Interdisciplinaria

ISSN: 0325-8203
interdisciplinaria@fibercorp.com.ar
Centro Interamericano de Investigaciones
Psicolgicas y Ciencias Afines
Argentina

Labiano, Lilia Mabel; Brusasca, Claudia

Tratamientos psicologicos en la hipertension arterial
Interdisciplinaria, vol. 19, nm. 1, 2002, pp. 85-97
Centro Interamericano de Investigaciones Psicolgicas y Ciencias Afines
Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=18011328004

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TRATAMIENTOS

PSICOLOGICOS

EN LA HIPERTENSION ARTERIAL

Lilia Mabel Labiano * y Claudia Brusasca **

Resumen
En vista que las evidencias obtenidas
cibido por los sujetos hipertensos
colgicos

resultan

estos pacientes,
portamentales.

conflictivas,

acerca del beneticio

leves con los tratamientos

se ha considerado

la aplicacin de intervenciones

per-

farma-

importante

psicolgicas

para

y com-

Se presentan en este trabajo, distintos tipos de tratamientos

psicolgicos que en los ltimos aos han demostrado su efectividad
en la reduccin de la presin arterial esencial. Se consideraron importantes

para individuos

procedimientos

hipertensos

tales como:

leves, la implementacin

la relajacin,

el entrenamiento

de

autge-

no, la retroalimentacin
biolgica, la meditacin, el Hatha -Yoga, la
reestructuracin
cognitiva y el entrenamiento
en habilidades sociales, porque
pertensivos

contribuyeron
sino tambin

a la reduccin, no solo de los niveles hide los efectos adversos de la medicacin

farmacolgica que afectan la calidad de vida.

Es necesario evidentemente
que el individuo
trategias aprendidas en el contexto
rentes contextos vitales.
La tcnica empleada,

las caractersticas

de personalidad del paciente son componentes

terminacin del xito del tratamiento.
La prctica

diaria sostenida

generalice

clnico-experimental,
del terapeuta

y el tipo

principales

en la de-

fuera del contexto

elemento de crucial importancia

ra lograda.

para el mantenimiento

Palabras clave: Hipertensin

esencial

tratamientos

psicolgicos

- estrategias

las es-

a los dife-

clnico, es un
de la mejo-

hipertensin

leve

psicolgicas.

Doctora en Psicologa. Profesora Titular con dedicacin exclusiva de la Ctedra de Psicologa de la Escuela de Ciencias Biolgicas de la Facultad de Qumica, Bioqumica y Farmacia. Universidad Nacional de San Luis. E-mail: mlabiano@unsl.edu.ar
Licenciada en Kinesiologa y Fisioterapia. Jefe de Trabajos Prcticos de tiempo completo de la Ctedra de Neurofisiologa y Fisiopatologa Nerviosa de Facultad de Ciencias Humanas. Universidad Nacional de San Luis. E-mail: brusasca@unsl.edu.ar

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Abstract
The

evidcnccs

found

about

the bcnctits

obtained

by

hypertensive patients with pharmacological treatl11ents, are

contlicted. In these patients it has bcen important the aplication of
psychological and bchavioral i.terventions.
Different psychological treatl11ents were del110nstrated
efticient, in the essential hypertension n::duction, in the lastyears.
Rdaxation, autogenic training, yogacbased therapy, cognitive
restructuration bioteedback, l11editation, social skills training, are
considered il11portant reducing hypertensive levels as well as the
advcrse ctlects of the antihypertensive Illedication.
Ir is necessary that the individual generalize the strategies
learned in the c1inical experil11ent colltext to the different vital
contexts.
Esselltial tactors in the psychological interactions such as the
used technique, the therapist characteristics, the patient's
personality, are major componcllts in the achievement of the
treatment.
The l11inimal practice support out of c1inical context, is a
crucial element for the maintenance of the improvement carried
out.
Key Words: Essential hypertension
- l11ild hypertension
psychological treatments - psychological strategies.

Introduccin
En los ltimos aos las intervenciones psicolgicas se han consolidado como mtodos vlidos para el tratamiento
de individuos hipertensos (Donker,

1991 ).
La relacin directa entre los valores de la hipertensin arterial y el riesgo
de morbilidad y mortalidad cardiovascular, determina la importancia de lograr
niveles aceptables de presin arteria\. Un 90- 95% de los individuos que padecen hipertensin arterial, son hipertensos esenciales (los valores elevados no pueden atribuirse a ninguna causa orgnica); mientras que el resto son hipertensos
secundarios, pudindose atribuir los valores elevados a daos renales, suprarrenales y/o vasculares (Garca -Vera & Sanz, 2000).EI Sexto Informe del Joint

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Psicoterapia

hipertensin

arterial

National Cominee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Preasure (Noviembre de 1997) estableci para personas de 18
aos y mayores, como nivel normotensivo de la presin arterial sistlica entre
130 -139 mm Hg; el de la presin arterial diastlica entre 85 - 89 mm Hg ; el
nivel 1 (hipertensin leve) entre 140-159/90-99
mm Hg; el nivel 2 (hipertensin moderada) 160-179 / 100-109 mm Hg; el nivel 3 (hipertensin grave) = > 180 / = > 110 mm Hg.
La mayora de los hipertensos pertenecen a la categora de hipertensin ligera o leve, por lo cual, las intervenciones psicolgicas cobran especial relevancia,
habindose demostrado que los tratamientos farmacolgicos no son superiores a
los de naturaleza cognitivo-conductual (Blanchard, Martn & Dubbert, 1988a).
Se calcula que un tercio de los individuos con hipertensin leve llega a ser
norm()[ensivo sin tratamiento. Hay personas que presentan hipertensin de delantal blanco y presin ambulatoria normal; muchos tienen ocasionalmente, elevada
la presin arterial en una o dos visitas de control (Mann & James, 1998). La importancia de considerar los aspectos situacionales en la medicin de la presin arterial se ha puesto de manifiesto ltimamente, ya que la situacin clnica a menudo, no representa los valores habituales de la persona (hipertensin de delantal
blanco).
Los beneficios de tratar con drogas la hipertensin moderada o severa han
sido confirmados, pero los resultados de las drogas en la hipertensin leve son
conflictivos. A diferencia de los hipertensos graves, en los casos leves, pareciera
que hay un porcentaje considerable que no se beneficia con el tratamiento farmacolgico.
El experimento llamado ensayo MRC (Medical Research Council Working
Party, 1985) pareci indicar que la etectividad de los farmacos en la hipertensin
leve es dudosa e incluso, puede ser perjudicial: el 20 % de los pacientes present
impotencia, mareos y apata, cono sntomas colaterales asociados a los frmacos
hipertensivos.
Este estudio controlado de casi 18.000 sujetos hipertensos leves muestra
que las drogas no redujeron las enfermedades coronarias ni salvaron vidas, mientras que los etectos colaterales indeseables fueron bastante altos.
Estudiando de fc)rma independiente la presin arterial sistlica y diastlica
se ha llegado a la conclusin que la primera es ms importante, como factor de
riesgo cardiovascular y que es ms etectiva para predecir alteraciones cardacas que
la segunda (Garca - Vera & Sanz, 2000).
En general, se ha observado que el tratamiento psicolgico es superior a la
situacin de no tratamiento, y pareciera que las distintas tcnicas psicolgicas presentan pocas diferencias en cuanto a su etectividad.

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La aplicacin de tratamientos psicolgicos ha sido evaluada exitosamente,

ya sea por la disminucin de la hipertensin, por la reduccin de las drogas antihipertensivas o bien, por la reduccin de los efectos adversos de la medicacin.
Las intervenciones no farmacolgicas han ganado popularidad en los ltimos aos para reducir la presin arterial ligeramente elevada, pero todava quedan por determinar las condiciones ideales que deberan reunirse para que los
cambios benficos logrados puedan ser mantenidos en el tiempo y maximizar la
relacin costo-efectividad del tratamiento.

Tcnicas de relajacin
Hess (1957) demostr que hay una respuesta contraria a la de lucha-huida,
estimulando la parte anterior del hipo tlamo y produciendo relajacin muscular
esqueltica, disminucin de la presin sangunea, de la frecuencia respiratoria y
contraccin pupilar. La cada de la presin sangunea durante el sueo probablemente es el resultado de una cada en el tono simptico vaso-constrictivo.
Tambin ha sido demostrada la posibilidad de inducir una respuesta de relajacin a travs de tcnicas de meditacin ( Benson, 1975) Yse evidenci cmo el estado de relajacin est asociado con la disminucin en el consumo de oxgeno, frecuencia respiratoria, gasto cardaco, disminucin de lactato sanguneo, mayor frecuencia de ondas alfa y ocasionales ondas theta en el EEG, incremento de la resistencia elctrica de la piel y disminucin de la actividad de las glndulas sudorparas.
Los procedimentos de relajacin ms usados son el entrenamiento en relajacin muscular progresiva (Bernstein & Borkovec, 1973) y el entrenamiento autgeno (Schultz, 1969).
Las distintas tcnicas de relajacin producen efectos comparables ya que no
se observan mayores diferencias. Aunque se ha indicado que los efectos de los distintos procedimientos son menores que los de la medicacin, la disminucin de
la presin arterial resulta estable por ms tiempo.
Estos procedimientos actan:
1.- Por efecto indirecto sobre la presin arterial (es improbable un efecto directo).
2.- Por efecto en la reactividad cardiovascular (la relajacin modulara la reaccin
cardiovascular ante situaciones demandantes aunque se desconoce cmo sera el
mecanismo ).
3.- Produciendo un efecto subjetivo beneficioso, que se refleja en una mejora en
el estado de nimo. En los pacientes ansiosos se observa una disminucin de la
presin arterial por la prctica de la relajacin.

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e hipertensin

arterial

Cottier, Shapiro y ]ulius (1984) trataron pacientes borderlineso hipertensos leves aplicndoles placebo o placebo ms relajacin muscular progresiva. Los
sujetos exitosos (que lograron una disminucin de 5 mm Hg) tuvieron mayores
valores de frecuencia cardaca, mayores niveles de noradrenalina plasmtica en situacin de descanso, y mayores puntajes en algunos temes referidos a ansiedad.
Todas estas variables (involucradas en una elevada activacin) parecieran tener
poder prcdictivo.
Ya que la hipertcnsin arterial es asintomtica, la motivacin para continuar
con la prctica de la relajacin tiende a decaer y sin adherencia a largo trmino,
los beneficios no pueden ser mantenidos. Los sujetos que continan practicndola son los que reciben los mximos beneficios. La prctica de mini-relajaciones en
la vida diaria facilita la reevaluacin de situaciones estresantes (disminuyendo la
percepcin de amenaza) creando un estado mental que favorece el descubrimiento de nuevas estrategias cognitivas para afrontar las situaciones problemticas.

Entrenamiento

autgeno

Schultz (1969) cre este procedimiento a partir de la hipnosis clsica y del

yoga, con una concepcin organsmica e integrativa.
El entrenamiento autgeno es una forma de relajamiento auto-concentrativo, basado en la autosugestin que est dirigido a lograr una regulacin de las funciones autonmicas y a favorecer una homeostasis psico-fisiolgica. Las frmulas
que se repiten sub-vocalmente producen cambios fisiolgicos mensurables y la reduccin de la activacin simptica es generada por el mismo individuo. Cada frmula est dirigida a regular una funcin somtica especfica; las sensaciones experimentadas que se producen a partir de las sugestiones verbales y de la imaginera
mental, refuerzan el proceso de aprendizaje y la credibilidad en el procedimiento.
Luthe (1962) inform inicialmente sobre la posibilidad de controlar la presin arterial con el entrenamiento autgeno. Los ejercicios bsicos de concentracin pasiva en sensaciones de pesadez y de calor han demostrado su efectividad
en la hipertensin arterial.
Linden ( 1994) seal que los datos obtenidos parecieran indicar que en promedio, la presin arterial sistlica es reducida ms efectivamente con entrenamiento autgeno que la presin arterial diastlica. El trabajo de Katzenstein, Kriegel y
Gaetke (1974) con distintos grupos, aplicando paquetes de tratamiento con entrenamiento autgeno (con tcnicas psicolgicas ms entrenamiento autgeno;
con tratamiento psico-farmacolgico ms entrenamiento autgeno) es el ms extenso (por el nmero de sujetos y el trabajo con varios grupos experimentales) y

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present un seguimiento de dos ai'os. Los autores indican que los efectos del procedimiento autgeno son significativamente efectivos en el control de hipertensin arteria!. Aunque el grupo que recibi entrenamiento
autgeno ms terapia
con drogas no logr mayores reducciones que el que recibi slo drogas. Este resultado coincide con el encontrado por Luborsky y colaboradores (1980-81).
Watanabe y colaboradores ( 1996) analizaron los efectos del entrenamiento
autgeno midiendo la presin arterial una semana antes del tratamiento o ms, y
aplicaron los dos ejercicios mencionados anteriormente,
modificando el mtodo
original de Schultz.
Este mtodo teraputico es ampliamente aplicado en Japn y tambin en
Europa. Linden (1994) Y Pikoff ( 1984) informaron acerca de algunos estudios
americanos controlados, con grupos experimental y control.

Retroalimentacin

biolgica

Tanto la retroalimentacin
biolgica como el entrenamiento
en relajacin
demostraron ser procedimientos
exitosos en la reduccin de la hipertensin leve
(Patel, Marmot & Terry, 1981). Tambin dichos tratamientos logran reducir la
medicacin en sujetos hipertensos medicados (Blanchard et a!., 1986).
Altos valores en rasgos de ansiedad y cortisol urinario predicen cambios en
la media de la presin arterial despus de un tratamiento con retroalimentacin
electromiogrtlca,
entrenamiento
autgeno y relajacin muscular (McGrady,
Utz,Woerner, Bernal & Higgins, 1986).
Mc Grady y Higgins (1989) con un disei'o similar al anterior, trataron pacientes hipertensos no medicados con una combinacin
de retroalimentacin
biolgica termal, relajacin muscular progresiva y entrenamiento
autgeno. Los
pacientes exitosos (definidos como aquellos que disminuan 5 mm Hg su presin
arterial media), en la etapa de pre- tratamiento, tuvieron puntajes ms altos en estado y rasgo de ansiedad y cortisol urinario.
Nakagawa- Kogan y colaboradores
(1988) trataron a pacientes hipertensos
borderlines no medicados, con una combinacin de retroalimentacin
electrocognitivo-afecmiogrtlca, retroalimentacin
biolgica termal y reestructuracin
tiva. Los sujetos exitosos estuvieron caracterizados por valores totales ms bajos
en sntomas psicosomticos, con mayor puntaje en las sub-escalas de hostilidad y
ansiedad, presin arterial sistlica ms baja durante la lnea de base y valores de
frecuencia cardaca ms altos durante un test mental de sustracciones mentales en
silencio. Los sujetos exitosos tambin revelaron pocos cambios en su vida antes
del estudio (dentro de los 6 - 12 meses anteriores).

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e hipertensin

arterial

Procedimientos de relajacin y retroalimentacin

auto-relajacin

versus

Blanchard (1990) compar tres tcnicas de relajacin (relajacin muscular

progresiva, respuesta de relajacin y retroalimentacin biolgica de la respuesta
galvnica de la piel) con un grupo control de auto-relajacin. Estudios de seguimiento mostraron que la respuesta de la primera tcnica fue ligeramente superior
a la respuesta de relajacin y a la retroalimentacin biolgica de la respuesta galvnica de la piel. Las tres tcnicas disminuyeron la presin arterial a corto plazo,
pero los mejores resultados provinieron de la condicin de auto-relajacin. Esto
se podra explicar porque posiblemente los sujetos continuaron la prctica ms
puntualmente y no tuvieron que aprender una nueva forma de relajarse sino que
la prctica qued librada al propio diseo de cada uno y esto facilit su integracin a la vida diaria (Blanchard, Murphy, Haynes & Abel, 1979).
Comparando retroalimentacin
termal con entrenamiento autgeno en
americanos y rusos (Blanchard, 1988b) se encontr que en ambos grupos, culturalmente distintos, los dos procedimientos funcionaban bien, reduciendo la presin arterial diastlica. Tambin en los controles rusos que practicaban auto-relajacin se reduca la presin arterial diastlica, mientras que en los americanos, no.
Blanchard seala que la investigacin con retroalimentacin biolgica sobre
hipertensin tiene que ser dirigida a: cmo lograr mantener el mejoramiento a
largo trmino, identificar buenos y malos candidatos para el tratamiento y comprender cmo trabaja la retroalimentacin. El mantenimiento a largo trmino (1
ao) no ha sido muy bueno (Blanchard, 1990). Se supone que la prctica regular constituye un papel clave en el mantenimiento del xito del tratamiento.
Los resultados de los estudios indican que la efectividad de la retroalimentacin biolgica no supera a otras terapias de relajacin tales como el yoga, mtodos de relajacin y meditacin.

Terapia basada en el Hatha - Yoga

La terapia basada en el yoga es til, no slo en los casos de hipertensin arterial, sino en muchas condiciones psicosomticas, tales como estados de ansiedad, asma, diabetes y enfermedades cardiovasculares, entre otras.
Esta terapia es recomendada por Patel (1993) para cualquier individuo hipertenso, en conjuncin con drogas antihipertensivas en hipertensos severos, moderados, o solamente, en hipertensos leves. En este ltimo caso es recomendable
agregar drogas, slo si la presin arterial no se puede controlar satisfactorial1len-

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te. Su programa teraputico es presentado detalladamente. En el mismo se da un

entrenamiento en respiracin diafragmtica, relajacin muscular profunda, visualizacin y meditacin, se estimula la reduccin y manejo de emociones negativas,
integrando los nuevos aprendizajes a la vida diaria.
En uno de los trabajos se seleccionaron sujetos que presentaban niveles de
presin arterial de 140/90
mm Hg o ms, sin medicacin, se les imparti educacin sobre los factores de riesgo y una informacin general sobre la presin sangunea. Se realiz un seguimiento a los 2 meses, a los 8 meses y a los 4 aos. Se
midi renina en el plasma y aldosterona a los 2 meses y a los 8 meses y se evaluaron cambios en la dieta. En el grupo control de 140/90 mm Hg o ms de presin arterial, la media cay de 166/ 101 a 143/89
mm Hg. Los anlisis de las
planillas de control de la dieta mostraron ms cambios en el grupo experimental
que en el grupo control. Las diferencias se interpretaron como resultado de la terapia de relajacin. A los 4 aos las diferencias se mantuvieron. En cuanto a la reduccin de factores de riesgo coronario, la misma fue mayor del 12% lo que super las predicciones de los investigadores (Patel et al., 1985).
En otro estudio (Patel & Marmot, 1988) se hizo un seguimiento al ao, y
se comprob que el grupo de tratamiento mostr una reduccin mayor que el
grupo control. El sub-grupo que dej de tomar medicacin anti- hipertensiva y
practic terapia de relajacin mantuvo la presin arterial ms baja, en tanto el subgrupo que dej la medicacin y estuvo sin relajacin, elev su presin arterial (14
mm Hg la sistlica y 5 mm Hg la presin arterial diastlica ). Este trabajo tambin confirm la potencialidad de esta terapia para reducir alteraciones coronarias.
La terapia basada en el yoga est contraindicada en la hipertensin secundaria y en sujetos depresivos y / o psicticos.

Reestructuracin cognitiva
Los pacientes hipertensos que aprenden a pensar de manera diferente, frente a situaciones problema (reestructurando esquemas o patrones habituales de
funcionamiento psicolgico) pueden enfrentar situaciones estresantes de manera
ms efectiva. Se observ que este aprendizaje cognitivo tambin incide favorablemente en la reduccin del colesterol y de los triglicridos (Donker, 1991).
La evaluacin de situaciones estresantes implica considerar riesgos, costos y
ganancias de las respuestas particulares. Los estmulos que se perciben como amenazantes alteran el equilibrio interno y se hace necesario descubrir formas alternativas de afrontar eventos externos y desarrollar habilidades mentales para manejar el impacto de las circunstancias estresantes.

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arterial

Muchos programas de reduccin de la presin arterial estn basados en paquetes de tratamientos,

incluyendo siempre algn procedimiento
de desactivacin fisiolgica con el tln de facilitar la adaptacin a las situaciones estresantes.
Aprender a regular el propio tiempo y entrenarse en resolver problemas, son algunos de los componentes fundamentales de estos programas.

Habilidades sociales y de comunicacin

Dado que la realidad del ser humano est basada en la relacin interpersonal, en el lenguaje y en la comunicacin, el desarrollo de habilidades sociales y de
expresin emocional, puede ser de significativa importancia en muchos individuos para la reduccin de su hipertensin arteria/.
Mientras que las estrategias de control del estrs estn basadas en procedimientos ms bien pasivos, las estrategias de comunicacin son de carcter activo,
y las mismas deberan restringirse slo a las situaciones estrictamente necesarias.
Fernndez - Abascal (1993) seala la importancia de aplicar estas tcnicas activas
de entrenamiento
de una manera limitada, slo en aquellos casos en los que se
advierta un claro dficit de habilidades sociales.
Aprender a enfrentar eficazmente situaciones de conflicto, analizando distintos recursos cognitivos, emocionales y de comportamiento,
ejercitar nuevos repertorios de actitudes y conductas, pueden favorecer procesos adaptativos, contribuyendo
indirectamente
a lograr una mejor regulacin psico-fisiolgica.

Conclusiones
Hay tres componentes principales que determinan el xito del tratamiento:
la tcnica, las caractersticas del terapeuta y las del paciente.
Es importante tener en cuenta que la gente difiere en sus necesidades y en
el estmulo que los componentes del tratamiento tienen para sta. Diferentes estrategias se requieren para afrontar las cambiantes situaciones de la vida diaria y,
para mantener los beneficios teraputicos es necesario generalizar lo aprendido a
diferentes contextos vitales.
Es necesario contar con ms estudios sobre la interaccin entre rasgos de personalidad y estados psquicos e hipertensin y tambin, sobre los benetlcios que
podran obtener las personas hipertensas de la psicoterapia, as como de la combinacin de enfoques farmacolgcos y psicolgicos. Se aconseja no incluir en las investigaciones sujetos que hayan tomado drogas hasta unos das antes del tratamien-

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t psicolgico (que no presentaron efectos teraputicos reales) porque es bien sabido que la presin artelal de quienes suspenden la medicacin no se eleva a su
nivel original inmediatamente sino que toma varias semanas para hacerlo. Tambin
los estudios realizados con muestras auto-seleccionadas voluntariamente tienen la
limitacin de no reflejar lo que sucede en los sujetos hipertensos en general.
Tanto la retroalimentacin biolgica como el entrenamiento en diversas tcnicas de relajacin demostraron ser exitosos en reducir la presin arterial en hipertensos leves y logran reducir la medicacin en hipertensos medicados. Pero estas ltimas son ms econmicas y fciles de implementar.
Se aplic una variedad de tcnicas de relajacin con o sin retroalimentacin
y a menudo, combinadas con tcnicas de manejo del estrs. La mayora de los
grupos experimentales mostraron reduccin de la hipertensin y gran parte de estos, han presentado reducciones altamente significativas.
No todos los individuos hipertensos se benefician con este tipo de tratamiento porque los efectos son variables, as que sera interesante poder predecir
quienes podran beneficiarse en mayor medida. Las creencias y actitudes iniciales
de la persona son factores de importancia porque las mismas afectan su nivel motivacional, influyendo as en la prctica que realiza en su casa. Asimismo, el logro
de los efectos deseados retro-alimenta la prctica individual. El paciente tiene que
creer en la efectividad de la terapia y tener voluntad de cumplir con la prctica
prescripta. Tambin son variables de importancia el grado de distrs psicolgico,
la disponibilidad de tiempo y el apoyo de familiares.
Faltan estudios controlados sobre los efectos del entrenamiento autgeno
en hipertensos. Es de suponer que un paquete de intervenciones cognitivoconductuales junto con el entrenamiento autgeno, podra ser ms efectivo
que solo el entrenamiento autgeno, pero se necesita mayor investigacin sobre esto.
El yoga favorecera la respuesta opuesta a la del estrs, actuando como mtodo preventivo y teraputico tanto para la hipertensin, como para las alteraciones cardiovasculares en general.
En base a los resultados observados en extensos estudios se concluye que la
medicacin trae aparejados efectos secundarios que afectan la calidad de vida. En
el caso de los hipertensos leves se aconseja iniciar tratamiento no farmacolgico
al principio o bien, aplicar dosis mnimas de anti-hipertensivos combinados con
intervenciones psicolgicas.
Se reafirma la fuerte evidencia acerca de la eficacia de las intervenciones conductuales orientadas a mejorar el estilo de vida, a travs del control del peso, del
ejercicio t1sicosuave y regular, la reduccin de la ingesta de sodio, la eliminacin
del cigarrillo y del alcohol.

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Fecha recepcin: 13 de noviembre de 2000
Fecha de aceptacin: 17 de agosto de 2001

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