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Evaluacion clínica: Medio válido y fiable para obtener información para el

tratamiento de los pacientes, evaluación psicológica resulta igual de predictiva
que los exámenes médicos. Esta es un procedimiento mediente el que los
clínicos utilizando test psicológicos, observación y/o entrevistas elaboran un
resumen de los síntomas y problemas de su cliente, mientras tanto el
diagnostico clínico es la clasificación sintetica de los problemas del paciente,
siguiendo un sistema definici (ICD-10, DSM-4-TR); La evaluación es un proceso
continuo
Durante la evaluación clínica inicial se identifica las dimensiones del problema
del paciente para predecir el curso probable de los acontecimientos, en este
paso se toman decisiones cruciales, una función de esta evaluación previa es
establecer la línea de base de diversas funciones psicológicas de manera que
posteriromente sea posible constatar los eventuales efectos del tratamiento
Elementos básicos de la evaluación
Se necesita primero indentificar el problema, su causa y como se está
enfrentando y afectando en la vida del paciente, de igual forma se tiene que
ver si se ajusta a síntomas diagnosticos del DSM
Relaciones entre evaluación y diagnostico
Desde lo clínico, conocer el tipo de trastorno que tiene una persona permite
planificar y organizar el tratamiento apropiado, siendo necesario conocer de
mejor manera la naturaleza de las dificultades
Recogida de la historia social
Una evaluación adecuada supone mucho mas que una etiqueta, debe incluir
una descripción objetiva de la conducta de la persona y sus dimensiones
esenciales
Factores de pesonalidad: Evaluacion debe incluir descripciones de
características de personalidad importantes
Contexto social: Resulta importante su evaluación en términos de determinar
las exigencias ambientales y recursos que posea, resulta imprescindible
integrar diversos elementos de información que obtenemos, algunos clínicos se
refieren a este cuadro de información multidescriptiva como formulación
dinámica porque no describe solo la situación actual sino hipotetiza sobre lo
que esta provocando la conducta de la persona
Las decisiones –ojalá- deben adoptar el consentimiento y la aprobación del
cliente, aunque en algunos caso no pueda ser asi (ej: trastornos muy graves),
resulta importante conocer los recursos y puntos fuertes de nuestros pacientes

La naturaleza de la evaluación clínica depende del problema y de los recursos
disponibles para el tratamiento
Influencia de la orientación profesional
Manera en que los clínicos desarrollan el proceso de evaluación depende de su
orientación básica respecto al tratamiento (un biologicista buscará el problema
orgánico, un psicoanalítico aplicará pruebas proyectivas (TAT, Rorschach), un
conductista buscará en las relaciones funcionales a través de observación y
autoinforme, mientras los humanistas buscarán que es lo que bloquea el
desarrollo personal enfrentándolo a través de la confrontación personal)
Confainza y entendimiento entre clínico y cliente
El cliente debe sentirse comodo con el clínico para una mejor comprencion de
como se utilizaran esas pruebas y para tener una imagen mas clara de como
se utilizan los datos, la confidencialidad es uno de los aspectos éticos mas
importantes entre cliente y clínico al igual que proporcionar una
retroalimentación como proceso propio de tratamiento disponiendo a largo
alcance una mejor comprensión de sus propios recursos
Evaluacion del organismo físico
Examen físico general
Se obtiene un historial medico y se examinan los principales sitemas del
cuerpo, esta parte es esencial para los trastornos que implican problemas
físicos como los somáticos, los derivados de la adicción y los síndromes
cerebrales orgánicos; un error de diagnostico en este tipo de problemas
desemboca en una intervención quirúrgica innecesaria
Examen neurológico
EEG (Electro encefalograma) revisa los patrones sueño vigilia los que causa un
funcionamiento cerebral anormal, cuando EEG revela existencia de disritmia en
actividad cerebral es necesario otras técnicas para el diagnostico preciso del
problema
Exploraciones cerebrales anatómicas
Tecnologica radiológica como la tomografía axial coputarizada, genera
imágenes de las zonas del cerebro que podrían estar dañadas, esta siendo
sustitoido por las imágenes por resonancia magnética por ser un mecanismo
no intrusivo y que permite una visualización general de la estructura cerebral
Exploracion mendaite el TEP: la tomografía por emisión de positrones permite
saber como funciona un organi determinado a través de sus niveles de

glucosa, puede revelar existencia de problemas antes de que se manifiesten en
la conducta
MRI funcional: imágenes de resonancia magnética funcional, mide los cambios
en el elujo sanguíneo de zonas especificas del tejido cerebral
Examen neuropsicológico
Tests, tareas estandarizadas de tipo perceptivo motor porporcionan indicadores
importantes sobre el desarrollo coginitvo e intelectual derivado de una lesión
cerebral (Halstead-Reitan mide deterioro, requiere 6 horas para administrarlo y
puede suponer problemas de tiempo y recursos); cuando se considera que la
dificultad psicológica no proviene de causas organicas es mejor recurrir a una
evaluación psicosocial
Evaluacion psicosocial
Intenta proporcionar una imagen realista de la inteaccion de una persona con
su entorno social, incluye información respecto a la personalidad del individuo
y su funcionamiento actual como también info de los factores de estrés y
recursos de protección que posee, se formulan hipótesis que iran confirmando
o descartando a lo largo de la entrevista
Entrevista de evaluación
Es el elemento central del proceso evaluador, consiste en mantener interaccion
cara a cara con el cliente a partir el cual el clínico puede obtener infromacion
sobre aspectos de su situación, de su conducta y de su personalidad, esta
entrevista puede ser sencilla (abierta) o mas estructuradas (mas fiables)
Entrevistas estructuradas y no estructuradas
Las ultimas versiones del DSM prefieren proponer una estrategia operacional
de evaluación que especifique cuales serán los criterios para el diagnostico y
proporcione directrices especificas para llevarlo a cabo
Observacion clínica de la conducta
Es una herramienta de evaluación tradicional y útil, se trata de describir
objetivamente la conducta en diversos contextos, lo ideal es que tenga lugar
en un entrono natural; Algunos clínicos e investigadores recurren a un entorno
artificial , estas observaciones pueden llegar a proporcionar datos muy útiles
Muchos clínicos piden a sus pacientes que realicen una autosupervicion de su
propia conducta, sentimientos y pensamientos, lo cual es muy beneficioso para
el cliente, también es posible pedir al paciente que rellene un autoinforme
relativo a reacciones problemativas que experimenta en diversas situaciones;

estos informe de pensamiento se utilizan para la evaluación de personalidad y
para evaluar los progresos de la terapia
Escalas de estimación: permite organizar la información e incrementar
fiabilidad y objetividad, las escalas de estimación mas útiles son aquellas que
señalan la presencia o ausencia de determinado rasgo o conducta y el grado
que alcanzan
Test psicológicos
Son una forma mas indirecta para evaluar características psicológicas, son
conjuntos estandarizados de tareas o procedimientos que permiten obtener
muestra de la conducta, son muy útiles para medir estratrgias para afrontar los
problemas, motivación, características de personalidad, etc., todavía están
lejos de ser herramientas perfectas y su valor depende de la habilidad del
especialista que tiene que interpretarlas
Test de inteligencia
WISC III (Niños) WAIS III (Adultos), evalúan aspectos verbales y no verbales,
requieren entre dos y tres horas de administración, puntuación e
interpretación, la información sobre el funcionamiento cognitivo puede
proporcionar indicios respecto a recursos intelectuales que dispone una
persona para solucionar un problema; sin embargo no se recomienda el uso de
ellos por no ser tan “necesarios”
**Utilizacion de computadora en examen psicológico
Innovacion mas importante en la evaluación clínica en los últimos 40 años,
proporciona un diagnostico probable, probabilidad de aparición de tipos de
conducta, lineamientos para el tratamiento, predecir resultado e imprimir un
informe del sujeto, es mas eficaz y preciso con la información que un clínico;
algunos especialistas se rehúsan a ocupar nuevas tecnologías; aun con todos
estos antecedentes las computadoras tienen deficiencias que el clínico quizás
no posea es por ello que es el clínico quien desempeña el papel principal en
una evaluación psicológica, un clínico no cualificado que basa su trabajo en al
computadora mostara incompetencia frente a sus clientes, la utilización de la
computadora puede liberar mucho tiempo para realizar otras cosas que solo
pueden lograrse con dedicación , habilidad y sabiduría clínica
Test proyectivos de personalidad
Apenas están estructurados, son ambiguos e interpretados por las personas
poniendo de manifiesto preocupaciones personales, conflictos, motivos,
características de personalidad, etc. los test proyectivos pretenden descubrir
de que manera los aprendizajes pasados y personalidad de un individuo le
impulsan a organizar y a percibir la información ambigua de su entorno

Rorschach: también conocido como manchas de tinta, es utilizado en la clínica
pero implica complicaciones y preparación considerable, por otro laod los
resultados pueden ser poco fiables por la naturaleza subjetiva de la
interpretación, hoy se usa escasamente pero en manos de un clínico hábil este
test permite descubrir ciertos contenidos psicodinámicos como motivos
inconscientes sobre la percepción de los demás; existe una variante de este
test llamado Sistema Global del Rorschach de Exner el que solventaría la critica
de la poca fiabilidad de la interpretación del rorschach dado que ocupa normas
estándar
Test de Apercepcion temática (TAT): Se utiliza todavía en practica clínica, son
un conjunto de imágenes sencillas sobre las cuales el sujeto debe elaborar una
narración, lo mas frecuente es que el clínico interprete (quizás erróneamente)
cualitativa y subjetivamente las características, motivos y preocupaciones del
sujeto a partir de su narración. El TAT ha sido criticado porque las imágenes
han sido elaboradas en los años 30, porque requiere gran cantidad de tiempo
para administración e intrepretacion y esta ultima suele ser subjetiva con
fiabilidad y validez limitadas, ojalá sea administrado por un experto
Test de Rellenado de oraciones: completar una oración a partir de de una o dos
palabras, muy relacionadas con la asociación libre están un poco mas
estructuradas que el test de rorschach, permiten a los psicólogos identificar
indicios importantes reslacionados con problemas, actitudes y síntomas de una
persona, la interpretación de las misma resulta subjetiva y poco fiable
Los test proyectivos son importante en el área clínica para obtener una imagen
global fdel funcionamiento psicodinámico de una persona, su naturaleza no
estructurada y la importancia que atribuyen los aspectos idisincraticos de la
personalidad quizás sean su mayor debilidad (subjetivismo)
Test objetivos de personalidad
Estructurados, mas controlados y mas cuantificables objetivamente
MMPI: Cuestionario de personalidad multifásico de Minnesota, es el test de
personalidad mas ampliamente utilizado para evaluación clínica como para
investigación en psicopatología, se utiliza mucho alrededor del mundo; Es un
cuestionario de autoinforme con respuesta verdadero y falso
Escalas clínicas del MMPI: son diez y mide la tendencia a responder de manera
psicológicamente desciada, la puntuación en esa escala se compara con la
correspondiente a la población actual, el MMPI también incluye algunas escalas
de validación que permiten detectar si el sujeto responde de manera honesta,
alto puntaje en esta dimensión puede invalidar el test y bajo puntaje resulta
bastante fidedigno, el MMPI se utiliza paraevaluar características de

personalidad de los pacientes, como también sus problemas clínicos, la
utilización mas habitual de esta herramienta sea en diagnostico
Criticas al MMPI: Psicologos psicodinámicos consideran que el test es
superficial y no refleja la complejidad del individuo, conductistas dice que solo
se fija en atributos mentales, hay una critica a la edad del test, es por ello que
el MMPI-2 ha sustituido al original
Ventajas y limitaciones de los test objetivos de personalidad
V: no son costosos, son fiables, objetivos, pueden puntuarse e interpretarse
mediante computador
D: mecanicistas y no se adaptan a todas las personas (analfabetas por ej.)
La acumultacion de datos actuariales resultan difíciles y quitan mucho tiempo y
son costosos, dada la complejidad del numero distinto de perfiles posibles,
resulta difícil acumular suficientes casos como para permitir la construcción de
una base de datos adecuada; resulta escencial que un profesional bien
preparado es quien interprete y controle los datos de la evaluación
La evaluación de personalidad mediante computadora es un interesante anexo
de la ecaluacion clínica, suponen un medio rápido y eficaz de información.
Integracion de los datos procedentes de la evaluación
Una vez recogidos los datos de la evaluación es necesario interpretar su
significado para planificar o modificar el traramiento, en un hospital esos datos
se evalúan en reuniones de trabajo de equipos interdisciplinares, la integración
de todos estos datos puede llevar a un acuerdo sobre el diagnostico del
paciente. La recogida de nuevos datos durante el proceso de terapia
proporciona retroalimentación sobre su eficacia y permite adoptar
modificaciones pertinentes
Aspectos éticos de la evaluación
1. Posibles sesgos culturales del instrumento o clínico: algunos tests
psicológicos no son adecuados para evaluar a personas pertenecientes a
una minoría social o a otra cultura
2. Orientacion teorica del clínico: la evaluación esta influida por
suposiciones percepciones y orientación teorica del clínico
3. Infravalorar la situación externa: Muchos clínicos sobrevaloran la
personalidad como causa de problemas sin prestar atención a otros
factores
4. Validacion insuficiente: del instrumento
5. Datos imprecisos o evaluación prematura: no solo pueden producir
errores con respecto a los problemas del paciente, sino también

bloquear la búsqueda de mas información lo que puede tener graves
consecuencias
Clasificacion de la conducta patológica
En la psicología clínica la clasificación supone un intento de delimitar
variedades propias de la conducta inadaptada, la clasificación permite
comunicar información sobre la conducta patológica de una manera
convencional y precisa, existen razones adicionales que exigen disponer de
una clasificación (ej: estadística de frecuencia de trastornos), es común que un
sistema de clasificación nunca este absolutamente cerrado sino que se vaya
modificando a medida que hayan nuevas evidencias
Fiabilidad y validez
Un sistema de clasificación tiene que ser fiable y valido, fiabilidad es que
produce el mismo resultado cada vez que se utilice para medir la misma cosa,
validez por su parte sería que el instrumento mida lo que se supone que debe
medir, en el contexto de la clasificación la validez seria en que el diagnostico
transmita información importante sobre la persona cuya conducta encaja con
esa categoría de manera que nos permita predecir el curso que siga el
trastorno
Por regla general la validez presupone fiabilidad, no ocurre en viceversa
Diferentes modelos de clasificaicion
Tres propuestas para clasificar conducta patológica: categorica, dimensional,
prototípica, la categorica afirma que toda conducta humana puede dividirse en
categorías de saludable o patológica y que dentro de la ultima categoría
existen otras subcategorías
Estrategia dimensional: supone que la conducta de una persona es resultado
de vectores de diferente intensidad que se organizan en muchas dimensiones
(estado de animo, anisiedad, etc.); una vez establecidas las dimensiones mas
relevantes estas se aplican igual a todo el mundo, se supondría que las
personas difieren entre si respecto a la configuración o el perfil que adoptan
tales rasgos
Lo normal se diferencia de lo anormal según una serie de criterios estadísticos
precisos derivados de su intensidad dimensional, el diagnostico realizado sobre
una base dimensional tiene la ventaja de que apunta directamente a las
opciones de tratamiento
Estrategia prototípica: prototipo: entidad imaginaria que describe una
combinación idealizada de características que aparecen unidas de manera mas
o menos regular; ningún miembro de un grupo definido mediante un prototipo

tendrá todas las carecteristicas del mismo, incluso cuando ocupe una posición
muy céntrica, es habityal encontrar individuos con un mismo trastorno que
también muestren otros, lo que se conoce como comorbilidad
Clasificacion diagnostica formal de los trastornos mentales
Dos grandes sistemas de clasificación (ICD-10 (Europa); DSM (USA)), ambos
sistemas recurren a los síntomas como elementos centrales de clasificación, el
sistema pretende ser categorico y establecer limites precisos entre diversos
trastornos, aunque de hecho se trata mas bien de un sistema prototípico con
gran confusión entre las frontetras de los trastornos y un solapamiento entre
las diversas categorías
Sintoma: descripción subjetiva del apciente; indicadores: observaciones
objetivas que hace de manera directa la persona que realiza el diagnostico
Evolucion del DSM
Cinco décadas de estudio, primera edición 1952 (contexto WWII), segunda
edición 1968 (estas ediciones eran limitadas en su fiabilidad diagnostica);
tercera edición 1980 pretendia eliminar el carácter subjetivo del proceso
diagnóstico, en 1987 sale el DSM III R y el DSM IV en 1994, estos dos
aumentarion considerablemente la fiabilidad diagnositca; entre la primera y la
cuatra edición se ha incrementado el numero de trastornos reconocidos de
manera oficial
Limitaciones de la clasificación del DSM
Los trastornos que sufren las personas no suelen estar tanprecisamente
diferenciados como la parrilla que ofrece el DSM; la comorbilidad ocurre muy
frecuentemente en el sistema diagnostico DSM (se relacionan)
Los cuatro ejes del DSM-4-TR
Eje I: síndromes clínicos específicos que pueden ser objeto de atención clínica
(esquizofrenia, depresión mayor, abuso de sustancias. Las condiciones del eje I
son análogas a las enfermedades que reconoce la medicina general
Eje II: Trastornos de personalidad (histriónico, personalidad paranoide,
personalidad antisocial, retraso mental)
Eje III: condiciones generales medicas, este eje puede utilizarse junto el eje I.
En cualquiera de estos tres ejes cuando se cumplen los criterios pertinentes, se
permite establecer mas de un diagnostico y de hecho se anima a eso.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambienteales, este grupo se refiere a
circunstancias estresantes que pueden haber contribuido a que se produzca el

trastorno, diversas categorías de rpboelmas (familiares, económicos, laborales,
etc.)
Eje V: Evaluacion global del funcionamiento, clínicos deben indicar si el
funcionamiento del individuo es adecuado en una escala global de 100 puntos
(91-100 sin síntomas; 81-90 síntomas minimos y ausentes; 71-80 sintomas
transitorios esperables; 61-70 sintoma moderados pero buen fucionamiento;
51-60 sintoma moderado con dificultades en funcioanmiento social; 41-50
sintomas graves; 31-40 cierto deterioro en percepción de realidad; 21-30
conducta influida por alucinaciones, grave deterioro; 11-20 peligro que se dañe
a otro a si mismo; 1-10 peligro para dañar a otros o a si mismo; 0 info.
Inadecuada)
Ejes IV y V son complementos muy importantes; algunos clínicos consideran
que la información derivada de estas dimensiones puede traspasar el derecho
a la intimidad de sus pacientes y de hecho ambos ejes se consideran
opcionales para el diagnostico
Principales categorías de los trastornos del eje I y II
Trastornos derivados de una amplia destrucción o mal funcionamiento de tejido
cerebral (Alzhaimer), Trastornos por uso de sustancia; Trastornos de origen
psicológico o sociocultural si que se conozca patología cerebral en los que se
pueden citar los trastornos de ansiedad, los somatoformes, los disociativos,
psicosexuaes o de personalidad del eje II.; Trastornos que aprarecen durante
infancia o adolescencia (retraso mental, TDAH)
Los trastornos mentales se clasifican en agudo: que se utiliza para describir
trastornos de duración breve (menor de 6 meses) ej: trastorno transitorio de
adaptación; los crónico son de larga duración y generalmente permanente
(Alzhaimer, algunos tipos de esquizofrenia), también esta clasificación es
aplicable a trastornos de baja intensidad
Leve, moderado y grave son términos que reflejan diferentes puntos en una
dimensión de gravedad; Episodico y Recurrente se utilizan para describir
patrones inestables para aparecer o desaparecer
El problema de las etiquetas
Una crittica radica en que un diagnostico psiquiátrico no es mas que una
etiqueta que se aplica para definir una categoría de conducta socialmente
rechazada
La etiqueta seria una pauta de conducta asociada con el funcionamiento de
esa persona, la imposición de una etiqueta diagnostica puede hacer que sea
muy difícil volver a observar de manera objetiva la conducta de esa persona,

esas expectativas pueden influir mucho sobre importantes interacciones
clínicas y desiciones de esta naturaleza
Una vez que la persona recibió su etiqueta acepta su nueva identidad con las
implicaciones peyorativas y estigmatizantes que tiene y ejerciendo efectos
devastadores sobre la moral, autoestima y relaciones persolaes del individuo
Se hace la distinción entre paciente y cliente dado que el pimero tiene actitud
pasiva y el segundo tiene mayor participación y responsabilidad para su propia
recuprecaion
El mero diagnostico DSM por si mismo tiene una utilidad muy limitada, para
formular un plan de tratamiento adecuado el clínico necesitara información
adicional sobre la persona que esta siendo evaluada , es necesario a través de
esto lograr un diganostico al menos bajo la forma de impresión diagnostica
Entrevistas no estructuradas: el examinador no tiene un plan previo respecto al
contenido y la secuencia de su indagación. Va haciendo las preguntas según se
le van ocurriendo y a partir de las respuestas que obtiene, este estilo libre
tiene el problema de que la información que consigue esta limitado al
contenido de esa entrevista
Entrevistas estructuradas: Va desarrollando cuestiones de manera controlada,
intenta descubrir si los síntomas e indicadores del cliente se ajustan a un
criterio diagnostico determinado, esto incrementa la fiabilidad del diagnostico