente en su familia es de Padre.
8. DOMINIO DE SEXUALIDAD
a. Identidad sexual
El paciente se identifica conscientemente segn su gnero.
b. Funcin sexual
Paciente no presenta lesiones genitales.
c. Reproduccin

Paciente tiene 3 hijos, aparentemente sanos.

9. DOMINIO DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS
a. Respuesta postraumtica
Paciente niega traumas fsicos, psicolgicos, e intentos de suicidio.
b. Respuesta de afrontamiento
Paciente no presenta sentimientos de ansiedad, temor, ni conductas
de ataque.
c. Estrs neurocomportamental
Paciente niega visin borrosa, no hay diaforesis, ni cefalea, se muestra
aparentemente tranquilo.

10. DOMINIO PRINCIPIOS VITALES

a. Valores
Los valores importantes para el paciente son la Solidaridad, Respeto y
Honestidad.
b. Creencia
El paciente es catlico.
c. Congruencias de las acciones con los valores y creencias
El paciente niega sentimientos de clera, culpa, depresin y ansiedad;
recibe amigos y familiares, refiere inters por su estado de salud.
11. DOMINIO SEGURIDAD Y PROTECCION
a. Infeccin
El paciente presenta una va perifrica en miembro superior derecho.
b. Lesin fsica
El paciente no presenta ningn tipo de lesin fsica en su cuerpo.

c. Violencia
El paciente no presenta conductas violentas.
d. Peligros ambientales
El paciente no est expuesto a ningn peligro ambiental en el servicio.
e. Procesos defensivos
Paciente refiere ser alrgico a las sulfamidas.
f. Termorregulacin
No se encuentra con fiebre, se encuentra con una T36.1 C
12. DOMINIO CONFORT
a. Confort fsico
Paciente refiere no tener dolor.
b. Confort ambiental
El paciente refiere sentir preocupacin debido al estado de salud en el
que se encuentra.
c. Confort social
El paciente no se siente solo en el servicio recibe visitas por parte de
sus familiares.
13. DOMINIO CRECIMIENTO Y DESARROLLO
a. Crecimiento
El paciente actualmente tiene una talla de 1.75 mts. y un peso de 100
kg. IMC: 32.65 Obesidad Tipo I.
b. Desarrollo
Habilidades, capacidades: poder comunicarse fcilmente y expresar
sus sentimientos.
III.FASE DE DIAGNOSTICO

A. Seleccin de Datos:
Mucosas Orales Poco Hmedas
Ruidos Hidroareos aumentados
Piel Plida
Hematocrito de 25.8
Hemoglobina de 8.1
Deposiciones de color oscuras en 3 oportunidades (Melena)
Paciente con Va Perifrica en Miembro Superior Derecho.
Paciente refiere preocupacin por su estado de salud actual
ndice de Masa Corporal de 32.5 Obesidad Tipo I

B. Diagnstico de Enfermera:

Perfusin tisular perifrica ineficaz R/C disminucin de la concentracin de

la hemoglobina en sangre M/P Conjuntivas plidas, Hemoglobina de 8.1
mg/dl
Dficit de Volumen de Lquidos R/C Procesos que causan perdidas
sanguneas y lquidos M/P Mucosas Orales Poco Hmedas, Presin
Arterial 96/63 mmHg
Riesgo de Infeccin R/C Procedimientos Invasivos (Catter Venoso
Perifrico, Transfusin Sanguinea)

Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud M/P Paciente manifiesta

preocupacin por su estado de salud.

IV. FASE DE PLANEAMIENTO

Plan de Cuidados N 01:

Datos

Diagnstico de

Resultado esperado

Intervencin de enfermera

Evaluacin

0401

TRANSFUSION SANGUINEA / PLASMA

Se realiz la

Enfermera
- Conjuntivas
plidas
- Hemoglobina
de 8.1 mg/dl

DOMINIO 4: Actividad/
reposo

Estado circulatorio

CLASE 4: Respuesta Indicadores:

cardiovascular/

04011 aumento de la

pulmonar

hemoglobina
04012 disminucin
fatiga

00204
perfusin tisular

04013 disminucin de
palidez

perifrica ineficaz

04014 saturacin
R/C disminucin de la oxigeno
concentracin
hemoglobina
sangre

de

de

la
en

de

Inicio:1Puntaje diana:
4
Escala: Conocimiento
Moderado (3)

Medir la temperatura antes y despus de la transfusin

transfusin.
sangunea /
Verificar varias veces la etiqueta de la
plasma.
sangre y el plasma.
Se logr
Lavarse las manos.
Preparar el equipo y la sangre / plasma:
aumentar la
Observar cuidadosamente la sangre /
hemoglobina
plasma, buscando cambios en el color o
en 9.1mg/dl
burbujas de gas, si se presentan estas
(Una unidad
caractersticas, no aplicar la sangre /
de
sangre
plasma.
aporta
Comprobar varias veces que sea el tipo de
aprox. 1gr/dl
sangre / plasma indicada.
Identificar al paciente.
. de Hb y
Dar preparacin fsica:
una
Medir temperatura.
Seguir el mismo procedimiento para elevacin en

- M/X

Conjuntivas

instalacin de venoclisis.
el Hto del 3
Pasar los primeros mililitros de sangre /
%).
plasma lentamente, si no presenta ninguna

plidas,
Hemoglobina de 8.1

reaccin, poner el goteo a la

mg/dl

velocidad

En el

indicada.
plasma.
Mantener la velocidad en una unidad de
Proporcionar
sangre total: dos horas (hasta un mximo de
factores de
cuatro horas)
Mantener la velocidad en una unidad de coagulacion

plasma: treinta minutos

Dejar cmodo al paciente.
Al terminar medir la temperatura al paciente.
Dejar cmodo al paciente.
Hacer anotaciones en la hoja de registros

correspondientes
Si se presenta urticaria, escalofro, dolor de
espalda, dificultad respiratoria o circulatoria,
suspender la transfusin y avisar al Mdico.
Plan de Cuidados N 02:
Datos

Diagnstico de
Enfermera

Resultado esperado

Intervencin de enfermera

Evaluacin

Paciente
presentra

las

Mucosas
Orales

DOMINIO 2: nutricin

Presin

Arterial 96/63
mmHg

R/C
Procesos que causan

El paciente mejorara su
equilibrio

funciones vitales:
P.A: 96/63 mmHg,
F.C: 98 x minuto
FR:21 x minuto
T: 36.1 C,
Sat. O2 : 100%.
Administrar lquidos

Paciente mantendr un
equilibrio
hidroelectroltico

Dficit de Volumen
de Lquidos

Monitorear y controlar las

0601 equilibrio Hdrico

Poco CLASE 5: hidratacion

Hmedas,

normal .

Hidratacin cutnea.

Humedad

hidroelectroltico.

prescritos: NaCl 9/oo 1000

de

membranas mucosas.

cc. a 30 gotas por minuto.

Monitorear y registrar los

perdidas sanguneas y

ingresos

lquidos

paciente.

egresos

del

M/P
Mucosas Orales Poco
Hmedas, Presin
Arterial 96/63 mmHg
Plan de Cuidados N 03:
Datos

Diagnstico de
Enfermera

Resultado esperado

Intervencin de enfermera

Evaluacin

Paciente

DOMINIO

presenta

seguridad/proteccin

CVP

en

MSD, recibe

11:

CLASE 1: infeccin

Paciente

no

indicacin

infeccin durante el turno.

sangunea.

procedimientos
invasivos
venoso

Paciente
ningn

signo

vitales (temperatura).
Vigilar signos de

infeccin

durante

alarma.
Mantener catter

turno.

sntomas

de

endovenoso permeable.
Cubrir con una gasa el

catter.
Vigilar constantemente al

R/C

transfusin

ni

presentara

signos
Riesgo de Infeccin

Monitorizar funciones

1902 Control del riesgo

como
mdica

(Catter
perifrico,

Trasfusin Sangunea)

usuario
transfusin
globular

durante
del

la

paquete

no

presento
de
el

Plan de Cuidados N 04:

Datos

Diagnstico de
Enfermera
DOMINIO

Resultado esperado

manifiesta
preocupacin
por su estado
de salud.

CLASE 2: respuestas

personal de enfermera.

de salud
M/P
Paciente manifiesta
preocupacin por su

Paciente disminuir el nivel

de ansiedad con el apoyo del

R/C
Cambio en el estado

de Paciente
ansiedad, leve, moderado, disminuyo su nivel
grave.
de ansiedad
Brindar
seguridad
y

confianza al paciente.
Informar al paciente sobre

Control De La Ansiedad

de afrontamiento
Ansiedad

1402

/tolerancia al estrs

estado de salud.

Evaluacin

9:

Afrontamiento
Paciente

Intervencin de enfermera

El

colaborara

con

el

Valorar

su

el

nivel

enfermedad

procedimiento a realizar.

procedimientos

El paciente se mostrara ms

realizarse.
Ensear

tranquilo.

tcnicas

los
a

al

paciente

de

relajacin:

respirar lento, profundo y

rtmico.

V. FASE DE EJECUCIN
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

FECHA
Plan de Cuidados N01

25/02/14

Plan de Cuidados N02

25/02/14

Plan de Cuidados N03

25/02/14

Plan de Cuidados N04

25/02/14

VI. FASE DE EVALUACIN

A. Del PAE
El proceso de atencin de enfermera se ejecut conforme a lo
planificado con anticipacin inmediata.
Valoracin: en la valoracin se recurri a los mtodos de recoleccin
de datos como la historia clnica, la valoracin por dominios y el
examen fsico. Durante la valoracin el paciente se encontraba
despierto y colaborativo.
Diagnstico: Se realiz en base a la priorizacin de los datos
recolectados durante la valoracin en el examen fsico y por dominios,
se prioriz el dominio afectado y se trabaj con los datos obtenidos
para su respectivo anlisis, y posterior juicio clnico para el diagnstico.
Planeamiento: Se realiz en base a los diagnsticos de enfermera
establecidos, priorizando la causa del problema como principal punto
para las intervenciones correspondientes de enfermera.
Ejecucin: Se llev a cabo sin percances, con el apoyo y supervisin
de la enfermera de turno.
CONCLUSIONES

El Proceso de Atencin de Enfermera favorece el fin principal de la enfermera:

dar atencin de calidad al individuo, familia y comunidad, quienes a la vez, al

hacerse conscientes de sus necesidades y problemas, sern capaces de

participar en el mismo proceso, sealando o realizando actividades para mejorar
la salud. Con esta participacin de los interesados, nos llevarn a la salud, pues
se partir de la realidad para lograr los cambios deseados.

Antes de realizar un Proceso de Atencin de Enfermera, la enfermera debe

nutrirse de conocimiento enfocando mayor tiempo en realizar una buena
valoracin.

RECOMENDACIONES

Lograr una mayor participacin de todos los miembros del equipo de salud del
grupo bsico de trabajo en la atencin integral al paciente

Realizar una labor persuasiva en el personal de enfermera, con el fin de

estabilizar el carcter dinmico, sistemtico, interactivo y flexible que exige el
proceso de atencin de enfermera, y demostrar que ste constituye un
valioso instrumento de trabajo que facilita su labor, eleva su profesionalidad, la
calidad de los servicios y disminuye la estada de los pacientes en el hospital,
as como el nmero de complicaciones de los mismos.

Motivar a todo el personal de enfermera en el conocimiento de saber

interpretar los resultados de laboratorio para as poder prevenir alguna
alteracin riesgosa.

BIBLIOGRAFA

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medicina clnica (2006). 5ta Edicin. Editorial El Manual Moderno.
Mxico 2006.
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Barbara Kozier.
Manual de Tcnicas y Procedimientos Bsicos de Enfermera; LIC.
Elide Tipacti Sotomayor.
Manual Para El Examen Fsico Del Normal Y Mtodos De Exploracin
del autor Adolfo Ledin Uribe Mesa.
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Jos Ignacio Lpez Gonzlez. Hemorragia digestiva alta. Documento
Electrnico consultado el 26 de febrero de 2014, disponible en:
http://urgenciasmedicas.org/DIGESTIVO_Hemorragia_Digestiva_Al
ta.htm
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Hierro. Cap 5, pp 211-213.