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Situaciones Crítica en Medicina de Urgencias

Capitulo 8.
Complicaciones
mellitus

La cetoacidosis diabética
(CAD)
y
el
estado
hiperosmolar no cetósico
(EHNC)
constituyen
las
complicaciones agudas más
serias de la diabetes mellitas
(DM).
La
CAD
se
presenta
principalmente en pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 y
el EHNC en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2,
aunque ambos desórdenes
pueden ocurrir en los dos tipos
de diabetes.

Factores
precipitantes
El
factor
desencadenante
más
común en la CAD y el
EHNC es la infección
(neumonía, infección del
tracto
urinario,
gastroenteritis, sepsis).
Otros factores incluyen:
administración
inadecuada de insulina,
infartos
(cerebral,
coronario, mesentérico,
periférico),
fármacos
(esteroides,
tiazidas),
abuso
de
alcohol,
trauma,
pancreatitis,
consumo de cocaína,
hipertiroidismo
y
procedimientos
quirúrgicos.

agudas

de

Manifestaciones
clínicas
La CAD típicamente es un
cuadro de instauración rápida
(menos de 24 horas), que
generalmente
ocurre
en
personas con DM tipo 1,
siendo frecuente que sea la
primera manifestación de una
DM tipo 1 no diagnosticada
previamente.
Por otro lado, el EHNC tiene
una instauración más lenta
(días a semanas) y es más
frecuente que ocurra en
personas con DM tipo 2. En
ambos casos la característica
clínica más importante es la
deshidratación, cuyo grado
varía según el estado del
paciente. Concomitantemente
hay
polidipsia,
poliuria,
polifagia, debilidad, pérdida
de peso y deterioro del estado
de conciencia.
Típicamente en la CAD se
pueden presentar náuseas,
emesis y dolor abdominal que
puede ser tan agudo que en
algunos casos puede sugerir
una pancreatitis o ruptura de
víscera
hueca.
La
hiperglicemia
ocasiona
glucosuria,
depleción
de
volumen, taquicardia y en
algunos casos hipotensión. La
respiración de Kussmaul y el

la

diabetes

aliento a acetona (ambos
secundarios
a
acidosis
metabólica)
son
signos
clásicos de esta complicación.
Puede ocurrir deterioro del
estado de conciencia hasta
llegar a un estado comatoso,
especialmente en la CAD
grave. El edema cerebral, una
complicación extremadamente
grave de esta entidad, está
asociado a un manejo
inadecuado y se observa con
mayor frecuencia en niños.
Los signos de infección que
pueden precipitar la CAD
deben
buscarse
exhaustivamente en el
examen físico, aún en
ausencia de fiebre.
En
el
EHNC
clásicamente
existen
una
variedad
de
síntomas neurológicos
que
incluyen
somnolencia,
letargia,
convulsiones y coma. El
examen físico revela
una
deshidratación
grave,
hipotensión,
taquicardia, ausencia de
dolor
abdominal
y
emesis, aunque esto no
siempre ocurre.

Paraclínicos
La evaluación inicial debe
incluir la determinación de la
glicemia,
función
renal,

3 mEq/l). uroanálisis. iniciar esquema con múltiples dosis de insulina subcutánea utilizando insulina de acción rápida más insulina de acción intermedia o larga. Cuando la glicemia llegue a nivel cercano a 250 mg/dl en la CAD o 300 mg/dl en el EHNC. para mantener una glicemia entre 150 . La CAD se caracteriza por hiperglicemia.15 unidades/kg.5 litros) Posteriormente. Esta dosis de insulina generalmente disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de 50 a 75 mg/dl/h. hemograma. la velocidad de infusión de la insulina debe reducirse a la mitad [0. de la acidosis y de la hiperglicemia. así: si el paciente está sin V. Es importante aclarar que la infusión E. cetosis y acidosis metabólica (aumento de la brecha aniónica). por lo cual deben ser evitados. se debe evaluar nuevamente el estado de hidratación. Electrolitos Con respecto al potasio sérico hay que recordar que aunque el reporte de laboratorio nos indique una hiperkalemia moderada. los esquemas de administración subcutánea o intramuscular cada 30 ó 60 minutos no ofrecen seguridad farmacocinética. osmolaridad plasmática. En pacientes con diabetes de novo.electrolitos séricos (con cálculo de la brecha aniónica). hiperosmolaridad y azoemia prerenal (Ver Tabla 1). del desequilibrio electrolítico y del flujo urinario. de insulina regular debe continuarse hasta una a dos horas luego del inicio del esquema de insulina S. y la reposición de líquidos (incluyendo la dextrosa). hasta que ocurra un descenso estable de la glicemia de 50 a 75 mg/dl/h.200 mg/dl en la CAD o 250-300 mg/dl en el EHNC. se puede aumentar la infusión de insulina al doble cada hora. del desequilibrio electrolítico. Estos ajustes deben llevarse a cabo hasta que la acidosis en la CAD y el estado neurológico y la hiperosmolaridad en el EHNC se resuelvan. Si la glicemia no baja 50 mg/dl desde su valor inicial en la primera hora.V.. divididas en al menos dos dosis en un régimen que incluya insulina de acción rápida y acción larga. mientras que el EHNC cursa con hiperglicemia. Cuando se logra la resolución de la CAD (glicemia  200 mg/dl. el reemplazo de líquidos depende del estado de hidratación.O. cultivos de orina y sangre y radiografía de tórax está supeditada al juicio clínico y a las características de cada caso. y en ausencia de compromiso cardíaco.05 U/kg/h (3 a 6 U/h] y al mismo tiempo se debe administrar dextrosa al 5% ó 10% (a razón de 5 gramos/hora) a fin de prevenir la hipoglicemia.C. En los pacientes con diabetes conocida previamente se puede dar la dosis de insulina que recibían antes de la CAD o EHNC. Terapia insulínica El tratamiento de elección es la insulina regular endovenosa en infusión continua. Tratamiento El manejo adecuado de los pacientes con CAD y EHNC requiere corrección de la deshidratación.V. Inicialmente.33) o del EHNC (osmolaridad  315 y paciente alerta) debe seguir el manejo.5 a 1 Unidad/kg/día. pues aumenta el riesgo de edema cerebral y edema pulmonar. se debe administrar un bolo de insulina regular de 0.1 unidades/kg/h (5 a 7 unidades/hora). Si el paciente recibe la V. Una vez se haya excluido una hipokalemia (potasio menor a 3. la dosis total inicial debe ser de 0. Concomitantemente hay que identificar el evento desencadenante y tratarlo. A partir de este momento la velocidad de infusión de la insulina y de la dextrosa debe ser ajustada cada hora.9%. cetonemia y cetonuria. seguido por infusión continua de insulina regular a una dosis de 0. Recordar que la administración de líquidos no debe ser tan enérgica que conlleve disminución de más de 3 mOsm/L/h. continuar la insulina E. con ajustes posteriores. se utiliza solución salina al 0. El objetivo durante las primeras 24 horas es reponer el déficit de agua corporal en aproximadamente siete litros para la CAD y doce litros para el EHNC. tiempo en el cual puede suspenderse la infusión de insulina. a una infusión de 15-20 cc/kg /hora en la primera hora (aproximadamente 1 litro a 1. La realización de electrocardiograma. gases arteriales. HCO3  18 mEq/l y pH arterial  7.. Si el paciente se encuentra hidratado. la reserva de potasio corporal se encuentra .O. Manejo de líquidos El objetivo inicial es la expansión de volumen intra y extravascular y la restauración de la perfusión renal.

M. Churchill Hospital. Mary Beth Murphy M. American Diabetes Association. Young RT. Malone. MD. Sacks HS. Braithwaite M.. Abbas Kitabchi. P. para prevenir una hipokalemia. J Clin Endocrinology and metabolism 87: 978982. la corrección de la acidosis y la expansión de volumen disminuyen aún más la concentración de este electrolito. Guillermo E. En casos raros los pacientes se pueden presentar con hipokalemia importante (menor de 3. 2.0 a 1. SD. y el edema pulmonar producido por reanimación excesiva con líquidos endovenosos. Wall. M. hiperglicemia. si persisten las condiciones que ameriten su uso. “Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes”.D. February 2004.D. April 9 2005. Volumen 27. hipokalemia.R. Wallace and D. T. QJ Med 2004. hipercloremia producida por el uso excesivo de solución salina durante la reanimación. Supplement 1. Abbas Kitabchi. Memphis. Michelle F. “Recent advances in the monitoring an management of diabetic ketoacidosis”. John I. la cual se previene con hidratación adecuada.3 mEq/l. Kitabchi AE. The Lancet Volumen 365. MD.. Wall. 4. la reposición de potasio se debe mantener como se explicó previamente. Abbas Kitabchi PH D. Otras medidas terapéuticas Bicarbonato: Como regla general el bicarbonato sólo debe administrarse después de la primera hora de infusión de líquidos y solamente si el pH arterial es inferior a 7. M. Bibliografía 1. an independent marker of inhospital mortality in patients with undiagnosed diabetes”. American Diabetes Association. M.45% a una infusión entre 4-14 cc/kg/h según el estado de hidratación. La mitad de la dosis inicial se puede repetir una hora después. Por lo tanto. 7. Memphis.3 mEq/l).. Por lo tanto. “Hyperglycemic crises en diabetes”.D. Bazargan N: “Hyperglycemia. “Type 2 Diabetes: principles of pathogenesis and therapy”. y corrección electrolítica.D...: Susan S. 2002. Por otro lado. Si el sodio corregido se encuentra normal o elevado. 3. se debe iniciar la reposición. MD.D.depletada. From the Oxford Centre for Diabetes. PH. Barret. Endocrinology and Metabolism. January 2004. 2001. Otras complicaciones son la trombosis venosa. MD. Michael Stumvoll. en esta situación el reemplazo de potasio se debe iniciar conjuntamente con la terapia de líquidos y el inicio de la insulina debe esperar hasta que el nivel de potasio esté por arriba de 3. “Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals”.. August 1999. number 2. cuando los niveles estén por debajo de 5. 6. movilización temprana y profilaxis con heparinas de bajo peso molecular. Morris L: “Diabetic ketoacidosis: Reappraisal of therapeutic approach. se debe utilizar solución salina al 0. Eugene J.D.5 mEq/kg diluidos en 100 cc a 200 cc de solución salina a lo largo de 20 minutos. Isaacs. American Academy of Family Physicians. 5.5 mEq/l y suponiendo una diuresis adecuada. Diabetes Care Volumen 27. Barry M. Tennessee.D.D. si el sodio corregido se halla bajo. Así como la terapia con insulina puede disminuir los niveles de potasio.M. .9% a la misma velocidad de infusión. University of Tennessee. Barry M. Barry Goldstein. el bicarbonato también lo puede hacer. se debe utilizar solución salina al 0. la terapia insulínica.H. College of Medicine. Oxford. Magee. Umpiérrez M. Matthews.D.0 y la vida del paciente esté comprometida. Además. En general se recomienda 2030 mEq de potasio por cada litro de infusión de líquidos. Diabetes Care. Diabetes Care (24) (1): 131.. Stephen Clement. La administración se efectúa a razón de 1. 97:773-780. UK. M.. Las complicaciones del manejo de estas dos entidades incluyen: hipoglicemia. Upiérrez GE. No olvidar el riesgo que se corre de desarrollar acidosis hipercloremica por la gran cantidad de líquidos administrados durante la reanimación inicial.D “ Management of diabetic ketoacidosis”.

Longo Jameson. 8. Cali: Publicaciones Salamandra. Braunwald. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus In: Quintero Laureano. Hauser. . Kasper. Harrison´ S. 9. 243-250. pág. Feliz Karen.Ann Rev Med 30: 339357 1979. Fauci. 2001. Principles of Internal Medicine 15th Edition. Situaciones criticas en medicina de urgencias. 2006. Ruiz Diana.

3 Menor 15 (+) (+) Variable Mayor 12 Variable Estado hiperosmolar no cetósico Mayor 600 mg/dl Mayor 7.Tabla 1. Características de laboratorio de la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico. Cetoacidosis diabética Glicemia pH arterial Bicarbonato sérico Cetonas urinarias Cetonas séricas Osmolaridad Brecha aniónica Alteración de sensorio Mayor 250 mg/dl Menor 7.3 Mayor 15 Bajas Bajas Mayor 320 Variable Estupor / Coma .