Curso de Fisioterapia

Diego Oliveira Batista de Sena

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POR

EVERSO UM ESTUDO DE CASO

Rio de Janeiro
2008.1

Diego Oliveira Batista de Sena

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POR

EVERSO UM ESTUDO DE CASO

Monografia de Concluso de Curso

apresentada ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Veiga de Almeida, como
requisito para obteno do ttulo de
Fisioterapeuta.
Orientador: Prof Alexandre Nascimento.

Rio de Janeiro
2008.1

DIEGO OLIVEIRA BATISTA DE SENA

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POR

EVERSO UM ESTUDO DE CASO

Monografia de Concluso de Curso

apresentada ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Veiga de Almeida, como
requisito para obteno do ttulo de
Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.

BANCA EXAMINADORA

Prof.
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.

Prof.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Prof.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Aos meus pais, ao meu irmo,

minha av, minha madrinha e amigos pela
imensa ajuda durante as tradues e que, com
muito carinho e apoio, no mediram esforos
para que eu chegasse at esta etapa de minha
vida.

AGRADECIMENTOS

Agradeo ao meu orientador, Professor

Alexandre Nascimento, pela imensa pacincia
e, principalmente, pelos conselhos sempre
teis e precisos com que, sabiamente,
conduziu este trabalho.

Os ventos que s vezes tiram algo

que amamos, so os mesmos que trazem algo
que aprendemos a amar. Por isso no
devemos chorar pelo que foi tirado e sim,
aprender a amar o que nos foi dado. Pois tudo
aquilo que realmente nosso, nunca se vai
para sempre.
- Bob Marley -

RESUMO
As fraturas de tornozelo ocorrem devido traumatismo intenso quando ocorrida entorse
de tornozelo. O mecanismo mais comum em inverso do tornozelo devido a
fragilidade ligamentar do compartimento lateral, podendo assim ocorrer fratura de um
dos malolos, de dois malolos ou dos trs malolos com ou sem leso ligamentar.
Ocorrida a fratura o tratamento requer, de acordo com a sua gravidade, reduo atravs
da imobilizao por aparelho gessado ou reduo aberta com fixao interna por
osteossntese. Sendo assim, seguido o tempo de imobilizao que pode ser de 4 a 8
semanas o paciente necessitar de tratamento fisioteraputico objetivando a restaurao
de sua funes, bem como as suas funes articulares, musculoesquelticas e
reeducao da marcha com o retorno s sua atividades de vida dirias com sua
funcionalidade mxima. Para tanto, o tratamento fisioteraputico com bases fisiolgicas
e biomecnicas, efetuado atravs da aplicao de agentes trmicos, como o calor e o
frio seguido de mobilizaes, cinesioterapia ativa, ativa-resistida, propriocepo,
reeducao da marcha e suas funcionalidades.
Palavras chaves: fratura de tornozelo, fisioterapia, protocolo

ABSTRACT
The ankle breakings occur due when occured intense trauma entorse of ankle. The
mechanism most common is in inversion of the ankle due the fragility to ligamentar of
the lateral compartment, thus being able to occur breaking of one of the malolos, two
malolos or the three malolos with or without injury ligamentar. Occured the breaking
the treatment requires, in accordance with its gravity, reduction through immobilization
for gessado device or reduction opened in internal setting for osteossntese. Being thus,
followed the immobilization time that can be of 4 the 8 weeks the patient it will need
fisioteraputico treatment objectifying the restoration of its functions, as well as its
functions to articulate, muscle-esqueletics and re-education of the march with the return
to its daily activities of life with its maximum functionality. For in such a way, the
fisioteraputico treatment with physiological and biomechanics bases, is effected
through the application of thermal agents, as the heat and the followed cold of
mobilizations, active cinesioterapia, active-resisted, propriocepo, re-education of the
march and its functionalities.
Key words: ankle break, physiotherapy, treatment protocol

SUMRIO

INTRODUO ..................................................................................................................10

CAPTULO 1- ANATOMIA E BIOMECNICA DO TORNOZELO ........................12

1.1 Estrutura ssea, Ligamentar, Muscular e Nervosa .................................................12
1.1.1 Consideraes Biomecnicas Sobres as Leses do Tornozelo e do P.......................31
1.1.2 Leso do Complexo Ligamentar Medial .....................................................................32
1.2 Leso da Sindesmose....................................................................................................33
1.2.1 Fraturas do Tornozelo .................................................................................................35
1.2.2 Mecanismo das Leses em Inverso e em Everso.....................................................37

CAPTULO 2 TRATAMENTO CLNICO E FISIOTERAPUTICO .....................39

2.1 Tratamento Clnico ......................................................................................................39
2.1.1 Tratamento Fisioteraputico........................................................................................39
2.1.2 Principais Recursos Fisioteraputicos.........................................................................40
2.2 Avaliao Fisioteraputica ..........................................................................................48
2.2.1 Testes Especiais...........................................................................................................52
2.2.2 Exames Complementares Exames por Imagem .......................................................53

CAPTULO 3 - MATERIAIS E MTODOS ..................................................................55

3.1 Materiais Utilizados .....................................................................................................56
3.1.1 Objetivos .....................................................................................................................57
3.1.2 Justificativa..................................................................................................................58
CAPTULO - 4 INCIO DO TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO ......................60
4.1 Resultados.......................................................................................................................65
4.1.1 Discusso.....................................................................................................................68

CONCLUSO ....................................................................................................................69
ANEXOS............................................................................................................................. 70

REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS .............................................................................78

10

INTRODUO

O tornozelo articulao terminal de apoio. Apresenta movimentos em um s

plano de flexo e extenso, com funo bastante complexa, pois, fisiologicamente, est
ligada aos movimentos das articulaes subtalar e mediotrsica. Devido sua situao e
caracterstica, est sujeita a vrios traumatismos.
O p e o tornozelo so estruturas anatmicas muito complexas que consistem de
26 ossos irregularmente moldados, 30 articulaes sinoviais, mais de 100 ligamentos e
30 msculos agindo no segmento (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Sendo 12 dessas
articulaes indispensveis para os movimentos funcionais de p e tornozelo durante as
atividades (MALONE et al, 2000).
A articulao do tornozelo, ou tbio-tarsiana, a articulao distal do membro
inferior, sendo uma trclea, pois possui s um grau de liberdade, pois condiciona os
movimentos da perna com relao ao p no plano sagital. Ela necessria e
indispensvel para a marcha. (KAPANDJI, 2000).
Segundo Pacheco et al (2000), a entorse de tornozelo a leso mais comum do
esporte, sendo responsvel por aproximadamente 25% das leses esportivas. Segundo
Moore (1997), as entorses dos ligamentos laterais do tornozelo ocorrem em um ndice
de 1/10000 pessoa/dias, ocorrendo habitualmente leses de inverso, so vistas mais
comumente no voleibol, basquete e futebol. A inverso do p supinado e plantarmente
fletido produz 85% das entorses. Nos esporte de salto como o basquete e o voleibol, a
leso pode ocorrer quando o atleta cai sobre o p de outro jogador, torcendo os
ligamentos laterais.
Para Shanudo (2002), os ligamentos laterais do tornozelo so as estruturas mais
lesadas no corpo de um atleta, correspondendo de 38% a 45% de todas as leses
sofridas. Um sexto das causas de afastamento do esporte por entorse no tornozelo. A
causa mais comum desta leso em uma dada regio varia com o esporte prevalente
naquele local.
O tipo mais comum de toro no tornozelo provocado por uma sobrecarga em
inverso e pode resultar em ruptura parcial ou completa do ligamento talofibular
anterior (LTFA); o ligamento talofibular posterior rompido somente com sobrecargas
em inverso intensas. Dependendo da gravidade, a cpsula articular pode tambm ficar
comprometida, resultando em sintomas de artrite aguda (traumtica) (KISNER e
COLBY, 1998).

11

Segundo Renstrm e Lynch (1999), na posio neutra a anatomia ssea da

articulao do tornozelo responsvel pela estabilidade. Com o incremento da flexo
plantar, a conteno ssea diminuda e os tecidos moles esto mais sujeitos a leses.
As principais estruturas moles estabilizadoras laterais do tornozelo so os ligamentos do
complexo ligamentar lateral: o ligamento talofibular anterior (LTFA), o ligamento
calcneo fibular (LCF) e o ligamento talofibular posterior (LTFP). O movimento de
flexo plantar e inverso so o principal mecanismo de leso ligamentar lateral do
tornozelo, e essa a posio de mximo estresse do LTFA, por essa razo ele
comumente lesado durante o traumatismo e inverso.
De acordo com Safran (2002), as leses do ligamento deltide so mais raras
que as leses laterais (5% a 10%), porque o ligamento muito mais forte e compacto,
ocorrendo leses mais freqentemente associadas a fraturas do tornozelo.
As leses dos ligamentos so classificadas segundo ODonogue (apud
SAFRAN, MCKEAG e CAMP, 2002), da seguinte forma: Grau I, pequena lacerao
sem instabilidade; Grau II, lacerao parcial com instabilidade moderada; e Grau III,
lacerao completa com visvel instabilidade.

12

CAPTULO 1 - ANATOMIA E BIOMECNICA DO TORNOZELO

1.1 Estrutura ssea, Ligamentar, Muscular e Nervosa

Estrutura ssea

Os 26 ossos do p so classificados segundo sua localizao e alm desses ossos

principais, o p pode apresentar um nmero varivel de ossculos acessrios e
sesamides.

Posteriores Tlus e calcneo,

Medianos cubide, navicular e 3 cuneiformes,
Anteriores 5 metatrsicos e 14 falanges.

De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), a poro anterior do p composta pelos

cinco metatarsos e falanges referida como antep, os ossos medianos compem o
mdio-p, e a poro posterior composta pelo tlus e calcneo designada de retrop.
Assim quando se estuda o retrop e o antep, faz-se referncia posio do calcneo e
tlus em relao posio das cinco cabeas metatarsianas.
Segundo Hall (2000), todas as trs articulaes esto envolvidas por uma
cpsula espessa no lado medial e extremamente fina posteriormente e so mantidas por
ligamentos que estabilizam as estruturas e definem com a ajuda dos msculos a
manuteno do formato em arco do p (longitudinal e transverso).
A articulao do tornozelo (tibiotalar e talofibular) ou talocrural a articulao
distal do membro inferior. composta pela superfcie articular cncava distal da tbia,
com seu malolo e o malolo lateral da fbula, ambos formando a pina do tornozelo ou
pina bimaleolar, que se articula com uma superfcie convexa, a trclea do tlus
(MULLIGAN, 2000; MCPOIL; BROCATO, 1993).
Portanto, a articulao do tornozelo formada por trs faces articulares: a face
articular superior do tlus, denominada trclea, articula-se com a face inferior da tbia; a
face articular lateral do tlus articula-se com a face articular do malolo fibular; a face
articular medial do tlus articula-se com a face articular do malolo tibial. Esta

13

articulao uma trclea, o que significa que possui um s grau de liberdade. Ela
condiciona os movimentos da perna com relao ao p no plano sagital e necessria e
indispensvel marcha, tanto se esta se desenvolve em terreno plano quanto em terreno
acidentado (KAPANDJI, 2000).
A articulao elaborada para a estabilidade mais do que para a mobilidade,
sendo que a prpria forma do tlus, da pina bimaleolar e os ligamentos tibiofibulares
conferem estabilidade articulao do tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C.,
2003). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), o tornozelo fica estvel quando altas
foras so absorvidas pelo membro ao parar e rodar sobre ele, ou em muitos outros
movimentos do membro inferior. Contudo se qualquer uma das estruturas de suporte da
articulao do tornozelo for lesada, esta pode se tornar uma articulao bastante
instvel.
Trata-se de uma articulao muito fechada, muito encaixada, que tem
limitaes importantes, visto que quando est em apoio monopodal suporta todo o peso
do corpo, que pode inclusive estar limitado pela energia cintica quando o p entra em
contato com o cho a certa velocidade durante a marcha, na corrida ou na preparao
para o salto (KAPANDJI, 2000).
A articulao do tornozelo crucial na transferncia de fora do corpo e para o
corpo durante a sustentao de peso e outras cargas. As dimenses dessas foras podem
ser to grandes, at 10 vezes o peso corporal durante alguns tipos de corrida, por
exemplo, que at mesmo pequenos desalinhamentos estruturais, ou leses podem
ocasionar problemas ortopdicos crnicos e intensos. A transmisso de foras se d na
juno da extremidade distal da tbia e face superior do tlus; a fbula desempenha um
papel pequeno (MCPOIL; BROCATO, 1993).
A tbia e a fbula ajustam-se comodamente sobre a trclea do tlus, osso que
possui a parte anterior da superfcie superior mais larga que a posterior, resultando em
menor amplitude e maior estabilidade durante o movimento de flexo dorsal do
tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo com Hamill e Knutzen
(1999), esta diferena na largura do tlus permite que ocorra algum movimento de
aduo e abduo do p. A posio onde o tornozelo fica mais retesado ocorre durante o
movimento de dorsiflexo, quando o tlus est encaixado em seu ponto mais largo. Essa
estrutura formada pelo encaixe da pina bimaleolar sobre a face superior do tlus uma
importante fonte de estabilidade para a articulao do tornozelo. Os principais
estabilizadores que sustentam a articulao incluem a parte distal da membrana

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interssea e cpsula articular, a estabilidade medial dada pelos msculos tibial anterior
e posterior, pelo msculo flexor longo dos artelhos, pelo msculo flexor longo do hlux
e pelo ligamento deltide; a estabilidade lateral garantida pelos msculos fibulares
longo e curto, ligamento talofibular e calcaneofibular (MULLIGAN, 2000).
O malolo lateral projeta-se mais para baixo que o malolo medial, protegendo
assim os ligamentos mediais do tornozelo, agindo como um baluarte contra qualquer
desvio lateral. Porm, por ser mais baixo, o malolo lateral mais susceptvel a fraturas
durante uma entorse com inverso do tornozelo lateral (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Em virtude dos estabilizadores e de sua arquitetura ssea a articulao do
tornozelo classificada como uma articulao sinovial em dobradia, permitindo apenas
movimentos uniaxiais. Os movimentos envolvidos na articulao do tornozelo so:
Flexo Plantar: movimento pelo qual a planta do p voltada para o cho,
formando um ngulo agudo entre a tbia e o dorso do p, os msculos envolvidos neste
movimento so: gastrocnmio e sleo, e a amplitude de movimento de 0-50, podendo
ocorrer variaes de 10;
Flexo Dorsal: movimento no qual o dorso do p voltado para a cabea,
formando um ngulo obtuso entre a tbia e o dorso do p, os msculos envolvidos neste
movimento so: tibial anterior e extensor longo dos dedos, e a amplitude de movimento
de 0-20, podendo ocorrer uma variao de 20.
Segundo Hamill e Knutzen (1999), a amplitude do movimento de dorsiflexo
menor que a de flexo plantar, pois esta fica limitada pelo contato sseo entre o colo do
tlus e a tbia, bem como pela cpsula, pelos ligamentos e pelos msculos flexores
plantares. Fisiologicamente, existe uma toro externa da tbia, de modo que o encaixe
do tornozelo se depara com aproximadamente 15 para fora. Por isso na dorsiflexo, o
p se movimenta para cima e levemente para o lado, com a flexo plantar, o p move-se
para baixo e medialmente. A dorsiflexo a posio estvel e tencionada da articulao
talocrural, e a flexo plantar a posio frouxa (KISNER; COLBY, 1998).

Inverso: movimento no qual se vira a planta do p para a perna, os

msculos envolvidos so: tibial anterior e posterior, com assistncia dos
flexores longo dos dedos e do hlux, a amplitude de movimento de 045;

15

Everso: movimento no qual se vira a planta do p para a parte lateral da

perna, os msculos envolvidos so: extensor longo dos dedos e fibular
longo e curto, a amplitude de movimento de 0-30.

A flexo plantar e a dorsiflexo constituem os movimentos primrios da

articulao, ocorrem no plano sagital e esto acoplados com aduo e abduo,
respectivamente (MULLIGAN, 2000). Durante a flexo do tornozelo o malolo lateral
se afasta do medial e simultaneamente ele sobe ligeiramente enquanto as fibras dos
ligamentos tibiofibulares e da membrana interssea tm a tendncia de tornar-se
horizontais, quando ento ele gira sobre si mesmo no sentido da rotao interna.
Durante a extenso do tornozelo ocorre ao contrrio, o malolo medial se aproxima do
lateral, devido a contrao ativa do tibial posterior, cujas fibras se inserem nos dois
ossos, fechando assim a pina bimaleolar; simultaneamente o malolo lateral desce,
ocorrendo a verticalizao das fibras ligamentares, com uma ligeira rotao externa do
malolo lateral (KAPANDJI, 2000).
Durante a flexo do tornozelo a articulao tibiofibular superior recebe o contra
golpe dos movimentos do malolo lateral, onde a face articular fibular desliza para cima
e a interlinha se abre para baixo (separao dos malolos) e para trs (rotao interna).
Durante a dorsiflexo do tornozelo pode-se observar os movimentos inversos,
onde a fbula desce e a pina bimaleolar se fecha (aduo) para dar estabilidade
(KAPANDJI, 2000).
Biomecanicamente o tornozelo ou articulao talocrural opera como uma
dobradia de um nico eixo, voltado obliquamente para o eixo longo da perna entre as
pores finais dos malolos, direcionada em um ngulo de 23 graus com o eixo
transverso do plat tibial. importante ressaltar que o eixo da articulao varivel e
depende da posio das superfcies articulares (HURWITZ; ERNST; HY, 2001;
MCPOIL; BROCATO, 1993).
O eixo de movimento da articulao do tornozelo possui essa orientao oblqua,
pois o malolo lateral fica localizado distal e posteriormente em relao ao malolo
medial (MULLIGAN, 2000). Entretanto biomecanicamente o p normal necessita de
apenas 20 de flexo plantar e 10 de dorsiflexo quando o joelho est estendido e o p
em posio neutra. Enquanto poucas pessoas perdem a necessria flexo plantar, outras
perdem os 10 de dorsiflexo necessrios para a marcha normal. Durante o ciclo da
marcha, imediatamente aps a fase de mdio apoio com o joelho em extenso e o p em

16

posio neutra ou levemente supinado, a tbia move-se anteriormente por

aproximadamente 10 sobre a trclea do tlus. Quando no possvel esta necessria
dorsiflexo, ir ocorrer alguma forma de compensao como a retirada precoce do
calcanhar e/ou pronao da articulao subtalar, acarretando uma alterao biomecnica
da marcha (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Na corrida, ocorrem aproximadamente 50 graus de dorsiflexo quando h 50%
do apoio do p e uma rpida flexo plantar de 25 graus durante a retirada dos artelhos, e
medida que se aumenta a velocidade da corrida a quantidade de flexo plantar diminui
(HAMILL; KNUTZEN, 1999). Um pequeno grau de movimento acessrio fisiolgico
acompanha a flexo plantar e a dorsiflexo. Quando se realiza a flexo plantar o corpo
do tlus desliza anteriormente, e na dorsiflexo desliza posteriormente, ocorrendo na
dorsiflexo estabilidade mxima aos estresses angulares e de toro, devido ao
deslizamento posterior do tlus que penetra como uma cunha no encaixe bimaleolar
(MULLIGAN, 2000).

Articulao Subtalar ou Transtalar

A articulao posterior ou subtalar a articulao entre a faceta anterior,

posterior e medial cncava da superfcie inferior do tlus, e a faceta posterior convexa
da superfcie superior do calcneo, ligados por um ligamento intersseo forte entre a
faceta posterior e mdia (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Em funo de ser o tlus um componente que integra tanto as articulaes
talocrural quanto subtalar, este referido como a chave do complexo articular do
tornozelo (MCPOIL; BROCATO, 1993). Segundo Hamill e Knutzen (1999), o tlus e o
calcneo so os maiores ossos sustentadores de peso do p, onde o tlus transmite todo
o peso do corpo para o p, sendo importante ressaltar que nenhum msculo se insere no
tlus. De acordo com Hall (2000) existem quatro ligamentos talocalcaneanos que unem
o tlus ao calcneo.
A articulao subtalar sinovial plana do tipo dobradia, apresentando um
nico eixo que se desloca 41 a 45 graus a partir do plano transverso e 16 a 23 graus a
partir do plano sagital (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Segundo Mcpoil e Brocato
(1993), o eixo da articulao subtalar estende-se em uma direo oblqua da superfcie
plantar pstero-lateral superfcie dorsal ntero-medial. Funcionalmente, a articulao

17

subtalar com seu eixo age como uma reduzida articulao oblqua a fim de adaptar o
corpo s irregularidades do solo. Porm apesar de apresentar um nico eixo, na
articulao subtalar ocorre um movimento triplano, ou seja, movimento que ocorre
simultaneamente nos trs planos com movimento concomitante sobre um eixo simples.
Este movimento triplanar ocorre devido ao eixo que corre pelos trs planos (MCPOIL;
BROCATO, 1993).
Portanto o deslocamento da articulao subtalar provoca o movimento em
direo oblqua em trs planos e em duas combinaes: pronao, que consiste em uma
abduo (no plano transverso), dorsiflexo (no plano sagital) e uma everso do calcneo
(no plano frontal); e supinao, movimento que consiste em uma aduo (plano
transverso), flexo plantar (plano sagital) e uma inverso do calcneo (plano frontal)
(HURWITZ; ERNST; HY, 2001; MCPOIL; BROCATO, 1993).
Deve ser enfatizado que estes movimentos existem apenas na situao de
ausncia de descarga de peso (cadeia cintica aberta) com o tlus permanecendo parado
na articulao de pina e o calcneo movendo-se em relao ao tlus. Por outro lado,
durante a descarga de peso na fase da marcha as foras de frico e reao do solo
evitam a aduo-abduo e flexo dorsal e plantar de um movimento de cadeia cintica
aberta. Portanto a supinao em cadeia cintica fechada consiste em uma inverso do
calcneo com uma abduo e dorsiflexo do tlus; enquanto que a pronao em cadeia
cintica fechada combina a everso do calcneo com aduo e flexo plantar do tlus
sobre o calcneo; observando-se, portanto que o movimento de everso e inverso do
calcneo no se alteram com ou sem descarga de peso, podendo-se adotar as mesmas
medidas de avaliao em ambas as situaes (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Durante a pronao em cadeia fechada, o tlus gira de modo que sua superfcie
ventral se movimenta medialmente e a superfcie dorsal, lateralmente. Esse movimento
geralmente descrito como aduo do tlus. O tlus tambm faz a flexo plantar
durante a pronao e ao mesmo tempo, o calcneo se movimenta para uma posio de
valgo. Durante a supinao ocorre ao contrrio. Com o movimento em cadeia aberta, o
osso que se movimenta o calcneo. A mobilidade intra-articular para a everso
subtalar pode ser restaurada pela rotao do calcneo ventral lateralmente e, ao mesmo
tempo, inclinando-se o calcneo para a posio de varo (EDMOND, 2000).
Na caminhada so necessrios aproximadamente 4 graus de inverso e 6 a 7
graus de everso do calcneo em indivduos saudveis (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

18

A principal funo primordial da articulao subtalar permitir a rotao da

perna no plano transverso durante a fase de apoio da marcha. A rotao do tlus sobre o
calcneo permite ao p tornar-se um transmissor direcional e um conversor do torque
para a cadeia cintica durante a pronao e a supinao. Estas caractersticas permitem
ao p tornar-se um adaptador frouxo ao terreno no apoio mdio e uma alavanca rgida
para a propulso (MULLIGAN, 2000).
De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), esta relao pode ser observada
quando uma pessoa que esta em p realiza uma supinao, constatando-se que a
tuberosidade tibial est rodando externamente e h um aumento do arco do p,
observando-se posteriormente uma inverso do calcneo com rotao externa. De outro
modo, se for realizada uma pronao, pode-se observar que a tuberosidade tibial roda
internamente e o arco do p se achata com a everso do calcneo. Uma segunda funo
da articulao subtalar a absoro de choque, tambm ocorrendo pela pronao na
articulao subtalar que abaixa o membro inferior para permitir a absoro durante o
contato do calcneo. Os movimentos subtalares tambm permitem que a tbia rode
internamente em um passo mais rpido e mais largo que o fmur, facilitando o
destravamento da articulao do joelho (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Durante o contato do calcanhar, caracteristicamente o p faz contato com o solo
em uma posio levemente supinada (2 a 3 graus) e ento abaixado at o solo em
flexo plantar. A articulao subtalar imediatamente se move em pronao,
acompanhando a rotao externa da tbia e do fmur. O tlus roda medialmente sobre o
calcneo, iniciando a pronao resultante do contato lateral do calcanhar,
sobrecarregando assim o lado medial. A pronao continua at que o mximo de
amplitude seja atingido com aproximadamente 35 a 45% da fase de apoio. Durante o
andar a pronao mxima situa-se na amplitude entre 3 a 10 graus, e na corrida entre 8 e
15 graus, sendo que mais de 19 graus de pronao considera-se como excessivo
(HAMILL; KNUTZEN, 1999).
No estgio em que o p est totalmente colocado sobre o solo durante a fase de
apoio, a tbia comea a rodar externamente, e como a parte anterior do p est ainda fixa
no solo, esta rotao externa transmitida ao tlus. A articulao subtalar deve ento
comear a supinar em resposta rotao externa. Devem ocorrer aproximadamente de 3
a 10 graus de supinao at a retirada do calcanhar do solo (HAMILL; KNUTZEN,
1999).

19

O alto ngulo de inclinao da articulao subtalar (aproximadamente 45 graus

no plano transverso) causa uma reduo relativa no movimento de inverso e everso do
calcneo e um maior movimento de rotao tibial, o que resulta nas patologias
relacionadas postura secundarias uma absoro precria das foras de reao do
solo. Inversamente o indivduo com baixo grau de inclinao (menos de 45 graus) da
articulao subtalar demonstra um aumento relativo na mobilidade calcnea resultando
em mais problemas de uso excessivo e fadiga relacionados ao p e secundrio
hipermobilidade calcnea (MULLIGAN, 2000).
A articulao estabilizada por cinco ligamentos curtos e potentes os quais
devem resistir s foras elevadas e sobrecargas intensas durante a deambulao e a
movimentao do membro inferior. Os ligamentos que suportam o tlus impedem a
pronao e a supinao excessiva, ou especificamente a abduo, aduo, flexo
plantar, dorsiflexo, inverso e everso (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Articulao Mediotrsica ou Transtarsal

A articulao mediotrsica ou ainda tarsal transversa composta de duas
articulaes separadas: a talocalcaneonavicular medialmente e a calcaneocubide
lateralmente. A articulao talocalcaneonavicular fica entre a cabea do tlus e a faceta
posterior do osso navicular, bem como as facetas anterior e medial do tlus e calcneo
(MCPOIL; BROCATO, 1993).
A articulao talocalcaneonavicular uma articulao sinovial, do tipo esferide
e auxilia a articulao subtalar nos movimentos de inverso e everso, apesar de que a
cpsula da articulao talocalcaneonavicular completamente independente da cpsula
anterior da verdadeira articulao subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993).
A articulao calcaneocubide a articulao sinovial entre a faceta anterior do
calcneo e a faceta posterior do osso cubide. Ela do tipo plana ou planartrose, e os
seus movimentos so de deslizamento (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Os ossos navicular e cubide se articulam de tal modo que permitem apenas um
leve movimento e portanto, podem ser considerados um nico segmento. Vista por
cima, a articulao transversa do tarso possui a forma de um S (HAMILL;
KNUTZEN, 1999).

20

A articulao talocalcaneonavicular considerada triaxial e a calcaneocubide

biaxial, permitem movimentos da parte anterior do p com referncia parte posterior.
Na articulao transtarsal so permitidos dois tipos de movimento atravs de dois eixos:
um oblquo e um longitudinal. Enquanto que um movimento sobre um eixo da
articulao transtarsal possa ser independente do movimento de outro eixo, a
localizao de ambos os eixos depende da posio da articulao subtalar, a qual afeta
as outras articulaes do p atravs dos arcos longitudinais deste (MCPOIL;
BROCATO, 1993).
Assim o predomnio da articulao subtalar sobre a transtarsal essencial na
obteno da funo normal do p, pois na pronao da articulao subtalar, os eixos da
articulao transtarsal tornam-se paralelos e o p flexvel ou hipermvel, e na supinao
da subtalar, os eixos da transtarsal convergem e o p torna-se rgido e nivelado.
Portanto, durante a pronao da articulao subtalar o p fica mvel para
absorver o choque do contato com o solo e tambm para adaptar-se s superfcies
irregulares. Quando os eixos esto paralelos, a parte anterior do p tambm pode fletirse e estender-se livremente em relao parte posterior do p. O movimento na
articulao mediotrsica fica irrestrito a partir do contato do calcneo at o apoio total
do p sobre o solo durante a deambulao, quando ento comea a fletir-se em direo
superfcie (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Entretanto durante a supinao da articulao subtalar, a articulao
mediotrsica fica rgida e mais estvel desde o p plano sobre o solo at a retirada dos
artelhos durante o passo na medida em que o p realiza a supinao, ficando o p
geralmente estabilizado, criando uma alavanca rgida quando h 70% da fase de apoio.
Nesse momento h tambm mais carga sobre a articulao mediotrsica, tornando a
articulao entre o tlus e o navicular mais estvel (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
O eixo em torno do qual ocorrem a inverso e everso orientado com o eixo
longitudinal do p, subindo de posterior para anterior a partir da face plantar do p a um
ngulo de 15 e dirigido medialmente a um ngulo de 9. O movimento em torno desse
eixo permite que o p se adapte a uma variedade de orientaes da superfcie durante a
locomoo. Um segundo eixo que sobe de modo semelhante ao primeiro, mas a um
ngulo de 52, dirige-se medialmente a um ngulo de 57. Esse eixo de rotao aumenta
a dorsiflexo e flexo plantar (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). A articulao
mediotrsica com o cubide e o navicular oferece estabilidade aos arcos longitudinal e
transversal, importantes para a absoro de choques e distribuio de peso.

21

Articulao Tibiofibular Inferior

A articulao tibiofibular formada pela extremidade inferior da tbia e da fbula
uma sindesmose na qual um denso tecido fibroso mantm os ossos juntos. A tbia e
fbula apresentam igual funo no desenvolvimento e estabilizao do tornozelo.
A superfcie articular do malolo fibular levemente convexa, encaixando-se
perfeitamente na incisura fibular da tbia e mantendo ntimo contato pela tenso da
sindesmose tibiofibular distal (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). A articulao
tibiofibular proporciona um movimento acessrio de forma a permitir maior liberdade
de movimento ao tornozelo. A fuso ou hipomobilidade desta articulao pode restringir
ou deteriorar a funo do tornozelo. Durante a flexo plantar do tornozelo a fbula
desliza inferiormente nas articulaes tibiofibulares superior e inferior, enquanto o
malolo lateral roda medialmente para causar uma aproximao dos dois malolos. Com
a dorsiflexo os movimentos acessrios opostos tornam possvel uma ligeira separao
dos malolos e acomodam a poro mais larga do talo anterior. O movimento acessrio
da articulao tibiofibular ocorre tambm com supinao (inverso calcnea) e pronao
(everso calcnea). A cabea da fbula desliza distal e posteriormente com a supinao e
proximal e anteriormente durante a pronao (MULLIGAN, 2000).

Articulaes Intertrsicas, Tarsometatrsicas, Metatarsofalngeanas e

interfalngeanas

O movimento do p distal articulao transtarsal pertence s articulaes

intertrsicas e tarsometatrsicas ou de Lisfranc. Em ambos os casos, o movimento
restringe-se a uma dorsiflexo quase desprezvel e a 15 de flexo plantar. Os dedos se
movem em torno das articulaes metatarsofalngianas e interfalngianas (sinoviais em
dobradia) em flexo e extenso. O movimento em torno das articulaes
metatarsofalngicas inclui a abduo e aduo. O hlux tem uma amplitude de flexo de
30 e uma amplitude de extenso de 90. Os demais dedos tm uma amplitude de flexo
um pouco maior, situando-se em torno de 50 (MULLIGAN, 2000).
As articulaes intertrsicas so o conjunto das articulaes dos ossos do tarso
entre si, formadas pela articulao cneonavicular, cneocuboide, cubideonavicular e
as articulaes intercuneiformes.

22

A articulao cneonavicular (cneo-escafide) a unio entre o osso navicular

(ou escafide) e os trs ossos cuneiformes. Ela uma articulao sinovial do tipo plana.
A articulao cneocuboide a articulao entre o osso cubide e o terceiro cuneiforme
e, a articulao cubideonavicular entre os ossos cubide e navicular uma articulao
fibrosa do tipo sindesmose (HALL, 2000).
As articulaes intercuneiformes consideradas sinoviais e do tipo plana so as
articulaes entre os ossos cuneiformes. Os ossos destas articulaes esto unidos pelos
ligamentos dorsal, plantar e intersseo (HALL, 2000).
De acordo com Hamill e Knutzen (1999), os movimentos das articulaes
intertrsicas, basicamente so de deslizamento e rotao, auxiliando e complementando
os movimentos de inverso e everso do tornozelo. Nas articulaes intercuneiformes,
ocorre ainda um pequeno movimento vertical que altera o formato do arco transverso do
p. Os principais ligamentos das articulaes intertrsicas so: ligamento talocalcneo
lateral; ligamento talocalcneo medial; ligamento talocalcneo intersseo; ligamento
talonavicular e ligamento bifurcado (HALL, 2000).
As

articulaes

que

compreendem

antep

so

tarsometatrsicas;

metatarsofalngianas e articulaes interfalngianas do p. As primeiras so

articulaes planas e no-axiais permitindo apenas um limitado movimento de
deslizamento entre os cuneiformes e o primeiro, segundo e terceiro metatarsos, e entre o
cubide e quarto e quinto metatarsos. As segundas so articulaes condilideas e
biaxiais, admitindo a flexo e extenso, aduo e abduo. E as ltimas so articulaes
uniaxiais em dobradia, nas quais ocorrem apenas movimentos de flexo e extenso
(HALL, 2000; HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Hamill e Knutzen (1999) conceituam que os movimentos das articulaes
tarsometatrsicas alteram a forma do arco plantar, que aumenta a sua curvatura, quando
o primeiro metatarso flexiona e abduz medida que o quinto metatarso flexiona e aduz.
Da mesma forma o arco plantar retificado quando o primeiro metatarso se estende e
aduz e o quinto metatarso se estende e abduz.
Os movimentos de flexo e extenso nas articulaes tarsometatrsicas tambm
cooperam para a inverso e everso do p. A maior parte do movimento ocorre entre o
primeiro metatarso e o primeiro cuneiforme, e a menor parte entre o segundo metatarso
e os cuneiformes. A mobilidade um fator importante no primeiro metatarso j que este
se encontra significativamente envolvido no apoio de peso e propulso. A mobilidade
diminuda no segundo metatarso tambm significativa j que este o pico do arco

23

plantar e a continuao do eixo longo do p. Estas articulaes so mantidas pelos

ligamentos dorsais mediais e laterais (HAMILL; KNUTZEN, 1999). De acordo com
Edmond (2000), todas as articulaes metatarsofalangeanas e interfalangeanas so
convexas proximalmente e cncavas distalmente.
As articulaes metatarsofalngianas recebem carga durante a fase propulsiva da
marcha, aps a retirada do calcneo e o incio da flexo plantar e da flexo falngica.
Existem dois ossos sesamides situados sob o primeiro metatarso para diminuir a carga
sobre um dos msculos do hlux na fase de propulso (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Todas estas articulaes tm dupla funo, em primeiro lugar orientar o p com
relao aos outros eixos (visto que a orientao no plano sagital corresponde a
tibiotarsiana) para que o p possa orientar-se corretamente no cho, seja qual for a
posio da perna e a inclinao do terreno. Em segundo lugar, modificam tanto a forma
quanto a curvatura da abbada plantar para que o p possa adaptar-se as desigualdades
do terreno, e desta maneira criar entre o cho e a perna um sistema amortecedor que
concede elasticidade e flexibilidade ao passo (KAPANDJI, 2000).
Outra funo das articulaes que compreendem o antep manter o arco
metatrsico transverso, longitudinal medial e manter a flexibilidade no primeiro
metatarso. O plano do antep na cabea do metatarso, formado pelo segundo, terceiro e
quarto metatarsos, deve estar orientado perpendicularmente ao eixo vertical do
calcanhar no alinhamento normal do antep, sendo esta a posio neutra do antep
(HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Se o plano do antep estiver inclinado com o lado medial mais alto, est
ocorrendo uma supinao do antep ou varo. Se o lado medial do antep estiver abaixo
do plano neutro, est ocorrendo uma pronao do antep ou valgo. E se o primeiro
metatarso estiver abaixo do plano das cabeas dos metatarsos, considera-se que h uma
flexo plantar no primeiro raio, que est muitas vezes associada com elevao dos arcos
do p (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Os artelhos atuam, portanto, facilitando a transferncia de peso para o p oposto
durante a deambulao e ajudam a preservar a estabilidade durante a sustentao do
peso, exercendo presso sobre o solo quando necessrio (HALL, 2000).
Os

msculos

que

participam

dos

movimentos

das

metatarsofalngianas so:

Flexo dos dedos: flexor curto do hlux; lumbricais e intersseos;

articulaes

24

Extenso dos dedos: extensor longo dos dedos; extensor longo do hlux e
extensor curto dos dedos.

Nas articulaes interfalangeanas os principais movimentos so:

Flexo dos dedos: flexor longo dos dedos; flexor longo do hlux; flexor curto
do hlux; flexor curto dos dedos e flexor do dedo mnimo;
Abduo dos dedos: abdutor do hlux; abdutor do dedo mnimo e intersseos
dorsais;
Aduo dos dedos: adutor do hlux e intersseos plantares.

Estrutura Ligamentar
Os ligamentos colateral medial e lateral so os principais estabilizadores
passivos do tornozelo e do p, pois asseguram uma articulao estvel e ao mesmo
tempo malevel ao solo. Uma estabilidade adicional do tornozelo fornecida pelos
ligamentos, primeiramente pelos ligamentos tibiofibulares ntero-inferior e psteroinferior, ligamento tibiofibular transverso e o ligamento intersseo crural os quais
ajudam a manter a tbia e a fbula juntas (HALL, 2000).
Na face lateral do tornozelo encontram-se os ligamentos colaterais laterais que
formam trs estruturas distintas: o ligamento talofibular anterior, o ligamento
calcaneofibular e o ligamento talofibular posterior, os quais tm origem no malolo
lateral e insero nos ossos navicular, tlus e calcneo. Destes trs ligamentos somente
o calcaneofibular fornece apoio a ambas as articulaes talocrural e subtalar. A mdia
do ngulo entre os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular de
aproximadamente 105 no plano sagital (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Na face medial do tornozelo o deltide o principal ligamento da face medial, o
qual tem origem no malolo medial e insero nos ossos tlus e calcneo oferecendo
apoio a ambas as articulaes talocrural e subtalar. Este ligamento apresenta duas
camadas: a camada superficial origina-se na extremidade do malolo medial e se abre
em um leque triangular para se inserir no tlus, enquanto que a camada profunda se
origina na subsuperfcie do malolo medial e percorre um caminho horizontal dentro da
articulao do tornozelo para a superfcie medial do tlus. A ruptura deste ligamento

25

rara em funo de sua resistncia e um traumatismo na poro medial da articulao do

tornozelo resulta mais comumente em avulso maleolar (MCPOIL; BROCATO, 1993).
A estrutura sublateral do tornozelo formada por dois grandes ligamentos que
formam a articulao subtalar: o talocalcanear intersseo e o cervical. O primeiro um
ligamento quadrilateral espesso que se origina no sulco calcanear, perto da cpsula da
articulao subtalar posterior. As fibras se dirigem medial e superiormente para se
inserir no sulco talar. As fibras internas so mais curtas que as externas, com as fibras
mediais se tornando retesadas durante a pronao da articulao subtalar. O ligamento
cervical o mais forte dos ligamentos entre o tlus e o calcneo. A origem do ligamento
cervical a face ntero-medial do seio do tarso, perto da insero do extensor digitorum
brevis. As fibras se dirigem superior e medialmente, para se inserirem na face medial
inferior do colo do tlus. O ligamento cervical torna-se retesado durante a supinao da
articulao subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993).
As estruturas plantares so inmeras, entretanto trs destas estruturas so mais
comumente referidas. O ligamento plantar longo origina-se no calcneo e segue
anteriormente para se inserir no osso cubide, e prossegue anteriormente para tambm
se inserir nas bases do terceiro, quarto e quinto metatarsos e ocasionalmente na base do
segundo. O ligamento plantar longo forma um tnel do osso cubide at as bases dos
metatarsos para o tendo do fibular longo, quando este atravessa a superfcie plantar do
p para se inserir no primeiro raio. Diretamente abaixo do ligamento plantar longo,
repousa o ligamento calcaneocubide plantar, mais comumente conhecido como
ligamento plantar curto. Localizado medialmente em relao ao ligamento plantar
longo, observa-se o ligamento calcaneonavicular plantar, mais conhecido como
ligamento elstico (MCPOIL; BROCATO, 1993).

Estrutura Muscular
A parte do membro inferior entre o joelho e a articulao do tornozelo o local
de origem para os msculos que produzem movimento do tornozelo. Dos 23 msculos
associados ao tornozelo e p, 12 so extrnsecos ao p e 19 intrnsecos.
De acordo com Hall (2000), os msculos extrnsecos so aqueles que cruzam o
tornozelo, e os msculos intrnsecos possuem ambas as inseres dentro do p. Portanto

26

o suporte extrnseco dado pelos msculos da perna e o intrnseco pelos ligamentos e

musculatura do p.

Msculos Extrnsecos do P
Os msculos extrnsecos so classificados em trs grupos: crural anterior, crural
posterior e crural lateral. De acordo com Hamill e Knutzen (1999), todos os msculos
extrnsecos, exceto o gastrocnmio, sleo e plantar atuam nas articulaes subtalar e
mediotrsica.

Crural Anterior
Os msculos crurais anteriores esto associados ao compartimento anterior que
limitado pela tbia e septo intermuscular, sendo este grupo formado pelos msculos
tibial anterior, extensor longo do hlux e extensor longo dos dedos Este grupamento
muscular atua durante a fase de oscilao e as fases de apoio ou toque do calcanhar para
o aplanamento do p durante a marcha (MULLIGAN, 2000).
O tibial anterior atua realizando a dorsiflexo do tornozelo principalmente em
cadeia cintica aberta, o msculo do grupo cujo tendo o mais distante da
articulao, dando a ele mais vantagem mecnica, tornando-o o dorsiflexor mais potente
(HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Na marcha, o tibial anterior basicamente opera

concentricamente na fase de oscilao e excentricamente na fase de apoio. Na fase final

da elevao dos artelhos, comea a contrair-se concentricamente para dar inicio
dorsiflexo do tornozelo e da primeira fileira dos ossos do tarso, e a seguir supinar o p
ligeiramente durante a fase final da oscilao como preparo para o apoio do calcanhar.
Quando o p golpeia o solo, o tibial anterior inverte sua funo para desacelerar ou
controlar a flexo plantar para o aplanamento do p, prevenir a pronao excessiva e
supinar o eixo longitudinal da articulao mediotrsica. Um tibial anterior fraco pode
resultar em marcha escavante, ou pronao descontrolada durante a marcha
(MULLIGAN, 2000).
razoavelmente bem aceito que o tibial anterior no desempenha qualquer papel
na sustentao esttica normal do arco longitudinal do p. Durante condies com

27

cargas dinmicas, entretanto, a contrao muscular auxilia a fonte primria de

sustentao do arco, as estruturas osteoligamentares. Os indivduos com ps planos
tambm necessitam de sustentao muscular dos arcos, especialmente pelo tibial
anterior (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Em sua funo sem sustentao de peso, os extensores longos dos dedos e do
hlux tornam possvel a dorsiflexo do tornozelo e a extenso dos artelhos. Levando em
conta que, diferentemente do tibial anterior, esses tendes passam lateralmente ao eixo
da articulao subtalar, eles propiciam uma fora de pronao para a articulao. De
fato, a funo principal dos extensores longos manter o eixo oblquo da articulao
mediotrsica em uma posio pronada por ocasio do apoio do calcanhar e, a seguir,
ajudar a desacelerao controlada da flexo plantar para o aplanamento do p
(MULLIGAN, 2000).
O extensor longo do hlux trabalha com o flexor longo do hlux para aduzir o p
durante a supinao (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Crural Posterior
Os msculos do grupo crural posterior so classificados ainda em superficiais ou
profundos. O grupo superficial formado pelo gastrocnmio, sleo e plantares. O grupo
profundo composto pelo poplteo, flexor longo do hlux, flexor longo dos dedos e
tibial posterior.
O grupo muscular superficial posterior tem origem acima e abaixo da articulao
do joelho e possui uma insero comum atravs do tendo calcneo. As duas cabeas do
gastrocnmio e o sleo so referidos como trceps da perna. Em cadeia cintica aberta o
trceps sural torna possvel a flexo do joelho, a flexo plantar e a supinao da
articulao subtalar. Em cadeia cintica fechada o gastrocnmio e o sleo so ativos
durante toda a fase de apoio da marcha (MULLIGAN, 2000). Hamill e Knutzen
ressaltam que como o gastrocnmio tambm cruza a articulao do joelho, agindo como
flexor do joelho, mais efetivo como flexor plantar com o joelho estendido e o
quadrceps ativado.
Os msculos que auxiliam os flexores plantares gastrocnmio e sleo incluem o
tibial posterior, o fibular longo, o fibular curto, o plantar, o flexor longo do hlux e o
flexor longo dos dedos (HALL, 2000). Segundo Hamill e Knutzen (1999), os outros

28

flexores plantares produzem apenas 7% da fora de flexo plantar remanescente, desses

o fibular longo e curto so os mais significativos com mnima contribuio do plantar,
flexor longo do hlux, flexor longo dos artelhos e do tibial posterior.
Inicialmente, por ocasio do apoio ou toque do calcanhar, o gastrocnmio e o
sleo se contraem excentricamente para desacelerar a rotao interna da tbia e a
progresso antergrada da tbia sobre o p. A seguir durante o apoio mdio e a elevao
do calcneo eles proporcionam a supinao da articulao subtalar (rodando a tbia
externamente) e a flexo plantar do tornozelo (MULLIGAN, 2000). De acordo com
Hamill e Knutzen (1999), a manuteno da postura ereta obtida atravs da tenso
passiva dos msculos posteriores do corpo, principalmente do solear.
O msculo trceps sural exerce uma fora de cerca de duas vezes o peso do
corpo no apoio unipodal esttico sobre os metatarsos (estando o calcneo no apoiado),
e de at cinco vezes o peso do corpo na fase de desprendimento dos dedos na marcha
(HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
Entre os msculos que compem o grupo profundo, o flexor longo do hlux
como o nome diz atua principalmente na flexo do hlux em cadeia cintica aberta,
inserindo-se na base da falange distal. Em conjunto com o flexor longo dos dedos este
msculo ajuda a sustentar o arco medial do p (HAMILL; KNUTZEN, 1999). O flexor
longo dos dedos cujo tendo se divide em quatro tendes separados que fixam nas bases
das quatro falanges distais, atua como supinador da articulao subtalar e como flexor
da segunda quinta a articulao metatarsofalngeanas em cadeia cintica aberta.
Quando o p est em contato com o cho e os dgitos esto estveis, o flexor longo dos
dedos estabiliza ativamente o p como uma plataforma de sustentao de peso para a
propulso. Se o flexor longo dos dedos funciona sem receber qualquer oposio por
parte da ao dos msculos intrnsecos, o resultado ser o surgimento dos artelhos em
garra (MULLIGAN, 2000).
A afirmativa de que se sabe pouco sobre o tornozelo e o p correta, tendo em
vista a controvrsia que envolve as aes do flexor longo do hlux e o flexor longo dos
dedos. Alguns autores indicam que o flexor longo do hlux contribui significativamente
para a propulso do p durante a marcha; contudo, outros relataram que, embora no
seja essencial nesse papel, o msculo crucial na manuteno do equilbrio durante a
posio ereta (HAMILL; KNUTZEN,1999).
O tibial posterior um poderoso supinador e inversor da articulao subtalar e
funciona controlando e invertendo a pronao durante a marcha. Desacelera a pronao

29

da articulao subtalar e a rotao interna da tbia por ocasio do apoio ou do toque do

calcanhar, e a seguir inverte sua funo acelerando a supinao da articulao subtalar e
a rotao externa da tbia durante o apoio. A tbia posterior mantm tambm a
estabilidade da articulao mediotrsica na direo da supinao ao redor de seu eixo
oblquo na fase de apoio da marcha (MULLIGAN, 2000).

Crural Lateral

Dois msculos compem o grupo crural lateral, os fibulares longo e curto. Um

septo intermuscular separa esse grupo dos grupos anterior e posterior. Ambos os
msculos passam atrs do malolo lateral e se inserem na face plantar do p.O fibular
longo devido a sua fixao ao primeiro metatarso e ao cuneiforme medial na superfcie
plantar, funciona realizando a pronao da articulao subtalar e a flexo plantar e a
everso da primeira fileira em cadeia cintica aberta. Em cadeia cintica fechada este
msculo proporciona apoio aos arcos transverso e longitudinal lateral. Durante a parte
final do apoio mdio e o incio da elevao do calcanhar, estabiliza ativamente a
primeira fileira e everte o p a fim de transferir o peso corporal do lado lateral para o
lado medial do p. O fibular longo tambm responsvel pelo controle da presso sobre
o primeiro metatarso e alguns dos movimentos mais finos do primeiro metatarso e do
hlux (MULLIGAN, 2000).
O fibular curto principalmente um eversor no movimento de cadeia cintica
aberta e atua conjuntamente com o fibular longo durante a marcha. O fibular curto
tambm contribui para a produo da abduo. Sua principal funo consiste em
estabilizar a articulao calcaneocubide, permitindo que o fibular longo atue
eficientemente sobre a polia do cubide (MULLIGAN, 2000; HAMILL; KNUTZEN,
1999).

30

Msculos Intrnsecos do P
Entre os msculos intrnsecos que se originam e se inserem no prprio p,
encontram-se os msculos extensores e flexores dos artelhos, totalizando 16 pequenos
msculos.
Os flexores dos artelhos incluem o flexor longo dos dedos, o flexor curto dos
dedos, o quadrado plantar, os lumbricais e os intersseos. Os flexores longo e curto do
hlux produzem flexo deste ltimo. Inversamente o extensor longo do hlux, o
extensor longo dos dedos e o extensor curto dos dedos so responsveis pela extenso
dos artelhos (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Segundo Mulligan (2000), esses msculos agem juntos durante a maior parte da
fase de apoio da marcha e sua funo estabilizar a articulao mediotrsica e os dedos
enquanto os artelhos so mantidos planos sobre o solo at a propulso. Em um p que
faa pronao excessiva, eles ficam mais ativos quando trabalham para estabilizar as
articulaes mediotrsica e subtalar (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Estrutura Nervosa
Diversos nervos cutneos suprem o p. O nervo principal da superfcie do p o
nervo tibial posterior. Seus ramos interdigitais passam abaixo do ligamento
metatarsiano transverso e tornam-se fibrticos sob o peso repetitivo do corpo, podendo
ocorrer um neuroma doloroso (neuroma de Morton), principalmente no terceiro e quarto
ramos. O nervo tibial posterior tambm inerva os msculos intrnsecos do p. A
superfcie dorsal do p inervada pelo nervo fibular superficial. Os bordos medial e
lateral do p so inervados pelo nervo safeno e pelo nervo sural, respectivamente. Todos
os trs nervos cutneos podem ser comprometidos em distrbios dolorosos. Por fim o
primeiro espao da membrana inervado pelo nervo fibular profundo.
Como o nervo fibular profundo inerva os msculos do compartimento tibial anterior,
alteraes sensoriais no primeiro espao da membrana podem indicar anormalidade do
compartimento tibial anterior (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).

31

1.1.1 - Consideraes Biomecnicas Sobre as Leses do Tornozelo e do P

As leses da articulao do tornozelo so os traumatismos mais comuns em

esportes. Funcionalmente a articulao em dobradia sinovial permite apenas a
dorsiflexo e flexo plantar. Um movimento extremo em qualquer uma das duas
direes pode ser lesivo, mas menos freqente do que o movimento causado por uma
sbita fora dirigida lateralmente que exceda a resistncia dos ligamentos, rodando o p
em inverso ou everso. A maioria das leses do tornozelo e p ocorrem como resultado
de movimentos ou estresses repetitivos, mas tambm podem estar associadas com
fatores anatmicos como pronao excessiva ou alinhamento cavo no membro inferior,
os quais caracterizam os piores tipos de leso (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
As fraturas e leses ligamentares do tornozelo so as mais freqentes no
membro inferior e resultam de foras de impacto e torsionais. Todos os ossos do
tornozelo e p esto vulnerveis a fraturas, pelo constante trauma direto entre o p e o
cho, mas as fraturas de calcneo e tlus so mais raras, sendo mais observadas as
fraturas das falanges dos artelhos.
Kisner e Colby (1998) afirmam que aps um trauma, os ligamentos do tornozelo
podem ser estirados ou rompidos. As leses mais freqentes resultam de sobrecarga em
inverso, danificando os ligamentos laterais do tornozelo. As fibras do ligamento
deltide raramente so sobrecarregadas e existe uma probabilidade maior de avulso ou
fratura do malolo medial quando houver uma sobrecarga em everso. Os ligamentos
tibiofibulares inferiores tambm podem ser lacerados, resultando em instabilidade da
pina bimaleolar. Dependendo da severidade, a cpsula articular tambm pode ser
comprometida resultando em sintomas da artrite traumtica aguda.
De fato, os feixes do ligamento deltide so to resistentes que mais provvel
que a everso excessiva possa resultar em fratura da fbula distal que em ruptura do
ligamento deltide. Por causa da proteo proporcionada ao lado medial pelo membro
oposto, e pelo fato de o malolo lateral projetar-se para mais baixo mais que o malolo
medial, as fraturas na regio do tornozelo ocorrem mais freqentemente na parte lateral
que no setor medial (HALL, 2000).
Porm de acordo com Hamill e Knutzen (1999), o potente ligamento deltide
pode sofrer entorse se o p ficar plantado e pronado e receber um golpe na parte lateral
da perna. As leses na parte posterior do p ocorrem como resultado de compresso

32

vertical enquanto que as leses do mediop ocorrem com movimento ou amplitude de

movimento lateral excessiva no p. As leses no antep ocorrem de modo similar s
leses vistas nos ossos longos em outras partes do corpo, sendo criadas por foras
compressivas ou tensivas (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Hamill e Knutzen (1999) ressaltam que a funo do p pode ser alterada
significativamente com qualquer variao no alinhamento do membro inferior ou como
resultado de movimento anormal no elo do membro inferior. Tipicamente, qualquer
alinhamento em varo no membro inferior provoca um aumento na pronao da
articulao subtalar durante o apoio. Um ngulo Q no joelho maior que 20 graus, uma
tbia com um varo maior que 5 graus, um retrop com mais de 2 graus de varo, e um
antep com varo maior que 3 graus so fatores suficientes para produzir um aumento na
pronao subtalar.
Assim, temos leses que variam desde calosidades dolorosas (agudas ou
crnicas) at fratura de estresse, passando por tendinites, contraturas musculares,
sinovites, neurites, edema e entorses freqentes. Diante disso fica clara a importncia da
correo e preveno das leses do p por uso excessivo, sendo muito importante o
diagnstico da alterao ou leso anatmica/funcional que geram o processo. A
correo destas patologias evita, inclusive, a extenso do desequilbrio s estruturas
superiores do esqueleto (coluna). Contudo, o fisioterapeuta no deve utilizar apenas os
procedimentos teraputicos convencionais no tratamento de pacientes com suspeita de
disfuno do p (isto , medicina fsica, mobilizao e exerccio). Mas deve tambm
possuir a habilidade de avaliar as vrias articulaes do p, para determinar se o
manuseio biomecnico necessrio para um resultado efetivo (MCPOIL; BROCATO,
1993).

1.1.2 - Leso do Complexo Ligamentar Medial

formado pelo ligamento deltide superficial e profundo, sendo uma leso

muito menos comum e quando ocorre geralmente est associada a outras leses, como
da sindesmose e do complexo ligamentar lateral, usualmente com leso parcial das
fibras do deltide superficial. A leso isolada do deltide deve ser tratada
conservadoramente, pelo mtodo PRICE (proteo, repouso, gelo, compresso,
elevao, antiinflamatrios e fisioterapia) (YABLON, 1990).

33

A ruptura do ligamento deltide, quando a planta do p gira para fora durante a

pronaco, freqentemente ocasiona este tipo de ruptura que gera dor ao movimento ou
pela descarga de peso na articulao do tornozelo. Este tipo de leso freqente tanto
em jovens com ligamentos fortes, como em pessoas de idade mais avanada. H edema
e dor a travs do trajeto do ligamento, abaixo do malolo medial (GARDNER, 1975)
As fraturas isoladas do malolo medial ocorrem por abduo arrancando o
malolo abaixo da linha articular ou por aduo ou rotao externa cisalhando o
malolo acima da linha articular (YABLON, 1990).

1.2 - Leso da Sindesmose

Os traumatismos sindesmticos so responsveis por 10% dos entorses de

tornozelo. A sindesmose formada pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior e
pelo ligamento intersseo. A ruptura destes ligamentos pode ocorrer simultaneamente
com a leso do ligamento deltide quando o p realiza o movimento de pronao e
rotao externa. Freqentemente podem produzir leses da sindesmose em conjunto
com fratura do malolo medial tais como com a fbula (GOURINENI, 1999).
H dor e edema na articulao tibiofibular e h uma dor severa com a rotao
externa passiva do p. Em geral, entorses por everso exigem um perodo mais longo de
recuperao do que os entorses por inverso do ligamento lateral. A recomendao atual
da literatura para o tratamento das fraturas do tornozelo a reduo cruenta e a fixao
interna para qualquer fratura com desvio, desde que a idade do paciente, o nvel de
atividades e as condies mdicas justifiquem o tratamento cirrgico (GEISSLER,
1996).
As fraturas do malolo medial devem ser reduzidas e fixadas para acrescentar
estabilidade e manter a congruncia articular. Podem ser utilizados: fios de Kirschner
pequenos (1,5 ou 1,6mm) ou parafusos esponjosos de 4,0mm parcialmente rosqueados,
que devem ser orientados perpendicularmente ao trao da fratura (BROWNER, 2000).
Radiografias pr-operatrias adequadas devem ser obtidas para confirmar a
reduo e fixao de qualquer fratura articular. Isso verdadeiro para as leses
maleolares. Rotineiramente, radiografias em ntero-posterior (AP) e perfil so feitas
durante ou imediatamente antes do fechamento da ferida operatria. Essa radiografia em

34

AP realizada com 15 a 20 de rotao interna, conhecida como incidncia da pina

articular (GOURINENI, 1999).
Contudo, os espaos talomaleolar medial e lateral no so paralelos (Anexo 1) e
a radiografia convencional da pina articular no proporciona avaliao precisa do
espao medial da articulao (GEISSLER, 1999).
Fraturas transversas so comuns no malolo medial e normalmente so tratadas
com reduo aberta e fixao interna com fios ou parafusos (GEISSLER, 1996).
O ponto de entrada da broca na ponta do malolo importante. Um ponto de
entrada medial pode manter a fixao fora da articulao, porm h o risco de
cominuio, fixao insuficiente e posicionamento do implante em posio no
perpendicular fratura, principalmente quando o fragmento muito pequeno. Um ponto
de entrada lateral, bem na ponta do malolo, resulta em tima fixao do fragmento e o
implante ficar perpendicular ao trao de fratura. Entretanto, a broca dever estar
paralela ao espao talomaleolar medial, para no penetrar na articulao. Mas a
angulao ideal difcil de ser alcanada devido proeminncia do aspecto medial do
p. Logo, quando o ponto de entrada do implante lateral, na ponta do malolo medial,
h o risco de penetrao dos fios ou parafusos na articulao (GOURINENI, 1999).
Uma inspeo direta da articulao e radiografias pr-operatrias so meios
recomendados para avaliar a posio do implante. A inspeo direta do canto speromedial da articulao do tornozelo parece ser o mtodo mais lgico, mas tem
limitaes. Uma vez que a fratura reduzida e fixada, o ligamento deltide pode no
permitir bom deslocamento do tlus, tornando difcil a visualizao da superfcie
articular. Alm disso, a rosca do parafuso maleolar pode lesar a cartilagem antes de
atingir o osso metafisrio, apesar de a parte mais fina do parafuso estar fora da
articulao (GOURINENI, 1999).
A avaliao radiogrfica rotineira do tornozelo inclui incidncias em AP com
rotao interna, incidncia da pina articular e perfil. Essas incidncias so utilizadas
para o diagnstico, planejamento do tratamento, avaliao da qualidade da reduo e
dos resultados (GEISSLER, 1996) (Anexo 2 ).
A radiografia em AP feita em linha com o eixo longitudinal do p. Nesta
incidncia, as margens anterior e posterior da superfcie articular esto sobrepostas e os
espaos articulares medial e superior so vistos claramente (Anexo 3). A incidncia da
pina articular (AP verdadeiro) obtida com a perna em rotao interna de 15 a 20, de
modo que o feixe de RX seja quase perpendicular linha intermaleolar. A superfcie

35

articular do tlus deve estar congruente com a da tbia distal. O espao livre articular
entre o tlus e o malolo medial, a tbia distal e o malolo lateral deve ser igual. Nessa
incidncia, os espaos articulares superior e lateral so vistos claramente, mas o espao
medial oblquo, com sobreposio margem posterior do malolo no tlus (Anexo 3).
A utilizao de radiografias em AP com 15 a 20 de rotao interna poder sugerir um
resultado falso-positivo, no que diz respeito penetrao do implante na articulao
(Anexo 3). Por outro lado, a radiografia em AP com 0 (Anexo 3) mostra a real posio
do parafuso (WEBER, 1993).
Desta forma, demonstra-se que a radiografia da pina articular, AP com 15 a
20 de rotao interna, nos d uma viso oblqua do espao articular medial. Em
conseqncia, os parafusos no malolo medial podem parecer intra-articulares, quando,
na verdade, no esto. Em contraste, na radiografia em AP com 0 de rotao interna, a
superfcie articular do malolo medial fica tangente ao feixe de RX. Logo, a posio do
parafuso no malolo medial vista com maior preciso. Ento, recomendado que
sejam feitas radiografias em AP com 0 de rotao interna do p para avaliar com mais
preciso a posio dos parafusos utilizados no tratamento das fraturas transversas do
malolo medial (GOURINENI, 1999).

1.2.1 - Fraturas do Tornozelo

As fraturas do tornozelo podem ocorrer por trauma direto, porm a maioria das
fraturas e leses ligamentares do tornozelo so causadas por foras indiretas que luxam
ou sub-luxam o tlus de sua posio normal na pina articular tbio-fibular distal. Os
ligamentos entre a fbula e a tbia do a esse complexo articular uma estabilidade
elstica. Esse complexo formado anteriormente pela sindesmose anterior e pelo
ligamento tbio-fibular anterior, e posteriormente pela sindesmose posterior e o
ligamento tbio-fibular posterior. Para manter o tlus estabilizado na pina articular
existem lateralmente o complexo ligamentar lateral, composto por um ligamento fibulotalar anterior, um ligamento fibulo-calcneo, e um ligamento fbulo-talar posterior
(GEISSLER, 1996).
Medialmente encontra-se o ligamento deltide, que composto por 4
ligamentos: tbio-talar anterior, tbio navicular, tbio-calcneo e tbio talar posterior. O
tlus o osso central do tornozelo, visto que se apresenta em intimo contato articular

36

com a tbia e a fbula em todo o movimento de dorsiflexo e flexo plantar. A fbula

tambm um importante estabilizador da pina do tornozelo. As fraturas do tornozelo
so geralmente provocadas pelo deslocamento do tlus, e ele que se inclina e
desenvolve as fraturas dos malolos e leses ligamentares, assim como o deslocamento
da fbula, dando instabilidade a articulao (RESNICK, 1995).
As fraturas do tornozelo, so provocadas por foras de aduo e abduo da
articulao, essas fraturas podem ser estveis ou instveis, ou seja pode se necessitar a
fixao das fraturas, ou pode-se tratar conservadoramente o segmento (Anexo 4).
As fraturas do tornozelo, foram classificadas por Weber em tipo A , tipo B e tipo
C, e atualmente so classificadas pela AO de acordo com a fixao cirrgica, segundo
Geissler, 1996:

- Tipo A: so fraturas infra-sindesmais, ou seja, existe uma fratura da fbula,

com fratura do malolo tibial ou leso do ligamento deltide, porm a fratura abaixo
da sindesmose, o que no lesa a pina articular, onde a articulao tem estabilidade pela
leso no ter atingido a sindesmose. Pela classificao da AO:

A1 leso isolada do malolo ou ligamentos fibulares;

A2 Com fratura do malolo tibial;

A3 Com fratura pstero-lateral da tbia.

- Tipo B: so fraturas trans-sindesmal, ou seja, existe leso na altura da

sindesmose, sendo que pode ter ou no leso da sindesmose. Tem as mesmas
caractersticas da tipo A, fratura da fbula com fratura do malolo tibial ou leso do
ligamento deltide, sendo que pode ser tratada cirurgicamente ou no, depende do
critrio mdico, se observar instabilidade na articulao. Pela classificao da AO:

B1 Fratura isolada da fbula;

B2 Com leso do ligamento deltide;

B3 Com leso medial e fratura pstero-lateral da tbia.

- Tipo C: so fraturas chamadas de supra-sindesmais, nestes casos existe leso

da sindesmose, pois a pina articular atingida. A articulao se encontra totalmente
instvel, e existe a necessidade de se estabilizar cirurgicamente a articulao. Apresenta

37

as mesmas caracterizaes das outras duas, ou seja, fratura da fbula com leso do
ligamento deltide ou fratura do malolo tibial. Pela classificao da AO:

C1 Fratura diafisria da fbula simples;

C2 Fratura diafisria da fbula complexa;

C3 - Com leso medial e fratura pstero-lateral da tbia.

1.2.2 - Mecanismo das leses em inverso e everso

Se o mecanismo do trauma de um entorse for intenso poder ocorrer fratura com

ou sem ruptura de ligamentos. Se for em inverso, h fratura do malolo medial com ou
no ruptura dos ligamentos laterais. Podem ocorrer tambm fraturas bimaleolares com
ou no ruptura de ligamentos laterais. Se for em everso, h fratura do malolo lateral
(HALL, 2000). O padro de leso do tornozelo depende de vrios fatores, incluindo a
idade do paciente, a qualidade do osso, a posio do p no momento da leso e a
direo, magnitude e intensidade das foras de carga. A classificao de Lauge
Hansen (Anexo 6), baseada em observaes experimentais, clnicas e radiolgicas, nos
mostra os mecanismos de trauma de uma fratura de tornozelo (ROCKWOOD,
BUCHOLZ, GREEN, 1993).
O mecanismo de leso pode ser entendido porque os malolos (malolo medial,
malolo lateral, margem posterior da tbia, o chamado terceiro malolo ou malolo
posterior) podem ser cisalhados ou arrancados (SALTER, 2001).
As leses por cisalhamento fraturam um malolo ao nvel ou acima da linha
articular, o fragmento sendo empurrado pelo tlus. As leses por avulso fraturam um
malolo abaixo da linha articular, o fragmento sendo tracionado pelo ligamento
inserido. Assim uma fratura com mecanismo de leso em abduo pode levar a fratura
por cisalhamento do malolo lateral e avulso do malolo medial. Se o mecanismo de
leso for rotacional pode cisalhar ambos os malolos, romper o ligamento tbiofibular
distal e mesmo cisalhar o terceiro malolo. Se a tbiofibular rompida a pina do
tornozelo est demasiadamente alargada e h sempre um deslocamento lateral do tlus.
Uma leso de 1 grau atinge um malolo, de 2 grau atinge dois malolos e de 3 grau
atinge trs malolos (SALTER, 2001). Para a reduo das fraturas o tlus chave
principal, pois os malolos esto inseridos nele por meio de ligamentos. Embora a

38

reduo possa ser usualmente obtida, pode ser necessria a fixao interna. A ruptura da
articulao tbiofibular distal deve ser sempre corrigida completamente necessitando de
fixao interna (SALTER, 2001; HALL, 2002). Salter (2001) classificou os tipos de
fraturas de tornozelo e o perodo de tempo de imobilizao de acordo com o mecanismo
de leso (Anexo 7).

39

CAPTULO 2 TRATAMENTO CLNICO E FISIOTERAPUTICO

2.1 - Tratamento Clnico

Pode ser conservador com colocao de gesso por aproximadamente 30 a 60

dias, com restrio de colocao de peso corporal sobre o segmento, ou tratamento
cirrgico, onde se faz a fixao dos malolos e sutura do ligamento deltide quando
rompido. O paciente colocado em calha gessada ou aparelho ortopdico, e assim que
tiver condies satisfatrias o mesmo encaminhado para a fisioterapia (BOHLER,
1961).

2.1.1 - Tratamento Fisioteraputico

O paciente ao chegar para tratamento estar liberado para movimentar o

tornozelo, mas no para colocar o peso corporal sobre o segmento. Esse procedimento
pode demorar de 30 a 60 dias para a colocao do peso corporal sobre o segmento. A
colocao do peso de forma precoce pode vir a deslocar os malolos (BROWNER,
2000).
O tratamento inicial visa reduzir o edema pelo trauma cirrgico, fazer analgesia
do local, retirar a aderncia das cicatrizes que ficam sob os malolos. Todos os
movimentos esto liberados para serem trabalhados, sendo que os mais fceis de
recuperar so os de flexo plantar e dorsiflexo, pois os de inverso e everso esto
limitados pela aderncia cirrgica e tambm pelo tlus. Porm esses movimentos devem
ser trabalhados constantemente com mobilizao localizada para liberao do arco e de
todos os movimentos do tornozelo. As tcnicas que so utilizadas para liberar bloqueio
articular nas outras articulaes, tambm so utilizadas aqui, como a artrocinemtica, os
deslizamentos articulares, os alongamentos gerais, porm neste caso principalmente a
panturrilha, as tcnicas de descolamento, as mobilizaes ativas e os fortalecimentos.
No esquecer que o tornozelo a articulao que mais necessita de trabalho
proprioceptivo, pois sustenta carga corporal em vrias situaes diferentes (KISNER &
COLBY, 2005).

40

2.1.2 - Principais Recursos Fisioteraputicos

Em condies normais dos movimentos articulares so limitados pela tenso dos

msculos opostos, pelo contato dos tecidos moles, contato sseo ou tenso dos
ligamentos. A amplitude passiva maior que a ativa, devido o relaxamento recproco
dos msculos antagonistas (GARDNER, 1983).
Alguns fatores que causam limitao articular so:

Endurecimento da pele, fscia superficial ou tecido cicatricial limitam o

movimento ativo e passivo.

Fraqueza ou ineficincia dos msculos, espasticidade.

Formao de aderncias devido a exudao sero-fibrinosa na regio articular ou

na prpria articulao.

Deslocamento ou ruptura de uma fibrocartilagem capsular ou presena de corpo

estranho na articulao. Causando dor e espasmo muscular.

Destruio ssea ou cartilaginosa. Dor intensa e a dificuldade de deslizamento

nas superfcies articulares.

A preveno da limitao articular realizada atravs de calor superficial,

mobilizaes, massagem e cinesioterapia atravs de exerccios passivos, ativos, ativo
resistidos (GARDNER, 1983).
Temos como definio de cinesioterapia; a arte de curar que utiliza todas as
tcnicas de movimento (CARVALHO, 1994; XHARDEZ, 1990).
O exerccio teraputico diferente dos exerccios utilizados na educao fsica,
onde os praticantes tm bom estado fsico e sade. Para a utilizao de qualquer tcnica
cinesioteraputica precisa-se compreender o processo patolgico a ser tratado e acima
de tudo requer amplo conhecimento de anatomia, para se alcanar os objetivos tanto
preventivos como teraputicos em qualquer rea da fisioterapia (CARVALHO, 1994).
Qualquer exerccio teraputico, manipulao no deve causar dor e nem ser
exagerado, agravando o caso ou retardando a cura. Sendo assim o terapeuta deve estar
atento para a fase da leso, seja esta aguda, subaguda ou crnica e cada uma de suas
peculiaridades, exerccio adequado (CARVALHO, 1994).
Cada caso um caso, individual, no se deve ter modelos de tratamento, assim
elaborar protocolos individuais para cada patologia, respeitando as reaes individuais.
Assim, os resultados da fisioterapia sero fabulosos, mas no instantneos; portanto

41

reabilitao sinnimo de pacincia, perseverana e responsabilidade (CARVALHO,

1994).
A cinesioterapia compreende tcnicas de massagem, mobilizaes, exerccios
ativos, ativo assistidos e resistidos, mecanoterapia, exerccios funcionais (XHARDEZ,
1990; CARVALHO, 1994).
A massagem tem como definio a manipulao dos tecidos moles com a
finalidade de melhorar a circulao, eliminar resduos (catablitos), suprimir aderncias,
amaciar tecidos, relaxar a musculatura ao mesmo tempo em que a estimula e promove
analgesia. contra-indicada em processos inflamatrios agudos, flebites, condies
dermatolgicas, intolerncia pelo paciente. Podem ser usadas tcnicas de deslizamento
superficial e profundo, amassamento superficial e profundo, frico, percusso,
vibraes ou com uso de aparelhos especiais (XHARDEZ, 1990; GARDINER, 1983).
As mobilizaes tm como finalidades a preveno de rigidez, estimulao de
um msculo ou grupo muscular, diminuio das contraturas e manuteno ou
recuperao da fora muscular. Tambm restituir as imagens motoras ativando a perda
do esquema corporal; aumenta o aporte sangneo, fluxo linftico permitindo nutrio
dos tecidos, diminuio de edema. Para tanto preciso respeitar o limiar doloroso do
paciente e o estado da articulao. O movimento passivo pode ser realizado sob trao,
onde passivamente uma trao simultnea efetuada no eixo do membro ou da
articulao. Pode ser realizado sob estiramento, onde o terapeuta exerce pequenos
estiramentos (alongamentos) suaves, progressivos, sem movimentos bruscos a fim de
aumentar a mobilidade articular (XHARDEZ, 1990).
Os movimentos de folga de uma articulao so a trao, a compresso e o
deslizamento. Na trao feito um movimento translatrio de folga da articulao
perpendicular e em afastamento ao plano de tratamento, a fim de reduzir a dor,
aumentar a mobilidade. Enquanto que na compresso feito um movimento translatrio
perpendicular e na direo do plano de tratamento, ela pressiona conjuntamente as
superfcies articulares, auxiliando na diferenciao entre leses articulares e extraarticulares. J no deslizamento ocorre um movimento paralelo ao plano de tratamento.
O deslizamento translatrio possvel em curta distncia, em todas as articulaes.
Estes movimentos so realizados como teste de mobilidade passiva da articulao (folga
da articulao) ou como tcnica de mobilizao articular (KALTENBORN, 2001).
Existem graus normais de movimento em uma articulao que so: Grau I
(afrouxamento) constituindo uma fora de trao extremamente pequena, que no gera

42

separao articular, utilizada para testes de articulao. Grau II (alongamento), este

gradualmente faz com que desaparea a frouxido at uma resistncia significativa, que
chamada primeira parada; utilizada para avaliao para determinar a quantidade de
folga articular disponvel. Grau III envolve fora suficiente para alongar tecidos que
cruzam a articulao; utilizadas para testar a qualidade da percepo do fim do
movimento. Nos graus patolgicos de movimento a hipomobilidade, a frouxido
desaparece mais cedo que o normal, necessitando mais fora para atingir trao grau I.
Na hipermobilidade a frouxido desaparece mais tarde, necessitando de menos fora
para atingir trao grau I (KALTENBORN, 2001).
No tratamento das articulaes a trao ou deslizamento em grau I so usadas
para avaliar a dor. Grau II para aliviar a dor, aumentar ou manter o movimento quando a
dor ou espasmo muscular limita o movimento. Grau III para aumentar a mobilidade
(KALTENBORN, 20001).
Os exerccios ativos so realizados somente pelo paciente, deve ser bem
compreendido por ele e executado lentamente com superviso do fisioterapeuta.
importante observar se o paciente no realiza compensaes. Podem ser realizadas
contraes isomtricas e isotnicas (XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994).
Os exerccios ativos resistidos so efetuados pelo paciente progressivamente
conforme ele retoma a fora muscular. O trabalho muscular pode ser intensificado
impondo-lhe resistncias. A resistncia pode ser manual, feita pelo fisioterapeuta ou
mecnica quando a resistncia ao movimento dada por dispositivos mecnicos, como
peso, roldana-peso, molas, halteres, elsticos (XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994).
A mecanoterapia emprega aparelhagens como ligas, lonas, mesas, colchonetes,
pesos, roldanas e molas, bicicleta (XHARDEZ, 1990).
Os exerccios funcionais tm a finalidade de reintegrar progressivamente o
paciente vida cotidiana, vida social, independncia. Isto inclui a reeducao da
marcha. Nesta etapa devem-se conhecer as possibilidades do paciente e saber quais
movimentos que dever efetuar e fazer em casa ou no trabalho. preciso ensinar-lhe a
coordenao, habilidade e fora (XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994).
O mtodo Kabat (Reeducao Neuromuscular Proprioceptiva) consiste em
reforar o ato motor voluntrio do paciente por uma irrupo simultnea e sincronizada
de maior quantidade de estmulos, facilitando a resposta neuromuscular. A base deste
mtodo consiste na aplicao de movimentos facilitadores de carter espiral e diagonal
associados a diversas outras tcnicas de facilitao: resistncia mxima, reflexo de

43

estiramento, irradiao, induo sucessiva, reflexo de flexo, estabilizao rtmica,

ordens verbais. Indicado em recuperao da mobilidade articular bem como para
espasticidade (XHARDEZ, 1990).
A Reeducao Proprioceptiva tem por finalidade arquivar uma srie de novos
esquemas de coordenao neuromuscular assegurando assim a base de segurana
fisiolgica; partindo do fato que as causas iniciais da entorse, por exemplo, so
principalmente a m interpretao e a falsa informao levando a um mau esquema
corporal. As indicaes deste mtodo se estendem a traumatologia e ortopedia do p e
joelho (XHARDEZ, 1990).
As inervaes articular e periarticular so do tipo proprioceptivas, isto ,
pequenos mecanoceptores que se localizam nos ligamentos, cpsula, tendes, msculos
e fscias que promovem o estmulo. Estes estmulos so essenciais para a percepo da
posio dos membros e seus movimentos. A propriocepo um mecanismo
componente do feedback sensorial aferente que, quando lesado, compromete a
estabilidade neuromuscular reflexa normal, predispondo a novas leses. Os principais
proprioceptores so os receptores articulares, rgos tendinosos de Golgi, receptores de
Rufini e Corpsculo de Pacini (SALGADO, 1990).
Os receptores Articulares so encontrados nas estruturas articulares e estes
emitem vrios potenciais de ao por segundo e so estimulados atravs da deformao.
Os receptores de Rufini (estatorreceptores) esto situados nas cpsulas articulares, nas
camadas superficiais e, em maior quantidade, e nas articulaes proximais; possuem
baixo limiar mecnico, so de adaptao lenta e ativados quando mobilizamos
passivamente uma articulao em determinados ngulos de ativao, em torno de 15
30. Os corpsculo de Pacini so encontrados nas camadas profundas das articulaes e
coxins adiposos e so ativados em movimentos articulares rpidos, considerados como
receptores de acelerao; so numerosos nas articulaes distais, inativos em repouso.
Os corpsculos de Golgi esto situados nos ligamentos, sendo um mecanorreceptor
dinmico, assinalando essencialmente a posio e a direo dos movimentos, quando as
articulaes atingem graus extremos (SALGADO, 1990).
A reeducao proprioceptiva iniciada quando h:
Completa cicatrizao da leso, quando observamos a regresso do quadro
doloroso;
Arco completo de movimento, para que durante os exerccios seja abrangida
toda a amplitude da articulao;

44

Mnimo de fora muscular para que o paciente desenvolva os exerccios com

segurana (SALGADO, 1990).
A reeducao caracteriza-se por mobilizar a articulao do tornozelo, gerando
um desequilbrio calculado para que ocorra rapidamente uma contrao muscular oposta
ao movimento solicitado, ou seja, reao de defesa.
Para a reeducao proprioceptiva do tornozelo, como tambm joelho, podemos
propor alguns destes exerccios:

1. Paciente sentado com o tornozelo lesado sobre a prancha de deslizamento.

Desliza-se o p para anterior, posterior, lateral e medial.
2. Paciente em p, peso do corpo deve ser distribudo simetricamente, o
terapeuta dever deslocar o peso de paciente para anterior, posterior, lado
esquerdo e lado direito.
3. Exerccio de equilbrio em prancha.
4. Exerccios de semi passada anterior e posterior.
5. Marcha lateral.
6. Marcha sobre a linha no solo, de frente e costas.
7. Paciente dever marchar sobre as espumas.
8. Paciente em apoio bipodal sobre a prancha e ter que realizar flexo plantar,
dorsiflexo, pronao, supinao e movimentos circulares.
9. Utilizam-se cubos de espumas e o paciente dever permanecer em apoio
unipodal sobre os mesmos. A altura do cubo proporcional ao grau de
dificuldade do exerccio.
10. Paciente em apoio unipodal sobre a prancha realizando os mesmos
movimentos do tem 8.
11. Paciente com apoio unipodal sobre uma bola de borracha, levando o p para
anterior, posterior, medial e lateral.
12. Paciente, calado, realizar saltos no sentido antero-posterior e latero-lateral.
13. Paciente em p, apoio unipodal (sobre o tornozelo lesado), utilizando apoio
manual. O paciente dever fletir o joelho e logo em seguida dever fletir o
joelho com flexo de tronco.
14. Apoio unipodal, sem auxlio de barra para apoio manual. O exerccio ser o
mesmo do tem 13 (SALGADO, 1995).

45

Os cuidados na convalescena das fraturas podem ser divididos em duas fases: a

inicial e a tardia.
Na fase inicial, quando o paciente ainda apresenta-se imobilizado por aparelho
gessado, deve-se sempre encorajar a movimentao ativa das articulaes livres,
adjacentes a fim de auxiliar a circulao, o retorno venoso e manter a integridade das
articulaes. A elevao do membro tambm auxilia a diminuio do edema. Na fase
tardia, quando o paciente retirou a imobilizao o tratamento fisioteraputico
compreende a analgesia, aumento da amplitude de movimento, aumento da fora
muscular e equilbrio assim como o retorno s suas atividades funcionais normais. Nesta
fase comum o edema, fibrose, contratura, mobilizao dolorosa, atrofia muscular e
fraqueza comprometendo toda funo (KOTTKE, LEHMANN, 1994).
Na fase tardia o calor superficial pode ser usado com a finalidade de sedao,
para aumentar a circulao, diminuir aderncias e fibroses. Pode ser aplicado por
compressas, turbilho juntamente com a movimentao ativa torna mais eficiente este
procedimento. Tambm a massagem feita aps o turbilho eficiente para desfazer
aderncias e fibroses, diminuir edema. O movimento de amassamento, deslizamento
profundo e frico ajudam a diminuir aderncias promovendo melhor amplitude
possvel. Aps a massagem e mobilizao o exerccio ativo efetivo para o
alongamento das faixas fibrosas a fim de obter mxima amplitude de movimento.
Inicia-se com movimentos ativo assistidos, ativo livre e resistidos conforme evoluo do
paciente e grau da dor (KOTTKE, LEHMANN, 1994).

Agentes Trmicos como Recursos Teraputicos Calor e Frio

Agentes trmicos, como o calor e o frio, so coadjuvantes no tratamento

fisioteraputico a fim de promover a analgesia, facilitar a mobilidade articular, reduzir
edemas, por exemplo. Eles transferem energia para dentro ou para fora dos tecidos,
baseando-se num gradiente de temperatura, como no caso do gelo e do calor
(STARKEY, 2001).
O calor superficial (termoterapia) apresenta-se nas seguintes formas de
aplicao: turbilho (hidroterapia), parafina, compressa quente; esses transferem o calor
por conduo. Infravermelho transfere o calor por radiao. A eletroterapia como o
calor profundo transfere o calor por conduo (XHARDEZ, 2001).

46

Os efeitos obtidos so: vasodilatao dos capilares, aumento do fluxo

circulatrio, ativao do metabolismo. (XHARDEZ, 1990), aumento da extensibilidade
do colgeno a 40 - 45C (LOW, REED, 2001), diminuio da rigidez articular e alvio
da dor com reduo do espasmo muscular (LOW, REED, 2001).
Aumentos leves da temperatura nos estgios iniciais da inflamao facilitam a
fagocitose, aumenta a liberao dos leuccitos pelo aumento do fluxo sangneo local,
da taxa metablica e da atividade celular (LOW, REED, 2001; STARKEY, 2001).
Em relao ao aumento da mobilidade articular o calor efetivo devido seu
efeito analgsico permitindo maior tolerncia ao alongamento, a viscosidade dos tecidos
reduzida diminuindo a rigidez articular; portanto ele utilizado antes das
mobilizaes, alongamentos, exerccios ativos (LOW, REED, 2001).
O calor superficial indicado em quadros inflamatrios subagudos e crnicos,
reduo da dor crnica ou subaguda, espasmo muscular subagudo ou crnico, reduo
da amplitude de movimento, reduo de hematomas, reduo de contraturas articulares
(STARKEY, 2001). contra indicado em traumatismos agudos, circulao insuficiente,
regulao trmica deficiente, reas anestsicas, neoplasias.
O tempo de exposio ao calor pode ser de 20 a 30 minutos a uma temperatura
de 40C a 45C. A transferncia de calor para os tecidos superficial, atingindo o
mximo de 2 cm de profundidade (STARKEY, 2001).
A crioterapia compreende a aplicao teraputica de qualquer substncia ao
corpo que resulta em remoo do calor corporal, diminuindo assim a temperatura dos
tecidos, onde o resfriamento da superfcie do corpo simplesmente a transferncia de
energia para fora dos tecidos (DELOROSO, et al, 2002).
Consiste na aplicao de modalidades que apresentam uma variao na
temperatura de 0C a 18, 3C. Durante a aplicao de frio, o calor retirado do corpo e
absorvido pela modalidade de frio. Para obter efeito teraputico a temperatura da pele
deve cair para aproximadamente 13,8C, para que ocorra a reduo ideal do fluxo
sangneo local e para cerca de 14,4C para que ocorra analgesia (STARKEY, 2001).
Os efeitos fisiolgicos obtidos so: diminuio da conduo nervosa,
vasoconstrio, reduo da taxa de metabolismo celular em conseqncia da
necessidade reduzida de O2, reduo da produo de resduos celulares, reduo da
inflamao, reduo de edema, reduo da dor, quebra do ciclo dor-espasmo-dor,
estimula relaxamento, ao de reduo na queimadura (XHARDEZ, s.d.; STARKEY,
2001; DELOROSO et al, 2002).

47

O uso do frio por 20 minutos reduz o metabolismo celular em 19% e ao diminuir

o nmero de clulas destrudas pela falta de O2, limita-se o grau de leso decorrente da
hipxia secundria. A reduo do fluxo sangneo pode prevenir a formao de
hematomas (STARKEY, 2001).
O frio diminui a espasticidade ao diminuir a dor pela reduo do limiar das
terminaes nervosas aferentes e pela diminuio da sensibilidade dos fusos musculares
(STARKEY, 2001).
A diminuio da dor se d pela interrupo da transmisso da dor, reduo da
velocidade de conduo nervosa. Ao estimular neurnios de grande dimetro, o frio
inibe a transmisso da dor (teoria das comportas) (STARKEY, 2001).
A aplicao do frio leva a sensao de queimao, dor e analgesia. A
insensibilidade devido a reduo de velocidade de conduo nervosa e do aumento do
limiar necessrio para estimular os nervos. So necessrios de 18 a 21 minutos para que
ocorra a insensibilidade (anestesia) (STARKEY, 2001).
O frio indicado em traumatismo ou inflamao aguda, contuso muscular
aguda, dor aguda ou crnica, tenses ligamentares, tendinites, ruptura de tendes,
ulceras de presso, aumento na fora dos msculos subjacentes (relatos contraditrios),
reduo do espasmo muscular permitindo o aumento da ADM, reduo da espasticidade
muscular, aps procedimentos cirrgicos e edemas, queimaduras de 1 grau pequenas e
superficiais, uso em conjunto de exerccios de reabilitao, nevralgia (STARKEY,
2001; DELOROSO et al, 2002).
contra indicado em envolvimento cardaco ou respiratrio, ferimentos abertos,
insuficincia circulatria, hipersensibilidade ao frio, pele anestesiada, diabetes
avanada, Fenmeno de Raynaud (reao vascular a aplicao de frio ou estresse
resultando numa alterao na colorao da pele das extremidades, ficando branca,
vermelha ou azulada. Os dedos dos ps ou mos so os primeiros a serem afetados),
ulceraes produzidas pelo frio (superficiais a profundas), paralisia nervosa, distrbio
vaso-espstico, lupus eritematoso sistmico (STARKEY, 2001; DELOROSO et al,
2002).
Cuidados devem ser tomados durante a aplicao: no aplicar por mais de 1
hora, pois leva leses nervosas perifricas; ter cuidado com compressas de gel
diretamente na pele e no aplic-la sob bandagem de compresso; ter cuidado ao aplicar
em indivduos magros ou regies do corpo onde os nervos so superficiais como
cotovelo e joelho (STARKEY, 2001; DELOROSO et al, 2002).

48

Os mtodos de aplicao dependem da rea a ser tratada, bem como o tempo de

aplicao, so eles:

Toalhas com gelo, sendo substitudas a cada 2 ou 3 minutos, durante 20 minutos

Bolsas de gelo (modo ou em flocos) convencional com perodo de aplicao de
20-30 minutos
Bolsas frias comerciais de gua com substncia que impede seu congelamento.
Apresentam temperatura mais baixa que a de gelo comum
Compressas de cubos de gelo artificial
Imerso em gelo ou balde de gelo
Massagem com gelo
Unidades de terapia de frio compressivo
Aparelhos de gelo: Cryo Cuff, Polar Care
Sprays refrigerantes so mais superficiais (STARKEY, 2001; DELOROSO et al,
2002).

A durao do tratamento com bolsas de gelo e compressas frias varia de 15 a 30

minutos e pode ser repetido se necessrio com no mnimo 2 horas de intervalo. As
unidades de terapia de frio compressivo podem ser aplicadas de forma contnua por 24 a
72 horas aps leso aguda ou cirurgia. A massagem com gelo pode ser feita de 5 a 15
minutos. A imerso em gelo pode ser feita a uma temperatura e 10C a 15,5C, sendo
til em leses em superfcies pequenas e irregulares; porm desconfortvel, mas
exposies repetidas diminuem o desconforto. A durao de 10 a 20 minutos, podendo
se utilizar protetores para dedos dos ps ou mos (STARKEY, 2001).

2.2 Avaliao Fisioteraputica

A avaliao musculoesqueltica deve abordar: a histria do paciente (anamnese),

exame fsico com inspeo, palpao, avaliao da mobilidade, testes especficos,
exames complementares (GROSS et al, 1996; SALTER, 2001; MAGEE 2002).

49

Historia do paciente (anamnese)

A histria relatada pelo paciente deve ser ouvida, dando nfase parte que tem
maior relevncia clnica, assegurando-lhe confiabilidade. Os fatos devem ser ordenados.
Para obter bom resultado final importante saber os interesses, preocupaes e
expectativas do paciente (MAGEE 2002).
Dados importantes para a identificao so: nome do paciente, sexo, data de
nascimento, idade, ocupao (SALTER, 2001).
Durante a anamnese a queixa principal deve ser investigada perguntando-se ao
paciente como tudo comeou, se houve trauma (macrotrauma ou microtrauma
repetitivo), como a dor comeou (incio lento ou sbito), qual a parte (ou partes) do
corpo em que ela se manifesta, quais os movimentos, bloqueios, posies articulares em
que sente dor, com o qu a dor melhora, h quanto tempo sente dor e com que
freqncia, se j tinha ocorrido outro episdio antes, se o paciente apresenta alguma
patologia associada (sistmica ou no), histrico familiar, uso de medicamentos, exames
complementares de imagens ou laboratoriais (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
Para descrio da dor podem ser utilizados Questionrios de dor, como por
exemplo, de McGill Melzack, Escalas analgicas de dor, Escalas de graduao do tipo
de dor de Brunett. A dor, de acordo com a forma descrita, indica a estrutura acometida
(Anexo 8 ) (MAGEE, 2002).

Exame fsico

O exame fsico utilizado para confirmar ou efetuar o diagnstico suspeito, que

tem por base a anamnese. Ele composto pela inspeo (observao), palpao,
avaliao da mobilidade articular, testes especiais (SALTER, 2001).

Inspeo

A observao tem incio com a chegada do paciente, ou seja, sua constituio

corporal (hbito), aparncia facial (fcies, se est apreensivo, se h desconforto,

50

movimentos ou posturas antlgicas), modo de andar (marcha, uso de dispositivos

auxiliares, claudicao), sentar, deitar (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
Na inspeo o paciente deve estar devidamente despido para que nenhum sinal
importante passe despercebido. Ser observada a pele (textura e cor), hipertrofia,
atrofia, cicatrizes de traumas ou cirurgias, deformidades, tumefao; comparando o
membro normal com o oposto (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).

Palpao

Mediante a palpao sero obtidos dados referentes temperatura da pele, dor

provocada, natureza das tumefaes (edema duro ou edema mole que deixa sinais de
impresso), caractersticas da excrescncia ou massa (consistncia, flutuao, tamanho,
relao com estruturas adjacentes), massa muscular, relaes anormais das superfcies
articulares, amplitude de movimento para detectar creptaes e tnus muscular
(SALTER, 2001).
Durante a avaliao da mobilidade articular devem ser considerados alguns
pontos importantes: os movimentos ativos devem ser feitos primeiro, em seguida
passivo, depois isomtricos e resistidos. Os movimentos dolorosos devem ser feitos por
ltimo, ao aplicar sobrepresso deve ser com cuidado e nos testes ligamentares, repetir
com estresse crescente (MAGEE, 2002).
Em um movimento ativo, estruturas participantes so estressadas atravs de
alongamento ou contrao, so os tecidos contrteis como msculos, tendes e suas
fixaes nos ossos. Os tecidos nervosos e suas bainhas tambm sofrem estresse pelo
alongamento e pinamento, do mesmo modo que os tecidos inertes que incluem as
cpsulas articulares, ligamentos, bolsas, vasos sangneos, cartilagem, dura-mter
(MAGEE, 2002).
O movimento ativo pode estar limitado pela dor e espasmo muscular associado,
debilidade muscular, rotura de msculo ou tendo, rigidez ou contratura articular, ou
bloqueio sseo (SALTER, 2001). Durante o movimento ativo deve-se detectar a
angulao na qual a dor sentida e correlacionar avaliao, observando a reao do
paciente dor, a qualidade do movimento, o ritmo, as restries e compensaes
(MAGEE, 2002).

51

Os movimentos passivos devem atingir sua amplitude completa quando possvel

e sempre comparando com o lado oposto. Durante a movimentao passiva deve ser
observado o incio da dor, se o movimento aumenta a intensidade da dor, o padro de
limitao do movimento, a amplitude de movimento disponvel e a hipermobilidade
(frouxido, dolorosa ou no) ou hipomobilidade pode ser detectada (MAGEE, 2002).
A amplitude de movimento pode ser medida por gonimetro, inclinmetro,
estimativa do examinador, ou alguma medida semelhante. A goniometria
especialmente til para medir e registrar deformidades e fraturas. Medies durante o
tratamento mostram a evoluo ou regresso da amplitude de movimento. A mobilidade
normal relativa e os livros descrevem medidas mdias (MAGEE, 2002).
A sensao no final da amplitude de movimento passiva de grande
importncia, pois ela pode nos evidenciar a causa da dor, o tipo da patologia, determinar
um prognstico para a condio (MAGEE, 2002).
H oito sensaes finais, trs normais e cinco anormais, que so:
Osso com - osso, esta uma sensao dura, que no cede e indolor, como
por exemplo, na extenso do cotovelo. Aproximao de tecidos moles em que h uma
compresso, cedendo, que detm movimento adicional como, por exemplo, na flexo do
cotovelo, joelho. Estiramento tecidual tipo duro ou firme de movimento que cede
lentamente. Prximo ao final da amplitude de movimento h uma sensao de
resistncia de mola ou elstico. A sensao final de tenso aumentando, dependendo
da espessura do tecido, podendo ser muito elstica como no tendo de Aquiles, ou
ligeiramente elstica como na flexo do punho. Nesses movimentos a cpsula e os
ligamentos so as principais restries aos movimentos como, por exemplo, na extenso
do joelho e metacarpofalangeanas e rotao lateral do ombro. Espasmo muscular a
sensao de uma parada dramtica, sbita interrompendo o movimento e muitas vezes
acompanhada de dor. O espasmo muscular inicial que ocorre precocemente na
amplitude de movimento associa-se s inflamaes agudas; j o espasmo muscular
tardio ocorre perto do fim ou no fim da amplitude de movimento, causado por
instabilidade e a resultante irritabilidade causada pelo movimento. Ambos so
resultados de contraes subconscientes como meio de proteo da estrutura lesada.
Capsular a sensao capsular dura tem uma qualidade grossa e a capsular mole
semelhante ao normal, mas com amplitude de movimento restringida. A sensao dura
condizente com processos crnicos, a limitao abrupta. A sensao mole comum

52

em leses agudas, com rigidez precoce na amplitude de movimento e aumentando at o

fim, como em sinovites e leses ligamentares (MAGEE, 2002).
A sensao Osso com osso anormal semelhante normal, porm com
restrio e amplitude de movimento antes do fim, como na extenso cervical com
formao osteoftica. A Sensao Vazia apresenta dor considervel sem resistncia
mecnica real do movimento, como em bursite subacromial aguda ou tumor. O paciente
tem dificuldade para descrever a sensao final vazia e no h espasmo. O Bloqueio de
mola parecido com estiramento tecidual, porm, onde no poderia se esperar que
ocorresse, como e leses meniscais, onde se encontra incapaz de realizar a extenso
completa (MAGEE, 2002).

2.2.1 Testes Especiais

So necessrios para detectar patologias em reas profundas no facilmente

examinadas, pois apresentam estrutura e funo complexas (SALTER, 2001).
Muitos testes esto disponveis para cada articulao, a fim de determinar um
tipo particular de doena, condio ou leso presente. Porm quando forem negativos
no excluem necessariamente a doena ou condio. So testes de confirmao de um
suposto diagnstico, para diferenciar entre as estruturas, para compreender sinais
comuns, esclarecer sinais e sintomas (MAGEE, 2002).
Os testes especficos realizados para auxilio do diagnstico do tornozelo, para
se excluir leses ligamentares so (RUSSO, MOREIRA, 2003):
Gaveta anterior, para testar a integridade do ligamento talofibular anterior, o
mais freqentemente lesado em entorses de tornozelo.
Gaveta posterior, para testar a integridade do ligamento talofibular posterior.
Estabilidade lateral do tornozelo, que testa a integridade dos ligamentos
talofibular anterior e posterior e ligamento calcneofibular.
Estabilidade medial do tornozelo, que testa a integridade do ligamento deltide
(RUSSO, MOREIRA, 2003).

53

2.2.2 - Exames complementares Exames por Imagem

Ao fazer um exame de imagem, pode-se obter no s a definio da estrutura

anatmica lesada e o grau da leso, como tambm informaes importantssimas sobre
o tempo dela, o mecanismo que a produziu e a presena de eventuais leses associadas.

Radiografia convencional - o principal meio de imageamento do sistema

msculo esqueltico. Tem a vantagem de ser facilmente disponvel,
relativamente barata e fornecer boa resoluo anatmica. A desvantagem
expor o paciente a radiao e oferecer pouca diferenciao das estruturas dos
tecidos moles. O exame usado para confirmar uma opinio clnica.
Comumente so feitas projees ntero-posteriores (AP), laterais e oblquas
(SALTER, 2001; MAGEE, 2002). Ao examinar uma radiografia deve-se
observar: tamanho e forma do osso globais e locais, densidade geral e local do
osso, relao entre os ossos (luxaes, subluxaes), soluo na continuidade
ssea (fratura), espessura da cartilagem articular (espao articular), modificao
nos tecidos moles (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
Artrografia - uma tcnica invasiva onde h a introduo de um contraste
radiopaco ou ar ou a combinao dos dois. O ar ou o contraste delineia as
estruturas dentro da articulao ou que se comunicam com ela para detectar
leses na cartilagem, meniscos, cpsulas e ligamentos (SALTER, 2001;
MAGEE, 2002).
Mielografia - a injeo de contraste no espao subaracnideo para detectar
protuso do ncleo pulposo ou neoplasia de tecido mole. Podendo ser
combinada com tomografia computadorizada ou ressonncia magntica
(SALTER, 2001).
Discografia - a injeo de meio radiopaco no interior de um disco
intervertebral suspeito de anormalidade, reproduzindo os seus sintomas, no
comumente utilizada (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
Cintilografia ssea - a injeo de substncias marcadas com istopos com
afinidade ssea e seus anlogos para localizar rgos especficos que
concentram a substncia qumica particular. O istopo fica localizado onde h

54

alto nvel de atividade ( o ponto quente), para detectar doenas sseas, fraturas
por estresse, necrose avascular do osso (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).
Tomografia computadorizada - so imagens exatas de cortes do corpo
geradas tornando possveis a viso coronal, sagital e axial do corte,
proporcionando detalhes de partes sseas e tecidos moles. Usada para avaliar
protuses discais, doena facetaria, estenose da coluna vertebral bem como
fraturas, luxaes complexas, osteonecrose, osteomielite, tumores (MAGEE,
2002).
Ressonncia Magntica - ocorre a exposio a campos magnticos e radiao
no ionizante, para obter imagens dos ossos e tecidos moles. Usada para avaliar
tumores da medula, doena intracraniana, doena do Sistema Nervoso Central,
laceraes meniscais e ligamentares, patologia do ombro, osteonecrose, leses
osteocondrais (MAGEE, 2002).
Ultra-som diagnstico - a transmisso de ondas sonoras de alta freqncia
para os tecidos por meio de um transdutor e um agente de acoplamento (gel
condutor). Oferece imagens dinmicas. Usado para avaliar leso de tecidos
moles como msculos, tendes, ligamentos, tecidos moles tais como tumor,
gnglio, cisto, derrame, luxao congnita (SALTER, 2001; MAGEE, 2002).

55

CAPITULO 3 - MATERIAIS E MTODOS

No presente estudo de caso o paciente D. O. B. S. de 21 anos de idade, sexo

masculino sofreu fratura do tornozelo esquerdo e tero proximal da fbula (fratura de
Maisonneuve) ao correr e escorregar em piso molhado em 19/08/07. Foi encaminhado
ao Hospital de Emergncia onde foi solicitado exame radiolgico constatando fratura de
malolo tibial posterior esquerdo e fratura de Maisonneuve. O paciente foi submetido a
tratamento cirrgico para reduo das fraturas por meio de parafusos, permanecendo por
10 dias com tala imobilizadora (26/08 a 05/09) sendo substituda por aparelho gessado,
permanecendo por mais 1 semana.
No dia 12/09/07 foi encaminhado Clnica de Fisioterapia para avaliao e
conduta no mesmo dia. Foram realizados testes funcionais, dentre os quais, Escala de
Equilbrio de Berg, Testagem Funcional do P e do Tornozelo. No exame radiolgico
apresentou trao de fratura em consolidao, presena de calo sseo.
A avaliao inicial foi realizada dia 12/09/07 e aps 10 sesses de tratamento,
sendo 2 sesses semanais e a avaliao final no dia 12/10/07.
A proposta de tratamento consistiu em diminuir e eliminar a dor; diminuir o
edema; aumentar a ADM e fora muscular para o retorno aos padres de normalidade
do paciente; e o retorno a sua funcionalidade normal durante suas AVDs.
As sesses compreenderam aplicao de calor superficial com turbilho por 20
minutos a uma temperatura de 34C (XHARDEZ, 1990; STARKEY, 2001; LOW,
REED, 2001), juntamente com exerccios ativos do tornozelo (GARDINER, 1983;
XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994). Aps, foram realizas mobilizaes articulares
(XHARDEZ, 1990; KALTENBORN, 2001), alongamentos passivos, assistidos e ativos,
exerccios ativos e resistidos (GARDINER, 1983; XHARDEZ, 1990; CARVALHO,
1994), descarga de peso, treino da marcha e escada, treino de propriocepo
(SALGADO, 1990; SALGADO, 1995; SILVESTRE, 2002) e aplicao de crioterapia
com bolsa de gel ao final por 15 minutos (XHARDEZ, 1990; STARKEY, 2001;
DELOROSO, 2002).
A progresso dos exerccios seguiu o limiar de dor do paciente e a sua evoluo
clnica.

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Materiais utilizados

1. Maca e tablado - Posicionamento do paciente com o membro afetado em

posio de drenagem
2. Tringulo de espuma para exerccio - Exerccios ativos de dorsiflexo, flexo
plantar, everso, inverso
3. Travesseiro - Apoio para posicionamento (drenagem) do tornozelo
4. Fita mtrica (Corrente) - Aferio da circunferncia do tornozelo
5. Gonimetro (Trident) - Aferio da ADM do tornozelo
6. Turbilho (Aqua Plus AP 80) Calor superficial e exerccios ativos do
tornozelo por 20
7. Bolsa gel reutilizvel (Mercur) - Crioterapia
8. Colchonetes - Apoio unipodlico
9. Barras paralelas - Treinamento de marcha com apoio
10. Faixa elstica na cor azul (Thera band) - Exerccios de fortalecimento
muscular
11. Bola dente de leite - Treinamento proprioceptivo (chutes)
12. Bolinha de tnis - Exerccios para propriocepo (deslizamento da bolinha sob
o p (atravs da extenso/flexo do joelho)
13. Bolinhas de diferentes texturas - Exerccios para propriocepo (deslizamento
da bolinha sob o p (atravs da extenso/flexo do joelho)
14. Prancha de equilbrio - Treinamento proprioceptivo e de equilbrio
15. Escada de 2 degraus - Exerccios funcionais

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3.1 - OBJETIVOS

Objetivo Geral

Elaborar e propor um protocolo de tratamento fisioteraputico para fratura de

tornozelo.

Objetivos Especficos

Verificar a eficcia do protocolo proposto, enfatizando a mobilizao articular e

cinesioterapia.
Restaurar as condies articulares, musculoesquelticas, proprioceptivas bem
como a reabilitao da marcha e retorno do paciente s suas atividades de vida diria
com o mximo de suas funcionalidades.

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3.1.1 JUSTIFICATIVA

Para uma adequada reabilitao aps fratura de tornozelo importante salientar

a necessidade da total recuperao da amplitude de movimento, fora muscular da
articulao afetada, o que se consegue atravs da mobilizao articular e cinesioterapia,
essencialmente. E no menos importante, o retorno das suas funes proprioceptivas.
Para tanto, os cuidados na convalescena das fraturas podem ser divididos em
duas fases a inicial e a tardia.
Na fase inicial, quando o paciente ainda apresenta-se imobilizado por aparelho
gessado, deve-se sempre encorajar a movimentao ativa das articulaes livres,
adjacentes a fim de auxiliar a circulao, o retorno venoso e manter a integridade das
articulaes. A elevao do membro tambm auxilia a diminuio do edema.
Na fase tardia, quando o paciente retirou a imobilizao o tratamento
fisioteraputico compreende a analgesia, aumento da amplitude de movimento, aumento
da fora muscular e equilbrio assim como a retorno s suas atividades funcionais
normais. Nesta fase comum o edema, fibrose, contratura, mobilizao dolorosa, atrofia
muscular e fraqueza comprometendo toda funo (KOTTKE, LEHMANN, 1994).
O calor superficial um recurso que pode ser utilizado no tratamento do ps
fratura com a finalidade de sedao, para aumentar a circulao, diminuir aderncias e
fibroses. Pode ser aplicado por compressas, turbilho juntamente com a movimentao
ativa torna mais eficiente este procedimento. Sendo assim ele pode ser aplicado no
incio da terapia.
Tambm a massagem feita aps o turbilho eficiente para desfazer aderncias e
fibroses, diminuir edema. Aps, o exerccio ativo efetivo para o alongamento das
faixas fibrosas a fim de obter mxima amplitude de movimento. Inicia-se com
movimentos ativo assistidos, ativo livre e resistidos conforme evoluo do paciente e
grau da dor (XHARDEZ,1990; KOTTKE, LEHMANN,1994).
J a aplicao da crioterapia tem a finalidade de diminuio da conduo
nervosa, vasoconstrico, reduo da taxa de metabolismo celular em conseqncia da
necessidade reduzida de O2, reduo da produo de resduos celulares, reduo da
inflamao, reduo de edema, reduo da dor, quebra do ciclo dor-espasmo-dor,
estimular o relaxamento. Ela pode ser aplicada ao final da terapia (XHARDEZ, s.d.;
STARKEY, 2001; DELOROSO et al, 2002).

59

A propriocepo um mecanismo componente do feedback sensorial aferente

que, quando lesado, compromete a estabilidade neuromuscular reflexa normal,
predispondo a novas leses. Sendo assim, as inervaes articular e periarticular
possuem pequenos mecanoceptores que se localizam nos ligamentos, cpsula, tendes,
msculos e fscias que promovem o estmulo. Estes estmulos so essenciais para a
percepo da posio dos membros e seus movimentos.
Os principais proprioceptores so os receptores articulares, rgos tendinosos de
Golgi, receptores de Rufini e Corpsculo de Pacini (SALGADO, 1990).
Portanto para a perfeita reabilitao de todo o sistema neuro-musculoesqueltico
essencial que se recuperem todas as funes desse sistema no mbito biomecnico e
sensrio-motor.
Para isso a fisioterapia dispe de meios fsicos, trmicos e mecnicos variveis e
cada vez mais apurados. O que cabe ao fisioterapeuta a escolha do melhor recurso de
acordo com o seu caso clnico, disponibilidade e aplicabilidade.

60

CAPTULO 4 - INCIO DO TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO

1 sesso: Turbilho a 34 com exerccios ativos por 20. Mobilizao articular

da tbia, fbula, articulao talocrural, ossos trsicos, metatarsos, artelhos.
Alongamentos passivos de trceps surral, tibial anterior, flexores e extensores
dos artelhos, fibulares e isquiotibiais (3 sries de 30 segundos cada).
Propriocepo com bolinhas de diferentes texturas. Treino de marcha na barra
paralela com apoio. Crioterapia com bolsa de gel por 20.
Na escala analgica de dor: 05

2 sesso: Manteve-se a conduta anterior e foram acrescentados exerccios

ativos com auxlio de cunha, dorsiflexo, flexo plantar, everso, inverso (20
repeties). Flexo e extenso dos artelhos com auxlio de faixa (30 repeties).
Houve melhora na marcha com diminuio da claudicao, porm ainda com
dor a descarga de peso.
Na escala analgica de dor: 05

3 sesso: Manteve-se a conduta anterior e foram acrescentados exerccios

resistidos com faixa elstica (resistncia mdia) para dorsiflexores e flexores
plantares (30 repeties). Prancha de propriocepo (apoio ntero-posterior,
ltero-lateral e unipodlico) com apoio das mos. Subir e descer degrau de
7,5cm com mnimo apoio. Foi includa a conduta domiciliar, com banhos de
contraste (quente 5 - frio 5 quente 5 frio 5), exerccios com faixa elstica
azul ( flexo dorsal e plantar, inverso e verso). Diminuio da claudicao, da
dor ao caminhar e edema.
Na escala analgica de dor: 04.

4 sesso: Retirou-se o turbilho e manteve-se o resto da conduta, porm o apoio

unipodlico na prancha de propriocepo bem como o degrau de 7,5cm foram
feitos sem apoio das mos. Diminuio da dor, claudicao, edema. Aumento da

61

ADM ativa. Em relao conduta domiciliar includa na sesso anterior, no

houve agravo do quadro lgico/edematoso e o paciente relatou maior sensao
de conforto.
Na escala analgica de dor: 02

5 sesso: Foi retirada a crioterapia e foram acrescentados o apoio unipodlico

em colchonete e jogar bola com os ps para o fisioterapeuta. ADM ativa a
dorsiflexo e flexo plantar normais. Paciente relatou que caminhou bastante e
no sentiu dores, apenas cansao. Mnima claudicao. Dor mnima somente ao
descer o degrau
Na escala analgica de dor: 01
Conduta domiciliar mantida, porm com excluso dos banhos de contraste e foi
includo circuito (marcha) em piscina.

6 sesso: Conduta anterior, porm foram acrescentados a marcha com

obstculos maiores (degrau, prancha, rolos no cho), marcha sob colchonetes
(um p a frente do outro, com apoio em calcanhares), flexo plantar em p (20
repeties). ADM em everso e inverso normais. Diminuio do edema.
Na escala analgica de dor: 01
Conduta domiciliar mantida.

7 sesso: Conduta anterior, porm no foram feitas mobilizaes e foram

acrescentados alongamentos ativos, apoio unipodlico sobre colchonetes com
olhos fechados, marcha com apoio em antep, mini saltos em colchonetes
jogando bola contra a parede, subir e descer degraus de 19 cm com apoio das
mos no fisioterapeuta. Marcha sem claudicao. Dor mnima ao descer o
degrau com compensao, insegurana.
Na escala analgica de dor: 01
Conduta domiciliar mantida.

8 sesso: Conduta anterior, porm o paciente subiu e desceu os degraus sem
apoio do fisioterapeuta. Mnima dor ao descer degraus.

62

Na escala analgica de dor: 01.

9 sesso: Conduta anterior, porm o paciente desce os degraus sem dor.

O Paciente relatou ter realizado caminhada leve com tnis, no apresentando
dores.
Na escala analgica de dor: 0.
Conduta domiciliar mantida.

10 sesso: Conduta anterior. Paciente obteve alta. Sobe e desce escadas

diariamente, no apresenta dores. Est fazendo caminhadas com calado
apropriado, tambm sem dores. O paciente foi reavaliado:
Na escala analgica de dor: 0.
Na inspeo, apresentou colorao normal da pele, sem edema, aumento
da ADM ativa, sem dor.
Na palpao no apresentou queixa de dor. ADM ativa normal a
dorsiflexo, flexo plantar, everso, inverso.
Nos testes ligamentares todos foram negativos.
Na Escala de Equilbrio de Berg obteve pontuao mxima 56,
condio de independncia.
Na Testagem Funcional do P e Tornozelo, obteve pontuao mxima:

63

Tabela 1 - Testagem Funcional do P e Tornozelo (10 sesso).

Posio inicial

Ao

Graduao inicial

Graduao final

1 sesso

10 sesso

1-em p sobre uma Levantar os dedos e

0,

perna

de realizar o teste

o antep do solo

impossibilidade
15

(dorsiflexo)
2-em p sobre uma Levantar os
perna

calcanhares do solo

15

15

15

(flexo plantar)
3-em p sobre uma Levantar bordo
perna

lateral do p do solo
(everso)

4-em p sobre uma Levantar bordo

perna

medial do p do solo
(inverso)

5-sentado

Puxar pequena
toalha para baixo
dos dedos (flexo
dos dedos)

6-sentado

Levantar os dedos
do solo (extenso
dos dedos)

Fonte: Adaptado de: MAGEE, 2002.

1,2,5,6:
10 a 15 repeties: funcional
5 a 9 repeties: funcionalmente regular
1 a 4 repeties: funcionalmente fraco
0 repeties: no funcional

3,4:
5 a 6 repeties: funcional

64

3 a 4 repeties: funcionalmente regular

1 a 2 repeties: funcionalmente fraco
0 repeties: no funcional
A goniometria, a cirtometria e a Prova Manual Muscular da 10 sesso esto
representadas nas Tabelas 2, 3 e 4 (desenvolvidas pelo autor).

Tabela 2* - Goniometria 10 sesso

GONIOMETRIA
10 sesso

Dorsiflexo

20

20

Flexo plantar

45

45

Everso

20

20

Inverso

40

40

Tabela 3 * - Cirtometria 10 sesso

CIRTOMETRIA

Tornozelo (de malolo a 26 cm

27 cm

10 sesso

malolo)
Perna (15 cm abaixo do 40 cm

40 cm

pice da patela)

Tabela 4* - Prova Manual Muscular 10 sesso

PROVA MANUAL
MUSCULAR 10 sesso

Dorsiflexores

Grau 5

Grau 5

Flexores plantares

Grau 5

Grau 5

Eversores

Grau 5

Grau 5

Inversores

Grau 5

Grau 5

* Tabelas 2, 3, 4 desenvolvidas pelo autor.

65

4.1 - RESULTADOS

Na escala analgica de dor, apresentou pontuao 05 (0 a 10).

Paciente queixava-se de dor e insegurana descarga de peso, limitao da
movimentao do tornozelo para caminhar. No estava fazendo uso de medicamentos e
no apresentava patologias associadas.
Na inspeo apresentou leve escamao e ruborizao da pele, edema
importante bimaleolar, ADM ativa limitada a todos os movimentos, postura antlgica,
claudicao.
Na palpao verificou-se dor em regio articular talo-crural anterior e dorso do
p dorsiflexo e flexo plantar, bem como everso e inverso ativas. Rigidez articular.
No apresentava dor ao repouso.
Nos testes de estabilidade ligamentar: gaveta anterior, gaveta posterior,
estabilidade lateral, estabilidade medial, todos foram negativos.
Na Escala de Equilbrio de Berg pontuou 43, condio que a classifica em
independente. Nos itens de 01 a 10 pontuou 4 (pontuao mxima, normalidade). No
item 11, girando 360 pontuou 3 (capaz de girar 360 com segurana para apenas um
lado em 4 ou menos). Nos itens 12 14 pontuou 0 (12, colocar os ps alternadamente
sobre um banco, necessita de assistncia para prevenir a queda/incapaz de tentar; 13, em
p com um p em frente ao outro, perda de equilbrio enquanto d o passo ou enquanto
fica de p; 14, em p apoiado em um dos ps, incapaz de tentar ou precisa de assistncia
para evitar a queda).
Na Testagem Funcional do P e Tornozelo pontuou 0, condio que a
classifica em no funcional.
No exame radiolgico foi evidenciada fratura de malolo medial E e fratura de
Maissonneuve.
A goniometria, a cirtometria e a Prova Manual Muscular esto representadas
nas Tabelas 5, 6 e 7 que se seguem.

66

Tabela 5* - Goniometria 1 sesso

GONIOMETRIA
1 sesso

Dorsiflexo

20

10

Flexo plantar

45

10

Everso

20

Inverso

40

Tabela 6* - Cirtometria 1 sesso

CIRTOMETRIA

Tornozelo (de malolo a 26 cm

28 cm

1 sesso

malolo)
Perna (15 cm abaixo do 40 cm

38 cm

pice da patela)

Tabela 7* - Prova Manual Muscular 1 sesso

PROVA MANUAL
MUSCULAR 1 sesso

Dorsiflexores

Grau 5

Grau 3

Flexores plantares

Grau 5

Grau 2

Eversores

Grau 5

Grau 1

Inversores

Grau 5

Grau 1

* Tabelas 5, 6, 7 desenvolvidas pelo autor.

67

Em relao marcha do paciente, que na primeira sesso apresentava

claudicao e descarga de peso deficiente no lado lesado, foi constatada a total
reabilitao aps 10 sesses de tratamento fisioteraputico em conjunto com a conduta
domiciliar. Houve a melhora na cadncia da marcha, ele realizava todos os ciclos da
marcha normalmente com descarga de peso para o lado esquerdo sem apresentar
claudicao tanto na marcha anterior, lateral e posterior.
Aps 10 sesses de fisioterapia o paciente tambm no apresentava nenhuma
dificuldade ou dor ao subir e descer os degraus e realizava todo o ciclo de subir e descer
escada com xito.
O que nos faz entender a grande importncia do comprometimento do paciente
com o tratamento, da escolha e execuo de um tratamento fisioteraputico adequado
para a eficaz consolidao da fratura, evitando assim indesejveis intercorrncias e
complicaes.

68

4.1.1 - DISCUSSO

Para XHARDEZ (1990), aps a retirada do gesso, em fratura de tornozelo, a

conduta fisioteraputica deve compreender massagem circulatria do p e do membro
inferior, termoterapia, eletroterapia analgsica se necessrio, mobilizao, exerccios
ativos, hidroterapia, tonificao dos msculos atravs de contraes isomtricas e
isotnicas dos msculos do tornozelo e p (tibial anterior, posterior, trceps surral),
reeducao da marcha, reeducao proprioceptiva do tornozelo e exerccios funcionais,
o que condiz com o protocolo de tratamento apresentado neste estudo e sendo ele muito
eficaz. SALGADO (1995) preconiza a importncia do treinamento proprioceptivo
dirigido e adequado para o objetivo que se quer atingir. Assim como em nosso estudo
onde os exerccios proprioceptivos foram inseridos no tratamento e o grau de
dificuldade foi aumentado de acordo com a evoluo clnica do paciente. HURWITZ
(2001) enfatiza a importncia da mobilizao precoce no processo de reabilitao
fisioteraputico, o que em nosso estudo tambm ficou comprovado. HENNING (2003)
nos faz entender a importncia da consolidao adequada da fratura para a sua posterior
reabilitao fisioteraputica.
Ao final do tratamento o paciente estava sem dores (escala analgica de dor),
sem edema (comprovado pela cirtometria), apresentou amplitude de movimento normal
a todos os movimentos (comprovada pela goniometria), fora muscular (comprovada
pelo teste de prova manual muscular) normal em todos os grupos musculares testados,
marcha normal, bem como a normalidade ao subir e descer escadas.
As sesses compreenderam aplicao de calor superficial com turbilho por 20
minutos a uma temperatura de 34C (XHARDEZ, 1990; STARKEY, 2001; LOW,
REED, 2001), juntamente com exerccios ativos do tornozelo (GARDINER, 1983;
XHARDEZ, 1990; CARVALHO, 1994). Aps, foram realizas mobilizaes articulares
(XHARDEZ, 1990; KALTENBORN, 2001), alongamentos passivos, assistidos e ativos,
exerccios ativos e resistidos (GARDINER, 1983; XHARDEZ, 1990; CARVALHO,
1994), descarga de peso, treino da marcha e escada, treino de propriocepo
(SALGADO, 1990; SALGADO, 1995; SILVESTRE, 2002) e aplicao de crioterapia
com bolsa de gel ao final por 15 minutos (XHARDEZ, 1990; STARKEY, 2001;
DELOROSO, 2002).
Os resultados obtidos atravs do protocolo de tratamento proposto foram
excelentes, sendo os objetivos alcanados com sucesso.

69

CONCLUSO

No presente estudo de caso constatamos a eficcia do protocolo proposto para a

reabilitao no ps-fratura de tornozelo sendo os objetivos alcanados com sucesso.
Aps 10 sesses de tratamento fisioteraputico o paciente alcanou a normalidade de
todos os movimentos articulares do tornozelo, bem como fora muscular,
propriocepo, equilbrio e o retorno s suas atividades de vida diria. No ocorreram
tambm complicaes durante o processo de consolidao da fratura. Mostra-nos a
grande importncia da conduta fisioteraputica aps imobilizao para a reabilitao e
do tratamento apropriado respeitando a evoluo clnica do paciente. Atravs de meios
fsicos, como o calor e o frio, e atravs de manipulaes, cinesioterapia, treino de
marcha e propriocepo propostas no protocolo conseguiu-se eliminar a dor, edema;
retornar as funes articulares, a integridade musculoesqueltica e a total
funcionalidade, ou seja, a reabilitao foi completa. Reduziu-se o tempo da
convalescena, permitindo o retorno s prticas cotidianas do paciente.
Deve ser ressaltada a extrema importncia do comprometimento do paciente
com o tratamento. O xito da reabilitao deve-se tambm realizao das condutas
domiciliares prescritas pelo fisioterapeuta por, pelo menos, 02 vezes ao dia, que
constaram de banhos de contraste (quente 5 - frio 5 quente 5 frio 5), exerccios
com faixa elstica azul - flexo dorsal / plantar, inverso / everso e marcha em piscina.
A conduta domiciliar foi incorporada ao tratamento com segurana pelo fisioterapeuta
na 3 sesso, por ser o paciente acadmico do ltimo perodo do curso de Fisioterapia e,
portanto, conhecedor da correta aplicao dos exerccios. Desta forma, a conduta
domiciliar veio a contribuir para o tratamento, visto que o paciente no apresentou
agravo do quadro lgico/edematoso nas sesses subseqentes. Outro ponto a ser ressalto
o fato de que nem todos os casos de entorses de tornozelo apresentam o sucesso em
sua reabilitao com o mesmo nmero de sesses de tratamento apresentado neste caso
em particular. Vrios fatores influem no tempo de reabilitao: Idade do paciente,
obesidade, outras patologias associadas, o comprometimento do paciente com o
tratamento, etc.
Acreditamos que h necessidade de outros estudos que apliquem o protocolo
proposto, visto que o mesmo foi realizado em um nico caso clnico.

70

ANEXOS

Anexo 1 - Figuras 1A e 1B

Fig. 1A Quando o raio (setas) tangencial ao espao articular medial, como na

radiografia em AP, a posio dos parafusos avaliada corretamente.

Fig. 1B: Com a rotao interna do p (incidncia da pina articular), o raio angulado
em relao ao espao articular medial. Nesta situao, o parafuso poder aparentemente
parecer intra-articular.
Fonte: Geissler W.B., Tsao A.K., Hughes J.L.: Fractures and injuries of the ankle in
Rockwood and Greens fractures in adults. Philadelphia, Lip-pincott-Raven, 2201-2258,
1996.

71

Anexo 2 - Figuras 2A, 2B, 2C, 2D, 2E, 2F.

Fig. 2A, 2B, 2C - Investigao radiogrfica em trs incidncias: AP com 0, 15 e 30 de

rotao interna.
Fig. 2D, 2E, 2F Exemplo clnico com radiografias em AP com 0, 15 e 30 de rotao
interna, onde existe aparente posicionamento intra-articular dos parafusos, quando se
realizam as incidncias em rotao interna de 15 e 30.
Fonte: Geissler W.B., Tsao A.K., Hughes J.L.: Fractures and injuries of the ankle in
Rockwood and Greens fractures in adults. Philadelphia, Lip-pincott-Raven, 2201-2258,
1996

72

Anexo 3 - Figuras 3A, 3B, 4A e 4B.

Fig. 3A: Incidncia em AP

mostrando o espao medial e superior
de forma adequada, mas o espao
lateral no visualizado.

Fig. 4A: A radiografia da pina articular

mostra posicionamento aparentemente
intra-articular do parafuso posterior

Fig. 3B: A incidncia da pina

articular mostra adequadamente os
espaos superior e lateral, mas o
espao medial estar oblquo, com
sobreposio da margem posterior do
malolo sobre o tlus.

Fig. 4B: Aspecto radiogrfico do

malolo medial aps fixao com
parafusos. A radiografia em AP mostra
a real posio dos parafusos.

Fonte: Weber M.J.: Ankle fractures and dislocations in Operative orthopaedics.

Philadelphia, J.B. Lippincott, 732, 1993.

73

Anexo 4 Figura 5.

Fig. 5 - Fraturas em aduo e abduo do tornozelo, que determina fratura maleolar.

Fonte: Geissler W.B., Tsao A.K., Hughes J.L.: Fractures and injuries of the ankle in
Rockwood and Greens fractures in adults. Philadelphia, Lip-pincott-Raven, 22012258, 1996.

74

Anexo 5 Figura 6.

Fig. 6 - Fixao da fbula numa fratura de Weber tipo B.

Fonte: Geissler W.B., Tsao A.K., Hughes J.L.: Fractures and injuries of the
ankle in Rockwood and Greens fractures in adults. Philadelphia, Lip-pincottRaven, 2201-2258, 1996.

75

ANEXO 6 Tabela 1

Supinao Aduo (SA):

1. Fratura transversa da fbula abaixo do nvel articular ou ruptura dos ligamentos
colaterais laterais
2. Fratura vertical do malolo medial
Supinao Everso (Rotao externa) (SRE):
1. Ruptura do ligamento tbio fibular anterior
2. Fratura oblqua espiral da fbula distal
3. Ruptura do ligamento tbio fibular posterior ou fratura do malolo posterior
4. Fratura do malolo medial ou ruptura do ligamento deltide
Pronao Aduo (PA):
1. Fratura transversal do malolo medial ou ruptura do ligamento deltide
2. Ruptura dos ligamentos da sindesmose ou fratura avulso de suas inseres
3. Fratura horizontal, curta ou oblqua da fbula acima da articulao.
Pronao Everso (Rotao externa) (PRE):
1. Fratura transversal do malolo medial ou ruptura do ligamento deltide
2. Ruptura do ligamento tbio fibular anterior
3. Fratura oblqua curta da fbula acima da articulao
4. Ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou fratura avulso da tbia pstero
lateral
Pronao Dorsiflexo:
1. Fratura do malolo medial
2. Fratura da margem anterior da tbia
3. Fratura supramaleolar da fbula
4. Fratura transversal da superfcie tibial posterior
Tabela 1: Classificao de Lauge-Hansen.
Fonte: Rockwood, Bucholz, Green (1993).

76

Anexo 7 Tabela 2.

TEMPO DE
TIPO DE FRATURA

MECANISMO DO

IMOBILIZAO

TRAUMA
Fratura isolada do malolo

Abduo ou aduo e rotao

Reduo fechada por 8

medial

externa.

semanas.
aberta

Reduo
quando

fragmentos do peristeo
interposto

entre

os

tecidos.
Fratura isolada do malolo

Abduo ou rotao externa.

lateral
Fratura do malolo lateral

Reduo fechada por 6

semanas.

Abduo e rotao externa.

Reduo fechada por 6

com ruptura do ligamento

semanas ou reduo

medial

aberta.

Fratura bimaleolar (malolo

Abduo e rotao externa.

medial e lateral)

Reduo aberta com

fixao interna e
imobilizao por 2
meses.

Fratura trimaleolar (malolo

Abduo e rotao externa.

medial, lateral e posterior)

Reduo

aberta

fixao

interna

imobilizao
meses.
Tabela 2 - Tipos de fraturas do tornozelo.
Fonte: Salter (2001).

por

com
e
2

77

Anexo 8 Tabela 3

TIPO DE DOR

ESTRUTURA

Cibra, indistinta, contnua

Msculo

Aguda, em tiro

Raiz nervosa

Aguda, viva, como um relmpago

Nervo

Ardente,

pressionando,

ferroando, Nervo simptico

contnua
Profunda, importuna, indistinta

Osso

Ntida, intensa, intolervel

Fratura

Latejante, difusa

Vasculatura

Tabela 3 - Classificao do tipo de dor.

Fonte: Magee (2002)

78

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