No RM :

MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS)

Nama

INSTALASI HEMODIALISA

Tgl Lahir :

L / P*)

Di isi oleh perawat

Tanggal : ..

Jam : .. WIB

Diagnosa medis : .

e.c

No

KOMPONEN MIS
A. Riwayat Medis
Perubahan berat badan kering di akhir dialysis
(perubahan secara keseluruhan pada 3-6 bulan
terakhir
Asupan diit

Kapasitas fungsional (hubungan nutrisi dengan

gangguan fungsional)

Komorbitas, termasuk lama (tahun) dialysis

8
9

D. Parameter Laboratorium
Albumin serum (g/dl)

10

< 0,5 kg

0,5 1 kg

1 kg
tapi < 5%

Nafsu makan
baik, asupan
tidak
menurun

Asupan diit
padat sub
optimal

Berkurangnya
asupan
makan padat
dan cair

Tidak ada
gejala nafsu
makan baik

Gejala ringan
nafsu makan
buruk atau
kadang mual

Kadang
muntah atau
gejala GI
sedang

Kapasitas
fungsional
normal,
merasa sehat

Kadang sulit
melakukan
aktifitas dasar
atau sering
merasa lelah

Sulit
melakukan
aktifitas
mandiri

Tanpa
komorbiditas
dalam
dialysis
selama 1
tahun
terakhir

Komorbiditas
ringan, dalam
dialysis 1-4
tahun
(excluding
MMC*)

Komorbiditas
sedang,
dalam
dialysis > 4
tahun
(including
one MMC*)

Setiap
komorbidit
as berat,
multiple )2
or more
MMC*)

Ringan

Sedang

Berat

Ringan

Sedang

Berat

20

18-19,9

16-17,99

< 16

3,5-3,9

3,0-3,4

< 3,0

250

200-249

150-199

< 150

Gejala Gastrointestinal

B. Pemeriksaan fisik
Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan
lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada)
Tanda kehilangan masa otot (kening, clavikula,
scapula, costae, kuadrisep, lutut, interoseous)
C. Ukuran tubuh
Index masa tubuh (kg/m2)

SCORE
0

TIBC (Total Iron-Binding Capacit Serum)mg/dl**

Tidak ada
perubahan
Tidak ada
perubahan

5%
Starvasi
karena diit
cair pun
tidak
masuk
Sering
diare atau
muntah
atau
anoreksia
berat
Bed/ chairridden atau
aktifitas
fisik
minimal
sampai
tidak ada

Jumlah
Total =
*MMC (Major Comorbid Condition) include CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate to severe COPD
major neurogical sequel. And metastatic malignancies or s/p recent chemotherapy.
** Suggested equivalent increment for serum transferrin are : > 200 (0), 170-199(1), 140-169(2), and < 140 mg/dl (3)
Kesimpulan : tanpa malnutrisi total nilai < 6 apabila malnutrisi nilai > 6, jika nilai = 6 lihat klinis pasien dan kesimpulan
diambil seobjektif mungkin
Perawat yang mengkaji

()
Tanda tangan dan nama jelas
RM.CM.03/14 Rev 1