Bol

Of sanr

Polarn

96(4),

1984

ANALISIS DE RIESGO. ALCANCE

EL ADMINISTRADOR
DE SALUD

Y LIMITACIONES

PARA

Renate Plaut

Se presenta la tcnica epidemiolgica

del anlisis de riesgo,
se ilustran los conceptos de riesgo, factor de riesgo, riesgo re.
lativo y riesgo atribuible,
y se discute su utilidad fiara el ad.
ministrador
de salud.

Introduccin
Los riesgos de los grupos humanos de
enfermar y morir,as como las causas e interdependencias de los fenmenos de la salud, han sido estudiados utilizando diversas tcnicas de anlisii epidemiolgico.
Una de ellas, conocida bajo el nombre de
anlisis de riesgo, se desarroll especialmente en el estudio de los factores que
condicionan la ocurrencia y evolucin de
las enfermedades crnicas. El reconocimiento de que casi todos los procesos de salud y enfermedad de una poblacin obedecen a causas mltiples y de que estas derivan tanto de las condiciones culturales, sociales
y econmicas
como
de las
caractersticas fsicas y biolgicas de los individuos y su ambiente ha llevado a extender el uso del anlisis de riesgo al estudio
de todo tipo de problemas, crnicos y agudos, incluyendo los accidentes y las enfermedades infecciosas (I-3). La metodologa
de riesgo es de gran utilidad en este contexto, pero por las caractersticas mismas
de su diseo, se presta mejor para detectar
las interrelaciones
entre causas y efectos
especficos que entre las tramas de causas y
Organizacin
Panamericana
de la Salud.
miologa,
Washington.
D.C., EUA.

Unidad

de Epide,

efectos, y no ha sido satisfactoria para dilucidar la naturaleza y tipo de estas interrelaciones (4).
La terminologa relacionada con el concepto de riesgo cada vez se usa ms en contextos que en apariencia trascienden el
mbito de la epidemiologa y, en particular, en los documentos relacionados con el
proceso de alcanzar salud para todos en el
ao 2000 (5, 6). Esto crea la impresin de
que dicho concepto sera novedoso y que
implicara tcnicas de anlisis an no dkponibles en el arsenal metodolgico de la
epidemiologa.
Ello pudiera deberse en
parte a que en el pasado la epidemiologa
se ha preocupado casi exclusivamente del
estudio de las enfermedades y sus detenninantes; su uso en los procesos de planificacin, administracin
y evaluacin de 10~
servicios del sector salud solo ha sido reciente y espordico (7).

Conceptos
Riesgo
En su acepcin ms usual riesgo ti-$?
contingencia
o proximidad
de un d+$
En epidemiologa y salud pblica, rie%%&
se define en un sentido terico y estadisti?$
296

Plaut

ANALISIS

297

DE RIESGO

como la probabilidad
de que ocurra un
fenmeno indeseado o dao. El dao
puede ser la aparicin o existencia de un
proceso patolgico o de complicaciones de
w proceso. Por tanto, el riesgo es la probabilidad de que ese proceso o su complicacin ocurra o exista. Esta probabilidad
no est formulada tericamente pero, en
Ia prctica, se la estima a travs de tasas de
incidencia y prevalencia si el dao es una
enfermedad, sndrome o complicacin,
y
en trminos de tasas de mortalidad si el dafio es la muerte. Estos conceptos no son
nuevos en salud pblica sino que forman
parte del conjunto de medidas tradicionalmente recomendadas para estimar la magnitud de los problemas de salud. Por
ejemplo: una tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares de 81 defunciones por 100 000 habitantes
de una
poblacin significa que un individuo
de
esa poblacin tiene un riesgo de 0,000 81
(81 en 100 000) de que le ocurra el dao
de morir por enfermedades cardiovasculares. Este riesgo vale para la poblacin total
y por eso en trminos estadsticos se le considera como riesgo o probabilidad
incondicional para esa poblacin.

Factor de riesgo

En epidemiologa factor de riesgo de

un dao es todo factor, caracterstica o circunstancia que va acompaado de un aumento de la probabilidad
o riesgo de que
* dao ocurra, sin prejuzgar si el factor
en cuestin es o no es una de las causas del
dao, aun cuando -como ocurre por lo
general-su identificacin
haya sido motivada por una sospecha de causalidad. Esto
implica que una caracterstica es un factor
de riesgo cuando existe una asociacin estadstica, que puede ser o no ser causal,
entre la presencia de esa caracterstica y la
Ocurrencia del dao: la existencia de la
asociacin es condicin necesaria y suficiente para que la caracteristica sea consi-

derada un factor de riesgo pero, aunque

necesaria, no es suficiente para demostrar
causalidad (8). Por ejemplo, decir que la
caracterstica sexo masculino es un factor de riesgo para morir por enfermedades
cardiovasculares significa que el riesgo de
los hombres de morir por esa causa es mayor que el de las mujeres, lo que no implica
que el sexo sea la causa de esta diferencia.
La metodologa del anliiis de riesgo fue
perfeccionada en la investigacin epidemiolgica de las enfermedades crnicas no
transmisibles. La etiologa y la evolucin de
esas enfermedades generalmente obedecen
a causas mltiples, ninguna de las cuales es
necesaria 0 suficiente en s misma, lo que
dificulta su investigacin. En ese contexto el
concepto de factor de riesgo es de gran utilidad porque marca una etapa intermedia en
el estudio de lacausalidad. Cuando un factor o caracterstica es sospechoso de ser
causal de una enfermedad dada, se investiga pemero si existe 0 no una asociacin estadstica entre esa caracterstica y la enfermedad. Una vez comprobada la existencia
de dicha -asociacin la caracterstica pasa a
llamarse factor de riesgo, aun cuando la
naturaleza misma de la asociacin no est
esclarecida.
De esta manera, en el estudio epidemiologicoestadstico de los factores etiolgicos
de una enfermedad, y dependiendo del nivel de conocimiento existente, podran reconocerse dos etapas conceptuales, aunque generalmente no diferenciables en la
prctica:
1) la identificacin
de los principales
factores de riesgo de un dao, a travs de
estudios que verifiquen la asociacin entre
ese dao y los factores considerados sospechosos de ser causales, y
2) la determinacin
de cules de esos
factores de riesgo son en realidad factores
etiolgicos o causales. Esta determinacin
se realiza sobre la base de criterios tales como la reduccin del riesgo de dao cuando
una intervencin
reduce la exposicin al

298

BOLETIN

DE LA OFICINA

factor en estudio; la validez del estudio y la

coherencia entre los resultados de estudios
diversos; el grado o fuerza de la asociacin
existente; la secuencia en el tiempo de la
exposicin al factor y la aparicin del dao; la existencia de una relacin de tipo
dosis-respuesta, y la coherencia de los
nuevos resultados con el conocimiento
existente (2, 8-10).
Un dao determinado puede ser factor
de riesgo para otro dao. Por ejemplo, la
hipertensin arterial o la diabetes mellitus
son daos en s mismos y a la vez constituyen factores de riesgo para algunas enfermedades cardiovasculares.
Este ejemplo
ilustra la necesidad de un lenguaje preciso
para reducir el peligro de confusiones.
La determinacin de si una caracterstica
es un factor de riesgo de un dao, es decir,
la verificacin de la existencia de asociacin
entre esa caracterstica-el
presumo factor
de riesgo-y la ocurrencia del dao se.basa
en la comparacin de la magnitud del riesgo del dao para los individuos que tienen
la caracterstica con la magnitud del riesgo
de ese mismo dao para los individuos que
no la tienen. Si los riesgos o probabilidades
as calculados fueran diferentes, se dira
que la caracterstica en cuestin est asociada al dao; en cambio, si ambos riesgos
fuesen iguales, se dira que no hay evidencia de asociacin. En trminos estadsticos,
la comparacin se hara entre las probabilidades de dao condicionales de tener o
no tener la caracterstica. Por ejemplo, en
el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular, la existencia de asociacin entre
ese riesgo y la variable sexo se determinara
comparando
el riesgo de morir por esa
causa de los hombres con el de las mujeres.
Se define p = riesgo de morir por enfermedad cardiovascular en la poblacin general
de un pas (p. ej. = 81 en 1.00 000); p,
= riesgo de morir por enfermedad cardiovascular de los hombres de ese pas, y
pz = riesgo de morir por enfermedad cardiovascular de las mujeres de ese pas. Si pr
y p2 fueran iguales, se dira que no hay

SANITARIA

PANAMERICANA

A brill984

prueba de asociacin entre el sexo de un

individuo y su riesgo de morir por enfermedad cardiovascular, es decir, en ese caso, ser de uno u otro sexo no sera un factor
de riesgo con respecto a morir por enfermedad cardiovascular.
En cambio, si pr y
pz fueran diferentes, y si p1 fuera mayor
que p2, se aceptara que pertenecer al sexo
masculino es un factor de riesgo con respecto a mortalidad
por enfermedad cardiovascular o, en trminos ms generales,
que el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular est asociado con la variable
sexo masculino. Habitualmente,
para estudiar la asociacin entre un dao y un
factor sospechoso nuevo, las comparaciones se harn en grupos equiparados segn los factores ya conocidos, como por i
ejemplo edad, hbito de fumar, u otros
que parezcan relevantes.

Medidas de asociacin:
riesgo atnbuible

riesgo relativo y

La necesidad de determinar si existe o no

una asociacin y de cuantificar el grado de
asociacin existente dio origen a una serie
de medidas de asociacin, todas ellas basadas en la comparacin del riesgo de dao
de los que tienen el factor sospechoso con 14
riesgo de los que no lo tienen. Es importante reconocer, sin embargo, que ningn nmero nico, resultante de la combinacin
de dos tasas, contiene toda la informacia
proporcionada
por las tasas por separa&.
El hecho de conocer solo la diferencia o b
razn, o alguna otra combinacin nica, ny
permite reconstruir las tasas individuala
con que esa combinacin fue cal&&
(10). Las dos medidas de asociacin mb
usadas son el riesgo relativo y el ne@
atribuible.
La preferencia por una u ~0
de estas medidas depender de c
puedan aportar al esclarecimiento del
meno bajo estudio y, con frecuencia,
indicado recurrir a ambas.
El riesgo relativo es la razn de 1

plaut

ANALISIS

DE RIESGO

299

sas,p,/pZ, llamado as porque mide el riesgo de dao de los expuestos al factor en

relacin con el riesgo de los no expuestos.
a riesgo relativo se utiliza ampliamente
Fa describir y analizar la asociacin
-causal o no-entre
un factor y un dao.
AdemS
esta razn es de gran ayuda cuan&, no existe prueba suficiente para decidir
sj la asociacin es causal 0 si el factor y el
dao obedecen a una causa comn no
identificada an. En ese caso, y cuando la
exposicin a un mismo factor eleva el riesgo relativo de varios danos, la causalidad
del dao con el riesgo relativo mayor es
ms difkil de explicar por un factor an
no detectado y que, a su vez, sera la causa
del primer factor debido a la magnitud
que debetia tener la prevalencia del factor
desconocido (10).
El riesgo atribuible
es la diferencia
entre las tasas, p1/p2. El riesgo atribuible
carece de significado para analizar asociaciones no causales, pero es de gran utilidad cuando existe una fuerte presuncin
de que el factor estudiado es realmente un
factor etiolgico o causal. En ese caso, la
diferencia entre las tasas de incidencia (o
mortalidad) representa la proporcin
de
csos nuevos (o defunciones) que pueden
ser atribuidos al factor causal, y permite
c&ular el nmero o exceso de casos que
podran ser evitados a travc+s de la elimina&n o control de esa causa (2, 8-10).

kance
y aplicaciones
del anhlisis de riesgo
El epidemilogo y el administrador
de
salud utilizan la magnitud de las tasas de
cidencia y prevalencia y en especial la de
1as de mortalidad como uno de los criterios
Para caracterizar la importancia de los distintos daos de salud de la poblacin. De
manera habitual, el anlisis de esos problerrra incluye la identificacin
de ciertos
Q%rupos poblacionales expuestos a riesgos ms elevados de enfermar o morir de

acuerdo con caractersticas tales como el

sexo y la edad, es decir, de acuerdo con
ciertos factores de riesgo.
Durante varios decenios y bajo la influencia de avances del conocimiento mdico tales como el perfeccionamiento
de la
teora microbiana, la epidemiologa se circunscribi casi con exclusividad al enfoque
biolgico en el estudio del individuo y su
ambiente. Hoy el concepto de factores de
riesgo ha vuelto a ampliarse con la inclusin de los aspectos econmicos, sociales y
culturales, y las caractersticas de los servicios de salud, accesibles o no a los individuos, y que de alguna forma condicionan
sus riesgos de enfermedad, incapacidad y
muerte, as como sus posibilidades de recuperacin. En algunos casos se conoce el papel que los factores desempean en la trama de la causalidad; en muchos otros la
ndole de la asociacin contina siendo
parcial o totalmente desconocida.
La investigacin
epidemiolgica
se
centra en especial en el estudio de aquellos
factores que, al menos en potencia, pudieran considerarse como causales, determinantes o condicionantes de los fenmenos de salud y enfermedad. Sin embargo,
todos los factores de riesgo, incluso los reconocidamente no vinculados a la trama
causal, tienen utilidad para el administrador de saIud por cuanto pueden usarse como elementos capaces de predecir daos, a
condicin de que su relacin con esos daos
sea estrecha. Con esa restriccin, cualquier
factor, causal o no, puede servir para la
identificacin
de grupos o de individuos a
quienes se debe estudiar o vigilar de manera
ms estrecha. El propsito de esa vigilancia
es lograr un diagnstico y tratamiento precoz, apto para contribuir a reducir la duracin, complicaciones o letalidad de la enfermedad, para estimar el nmero esperado de enfermos y. en consecuencia, para estimar la magnitud de la necesidad y asignar
los recursos para su satisfaccin. Si adems
existiese una fuerte presuncin de que un
determinado factor de riesgo es en realidad

300

BOLETIN

DE LA

OFICINA

SANITARIA

un factor causal, las intervenciones tendientes a reducir la exposicin a dicho factor

resultaran en la prevencin, al menos parcial, del dao.?
Por lo tanto, adems de su indiscutible
utilidad en la investigacin epidemiolgica
de la causalidad,
el anlisis de riesgo
puede ayudar al administrador de salud a
identificar los problemas mas graves o prevalentes y los grupos de poblacin ms expuestos a diversos conjuntos de problemas.
Por otra parte, el anlisis de riesgo
puede ofrecer elementos de juicio decisivos
en la evaluacin
y seleccin de las
tecnologas de intervencin apropiadas para prevenir y reparar los daos.3 El impacto que una tecnologa pueda tener para reducir la magnitud de un dao.depender
en parte de su eficacia intrnseca y en parte
de la eficiencia de su aplicacin. El impacto sobre el perfil de salud depender tambin de la frecuencia relativa del dao.
Adems, el impacto y la eficiencia de las
tecnologas preventivas estn condicionados por la estrechez de la asociacin entre
el factor causal y el dao, por la prevalencia del factor y por la asociacin causal
que el factor pueda tener con otros,daos.
La naturaleza de las tecnologas preventivas
necesarias para modificar la exposicin a
los principales factores causales permitir
decidir si ellas dependen fundamentalmente del sector salud, o si requiren de la intervencin o participacin de otros sectores.
En conjunto, todos estos criterios proporcionaran
al administrador
las bases
tcnicas para decidir sobre la conveniencia
de una estrategia preventiva, curativa o
combinada,
y sealaran las necesidades
de coordinacin y negociacin intersectorial, para orientar la asignacin y aumenZPrev

encin se usa aqu en el sentido ms amplio:

el control
y
tratamiento
de la hipertensin
anerial
previenen
algunas enfermedades cardiovasculares:
la rehidratacin
oral previene la mortalidad
por diarrea.
etc.
3 Para ser apropiada.
una tecnologa no w>lo necesita ser eficaz sino que debe satisfacer
las requisitos de eficiencia
social propios de
cada pas: debe ser tcnica y econmicamenre
factible
y poltica
y
culturalmente
viable.

PANAMERICANA

Abril 1984

tar la eficiencia del total de los recursos de

la sociedad. Indicaran, adems, los tipos
de investigacin necesarios para informar
mejor las decisiones con respecto a inter.
venciones futuras (cuadro 1).
El alcance potencial que este anlisis o
enfoque de riesgo tiene para el administra.
dor de salud depender esencialmente de
la capacidad de discriminacin
y predic.
cin de los factores, usados en forma aisla.
da o en conjunto. A su vez, la capacidad
de discriminacin
para diferenciar entre
grupos de individuos con alto o bajo riesgo
de una enfermedad o complicacin,
y la
capacidad de predecir o estimar el nmero
de individuos con ese riesgo, dependern 1
en lo fundamental de la prevalencia de la (
enfermedad y de SU grado de asociacin
con el factor, es decir, de las mismas condiciones que determinan la sensibilidad,
especificidad y el valor predictivo de una
prueba diagnstica.

limitaciones
A pesar de la utilidad potencial del anlisis de riesgo para el administrador de sa
lud, es necesario reconocer que esta tcnica tiene ciertas limitaciones.
Algunas de ellas son de ndole metodolgica. El anlisis de riesgo permite identificar y en algunos casos cuantificar las asociaciones existentes entre uno 0 varios factores de riesgo y una enfermedad dada.
Adems, esta tcnica ayuda a jerarquizar
la importancia
de los diversos factores y
permite establecer si su efecto combinada
es de tipo aditivo. Sin embargo, la tcnica
no es adecuada para determinar la naturaleza intrkrseca de las relaciones existente
entre los factores mismos, ni entre estosP
la enfermedad. Por otra parte, el anlisis
de riesgo es tanto ms potente cuanto ma
especficamente definidos estn el dae I
cada uno de los factores en estudio. No 6
til para investigar si la pobreza es un fae
tor de riesgo para las enfermedades en gC

ANALISIS

Piad

CUADRO l-Tipos
Tipo

301

DE RIESGO

de accin

y de investigacin

de factores

Todos los factores

con buena capacidad
predictiva,
causak~

sobre la base del anlisis

Tipo

Tipo

de acciones

Estimacin
de morbilidad
y mortalidad
esperadas
Diseo de estrategias de tratamiento
y
rehabiliracin
(accin sobre daos):
l
Identificacin
de problemas y grupos
humanos prioritarios
l Vigilancia
diagnstica
de grupos ms
expuestos
l Combinacin
de recursos y actividades
curativas

No modificables

sugeridas

Se considera que un factor es modificable

Impacto

de las estrategias

Validez

de la identificacin
de la vigilancia

Impacto

de las estrategias

Validez

de la identificacin

Impacto
de las estrategias
y evaluacin
de las
tecnologas
Desarrollo
y evaluacin
tecnologIas
en

si se dispone de tecnologas apropiadas para re&&

neral, sino algunas caractersticas de la

pobreza en relacin con un cuadro patolgico especfico. Por ejemplo, si la desnutriC%n y el hacinamiento
aumentan el riesgo
de tuberculosis pulmonar o si la falta de
a@tapotable y la preparacin inadecuada
de los alimentos aumentan el riesgo de las
diarreas infantiles. La metodologa actual
PUa el anlisis de riesgo no es satisfactoria
par-a la determinacin
de los factores que
QWican mayor riesgo de conjuntos de da/ 60s ni de las relaciones entre diversos conhtos de daos y factores pero, y a pesar
i de ello, puede contribuir al abordaje lgi/ co de los conjuntos de problemas que afec11 tan a los diversos grupos de una poblacin.
I il

de las estimaciones

Evaluacin
de las
tecnologas

para todos los

Decisin acerca de causalidad e inclusin

una de las categoras anteriores

Validez

Evaluacin
de las
tecnoIogas

Tipo de acciones sugeridas para todos los

factores
Coordinacin
intersectorial:
l
Negociacin
con los sectores respectivos
l
Diseo de estrategias de prevencin
conjuntas
Tipo de acciones sugeridas para todos IOS
factores
Tipo de acciones
factores

de riesgo.

de investigaciones

Eficiencia

Diseo de estrategias de prevencin

(accin
sobre causas) combinadas
o no con
estrategias de tratamiento:
l
Identificacin
de problemas y grupos
Modificables
humanos prioritarios
por el sector salud=
l Combinacin
de recursos y actividades
preventivas
(y curativas)

Modificables
por otros sectores

de factores

de

Causalidad

la prevaleocia del factor o la exposi-

Otra limitacin
del enfoque de riesgo
deriva de la naturaleza misma del sujeto.
La mayora de los problemas de salud obedecen a ms de una causa, ninguna de las
cuales es necesaria ni suficiente, de lo que
resulta que muchas de las asociaciones
entre un solo factor y el dao tienen baja
sensibilidad (alta proporcin de personas
sin exposicin previa al factor entre los enfermos, es decir, de falsos negativos) y baja
especificidad (alta proporcin de expuestos al factor entre las personas que nunca
enfermaron, es decir, de falsos positivos).
La baja sensibilidad conduce a un escaso
impacto sobre el dao de las medidas que
se adopten para reducir la exposicin al

302

BOLETIN

DE LA OFICINA SANITARIA

factor, y la baja especificidad conduce a su

escasa eficiencia. Hay que notar que el impacto en el perfil de salud y la eficiencia de
las intervenciones sobre el factor pueden
resukar bajos aun cuando la sensibilidad y
especificidad son altas, como consecuencia
de una baja incidencia o prevalencia del
dao. Este problema en general va acompaado de un bajo valor predictivo del factor (baja proporcin de enfermos entre las
personas expuestas al factor 0 alta proporcin de enfermos entre las personas no expuestas a l, o ambas cosas).
La reducida sensibilidad y especificidad
de las asociaciones tambin limitan la utilizacin de los factores de riesgo en los programas de aten:in perinatal y matemoinfantil, para identificar grupos prioritarios
y para clasificar a los pacientes segn los
niveles de complejidad adecuados para su
atencin (ll, 12). En esos programas los
factores de riesgo se utilizan como pruebas
diagnsticas, y si bien es cierto que tanto la
sensibilidad como la especificidad pueden
ser mejoradas utilizando varios factores-o
criterios diagnsticos-en
forma simultnea, esto no resuelve el problema de que
en muchos casos no se pueda determinar el
tipo ni estimar la magnitud de la relacin
existente entre los factores mismos. Por
ejemplo,
la prediccin
del riesgo de
complicaciones del parto de adolescentes
solteras que provienen de zonas urbanas
marginadas no mejora sensiblemente si
adems se incluyen factores relativos a su
nivel de ingreso, porque la correlacin de
este ltimo con el factor de marginalidad
urbana generalmente es estrecha. En otro
contexto, es sabido que el riesgo relativo de
cncer pulmonar de los trabajadores de asbesto que fuman es muy superior a la suma
de los riesgos relativos de cncer pulmonar
calculados por separado para fumadores y
para trabajadores
de asbesto. Ambos
ejemplos ilustran casos de factores cuyos
efectos no son aditivos.
Otro tipo de problema deriva del distinto grado de aceptacin de los diversos mo-

PANAMERICANA

A bd1984

delos epidemiolgicos.
Las pruebas de
causalidad pueden ser ms o menos convincentes, dependiendo no solo de la solidez de los datos en que se basan, sino tarn
bien del enfoque terico del analista e intrprete. Este enfoque determinar el tipo
de preguntas que se formule y de argomentos que le resulten ms convincentes lo
que, a su vez, se reflejar en el tipo de informacin y diseo y, en consecuencia, del
anlisis que prefiera.

Comentario
Todas estas consideraciones
indican
que, si bien la metodologa de investigacin epidemiolgica proporciona procedimientos excelentes para estudiar la rela
cin entre distintos factores y su influencia
sobre un dao en forma aislada y sirnultnea, el conocimiento existente suele ser insuficiente para traducirse a un simple ejer.
cicio de aritmtica. En algunos casos este
ejercicio se podr hacer legtimamente,
pero la bondad de las decisiones que sobre
su base se adopten depender en buena
parte de la cautela que se tenga para interpretar sus resultados y de las medidas
que se contemplen para minimizar las posibles consecuencias adversas de dichas de
cisiones (13).
El anlisis de riesgo es solo una de las diversas tcnicas disponibles de la epidemialogia, no es privativo de ninguna de las
teoras actuales, ni excluye el uso de otras
tcnicas, criterios o enfoques. A pesar de
sus limitaciones y, en la medida que se las
tenga presente, ofrece un abordaje lgim
para guiar las decisiones del administrador.
El conocimiento del fenmeno de la s*
lud es limitado y en el proceso de alcanzar
salud para todos aparecern posibles solciones nuevas y problemas no anticipados.
Unas y otros debern analizarse con miras
a adaptar o reorientar el proceso. De all%
desprende la necesidad de establecer me
canismos de evaluacin eficientes y efic*

1,

.
t

:<x
-:.
,
plaut

ANALISIS

303

DE RIESGO

ces que incorporen la investigacin como

una actividad y actitud sistemtica, para
mejorar el conocimiento de aquellos fenmenos que no puedan ser explicados de
manera suficiente por el mero anlisis de
la informacin disponible. Esta investigacin evaluativa 4 puede proporcionar
kformacin acerca de la eficacia y eficiencia
de las tecnologas usadas para modificar
tur factor o conjunto de factores, y tambin acerca de la causalidad de las relaciones entre factor y dao, en la medida en
que la modificacin
del factor condicione
o no una disminucin de la morbimortalidad que se deseaba prevenir. Sin embargo,
en muchas ocasiones la urgencia del proceso de decisin no admitir la espera de los
resultados de las investigaciones y, en esa
circunstancia, el consenso informado seguir siendo el mejor mecanismo para proveer las bases racionales de las decisiones
requeridas.
En resumen, se postula que algunas de
las tcnicas epidemiolgicas
disponibles
para analizar los riesgos de enfermar y morir sirven tanto al investigador preocupado
por desentraar la cadena causal de una
enfermedad como al administrador
de salud. Este las utilizar en el anlisis de la informacin disponible para disear la mejor estrategia de accin o evaluar sus resultados y atinencia. En forma especfica, se
espera que el enfoque presentado contribuya a poner elementos tiles en manos
del administrador
con el fin de (14):
. analizar los problemas de salud en
funcin de los diversos factores que inciden
sobre ellos:
l asignar prioridades
a los diversos gruPos humanos:
l disear estrategias para la solucin
de

4 Desde el punto de vista O+&VI

se entiende por invess%acin evaluativa
aquella cuyos sujetos emanande la
ealuacin sistemtica de un proceso planificado.
cuyos resultados se apliquen en beneticio de dicho proceso y cuyas
actividades estn incorporadas
dentro de las de la eva1uacin misma.

los conjuntos de problemas de dichos grupos, y normalizar las combinaciones de recursos y acciones que resulten ms eficaces
y eficientes;
l mejorar
la capacidad de definir y justificar las demandas intersectoriales para
el diseo de estrategias conjuntas que permitan actuar sobre los factores que escapan al dominio del sector salud, y
l sealar
prioridades de investigacin
para lograr el conocimiento que permita
mejorar el impacto, eficacia, eficiencia y
equidad de las acciones y de los servicios.
El anlisis y la investigacin se inscribiran as como una actitud permanente en
el proceso de aprender por la accin, para
el perfeccionamiento
gradual del conocimiento y de las decisiones.

Resumen
El anlisis de riesgo es una tcnica de
anlisis epidemiolgico que ha sido de especial aplicacin en la investigacin causal
de las enfermedades crnicas. Sin embargo, el reconocimiento
de la multicausalidad de los fenmenos de salud permite extender la aplicacin de esta tcnica a todos
los procesos patolgicos.
Los conceptos bsicos que se manejan
en este enfoque son: riesgo, la probabilidad de la aparicin o existencia de un
proceso patolgico o de sus complicaciones; factor de riesgo, caracterstica o
circunstancia
que va acompaada de un
aumento de la probabilidad
o riesgo de
que ocurra un dao; riesgo relativo, la razn entre el riesgo de los expuestos y el de
los no expuestos a un factor, y riesgo atribuible, la diferencia entre el riesgo de los
expuestos y el de los no expuestos.
El anlisis de riesgo tiene algunas limitaciones de tipo metodolgico porque no es
adecuado para determinar la naturaleza
intrnseca de las relaciones entre los factores ni entre estos y la enfermedad, y por-

304

BOLETIN

DE LA OFICINA

SANITARIA

que no permite relacionar conjuntos de

factores con conjuntos de daos. Otras limitaciones derivan de la naturaleza multicausal del sujeto y del grado de aceptacin
de los distintos modelos epidemiolgicos.
Con todo, para el administrador de salud
el anlisis de riesgo tiene aplicacin fecunda en la identificacin
de los problemas

A bd 1984

PANAMERICANA

prevalentes y de los grupos de poblacin

ms expuestos, y puede ofrecer elementos
de juicio en la evaluacin y seleccin de
estrategias y tecnologas de intervencin,
en la negociacin y coordinacin intersec.
torial y en la identificacin
de prioridades
de investigacin.
l

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Risk analysis.
Risk

analysis

Scope and limitations

is an

epidemiologic

chro&

diseases.

causality of health

for the health administrator

analysis

technique that has been applied particularly

the epidemiology,
incidence
and evolution

application

The basic concepts

in

risk,

of

existence

Recognition
of the multiple
phenomena
has, however,

extended the techniques

pathological processes.

Mxico, Nueva Editorial Interamericana,

1977.
9. MacMahon,
B. y Pugh, T. F. E@dem&&&.
Mxico, Prensa Mdica Mexicana, 1975.
10. Comfield,
J. y Haenszel, W. Some aspecto of
retrospective studies. J Chvon Dis 11(5):523-534,
1960.
11. Organizacin
Mundial de la Salud. Mtodo de
aten&% sanita& de la madre y elnti
basado a
el concepto de riesgo. Ginebra, 1978. (Publicacin en offset 39.)
12. Surez Ojeda, E. N. El enfoque de riesgo en la
atencin perinatal
y maternoinfantil.
Bol Of
Sanit Panam 92(6):482-493, 1982.
13. Montoya Aguilar, C. Aplicacin del concepto de
riesgo en salud maternoinfantil.
Bol Of Sund
Panam 77(2):93-102, 1974.
14. Organizacin Panamericana de la Salud. Esquema de evaluacin y monitora del proceso STP/
2000. 8 Seminario-taller
sobre la insmunentacin del Plan de Accin-STP/2000.
Washington,
D.C., 18-26 de octubre de 1982. (Borrador de
documento de trabajo, IMPLAN/Z.)
15. Organizacin Panamericana de la Salud. Grupos
objetivo y reas prioritarias.
Washington, D.C.,
1982. (Borrador de documento de trabajo.)

to all

the probability
of

complications;

(Summary)

used in this approach

arC:

of the appearance

pathological

process

or ItS

risk factors, the characteristics d.

circumstances which are accompanied by fl.

increase in the probability or risk that injuq d
occur; relative risk, the ratio between the risk {$;

Plaut

ANALISIS

305

DE RIESGO

those exposed to a given factor and the risk of

those unexposed to the same factor; and
attributable risk, the difference between the risk
of those exposed ant the risk of those unexposed.
The principal limitations of risk analysis are
related to the methodology, since it is unsuitable
for determining
the intinsic
nature of the
relationships both among the factors themselves
and between the factors and the diiase and
because it does not allow for the correlation of
sets of factor-s with sets of injuries. Other

Anlise de risco. Alcance

e limita@es

limitations stem from the multicausal nature of

the subject
and the degree
to which
epidemiologic
models have been accepted.
Nonetheless,
risk
analysis
has fruitful
applications
for the health administrator
in
identifying
prevailing problems and the most
exposed population groups. It can also provide
criteria for evaluating and selecting strategies
and
technology
for interventions,
for
intersectoral negotiation and coordination and
for identifying research priorities.

para o administrador
,

A anlise de risco, tcnica de anlise

epidemiolgica,
tem sido particularmente
aplicada tanto na epidemiologia
quanto na
incidencia e evoluco das doencas crbnicas.
Contudo, o reconhecimento
da causalidade
mltiple dos ferromenos de sade ampliou a
aplicaco da tcnica a doencas infecciosas e
agudas bem como a acidentes.
A partir
do ponto de vista tcnico e
estatstico, os conceitos bsicos usados para este
enfoque so os seguintes: risco-a probabilidade de que surja um fenmeno indesejvel ou
leso; leso-significa
0 aparecimento
ou a
existencia de um processo patolgico ou de suas
complicaces;
os fatores
de risco -as
caractersticas ou circunstncias acompanhadas

Analyse de risque. Porte et limitations

Technique
danalyse
pidmiologique,
Ianalyse de risque a t notamment applique
Qns la recherche des causes des maladies
chroniques. Cependant, en raison mme de la
multiplicit des canses qui sont lorigine des
Phnomenes de sant, lapplication
de cette
technique a t tendue tous les processus
Pathologiques.
Les concepts de base pris en considration
Qit
les suivants:
risque,
Iapparition
ou
1existence
probables
dun
processus
Pathologique ou de ses complications;
facteur
ou circonstance
de risque, caractristique

de sade (Resumo)

por um aumento da probabilidade

de que se
manifeste urna leso.
As limitaces
principais
da tcnica
relacionam-se com a metodologia que no est
adequada para a determinaco
do carter
intrnseco que existe tanto dos fatores entre si
quanto dos fatores e doenca e depende do grau
at o qual se aceite a hiptese de causalidade.
Outra lirnitaco origina-se da prpria natureza
do efeito que se produz por causas mltiples.
No obstante, a anlise de risco tem aplicaces
proveitosas na pesquisa epidemiolgica
da
causalidade para a determinaco de problemas
prevalecentes e para a identificaco de grupos
populacionais no expostos, ao mesmo tempo
que fomece critrios para a avaliaco e escolha
da tecnologia para a intervenco.

pour Iadministrateur

Tanitaire (Rsum)

accompagne de la probabilit
accrue ou de
risque de trouble ou traumatisme; risque relatif,
la raison entre le risque des sujets exposs un
facteur et le risque de sujets qui ny sont pas
exposs; risque imputable, la diffrence entre le
risque des sujets exposs un facteur et le risque
de sujets qui ny sont pas exposs.
Ntant pas elle-mme propre permettre de
dterminer la nature intrinsque des relations
entre les facteurs, ni entre ceux-ci et la maladie,
et ne permettant pas dtablir un rapport entre
des ensembles de facteurs et des ensembles de
troubles de sant, lanalyse de risque presente

306

BOLETIN

DE LA OFICINA

des liiitations
de caractere mthodologique.
Dautres de ses limitations proviennent de la
nature du sujet, elle-meme dtermine par de
multiples causes et par la mesure dans laquelle
sont admis les divers modeles pidmiologiques.
ladministrateur
sanitaire
Toutefois,
pour
lanalyse de risque est dapplication
fconde
dans lidentifcation
des problmes prvalents et

SANITARIA

PANAMERICANA

1984

des groupes de population les plus exposs; eue

peut,
en outre,
offrir
des lments
dapprciation
dans Ivaluation et le cho& de
stratgies et de technologies dintervention, dans
la ngociation et la coordination intersectorielle,
ainsi que dans la dtermination
de prior&
de
recherche.

DE LA OPS
nacionales
Publicacin

Abril

Cientfica

en el empleo
de la comunidad

459

Los principales temas que se abordan en este libro se refieren a las tareas y funciones del trabajador
de salud de la comunidad, su seleccin,
reclutamiento,
adiestramiento,
remuneracin,
posibilidades decarrera y
los servicios de apoyo con que habr de contar. Al discutir los aciertos y
fallas de los programas relacionados con los trabajadores de salud de la
comunidad
se dan ejemplos para ilustrar la manera en que los pases
han enfocado los problemas con que se suele tropezar. Gran parte de la
informacin
que se brinda se ha obtenido de las comunicaciones
de casos estudiados en 13 pases, con el fin de que las experiencias logradas en
un lugar puedan ser tiles a otras personas.
Los interesados en adquirir esta publicacin
deben dirigirse al Servicio de Publicaciones y Documentacin
de la OPS/OMS, Apartado postal 105-50, 11570 Mxico, D.F., o bien a Distribucin
y Ventas, Organizacin Panamericana
de la Salud, 525 Twenty-third
Street, N.W.,
Washington,
D.C. 20037, EUA.