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Siglas e abreviaturas
SIDA Sndrome de imunodeficincia adquirida
ALT/TGP Alanina aminotransferase (ALT) / transaminase glutamico pirvica (TGP)
Anti-HBc Anticorpos contra o Antgeno c da Hepatite B
Anti-HBe Anticorpos contra o Antgeno e da Hepatite B
Anti-HBs Anticorpos contra o Antgeno s da Hepatite B
APV Amprenavir
ATV Atazanavir
AZT Zidovudina
CD4 Linfcitos CD4 (auxiliares)
CDC Centers for Disease Control and Prevention
ddC Zalcitabina
ddI Didanosina
d4T Estavudina
DNA Acido desoxirribonucleico
EFZ Efavirenz
EPI Equipamento de proteco individual
HBeAg Antgeno e do vrus da hepatite B
HBsAg Antgeno s do vrus da hepatite B
HBV Vrus da hepatite B
HCV Vrus da hepatite C
HIV Vrus da Imunodeficincia Humana
IDV Indinavir
IP Inibidores da protease
NVP Nevirapina
NFV Nelfinavir
PEP Profilaxia ps-exposio ocupacional ao HIV
RIBA recombinant immmunoblot assay
RNA Acido ribonucleico
RTV Ritonavir
SQV Saquinavir
TDF Tenofovir
3TC Lamivudina
INDICE
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0 INTRODUO
1 - DADOS EPIDEMIOLOGICOS ...
2 MODO E RISCO DE TRANSMISSO .
2.1 - RISCO PARA O HIV
2.2 - RISCO PARA O HBV/HCV.. ...
3 - AVALIACO DE UMA EXPOSIO IMPORTANTE ..
3.1 - TIPOS DE LQUIDOS ORGANICOS ..
3.2 - NATUREZA DAS LESES .
3.3 - FACTORES QUE AUMENTAM O RISCO .
3.4 - O ESTADO SEROLOGICO E CLINICO DO PACIENTE FONTE
4 - CLASSIFICAO DO RISCO
5 PREVENO ..
5.1 - PRECAUCES UNIVERSAIS .
5.1.1 - Regras de higiene ..
5.1.2 - Equipamentos de proteco individual ...
5.1.3 - Cuidados com materiais perfurocortantes ...
6 CUIDADOS APS EXPOSIO
6.1 - CUIDADOS LOCAIS
4
5
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10
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20
..
0 - INTRODUO
Os acidentes com exposio ao sangue e a outros lquidos biolgicos, durante a
prestao de cuidados de sade so frequentes e a sua preveno deve ser um objectivo
prioritrio nos estabelecimentos de sade.
O sangue ou os lquidos biolgicos podem veicular agentes infecciosos muito diversos
(bactrias, vrus, fungos, etc.). Destes, o HIV, HBV e HCV representam um risco particular
pela gravidade da infeco adquirida associada a uma importante morbilidade e/ou mortalidade
e pelas repercusses scio-econmicas nos profissionais de sade.
O risco de contaminao depende de muitos factores, como sejam a prevalncia, a
concentrao viral e o tipo de exposio.
A adopo de medidas preventivas, tais como a vacinao, a utilizao racional de
dispositivos de proteco individual e o respeito pelas regras de higiene estabelecidas,
permitem diminuir o risco de exposio. No entanto apesar de todas estas medidas, constata-se
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hoje em dia que o nmero de acidentes no diminuiu como inicialmente se pensava e a sua
ocorrncia est directamente ligada ao desrespeito das Precaues Universais.
Sendo o risco permanente, uma exposio profissional ao sangue e a outros lquidos
biolgicos pode acontecer. Perante todo e qualquer acidente de exposio ao sangue, a
possibilidade de transmisso do vrus deve ser encarada, devendo ser tratada como emergncia
mdica visto que a quimioprofilaxia tanto mais eficaz quanto mais rpido for iniciada.
necessrio no entanto referir que as medidas profilticas ps exposio no so
totalmente eficazes, devendo para isso as instituies implementar aces de formao que
familiarizem os profissionais de sade com as Precaues Universais e os consciencializem da
necessidade de empreg-las adequadamente, como medida mais eficaz para a reduo do risco
de infeco em ambiente ocupacional.
O objectivo desta compilao fornecer informao que possa esclarecer dvidas em
caso de acidente com exposio ao sangue e a outros lquidos biolgicos.
1 - DADOS EPIDEMIOLOGICOS
DEFINIO
Uma exposio acidental ao sangue durante a prestao de cuidados definida como
um contacto com o sangue ou um liquido biolgico contendo sangue atravs de uma picada
com uma agulha, de um corte com um objecto cortante ou pelo contacto do sangue ou lquido
biolgico sobre uma pele no intacta ou uma mucosa (3, 7).
A exposio ocupacional ao sangue em meio hospitalar constitui a maioria dos
acidentes reportados.
Numa tentativa de conhecer a frequncia e as circunstncias dos acidentes com
exposio ao sangue, foram efectuados numerosos estudos nos ltimos 10 anos. Conhecer a
frequncia e as circunstncias dos acidentes com exposio ao sangue, permite definir
estratgias de preveno nomeadamente para os enfermeiros que esto envolvidos em cerca de
50% a 65% dos casos reportados 17. At 31 de Dezembro de 1997, foram registados nos pases
industrializados, 286 casos de infeco profissional s pelo HIV. Em Frana dos 41 casos
reportados, 23 envolviam enfermeiros18.
Cerca de 2\3 dos acidentes com exposio ao sangue
declarados, so por exposio percutnea com feridas ou
picadas provocadas por objectos prfuro-cortantes. As
exposies percutneas mais frequentes so provocadas por
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agulhas, em 70% dos casos elas ocorrem entre o momento da utilizao e o momento da
colocao nos contentores, em 13% dos casos elas ocorrem no momento em que a agulha
colocada no contentor. O reencapsulamento o gesto que mais vezes so implicadas neste tipo
de exposio. Se o gesto praticado de uma forma regular o aparecimento de uma picada
somente uma questo de tempo.
Segundo o Programa Italiano de vigilncia das exposies profissionais ao sangue, num
estudo15 realizado entre 1994 e 1998, foram reportados 19860 exposies profissionais a este
centro coordenador. Destas 77% foram exposies percutneas e 23% cutneo-mucosas. A
relao entre estes dois tipos de exposio varia pouco de ano para ano; 3,54 em 94; 3,45 em
95; 3,13 em 96 e 3,23 em 97. Das 19860 exposies, 28% envolviam um paciente infectado
por um ou mais vrus: HCV (63%), HBV (13%), HIV (11%) e pelo menos dois destes vrus
(13%).
Os enfermeiros estavam envolvidos em 57% das exposies e os mdicos em 13%. O
pessoal em formao, essencialmente os estudantes de enfermagem e medicina estavam
implicados em 12% das exposies. Os restantes 28% implicavam diversos agentes de sade.
Das 15292 exposies percutneas, 66% so provocadas por agulhas, 30% por
objectos perfuro-cortantes e 4% por outro tipo de agente material. As agulhas envolvidas nas
exposies percutneas, 44% provm de seringas descartveis, 29% de agulhas de perfuso,
10% de catteres endovenosos e 17% de outros materiais.
A maior parte das exposies percutneas, tm lugar durante ou depois da utilizao,
mas antes da sua eliminao. Os catteres endovenosos e as agulhas de perfuso so as mais
frequentemente implicadas.
Das 1115 exposies a fontes positivas para o antignio HBs reportadas durante o
estudo, nenhuma seroconverso foi observada.
Em Portugal, no existe nenhum caso registado de infeco ocupacional ao HIV, HBV,
HCV.
.
.
.
.
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a saliva (somente para o VHB e VHC, a menos que contaminada com sangue)
Apesar de o HIV ter sido encontrado no esperma, nas secrees vaginais, no leite
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profissionais
de
sade,
aps
exposio
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infeco
na
populao em geral
na ordem de 1%, e
do
seu
carcter
assintomtico,
risco
terico
o
de
contaminao
elevado. No existem
casos confirmados de
infeco
aps
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directa dos vrus em leses da pele, eczema, feridas, fissuras e inoculao dos vrus nas
conjuntivas dos olhos e mucosas da boca e nariz.
O HIV, HBV, HCV, no penetram espontaneamente na pele e a transmisso area
destes vrus tambm no ocorre 33.
O contacto com pele integra, usualmente no considerada como um risco de transmisso.
No entanto, o risco de transmisso dever ser considerado quando envolver exposio com
elevado volume de material biolgico ( >300 ml ) e um contacto prolongado com uma grande
extenso de pele.
3.3 - FACTORES QUE AUMENTAM O RISCO
A anlise dos casos de seroconverso permite identificar certos factores de risco
fundamentais para a avaliao do risco e posterior aconselhamento relativamente teraputica
antiretroviral.
O risco de transmisso est directamente ligado profundidade da ferida e ao tipo de
agulha ou material em causa e presena de sangue visvel (12,18,26):
- leso profunda com agulha ou material prfuro-cortante. Quanto maior a profundidade maior
o risco;
- as picadas com agulhas com lmen, como as utilizadas na recolha de sangue venoso \ arterial
so mais susceptveis de causar infec;
- material previamente colocado em veia ou artria ( catter
endovenoso );
- agulhas de grande calibre;
- as picadas com agulhas subcutneas, intramusculares ou
agulhas de sutura, apresentam um risco menor
- presena de leses visveis na pele do profissional de sade;
- paciente fonte em estado avanado de doena, quando a carga viral mais elevada .
Os resultados de um estudo retrospectivo elaborado pelo Centers for Disease Control
envolvendo E.U.A., Frana e Inglaterra, com dados recolhidos entre 1988 e 1994 permitiram
identificar os factores de risco acrescido (22,14).
FACTORES DE RISCO ( HIV )
FERIDA PROFUNDA
SANGUE VISIVEL
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4 - CLASSIFICAO DO RISCO
ELEVADO RISCO
So consideradas de elevado risco todas as exposies percutneas comportando uma
leso profunda (picadas profundas, por dispositivos intravasculares ou agulhas com lmen de
grande calibre anteriormente colocadas numa veia ou artria) e a presena de uma
concentrao viral elevada na fonte de exposio.
MDIO RISCO
Considera-se exposio de mdio risco por exemplo o corte com bisturi atravs das
luvas ou uma picada superficial com uma agulha com lmen anteriormente colocada numa veia
ou artria. As exposies das mucosas ou pele no intacta tambm so consideradas
exposies de mdio risco, devendo-se no entanto avaliar a extenso da pele exposta e a
durao da exposio. Uma grande superfcie exposta durante longo perodo de tempo
aumenta o risco.
BAIXO RISCO
Consideram-se exposies de baixo risco por exemplo as escoriaes ou simples
eroses epidrmicas superficiais provocadas por agulhas sem lmen (agulhas de sutura) ou
agulha com lmen de pequeno calibres (IM ou subcutnea) ou um contacto cutneo em que o
profissional apresenta a pele ntegra.
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5 - PREVENO
As medidas de preveno a respeitar na manipulao de sangue e lquidos biolgicos
assentam no princpio bsico segundo o qual todo o sangue ou lquido biolgico
potencialmente infectante.
Para prevenir a transmisso do HIV, HBV e HCV aos profissionais de sade, as
instituies devem organizar programas de preveno com o objectivo de limitar as exposies
e reduzir a aquisio de infeces profissionais. Nestes programas, necessario educar os
profissionais, vacin-los contra a hepatite B, determinar quais as actividades e intervenes que
apresentam um risco acrescido de exposio e proceder ao seguimento dos profissionais
expostos.
Se impossvel eliminar o risco de exposio ento necessrio a adopo de medidas
com o objectivo de modificar as prticas e mtodos de trabalho de maneira a reduzir o risco,
por exemplo: no reencapsular as agulhas; utilizar luvas; colocar os contentores prova de
perfuraes o mais prximo possvel do local onde se executam os procedimentos, so
medidas simples e eficazes para diminuir o risco de exposio.
Para reduzir o risco de exposio ao sangue e a outros lquidos biolgicos que no
podemos eliminar ou modificar o procedimento, conveniente utilizar material de proteco
individual.
Para que estas solues sejam aplicadas com sucesso elas devem ser acompanhadas de
programas de formao. No entanto, os programas que no visam incentivar os profissionais
de sade a tomar a responsabilidade de utilizar o material de proteco individual adequado e
que no visam igualmente modificar os mtodos e as prticas com vista a reduzir o risco de
exposio no podem ser bem sucedidas na reduo do nmero de exposies.
responsabilidade das instituies de sade assegurar a formao dos profissionais de
sade em matria de higiene hospitalar, sensibiliz-los para a adopo das medidas a tomar
para evitar a exposio ao sangue e procedimentos a seguir em caso de acidente. tambm da
sua responsabilidade fornecer os meios de proteco individual.
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paciente identificado como infectado, as recomendaes de 1985 tm por base considerar todo
o paciente como potencialmente infectado. Em 1987, como complemento s Precaues
Universais foi introduzido o conceito de isolamento para as mucosas e pele no integra.
Precaues Universais, actualmente denominadas Precaues Bsicas, so assim
medidas de preveno que devem ser utilizadas na prestao de cuidados a todos os pacientes,
na manipulao de sangue, secrees e excrees e contacto com mucosas e pele no ntegra.
Isso independentemente do diagnstico definido ou presumido de doena infecciosa (HIV,
HCV, HBV), visto que no possvel determinar quais os pacientes portadores de vrus, uma
vez que podem ser idosos ou jovens, homo ou heterossexuais, com aspecto saudvel ou no,
razo pela qual se deve considerar todos os doentes como potencialmente infectados. Estudos
internacionais recentes, efectuados em servios de urgncia demonstraram que os
trabalhadores, no conseguiam indentificar correctamente se um paciente era seropositivo, a
partir de caracteristicas demogrficas, e de outros factores de risco (21).
Estas medidas, cujo objectivo reduzir a exposio do profissional de sade a sangue
ou fluidos corpreos, incluem regras de higiene, a utilizao de Equipamentos de Proteco
Individual e os cuidados especficos recomendados para a manipulao e eliminao de
materiais prfuro-cortantes contaminados por material orgnico.
5.1.1 - Regras de higiene (6,13,21)
Lavar e ou desinfectar as mos depois de retirar as luvas, entre dois pacientes e entre duas
actividades;
As toalhas e lenois devem ser colocados num saco, imediatamente aps terem sido
utilizados. Nunca devem ser separados em locais de prestao de cuidados;
As roupas dos doentes, lenois ou toalhas contaminadas com sangue devem ser
imediatamente recolhidas e transportadas em sacos impermeveis.
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puno venosa;
aspirao de secrees;
No necessrio utilizar luvas para a aplicao de injeces subcutneas e intramusculares
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(5,6)
Procedimento
Lavar
as mos
Exame de paciente sem contacto com sangue ou
+
lquidos orgnicos, mucosas ou pele no integra
Exame de paciente, incluindo contacto com sangue
+
ou lquidos orgnicos, mucosas ou pele no integra
Colheita de exames de sangue, urina, fezes
+
Realizao de pensos
+
Administrao de medicao por via parental
+
Puno venosa
+
Aspirao de vias areas e entubao nasogstrica e
+
traqueal
Endoscopias, broncoscopias
+
Procedimentos dentrios
+
Procedimentos com possibilidade de esguicho ou
+
salpico de sangue e \ ou secrees
Adaptado 11
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Luvas
Aventais
Mascara
culos
+
+
+
+
+
+
*
+
+
**
**
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
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mais elevado
quando
as
intervenes
se
acompanhem de uma perda abundante de sangue, como nas cirurgias abdominais e vasculares).
Mesmo se o nmero de exposies causadas por agulhas e objectos prfuro cortantes
tem registado algum decrscimo, esta tendncia no significativa, mau grado todos os
esforos desenvolvidos na educao dos profissionais de sade no domnio da preveno.
Por exemplo, um estudo 12 efectuado em 1992 em cinco hospitais de Montreal revelou
que numerosos profissionais de sade continuam a reencapsular as agulhas ou deixam-nas sem
cpsula fora dos contentores, facto que est na origem da maioria das feridas. Mais de 6% das
exposies esto associadas eliminao de agulhas nos contentores, razo pela qual
necessrio melhorar tambm a utilizao destes dispositivos. As seringas e agulhas, as lminas
de bisturi bem como todos os outros objectos prfuro-cortantes depois de utilizados devero
ser colocados em contentores resistentes perfurao e situados o mais prximo possvel do
local em que so utilizados. No aconselhvel dobrar ou partir as agulhas antes de as
eliminar. conveniente retirar as lminas de bisturi com pinas e no com os dedos. O
reencapsulamenteo das agulhas deve ser um gesto totalmente eliminado, bem como retir-las
manualmente ou manipul-las de forma que a ponta da agulha fique dirigida para o corpo.
Recomendaes especficas devem ser seguidas durante a realizao de procedimentos que
envolvam a manipulao de material prfuro-cortante (4,6,10,11,13,21):
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Exposio percutnea
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BIBLIOGRAFIA
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