10/05/2015

Infecciones del Sistema Nervioso

2015

Generalidades Meningitis
Hospitalizacin urgente, sin tratamiento puede
ser mortal.
Necesita de una terapia emprica antes de tener
el resultado de las pruebas bacteriolgicas.
Es una inflamacin de las meninges la cual puede
ser aguda o crnica.
Sndrome menngeo acompaado de un
sndrome infeccioso.
Los cuales pueden ser incompletos o faltar en
recin nacidos, ancianos o inmunodepresin.

Generalidades Meningitis
Sndrome menngeo: no siempre est
presente en su totalidad.
Cefalea, vmito y rigidez de nuca
Signo de Kernig: El paciente presenta dificultad
para mantener extendidos los miembros
inferiores cuando estos se elevan.
Signo de Brudzinski: Cuando se flexiona la nuca
se flexiona la cadera y las rodillas.
Actitud en gatillo de fusil.

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Meningitis
Sndrome infeccioso:
Fiebre, escalofro, alteracin del estado general.
Puede existir antecedentes de puerta de entrada
de una infeccin o de factores predisponentes.
Por ejemplo en caso de neumococo: otitis
aguda, diabtico, alcoholismo, fstula de LCR.

Complicaciones de las meningitis

Encefalitis o meningoencefalitis
Prpura fulminante
Coma
Problemas
neurovegetativos
(taquicardia,
fibrilacin auricular, hipotensin, hipertensin,
problemas respiratorios, etc.)
Hidrocefalia
Shock sptico
Problemas hidroelectrolticos
Vasculares (ECV, vasculitis, tromboflebitis)

Encefalitis
Inflamacin del encfalo
Problemas de conciencia (somnolencia, estupor,
coma)
Crisis convulsivas
Signos de focalizacin: Dficit motor, movimientos
anormales, parlisis de nervios craneales, etc.
Delirium
Problemas neurovegetativos
Puede estar o no acompaado de signos
menngeos.

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Orientacin diagnostica en base al

lquido cefalorraqudeo
Puncin Lumbar
A realizar en un hospital
Entre L4 y L5 una lnea entre las crestas ilacas
O bien en L3 y L4 o L5 y S1
El paciente puede estar sentado con la espalda
encorvada o si no es posible acostado.
Concomitantemente realizar un dextro sanguneo
Medidas de asepsia o antisepsia.
Tres tubos estriles

Orientacin diagnostica en base al

lquido cefalorraqudeo
Contraindicado:
Signos
de
hipertensin
intracraneana,
Problemas de coagulacin (plaquetas, TP, TTP),
Inestabilidad hemodinmica,
En caso de signos de focalizacin neurolgica
pudiera ocasionar una hernia cerebral.
Hay que hacer una tomografa cerebral o fondo
de ojo. Sin retardo.

Orientacin diagnostica en base al

lquido cefalorraqudeo
Composicin normal
Presin: 90 180 mmH2O
Glucosa 60% de la glicemia (40 - 70 mg/dL),
puede estar elevada en caso de diabetes.
Protenas 20 50 mg/dL
Clulas menos de 5 linfocitos por mm3.
No polimorfonucleares

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Orientacin diagnostica en base al

lquido cefalorraqudeo
Segn la composicin de las clulas en el LCR
se puede orientar las meningitis hacia:
Predominio de polimorfonucleares o purulentas.
o
Predominio de mononucleares

Meningitis con predominio de

polimorfonucleares
Meningitis Purulenta (1)
Producido por Bacterias
Neisseria meningitidis (Meningococo),
Streptococcus pneumoniae (pneumococo),
Haemophilus influenzae,
Streptococos
Segn el contexto Enterobacterias, bacilos gram
negativos, stafilococo, anaerobios.

Meningitis con predominio de

polimorfonucleares
Meningitis purulenta (2)
El LCR
Existencia de polimorfonucleares en cientos a miles.
Presenta una elevacin de protenas
Existe una disminucin de la glucosa
Existe un sndrome menngeo ms grave que en una
meningitis viral.
Tincin Gram
Y cultivo (que puede ser negativo a causa del uso de
antibiticos).

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Meningitis con predominio de

polimorfonucleares
Neisseria Meningitidis (1)
Un 5 a 10 % de la poblacin es portador
asintomtico.
Diplococo gram negativo
Modo de infeccin es el contacto directo o las gotas
del aparato respiratorio.
Son propensos pacientes con dficit del
complemento, infeccin HIV, fumadores, infeccin
viral concomitante.

Meningitis con predominio de

polimorfonucleares
Neisseria Meningitidis (2)
Una de las complicaciones es la septicemia.
Puede existir un rash petequial o purprico que
puede progresar a la prpura fulminante.
Tratamiento:
Penicilina
Ampicilina
Ceftriaxona o cefotaxima

Meningitis con predominio de

polimorfonucleares
Streptococo Pneumoniae (1)
Diplococo gram positivo, encapsulado
Bsqueda de una fstula menngea, o una infeccin
ORL continuidad sinusitis, otitis supurada, o
mastoiditis.
Neumopata,
estado
de
inmunodepresin
(diabetes, alcoholismo, esplenectoma).
Tratamiento:
Cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina

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Meningitis con predominio de

polimorfonucleares
Otras meningitis segn el contexto:
S agalactiae, E Coli (Recin Nacidos)
Staphylococcus epidermidis, aureus (infeccin
neuroquirrgica)
Haemofilus influenzae: paciente sin vacunacin,
utilizacin de corticoides para evitar la secuelas.

Meningitis con predominio de

mononucleares
Las meningitis con predominio de
mononucleares se dividen en:

Causas infecciosas
Bacterianas
Virales
Causas no infecciosas

Meningitis con predominio de

mononucleares causas infecciosas (1)
Meningitis virales agudas
Glucorraquia normal
Predominancia de linfocitos
Hiperproteinorraquia
Evolucin en general es benigna
Fiebre elevada
Hay una cefalea importante con ausencia de
problemas de vigilancia, sin signos de focalizacin.

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Meningitis con predominio de

mononucleares causas infecciosas (2)
Agentes etiolgicos virales
Enterovirus (echovirus, coxsackie)
Herpes Virus: VHS 1 y 2, cytomegalovirus (CMV),
virus del Epstein-Barr (EBV), varicela-zona (VZV),
human herpes virus 6 (HHV6)
HIV
Arbovirus, poliovirus, adenovirus, parvovirus
B19

Meningitis con predominio de

mononucleares causas infecciosas (3)
Causas de meningitis con predominio mononuclear
bacteriana.
Tuberculosis
Listeria
Leptospirosis
Sfilis
Brucelosis
Chlamydia
Mycoplasmas

Meningitis con predominio de

mononucleares causas infecciosas (4)
Meningitis parasitarias
Neuropaludismo y toxoplasmosis
Meningitis mictica
Evolucin subaguda o crnica
En caso de VIH hay que pensar en criptococo,
candidiasis.

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Meningitis con predominio de

mononucleares NO infecciosas
Enfermedades inflamatorias sistmicas:
Lupus,
Behet,
Sarcoidosis,
Vasculitis.
Enfermedades neoplsicas:
Leucemias

Meningitis con predominio de

mononucleares
Listeriosis
Listeria monocytogenes: Bacilo G+ intracelular
facultativo.
Va digestiva (lcteos no pasteurizados)
Predominancia en sujetos ancianos, embarazo, cncer,
corticoides, alcoholismo, diabetes, dficit de inmunidad
celular.
Sndrome menngeo con lesin del tronco cerebral
(romboencefalitis) con afectacin de pares craneanos en
forma asimtrica.
Sndrome cerebeloso

Meningitis con predominio de

mononucleares causas infecciosas
Tuberculosis (1)
Meninges (aracnoiditis, epiduritis)
Lesin de nervios craneales, nervio ptico
Hidrocefalia,
Vasculitis,
Epilepsia
Meningoencefalitis muy comn en el Ecuador.
Hay un aumento debido a inmunodepresin (HIV)
BAAR: Bacilo cido-alcohol resistente

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Meningitis con predominio de

mononucleares causas infecciosas
Tuberculosis tratamiento: (2)
Antifmicos
Isoniazida
Rifampicina
Ethambutol
Pirazinamida
Streptomicina
Suplemento con vitamina B
Corticoides en caso de signos de focalizacin neurolgica.
La isoniazida Hepatitis (control de enzimas hepticas)

Meningitis con predominio de

mononucleares causas infecciosas
Meningoencefalitis por Herpes Virus (1)
Virus DNA
Es una encefalitis necrotizante y hemorrgica.
Herpes Virus tipo 1 (HSV-1) la mayor parte de
meningoencefalitis del nio y del adulto.
Herpes Virus tipo 2 (HSV-2) recin nacido
Lesin de los lbulos temporales y frontales.
Fiebre elevada.
Cefalea.
Sndrome menngeo.

Meningitis con predominio de

mononucleares causas infecciosas
Meningoencefalitis por Herpes Virus (2)
Encefalitis:
Problemas de conciencia que puede llegar al coma.
Afasia
Convulsiones focalizadas y generalizadas
Alucinaciones del lbulo temporal: olfativas,
gustativas, auditivas.
Cambios de comportamiento y problemas
psiquitricos.

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Meningitis con predominio de

mononucleares causas infecciosas
Meningoencefalitis por Herpes Virus (3)
LCR:
glucorraquia
normal,
protenas
moderadamente elevadas, presencia de
glbulos rojos debido a la presencia de necrosis,
predominio de monocitos.
RMN: Presencia de hiperintensidades en
secuencias de FLAIR, T2 y T1 con gadolinio.
PCR gran sensibilidad (95%) y especificidad
(100%)

Meningitis con predominio de

mononucleares causas infecciosas
Meningoencefalitis por Herpes Virus (4)
Electroencefalograma: Lento desde un principio y
signos focales en regiones temporales.
Tratamiento
Aciclovir en urgencia 10 mg/kg cada 8 horas por va
intravenosa (no es til por va oral)
La duracin del tratamiento es de 21 das.
Medicamento que puede causar insuficiencia renal
por lo cual es importante la hidratacin.

Meningitis con predominio de

mononucleares causas infecciosas
Meningoencefalitis por Herpes Virus (5)
Sin tratamiento la mortalidad es de 70% con la
implementacin del Aciclovir es del 20%.

A pesar del tratamiento el paciente las secuelas

son elevadas alrededor del 70%.

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Infeccin del Sistema Nervioso por VIH

(1)
El sistema nervioso est comprometido en su
totalidad, ya sea por accin directa del virus o
por dficit inmunitario.
Lesiones producidas por el virus:
Neuropatas perifricas:
Poliradiculoneuropatas, polineuropatas,
mononeuropatas, mieloradiculoneuropatas.
Miopatas.

Infeccin del Sistema Nervioso por VIH

(2)
A nivel del sistema nervioso central
Meningitis asptica
Criptococosis
Tuberculosis
Toxoplasmosis
Linfoma primitivo
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Encefalitis por VIH, citomegalovirus

Absceso cerebral
Debido a la utilizacin de los antibiticos el
absceso cerebral es menos frecuente.
La mayor parte es debido a infecciones de los
senos paranasales, odo y mastoides.
Otros factores de riesgo son endocarditis
bacteriana,
diabetes,
inmunosupresin,
anormalidades cardacas.

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Absceso cerebral
Signos clnicos
Cefalea.
Crisis convulsivas focales y generalizadas.
Sndrome infeccioso.
Signos de hipertensin intracraneana.

Absceso cerebral
El tratamiento clnico
Metronidazol
Cefalosporina de tercera generacin
Penicilina antiestafiloccica o vancomicina
Durante varias semanas 6 a 8 semanas.
El tratamiento quirrgico
La intervencin quirrgica se realiza cuando el absceso ha
alcanzado la fase de encapsulamiento, y nunca en la fase
de la encefalitis. Adems se debe evaluar las infecciones
concomitantes de odo, nariz, senos paranasales u
odontolgicas.

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