Soluciones Intravenosas en Pediatra.

Entrevista con el Dr. Randall Lou Meda

El esquema que usamos los pediatras para calcular en nuestro pacientes las
soluciones intravenosas y el aporte de electrolitos, fue planteado por el Dr. Holliday y su
grupo a finales de la dcada de los 50. En los ltimos cinco aos han aparecido en la
literatura mdica estudios y comentarios que plantean algunas dudas a cerca de la
idoneidad de la propuesta del Dr. Holliday. Estos comentarios y estudios sugieren
cambios en la prescripcin, que estn orientados a evitar la hiponatremia y sus
complicaciones.
A fin de obtener una mejor perspectiva del asunto, El Boletn del Departamento
de Pediatra del Sanatorio Ntra. Sra. Del Pilar, obtuvo una entrevista con el Dr. Randall
Lou Meda, Nefrlogo Pediatra.
A continuacin, en desarrollo de la entrevista:
Boletn: Recientemente han aparecido en la literatura mdica inquietudes acerca
del esquema de la prescripcin de soluciones IV en nios. Se plantea que el
esquema que usamos, sugerido por Holliday, supone un riesgo mayor para el
desarrollo de trastornos del sodio srico. Cul es su opinin al respecto?
Dr. Lou Meda: Para empezar creo que es importante decir que los pediatras utilizamos
las soluciones IV principalmente en uno de dos contextos: 1) rehidratacin (prdidas
severas por diarrea, por ejemplo) y 2) mantenimiento (aporte de agua, caloras y
electrolitos) cuando el paciente no recibe alimentos por va oral (despus de cirugas,
por ejemplo). Los cuestionamientos al esquema sugerido por Holliday se aplican al
segundo caso, es decir al esquema de soluciones de mantenimiento.
Boletn: Los cambios que se sugieren, afectan la cantidad de soluciones o la
composicin de las mismas?
Dr. Lou Meda: La cantidad de aporte de lquidos no vara. El clculo de 1500cc/m2/da o
100cc por Kg por da en menores de 10 Kg, etc, no se ha cuestionado. Lo que se
cuestiona es la composicin de la solucin, ya que generalmente los lquidos calculados
eran administrados como dextrosa en agua al 5% al cual se agregaba 3 mEq/kg/da de
sodio (como NaCl) y 2 mEq/Kg/da de potasio (como KCl). Esta combinacin resulta
en una solucin que, en algunos pacientes con condiciones clnicas predisponentes,
puede resultar en hiponatremia.
Boletn: y es la hiponatremia un problema frecuente en nios hospitalizados?
Dr. Lou Meda: En estudios en donde se ha buscado con intensin, el resultado es que la
hiponatremia se presenta en el 30% de los nios hospitalizados por cualquier causa.
Boletn: qu implicaciones tiene la hiponatremia en cuanto a riesgos para el nio?
Dr. Lou Meda: En los ltimos aos ha aparecido ms de 50 reportes de muerte o dao
neurolgico permanente en nios que ingresaron al hospital por problemas mdicos
menores, asociado a hiponatremia secundaria al uso de soluciones hipotnicas. Estos
casos que mencion han sido el detonante para sugerir que la cantidad de sodio en la
solucin IV que sugera Holliday de 3 mEq/Kg/da, resulta en una solucin hipotnica

que, en algunos pacientes con condiciones clnicas predisponentes, puede resultar en

hiponatremia. Por esta razn se aboga ahora por el uso de soluciones isotnicas.
Boletn: hipo-tnica versus iso-tnica? Cul es la diferencia?
Dr. Lou Meda: Las soluciones disponibles en nuestros hospitales para el uso corriente,
se pueden dividir en tres grupos: hipotnicas, isotnicas e hipertnicas. Esta divisin se
hace de acuerdo al contenido de sodio de la solucin con respecto al sodio srico:
HIPO-tnica (sodio de la solucin menor que 154 mEq/L), ISO-tnica (sodio de la
solucin igual a 154 mEq/L) e HIPER-tnica (sodio de la solucin mayor que 154
mEq/L). Algunos ejemplos de cada una podran ser: Hipotnicas (dextrosa al 5%,
solucin 1, solucin 2, Hartman o Lactato de Ringer), Isotnicas (salino normal y
solucin mixta) e hipertnica (salino hipertnico al 3%). (Para detalles refirase al
cuadro adjunto).
Cuando usamos el esquema de Holliday para el clculo de soluciones IV (100%
de mantenimiento, sodio 3mEq/Kg/da), el resultado es el equivalente a una solucin
con 77 mEq/L de sodio (es decir, lo que se conoce como una solucin 2), la cual es una
solucin hipotnica que, en algunos pacientes con condiciones clnicas predisponentes,
puede resultar en hiponatremia.
Cuadro: Las soluciones disponibles en nuestros hospitales para el uso corriente y su
composicin.
Tipo de Solucin

Sodio mEq/LDextrosa
%

Potasio
mEq/L

Dextrosa en agua

Solucin # 1

55

2.5

Solucin # 2

77

2.5

Salino normal

154

Lactato de Ringer
(Hartman)

130

0-10

Mixto

154

Boletn: por qu razn resultara esto en hiponatremia? A qu condiciones

clnicas predisponentes se refiere?
Dr. Lou Meda: Empecemos por decir que lo que conocemos como natremia es el
resultado de dividir el sodio corporal total (en miliequivalentes) dentro del agua
corporal total (en litros), lo cual resulta en un valor entre 135 a 145 miliequivalentes de
sodio por litro de agua (135-145 mEq/L).

Cuando tenemos HIPERnatremia (natremia mayor de 145 mEq/L) significa que

tenemos menos agua con respecto sodio. La respuesta fisiolgica normal es la sed y la
produccin de hormona antidiurtica (ADH). La ADH ir al rin y har que este
extraiga ms agua de la orina. La orina se concentra. El agua retenida se va a la sangre y
la relacin sodio y agua, vuelve a sus valores normales.
Cuando tenemos hiponatremia (natremia menor de 135 mEq/L) significa que
tenemos ms agua con respecto al sodio. La respuesta fisiolgica normal es el bloqueo
de la produccin de ADH. En ausencia de ADH el rin pierde agua en la orina diluida.
La sangre se concentra y la relacin sodio y agua, vuelve a sus valores normales.
Boletn: Esto significa que un individuo puede perder el exceso de agua que reciba
y defenderse ante la hiponatremia
Dr. Lou Meda: Exactamente! Pero existen situaciones en donde el organismo no puede
deshacerse del agua extra y entonces se desarrolla hiponatremia si nosotros
administramos un exceso de agua con respecto al sodio.
Boletn: Como ocurre cuando administramos las soluciones hipotnicas...
Y esas situaciones en donde el organismo no puede deshacerse del agua extra, son
las condiciones clnicas predisponentes que usted mencionaba?
Dr. Lou Meda: S. Existen condiciones en donde no es posible bloquear la produccin
de ADH y entonces se hace imposible deshacerse del agua extra, producindose
hiponatremia. Estas condiciones pueden ser NO fisiolgicas (como el caso de la
secrecin inapropiada de ADH) o fisiolgicas como hipovolemia, nuseas, hipoxia y
ansiedad.
Boletn: Hipovolemia, nuseas, hipoxia y ansiedad: estas son condiciones
frecuentes en los pacientes que hospitalizamos!
Dr. Lou Meda: Precisamente! Por esta razn es que se sugiere el cambio en la
composicin de las soluciones.
En principio, creo que no existe una solucin ideal para todos los casos; pero
ciertamente las soluciones isotnicas son una opcin ms segura para nuestros pacientes
peditricos.
Boletn: Se aplica esto tambin a neonatos?
Dr. Lou Meda: El rin del neonato responde diferente a la ADH. Creo que estos
conceptos no son extensivos para neonatos.
Boletn: En resumen, deberamos de calcular las soluciones como hasta ahora
(1500 cc/m2/da, o 100 cc/kg/da en menores de 10 Kg) en base a mixto o salino, de
acuerdo a la necesidad de aportar dextrosa o no. Ya no hacer el clculo de sodio y
aportar potasio de acuerdo a necesidad.
Dr. Lou Meda: S
Boletn: est ms fcil! y menos manipulacin de la solucin