Cistitis

Es una inflamacin de la vejiga de intensidad y gravedad variables, que clnicamente se

caracteriza por disuria, polaquiuria y dolor hipogstrico. Su etiologa es mltiple: a) infecciosa,
siendo la causa ms frecuente, en general, los bacilos gramnegativos y de mayor incidencia en la
mujer; b) qumica (ciclofosfamida, cantaridina y balsmicos); c) por radiacin; d) mecnica, por
cateterismo, cistoscopias, cuerpos extraos y perforaciones de rganos prximos (divertculos de
sigma), y e) etiologa no filiada (cistitis intersticial, cistitis eosinfila).
Cistitis qumica
Existen dos causas fundamentales de cistitis qumica, la administracin de frmacos por va oral
o parenteral, en particular ciclofosfamida, y los lavados vesicales con clorohexidina o oxicianuro
de mercurio. La cistitis qumica por ciclo fosfamida est causada por un metabolito de dicho
frmaco. La cistitis suele ser dependiente de la dosis y es ms frecuente en los tratamientos
continuados que en los intermitentes. Se manifiesta clnicamente en forma de hematurias, en
ocasiones difciles de controlar, que pueden originar cogulos y, por consiguiente, un sndrome
miccionl. El tratamiento consiste en la suspensin inmediata del frmaco.
Cistitis por radiacin: es una complicacin que puede aparecer tras la irradiacin de neoplasias
pelvianas (vejiga, prstata, aparato genitalemenino, intestino). Su frecuencia depende de la dosis
de radiacin, presentndose en el 5-10% de las irradiaciones en la zona pelviana. Se manifiesta
precozmente en el curso del tratamiento, en forma de disuria, polaquiuria y, en ocasiones,
hematuria; puede acompaarse de sndrome rectal. La forma tarda aparece al cabo de meses o
incluso anos y obliga al diagnstico diferencial con una recidiva del propio tumor. El tratamiento
es sintomtico; los glucocorticoides pueden mejorar el cuadro lgico y el sndrome urinario.
Cistitis intersticial: es una afeccin vesical de causa desconocida, mucho ms frecuente en la
mujer (9:1), que produce una inflamacin vesical grave, con sntomas miccionales muy
acusados, orina estril y citologa urinaria negativa. Los hallazgos cistoscopios ms
caractersticos son la aparicin de puntos san grandes en la mucosa a la distensin vesical y, con
menor frecuencia, la presencia de lceras en la mucosa vesical. Por biopsia vesical se puede
encontrar un aumento del nmero de mastocitos, hallazgo que algunos autores consideran de
carcter especfico, as como infiltrados inflamatorios perineurales y perivasculares. Actualmente
la teora ms aceptada es que se debe a la desaparicin parcelar de la capa protectora de la
mucosa vesical, formada por glucoaminoglucanos, y que acta como barrera de defensa. Los
tratamiento sintomticos propuestos incluyen antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos,
heparina subcutnea, pentosanplisulfato sdico, antihistamnicos y nifedipino. El tratamiento
local consiste en la sobredistensin vesical y en instilaciones endovesicales de dimetilsulfxido,
pero los resultados no son concluyentes. Dentro del tratamiento quirrgico cabe considerar la
denervacin vesical y la ampliacin o sustitucin vesical en casos de vejiga retrctil.
Cistitis eosinfila
Esta entidad, descrita en 1960, es una granulomatosis vesical. Aparece en pacientes jvenes, de
20-30 aos, con antecedentes de asma bronquial. Se debe a un mecanismo inmunolgico
mediado por anticuerpos IgE frente a un antgeno veces exgeno, como frmacos o alimentos.

Clnicamente se presenta en forma de sndrome vesical, cistalgia y hematuria aislada. La orina es

hematrica, sin bacteriuria, y contiene eosinfilos. Las exploraciones complementarias revelan la
presencia de eosinfilos en sangre, y en la urografa intravenosa se aprecia una vejiga normal o
pequea con imgenes seudotumorales. En Ia cistoscopia la mucosa aparece inflamada, con
lesiones proliferantes poliposas; en la biopsia se observa una infiltracin por eosinfilos de todas
las capas vesicales. Cursa en brotes y puede originar cistitis retrctil. El tratamiento con
glucocorticoides puede mejorar el cuadro clnico.
Cervicotrigonitis (cistopata endocrina)
Es frecuente en mujeres posmenopusicas y se caracteriza por un sndrome miccional intenso,
con orinas claras, de- mostrndose por cistoscopia la zona trigonal inflamada e
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Las infecciones urinarias son la segunda causa ms frecuente dc infecciones bacterianas
observadas por los profesionales de la salud despus de las infecciones respiratorias. Todos los
aos se diagnostican ms de 8 millones de IU.
FACTORES ETIOLGICOS
Las IU pueden abarcar varias entidades diferentes, como bacteriuria asintomtica, infecciones
sintomticas, IU bajas como cistitis e IU altas como pielonefritis. Debido a su capacidad de
producir lesin renal, se considera que las IU altas son ms graves que las bajas.
La mayor parte de las IU no complicadas son producidas por Escherichia coli. Otros patgenos
uropticos son Staphylococcus saprophyticus en las IU no complicadas y bacilos gramnegativos diferentes de E coli (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter, Pseudomonas y especies de
Serratia) y cocos grampositivos (Staphylococcus aureus, estreptococo del grupo B) en las IU complicadas. La mayor parte de las IU son producidas por bacterias que ingresan a travs de la
uretra. Las bacterias tambin pueden acceder a travs de la corriente sangunea, por lo general en
pacientes inmunodeprimidos y en recin nacidos. Aunque la porcin distal de la uretra suele
contener patgenos, la orina formada en los riones y acumulada en la vejiga en condiciones
normales es estril (est libre de bacterias). Esto se debe al fenmeno de la- vado, que implica la
eliminacin de las bacterias de la vejiga hacia el exterior de la uretra efectuada en forma habitual
por la orina. Cuando se produce una IU por lo general se debe a bacterias que colonizaron la
uretra, la vagina o el rea perianal.
Los pacientes con obstruccin urinaria y reflujo corren un riesgo ms elevado de IU, as como
los pacientes con trastornos neurognicos que comprometen el vaciado vesical, las mujeres sexualmente activas (en especial si usan diafragma o espermicida), las mujeres posmenopusicas,
los hombres con enfermedades prostticas y los ancianos. La instrumentacin de la uretra y la
introduccin de sondas urinarias son los factores predisponentes ms frecuentes de la IU
intrahospitalaria. Las IU se producen con mayor frecuencia en las mujeres con diabetes que en
las que no padecen esta enfermedad. Los pacientes con diabetes tambin estn expuestos a
mayor riesgo de complicaciones asociadas con las
IU, como piefonefritis, y son ms susceptibles a las infecciones micticas y a las infecciones por
patgenos gramnegativos diferentes de E. coli cuyas manifestaciones son ms graves y distintas
de las habituales.

Interacciones entre el husped y el agente:Como algunos individuos tienden a ser ms susceptibles

a desarrollar IU, se concentr un inters considerable eh las interacciones entre el husped y el
patgeno y en los factores que aumentan el riesgo de IU.
Mecanismos de defensa del husped: Para el desarrollo de una IU, los mecanismos de defensa del
husped se unen contra la virulencia del patgeno. Las defensas de la vejiga implican varios
componentes, como el fenmeno de lavado, que consiste en la eliminacin de las bacterias de la
vejiga y de la uretra durante la miccin; la capa de mucina protectora que tapiza la vejiga y
protege contra la invasin bacteriana, y las respuestas inmunes locales. En los urteres los
movimientos peristlticos facilitan el transporte de la orina desde la pelvis renal hacia la vejiga a
travs de los urteres. Los mecanismos inmunitarios, en particular la inmunoglobulina A (IgA)
secretoria, parecen representar una defensa antibacteriana importante. Las clulas fagocticas de
la sangre contribuyen en forma adicional a eliminar las bacterias del tracto urinario.
En la actualidad se observa una tendencia creciente hacia la consideracin de la funcin
protectora de la capa de mucina. Se cree que las clulas epiteliales que tapizan la vejiga
sintetizan sustancias protectoras que luego se incorporan en la capa de mucina, lo que las adhiere
a la pared vesical. En una teora se propone que la capa de mucina absorbe agua, que luego
constituye una barrera protectora entre las bacterias y el epitelio vesical. Las mujeres ancianas y
las posmenopusicas producen menos mucina que las mujeres ms jvenes, lo que sugiere que el
estrgeno podra cumplir un papel en la produccin de mucina.
Otros factores importantes del husped son la flora normal del rea periuretral en las mujeres y
las secreciones prostticas en los varones. En las mujeres, la flora normal del rea periuretral,
que est compuesta de microorganismos como lactobacilos, provee mecanismos de defensa
contra la colonizacin de las bacterias uropticos. Las alteraciones del ambiente periuretral,
como cuan- do disminuyen los niveles estrognicos durante la menopausia o cuando se toman
antibiticos, pueden alterar la flora periuretral protectora y esto permite a los uropatgenos
colonizar e ingresar en el tracto urinario. En los varones el lquido prosttico posee propiedades
antimicrobianas que protegen a la uretra de la colonizacin.
Virulencia de los patgenos: No todas las bacterias son capaces de infectar el tracto urinrio. De
estas numerosas cepas de E. coli y de los muchos otros uropatgenos, solo los que se adhieren
pueden infectarlo. Estas bacterias poseen filamentos proteicos delgados que contribuyen a que se
adhieran a receptores presentes en la superficie de las estructuras del tracto urinrio. Estos filamentos se denominan pili o fimbrias. Entre los factores que co laboran con la virulencia bacteriana
el tipo de pili que poseen las bacterias parece ser el ms importante. Las bacterias que poseen
ciertos tipos de pili producen en forma principal cistitis y otras que tienen otros tipos producen
pielonefritis. Se cree que las bacterias asociadas con el desarrollo de pielonefritis tienen pili que
se unen a carbohidratos especficos sobre la superficie de las clulas epiteliales en esta parte del
tracto urinrio.
Obstruccin y reflujo
La obstruccin y el reflujo son factores importantes que con- tribuyen a la aparicin de las IU.
En condiciones normales, todos los microorganismos que ingresan en la vejiga son eliminados
durante la miccin. Cuando se obstruye el flujo de orina, sta permanece en la vejiga y acta
como cultivo para el crecimiento de microorganismos; estos grmenes de la orina contaminada
pueden ascender a travs de los urteres e infectar los riones. La presencia de orina residual se
correlaciona con el desarrollo de bacteriuria y con su recurrencia despus del tratamiento. Otro

aspecto de la obstruccin y de la distensin vesical es el aumento de la presin intravesical, que

comprime los vasos sanguneos que transcurren por la pared vesical y disminuye las defensas de
la mucosa.
En las IU asociadas con estasis del flujo urinario la obstruccin puede ser anatmica o funcional.
Las obstrucciones anatmicas son las litiasis del tracto urinario, la hiperplasia prosttica, el
embarazo y las malformaciones de la unin ureterovesical. Las obstrucciones funcionales son la
vejiga neurognica, la miccin infrecuente, la inestabilidad del msculo detrusor (vesical) y el
estreimiento.
Se produce reflujo cuando la orina proveniente de la uretra se dirige hacia la vejiga (reflujo
ureterovesical) o desde la vejiga se dirige a los urteres (reflujo vesicoureteral). En las mujeres,
el reflujo ureterovesical puede desencadenarse durante actividades como la ros o la posicin en
cuclillas, en las que el aumento de la presin intraabdominal determina cl pasaje de orina hacia la
uretra y juego un flujo retrgrado hacia la vejiga cuando la presin disminuye. Esto tambin
puede observarse cuando se interrumpe la miccin dc manera abrupta. Como el orificio uretral
sucio estar contaminado con bacterias, los mecanismos de reflujo pueden conducirlas hacia la
vejiga.
Hay un segundo tipo de mecanismo de reflujo, el reflujo vesicoureteral, que se produce a nivel de
la vejiga y los urteres. En condiciones normales la porcin distal del urter transcurre entre la
capa muscular y la superficie mucosa de la pared vesical formando un pliegue. El espacio por el
que transcurre es comprimido contra la pared vesical durante la miccin y esto evita que la orina
se dirija al urter. En los pacientes con reflujo vesicoureteral el urter ingresa en la vejiga en
ngulo casi recto, de manera que la orina es impulsada hacia el urter durante la miccin. Esto se
observa con mayor frecuencia en los nios con IU y se cree que es producido por defectos
congnitos de la longitud, el dimetro, la estructura muscular o la inervacin del segmento submucoso
del urter. El reflujo vesicoureteral tambin aparecer en los adultos con obstruccin del flujo vesical,
sobre todo en caso de aumento del volumen y de la presin de la vejiga.
Infeccin inducida por la son da urinaria
Las sondas urinarias son tubos de ltex o de plstico que se introducen en la vejiga a travs de la uretra para
drenar la orina. Pueden irritar la uretra y permitir el ingreso de microorganismos en d tracto urinario.
La bacteriuria asociada con la sonda sigue siendo la causa ms frecuent de septicemia por gramnegativos
en los pacientes internados. En algunos estudios se demostr que las bacterias se adheran a la
superficie del catter y estimulaban la proliferacin de una biocapa que luego cubra la superficie
de la sonda. Esta biocapa tiende a proteger a las bacterias de la accin de los antibiticos y
dificulta los tratamientos. El empleo de un sistema de drenaje cerrado (cerrado al aire y a otras
fuentes de contaminacin) y la higiene perineal meticulosa (la limpieza del rea que rodea d
meato urinario) ayudan a prevenir las infecciones en los pacientes que requieren la sonda urinaria
en forma permanente. Tambin es esencial lavarse bien las manos y detectar y tratar las IU en
forma temprana.
MANIFESTACIONES
Las manifestaciones de las IU dependen de si la infeccin con promete el tracto urinario inferior
(vejiga) o superior (rin) y de si es aguda o crnica. La mayor parte de las IU son infecciones
vesicales agudas no complicadas y se producen con mayor frecuencia en las mujeres. Las IU

altas son menos con unes y se observan sobre todo en los nios y en los adultos con obstruccin
urinaria u otros factores predisponentes, como la diabetes.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Enfermedades que causan una lesin nerviosa parcial o extensa por encima del centro que
controla el reflejo de la miccin en la mdula sacra. Por ende, la funcin de la vejiga solo es
regulada por reflejos segmentarios que no son controlados por centros cerebrales superiores. 1
grado de espasticidad y de disfuncin vesical depende del nivel y de la extensin de la disfuncin
neurolgica. Por lo general, se comprometen tanto las neuronas del SNA que controlan la
funcin vesical como las neuronas somticas que modulan la funcin de los msculos estriados
del esfnter externo. En ciertos casos se detecta disinergia entre el detrusor y el esfnter con
contracciones y relajaciones no coordina- das de los msculos del detrusor y del esfnter externo.
Las causas ms frecuentes de vejiga espstica son las lesiones de la mdula espinal, como por
ejemplo por traumatismos medulares, hernia de disco, lesiones vasculares, tumores y mielitis.
Otras enfermedades neurolgicas que comprometen la miccin son el accidente cerebrovascular,
la esclerosis mltiple y los tumores cerebrales.
Disfuncin vesical producida por lesin de la mdula espinal. Uno de los tipos ms frecuentes de
lesin de la mdula es el traumatismo medular. Los efectos inmediatos y tempranos de la lesin
de la mdula espinal sobre la funcin vesical son bastante diferentes de los que se producen
luego de la recuperacin de la lesin. Justo despus de la lesin se desarrolla un estado de shock
medular durante el cual se deprimen todos los reflejos, entre ellos el de la miccin. Durante este
estadio la vejiga est atnica y no puede contraerse. Es necesaria la colocacin de una sonda
vesical para evitar su sobredistensin. El cateterismo intermitente asptico es el mtodo de
eleccin para vaciar la vejiga. La depresin de los reflejos dura entre unas pocas semanas y 6
meses (por lo general entre 2 y 3 meses) y despus regresan los reflejos medulares para
convertirse en hiperactivos.
Pasado el estadio agudo de la lesin medular, la respuesta miccional cambia de un reflejo de va
larga a uno segmentario. Como el arco reflejo sacro permanece indemne los estmulos
desencadenados por los receptores de estiramiento de la vejiga durante su Ilenado producen
contracciones espontneas y frecuentes del musculo detrusor. Esto constituye una vejiga
hiperactiva pequea sujeta a contracciones vesicales no inhibidas de alta presin y de duracin
corta. La miccin puede inhibirse, ser involuntaria o incompleta. Se desarrolla dilatacin del
esfnter interno y espasticidad del esfnter externo y de los msculos perineales inervados por las
moto neuronas superiores, lo que determina un aumento de la resistencia contra el vaciado de la
vejiga. Se desarrolla hipertrofia del trgono que a menudo desencadena reflujo vesicoureteral y
riesgo de lesin renal.
Con frecuencia, la vejiga espstica asociada con lesiones de la mdula espinal a nivel cervical se
asocia con una entidad denominada hiperreflexia autonmica. Como la lesin se produce por
encima del control central de los reflejos simpticos en la mdula espinal, la introduccin de una
sonda o la sobredistensin leve de la vejiga pueden desencadenar hipertensin, bradicardia y
sudoracin graves.

Vejiga neurognica no inhibida. Una forma leve dc vejiga neurognica refleja, que a veces se
denomina vejiga no inhibida, puede desarrollase despus de un accidente cerebrovascular, durante
los estadios iniciales de la esclerosis mltiple o como resultado de lesiones de los centros
inhibitorios de la corteza o de la va piramidal. En este tipo de trastorno se conservan el arco
reflejo sacro y la sensibilidad, el flujo urinario es normal y no queda orina residual en la vejiga.
Sin embargo, la capacidad vesical est disminuida debido al aumento del tono del msculo
detrusor y a su espasticidad.
Disinergia entre el detrusor y el esfnter. De acuerdo con el nivel de la lesin puede comprometerse la
actividad coordinada del msculo detrusor y del esfnter externo. Las lesiones que afectan el
centro de la miccin en la protuberancia o que alteran la comunicacin entre este centro y los
centros medulares interrumpen la actividad coordinada entre el msculo detrusor y el esfnter
externo. Esto se denomina disinergia entre el detrusor y el esfnter. En lugar de relajarse durante la
miccin, el esfnter externo se contrae ms. Esta enfermedad puede asociarse con presiones
intravesicales elevadas, reflujo vesicoureteral y lesin renal.
Tratamiento. Entre los mtodos utilizados para tratar la vejiga espstica y la disinergia entre el
detrusor y el esfnter se encuentran la administracin de anticolinrgicos para disminuir la
hiperactividad vesical y la colocacin de una sonda vesical para vaciar la vejiga (se comentar
ms adelante). Se puede realizar una esfinterotoma (reseccin quirrgica del esfnter externo) o
el implante de un stent uretral para disminuir la resistencia al flujo en lo pacientes que no pueden
controlarse con frmacos y con la colocacin de una sonda vesical. Una alternativa a la reseccin
quirrgica del esfnter externo es la inyeccin de toxina botulnica A para paralizar los msculos
estriados del esfnter externo. Los efectos de la inyeccin duran entre 3 y 9 meses y luego debe
repetirse.
Vejiga flccida: incapacidad de vaciar la vejiga
La incapacidad de vaciar la vejiga puede deberse a una disfuncin vesical flccida, a neuropatas
perifricas que interrumpen la comunicacin aferente o eferente entre la vejiga y 1a mdula
espinal o a entidades que impiden la relajacin del esfnter externo.
Disfuncin vesical flccida. La arreflexia del msculo detrusor o vejiga neurognica flccida se
desarrolla en caso de lesin del centro de la miccin en la mdula sacra, la cola de caballo o las
races sacras que inervan la vejiga. La atona del msculo detrusor y la prdida de la percepcin
de la plenitud de la vejiga permiten el estiramiento desmedido del msculo detrusor, lo cual
contribuye a que se desarrollen contracciones dbiles e inefectivas. E1 tono del esfnter externo y
de los msculos perineales disminuye. E1 paciente no puede orinar en forma voluntaria pero, por
lo general, logra un vaciado bastante eficiente si aumenta la presin intraabdominal o aplica
presin manual sobre la regin supra pubiana. Entre las causas de vejiga neurognica flccida se
encuentran los traumatismos, los tumores y las anomalas congnitas (p. ej., espina bfida,
mielomeningocele).
Disfuncin vesical producida por neuropatas perifricas.:Adems de las lesiones en el SNC y de
las enfermedades que comprometen la funcin vesical pueden desarrollarse trastornos de las
neuronas perifricas (pelvianas, pudendas e hipogstricas) que inervan la vejiga. Estas

neuropatas pueden interrumpir las vas sensitivas o motoras que se dirigen a la vejiga en forma
selectiva, o bien afectar ambas vas.
La atona con disfuncin de la vejiga es una complicacin frecuente de la diabetes mellitus. En
un primer momento el trastorno compromete los axones sensitivos de la vejiga sin afectar el nervio
pudendo. Esto produce grandes volmenes residuales pormiccionales y a veces se complica con
infeccin. A menudo es necesario realizar un esfuerzo para orinar y la miccin resulta
intermitente, con flujo dbil, goteo y sensacin de vaciado incompleto. Las complicaciones
principales son el reflujo vesicoureteral y la infeccin urinaria ascendente. Como los pacientes
con diabetes poseen un riesgo intrnseco aumentado de desarrollar glomerulopatas el reflujo
puede producir efectos graves sobre la funcin renal. El tratamiento consiste en la educacin del
paciente, con micciones frecuentes (cada 3 o 4 horas mientras est despierto), la compresin
abdominal para que el vaciado vesical sea ms completo y el cateterismo intermitente cuando sea
necesario.
Falta de relajacin del esfnter externo
Otro trastorno que compromete la miccin y la funcin de la vejiga es la falta de relajacin del
esfnter externo. Esto suele relacionarse con un retraso de la maduracin, una regresin del
desarrollo, trastornos psicomotores o lesiones irritativas locales. La relajacin inadecuada del
esfnter externo puede deberse a ansiedad o a depresin. Cualquier tipo de irritacin local es
capaz de producir espasmos en el esfnter a travs de estmulos sensitivos aferentes originados en
el nervio pudendo; puede deberse a vaginitis, inflamacin perineal e inflamacin o irritacin de
la uretra.
En los hombres la prostatitis crnica contribuye a la alteracin de la relajacin del esfnter externo.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la vejiga neurognica se centran en prevenir la distensin
excesiva de la vejiga, las infecciones urinarias y la lesin renal potencialmente fatal y en reducir
los efectos sociales y psicolgicos indeseables asociados con esta enfermedad. Los mtodos
teraputicos dependen del tipo de lesin. neurolgica comprometida, de la informacin obtenida
a travs de la anamnesis, que debe determinar la cantidad de lquido consumida, el informe o la
observacin de los patrones miccionales, la asociacin con otros problemas de salud, estudios
urodinamicos cuando estn indicados y la capacidad del paciente de participar en el tratamiento.
Los mtodos teraputicos consisten en cateterismo, entrenamiento vesical, manipulacin
farmacolgica de la funcin vesical y ciruga.
Cateterismo El cateterismo implica la introduccin dc una sonda de ltex o de silicona de
dimetro pequeo en la vejiga a travs dc la uretra. La sonda puede introducirse y retirarse para
aliviar la distensin vesical en forma temporaria, puede dcjarse de manera permanente (o sea,
sonda dc retencin) o puede introducirse en forma intermitente. Cuando la vejiga sufre una
sobredistensin aguda, por lo general se extraen no ms de 1.000 mL de orina. Sc cree que, si se
extrae una cantidad mayor dc una sola vez, la liberacin dc la presin sobre los vasos del piso dc
la pelvis puede producir alteraciones circulatorias.
A menudo se coloca una sonda en forma permanente cuando hay retencin de orina o
incontinencia en personas enfermas o debilitadas o cuando no es posible instituir medidas

conservadoras o quirrgicas para corregir la incontinencia. Se demostr que la colocacin de

sondas vesicales permanentes en pacientes con lesin dc la mdula espinal se asocia con varias
complicaciones como, por ejemplo, infeccin urinaria, irritacin y lesin uretral, pielonefritis y
litiasis renal.
El cateterismo intermitente se utiliza para tratar la retencin urinaria o el vaciado incompleto
causados por diversos trastornos neurolgicos u obstruetivos. Cuando se emplea en forma
apropiada evita la distensin excesiva de la vejiga y la irritacin uretral, permite una mayor
libertad de movimientos y que deja la vejiga se distienda en forma peridica para prevenir la
atona muscular. Con frecuencia este mtodo se utiliza junto con la manipulacin farmacolgica
para lograr la continencia; cuando es posible, el paciente aprende a realizarlo (o sea,
autocateterismo intermitente). Puede llevarse a cabo como un procedimiento asptico (estril) o
limpio. El cateterismo intermitente asptico se utiliza en pacientes con shock medular y en los
que necesitan cateterismo durante un perodo breve.
El procedimiento limpio es el mtodo tpico que se emplea para el autocateterismo. Se realiza a
intervalos de entre 3 y 4 horas para evitar la distensin vesical excesiva. Los mejores resultados
se obtienen si solo se permite la acumulacin de 300 a 400 mL de orina en la vejiga entre
cateterismos. Se aval el uso del procedimiento limpio en lugar del estril porque la mayora de
las infecciones urinarias son producidas por alguna anomala en el tracto urinario que se asocia
con una alteracin de la resistencia dc la mucosa contra las infecciones bacterianas y su etiologa
ms frecuente es la reduccin del flujo sanguneo debido a la distensin vesical excesiva.
Reentrenamiento de la vejiga. El reentrenamiento dc la vejiga es diferente segn el tipo de
trastorno. Los mtodos utilizados para contribuir a1 reentrenamiento vesical consisten en el
monitoreo del consumo de lquido para evitar las infecciones urinarias y controlar el volumen y
la amoralidad de la orina, por medio del desarrollo de esquemas miccionales programados, y en
la adopcin de posiciones corporales que faciliten la miccin.
Entre las consideraciones que se deben tener en cuenta cuando se monitoriza el consumo de
lquido se destacan la necesidad de asegurar una ingesta hdrica adecuada para prevenir la
concentracin indebida de la orina, que podra servir para estimular a las neuronas aferentes del
reflejo miccional. En caso de vejiga hiperreflxica o de disinergia entre el detrusor y el esfnter,
la estimulacin de las terminales nerviosas aferentes por componentes irritativos de la orina
determina un incremento de las presiones vesicales y el desarrollo de reflujo vesicoureteral y de
incontinencia por rebosamiento. El consumo de lquido debe equilibrarse para evitar la
sobredistensin de la vejiga durante la noche. Tambin es necesario que el ingreso de lquidos
sea adecuado para prevenir las infecciones urinarias, porque sus efectos aumentan la irritabilidad
de la vejiga y pueden desencadenar incontinencia urinaria y lesin renal. El desarrollo de esquemas
miccionales pro gramados impide la sobredistensin de la vejiga.
Los mtodos utilizados para el reentrenamiento de la vejiga dependen del tipo de lesin que
produce el trastorno. n la vejiga neurognica espstica se utilizan mtodos para estimular el
reflejo sacro de la miccin; en la vejiga neurognica flccida se emplean mtodos manuales para
aumentar la presin intravesical. Para desencadenar la miccin se puede estimular la porcin
aferente del reflejo miccional en forma manual a travs de maniobras como la puncin del rea
suprapubiana, la traccin sobre los vellos pubianos, el golpe sobre el glande peniano o la friccin
de los muslos. El mtodo de Cred, que se realiza con el paciente sentado, consiste en la

compresin del rea suprapubiana con cuatro dedos de una mano o con ambas manos para
aumentar la presin intravesical. El uso de la maniobra de Valsalva (o sea, esfuerzo por medio de
la exhalacin contra la glotis cerrada) aumenta la presin intraabdominal y contribuye al vaciado
de la vejiga. Esta maniobra se repite hasta que la vejiga queda vaca.