Situaciones Crtica en Medicina de Urgencias

Capitulo 8.
Complicaciones
mellitus

La cetoacidosis diabtica
(CAD)
y
el
estado
hiperosmolar no cetsico
(EHNC)
constituyen
las
complicaciones agudas ms
serias de la diabetes mellitas
(DM).
La
CAD
se
presenta
principalmente en pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 y
el EHNC en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2,
aunque ambos desrdenes
pueden ocurrir en los dos tipos
de diabetes.

Factores
precipitantes
El
factor
desencadenante
ms
comn en la CAD y el
EHNC es la infeccin
(neumona, infeccin del
tracto
urinario,
gastroenteritis, sepsis).
Otros factores incluyen:
administracin
inadecuada de insulina,
infartos
(cerebral,
coronario, mesentrico,
perifrico),
frmacos
(esteroides,
tiazidas),
abuso
de
alcohol,
trauma,
pancreatitis,
consumo de cocana,
hipertiroidismo
y
procedimientos
quirrgicos.

agudas

de

Manifestaciones
clnicas
La CAD tpicamente es un
cuadro de instauracin rpida
(menos de 24 horas), que
generalmente
ocurre
en
personas con DM tipo 1,
siendo frecuente que sea la
primera manifestacin de una
DM tipo 1 no diagnosticada
previamente.
Por otro lado, el EHNC tiene
una instauracin ms lenta
(das a semanas) y es ms
frecuente que ocurra en
personas con DM tipo 2. En
ambos casos la caracterstica
clnica ms importante es la
deshidratacin, cuyo grado
vara segn el estado del
paciente. Concomitantemente
hay
polidipsia,
poliuria,
polifagia, debilidad, prdida
de peso y deterioro del estado
de conciencia.
Tpicamente en la CAD se
pueden presentar nuseas,
emesis y dolor abdominal que
puede ser tan agudo que en
algunos casos puede sugerir
una pancreatitis o ruptura de
vscera
hueca.
La
hiperglicemia
ocasiona
glucosuria,
deplecin
de
volumen, taquicardia y en
algunos casos hipotensin. La
respiracin de Kussmaul y el

la

diabetes

aliento a acetona (ambos

secundarios
a
acidosis
metablica)
son
signos
clsicos de esta complicacin.
Puede ocurrir deterioro del
estado de conciencia hasta
llegar a un estado comatoso,
especialmente en la CAD
grave. El edema cerebral, una
complicacin extremadamente
grave de esta entidad, est
asociado a un manejo
inadecuado y se observa con
mayor frecuencia en nios.
Los signos de infeccin que
pueden precipitar la CAD
deben
buscarse
exhaustivamente en el
examen fsico, an en
ausencia de fiebre.
En
el
EHNC
clsicamente
existen
una
variedad
de
sntomas neurolgicos
que
incluyen
somnolencia,
letargia,
convulsiones y coma. El
examen fsico revela
una
deshidratacin
grave,
hipotensin,
taquicardia, ausencia de
dolor
abdominal
y
emesis, aunque esto no
siempre ocurre.

Paraclnicos
La evaluacin inicial debe
incluir la determinacin de la
glicemia,
funcin
renal,

electrolitos
sricos
(con
clculo de la brecha aninica),
osmolaridad plasmtica, gases
arteriales,
uroanlisis,
cetonemia y cetonuria. La
realizacin
de
electrocardiograma,
hemograma, cultivos de orina
y sangre y radiografa de trax
est supeditada al juicio
clnico y a las caractersticas
de cada caso.
La CAD se caracteriza por
hiperglicemia,
cetosis
y
acidosis metablica (aumento
de la brecha aninica),
mientras que el EHNC cursa
con
hiperglicemia,
hiperosmolaridad y azoemia
prerenal (Ver Tabla 1).

Tratamiento
El manejo adecuado de los
pacientes con CAD y EHNC
requiere correccin de la
deshidratacin,
del
desequilibrio electroltico, de
la
acidosis
y
de
la
hiperglicemia.
Concomitantemente hay que
identificar
el
evento
desencadenante y tratarlo.
Manejo de lquidos
El objetivo inicial es la
expansin de volumen intra y
extravascular y la restauracin
de la perfusin renal.
Inicialmente, y en ausencia de
compromiso cardaco, se
utiliza solucin salina al 0.9%,
a una infusin de 15-20
cc/kg /hora en la primera hora
(aproximadamente 1 litro a 1.5
litros) Posteriormente, el
reemplazo
de
lquidos
depende del estado de
hidratacin, del desequilibrio
electroltico y del flujo
urinario.
El objetivo durante las
primeras 24 horas es reponer
el dficit de agua corporal en
aproximadamente siete litros
para la CAD y doce litros para

el EHNC. Recordar que la

administracin de lquidos no
debe ser tan enrgica que
conlleve disminucin de ms
de 3 mOsm/L/h, pues aumenta
el riesgo de edema cerebral y
edema pulmonar.
Terapia insulnica
El tratamiento de eleccin es
la insulina regular endovenosa
en infusin continua; los
esquemas de administracin
subcutnea o intramuscular
cada 30 60 minutos no
ofrecen
seguridad
farmacocintica, por lo cual
deben ser evitados.
Una vez se haya excluido una
hipokalemia (potasio menor a
3.3
mEq/l),
se
debe
administrar un bolo de
insulina regular de 0.15
unidades/kg, seguido por
infusin continua de insulina
regular a una dosis de 0.1
unidades/kg/h
(5
a
7
unidades/hora). Esta dosis de
insulina
generalmente
disminuye la concentracin de
glucosa plasmtica a una
velocidad de 50 a 75 mg/dl/h.
Si la glicemia no baja 50
mg/dl desde su valor inicial en
la primera hora, se debe
evaluar nuevamente el estado
de hidratacin. Si el paciente
se encuentra hidratado, se
puede aumentar la infusin de
insulina al doble cada hora,
hasta que ocurra un descenso
estable de la glicemia de 50 a
75 mg/dl/h.
Cuando la glicemia llegue a
nivel cercano a 250 mg/dl en
la CAD o 300 mg/dl en el
EHNC, la velocidad de
infusin de la insulina debe
reducirse a la mitad [0.05
U/kg/h (3 a 6 U/h] y al mismo
tiempo se debe administrar
dextrosa al 5% 10% (a razn
de 5 gramos/hora) a fin de
prevenir la hipoglicemia. A
partir de este momento la
velocidad de infusin de la

insulina y de la dextrosa debe

ser ajustada cada hora, para
mantener una glicemia entre
150 - 200 mg/dl en la CAD o
250-300 mg/dl en el EHNC.
Estos ajustes deben llevarse a
cabo hasta que la acidosis en
la CAD y el estado
neurolgico
y
la
hiperosmolaridad en el EHNC
se resuelvan, tiempo en el cual
puede suspenderse la infusin
de insulina.
Cuando se logra la resolucin
de la CAD (glicemia 200
mg/dl, HCO3 18 mEq/l y
pH arterial 7.33) o del
EHNC (osmolaridad 315 y
paciente alerta) debe seguir el
manejo, as: si el paciente est
sin V.O., continuar la insulina
E.V. y la reposicin de
lquidos
(incluyendo
la
dextrosa). Si el paciente recibe
la V.O., iniciar esquema con
mltiples dosis de insulina
subcutnea utilizando insulina
de accin rpida ms insulina
de accin intermedia o larga.
Es importante aclarar que la
infusin E.V. de insulina
regular debe continuarse hasta
una a dos horas luego del
inicio del esquema de insulina
S.C. En los pacientes con
diabetes conocida previamente
se puede dar la dosis de
insulina que reciban antes de
la CAD o EHNC, con ajustes
posteriores. En pacientes con
diabetes de novo, la dosis total
inicial debe ser de 0.5 a 1
Unidad/kg/da, divididas en al
menos dos dosis en un
rgimen que incluya insulina
de accin rpida y accin
larga.
Electrolitos
Con respecto al potasio srico
hay que recordar que aunque
el reporte de laboratorio nos
indique una hiperkalemia
moderada, la reserva de
potasio corporal se encuentra

depletada. Adems, la terapia

insulnica, la correccin de la
acidosis y la expansin de
volumen disminuyen an ms
la concentracin de este
electrolito. Por lo tanto, para
prevenir una hipokalemia,
cuando los niveles estn por
debajo de 5.5 mEq/l y
suponiendo
una
diuresis
adecuada, se debe iniciar la
reposicin.
En general se recomienda 2030 mEq de potasio por cada
litro de infusin de lquidos.
En casos raros los pacientes se
pueden
presentar
con
hipokalemia
importante
(menor de 3.3 mEq/l); en esta
situacin el reemplazo de
potasio se debe iniciar
conjuntamente con la terapia
de lquidos y el inicio de la
insulina debe esperar hasta
que el nivel de potasio est
por arriba de 3.3 mEq/l.
Si el sodio corregido se
encuentra normal o elevado,
se debe utilizar solucin salina
al 0.45% a una infusin entre
4-14 cc/kg/h segn el estado
de hidratacin. Por otro lado,
si el sodio corregido se halla
bajo, se debe utilizar solucin
salina al 0.9% a la misma
velocidad de infusin. No
olvidar el riesgo que se corre
de
desarrollar
acidosis
hipercloremica por la gran
cantidad
de
lquidos
administrados
durante
la
reanimacin inicial.
Otras medidas teraputicas
Bicarbonato: Como regla
general el bicarbonato slo
debe administrarse despus de
la primera hora de infusin de
lquidos y solamente si el pH
arterial es inferior a 7.0 y la
vida
del
paciente
est
comprometida.
La
administracin se efecta a
razn de 1.0 a 1.5 mEq/kg
diluidos en 100 cc a 200 cc de

solucin salina a lo largo de

20 minutos. La mitad de la
dosis inicial se puede repetir
una hora despus, si persisten
las condiciones que ameriten
su uso. As como la terapia
con insulina puede disminuir
los niveles de potasio, el
bicarbonato tambin lo puede
hacer. Por lo tanto, la
reposicin de potasio se debe
mantener como se explic
previamente.
Las
complicaciones
del
manejo de estas dos entidades
incluyen:
hipoglicemia,
hipokalemia, hiperglicemia,
hipercloremia producida por el
uso excesivo de solucin
salina durante la reanimacin,
y correccin electroltica.
Otras complicaciones son la
trombosis venosa, la cual se
previene
con hidratacin
adecuada,
movilizacin
temprana y profilaxis con
heparinas de bajo peso
molecular, y el edema
pulmonar
producido
por
reanimacin excesiva con
lquidos endovenosos.

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Tabla 1. Caractersticas de laboratorio de la cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar no cetsico.

Cetoacidosis
diabtica
Glicemia
pH arterial
Bicarbonato srico
Cetonas urinarias
Cetonas sricas
Osmolaridad
Brecha aninica
Alteracin de
sensorio

Mayor 250 mg/dl

Menor 7.3
Menor 15
(+)
(+)
Variable
Mayor 12
Variable

Estado hiperosmolar no
cetsico
Mayor 600 mg/dl
Mayor 7.3
Mayor 15
Bajas
Bajas
Mayor 320
Variable
Estupor / Coma