Dr. Fabio R. Cabar Médico formado pela Faculdade de Medicina da USP. Residéncia Médica em Obstetricia © Ginecologia no Hospital das Clinicas da USP. Fe ico preceptor do Departamento de Obstetricia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP. E Mestre e Doutor Obstetricia 0 Ginecologia pela Universidade do Sao Paulo e possul 0 titulo de especialista em Obstetricia e Ginecologia pela Federagéo Brasileira das Sociedades de Obstetricia & Ginecologia(FEBRASGO). OBSTETRICIA DIABETES GESTACIONAL Fabio R. Cabar Diabetes e gestacao Sindrome hiperglicémica Deficiéncia de secregéo Deficiéncia de aco Disturbios metabslicos = Carboidratos “Lipideos = Proteinas *Agua “Eletrolitos Diabetes e gestagao INCIDENCIA 180 milhdes pessoas no mundo 5a 15% das populacdes 20 milhées de pessoas no Brasil 12% da populagao Diabetes e gestagao Diabetes tipo | Doenga auto. Destruigao células beta pancreaticas Faléncia colutar ‘Auséncia de produgao de insulina Diabetes e gestagao Diabetes tipo i! Resisténcia poriférica a insulina ‘Apés 4* década de vida Obesidade Heranga familiarDiabetes e gestagao Diabetes gestacional Inicio ou reconhecimento gesta Brasil: 7% das gestantes Diabetes e gestagao Fisiologia e fisiopatologia Solicitagao de glicose pelo feto Alteraées hormonais (PLACENTAI!!) Diabetes e gestagao Gestante normal Mocanismos metabélicos alternatives Glicogendlise Neoglicogénese Hidrélise de trigicérides ‘Aumento da resisténcia periférica Diabetes gestacional Incapacidade do pancreas Diabetes e gestagao Rastreamento Histéria clinica Glicemiade jejum TTGO 50g Ministério da Sadde/ SBD Glicemiade jejum Valorde corte 77? MS 90 mg/dl; SBD 85 mg/dl PopulagGes de risco 77? Diabetes e gestagao Rastreamento TTGO 50g Simples Mais sensivel 24-28 semanas (130 mgidl) Rastreamento Universal??? Seletivo 27? Diabetes e gestagao Diagnéstico 28"semanade gestagdo Testes de sobrecarga(75 g / 1009) OMS, MS, SBD: 75g (130 mg/dl) ADA, ACOG: 100g (95, 180, 155, 140 mg/dl) Glicemias de jejum Método ruim > 105 mgidl (2x) ou > 200 malaDiabetes e gestagao Conduta pré-natal Diabetes tipo I/II Controle pré-concepcional Avaliacao lesées érgaos-alvo Triagem infecciosa Ecocardiograma fetal Avaliagao da vitalidade fotal Diabetes e gestagao Conduta pré-natal Diabetes gestacional Controle metabélico Avaliagao da vitalidade fetal Histérico Hei Tratamento rea) ((1922| Gam) (i Objetivos + sTaxas de matformagées fetal r "T Morbimortaliade Perinatal C 1 + Obito fetal am Hipogicemia Neonatal Moran 1 Hiperotrubinemia Neonatal wing | Wotan | Conte | “Porvase j eerbaiabinomia Eee | ‘re a + Morbldade Matera ict onan nchaagse “ progressdo de TO sce eta “intercoréncias obstétrcas visor -4 Morbidade Filhos Maes Diabéticas bancan | spon: sy atone tame ‘ Obesidade mean, + Diabetes tipo 2 Tratamento Controle Metabélico Estratégias Periconcepcional Controle peri-concepcional Diabetes pré-gestacional Dieta Exerciciow Finalidade: Insulinoterapia Avaliagao do controle glicémico Hipoglicemiantes orais Momento do parto Puerpério 4 malformagao fetal 4 abortamento Hemoglobina Glicosilada (HbA1C) < 8,0 mg%Tratamento Dieta 30.245 keal/ kg /peso ideal / dia 1800.2 2200 Keal / dia Fracionada Composiao: ‘40 a 50% hidratos de carbono 35% lipides. 15% pro ‘Adocante > aspartame 60 a 70% das diabéticas gestacionais -> controle apenas com dieta Tratamento Dieta Peso Normal: 30 keallpesoidia (80 a 100%) Sobrepeso: 24 kcal /pesoldia (120 a 150%) Obesas: 12 keallpesoldia (>150%) Tratamento Exercicios Finalidade: Retirada de até 75% da glicose circulante ‘Aumenta a afinidade insulina-receptor -> diminuigao| da resisténcia a insulina ‘Aumenta © nimero de transportadores de glicose ‘no miisculo (GLUT 4) + 1 consumo de glicose Tratamento Insulinoterapia Quando? Diabetes Gestacional: ‘Quando a dieta for insuficiente (30 a 40% das sgestantes) Diabetes pré-gestacional Tipo 1: sempre Tipo 2: quando controle dietético for inadequado Tratamento Insulinoterapia Como? Esquemas multfracionados: melhor controle metabélico Controle metabélice rigoroso: claras vantagens em resultados perinatais (alicemia capilar 4X vs 7X) ‘Adaptar tipo © forma de controle a realidade Secrego Fisiolégica de InsulinaAgao das Insulinas Agao das Insulinas mee [veo SP TP] Boma oa coma ROOK] EST] SY ee | ee cuca] BET] Ee Insulinoterapia Tratamento - Esquemas 1 Insulinoterapia Tratamento - Esquemas 2 vara [Pe Pe Beitr a Jaimogo — |aniar faze Amogo | Javar | @2h) Ta ag oguar | _ NeW row gular ~ NPA | Regular Reguar | — NPR NPAT InP Regular NPAs a Ree [Nee ee Requer Reguior 7 focus ca Insulinoterapia Tratamento Tratamento - Dose iabetes Gestacional: 0,4-0,5 UiKgidia Diabetes Pré-gestacional: ‘Adulto Normal: 0,6 Urkg/dia Gestante 1" trimestre: 0,5 20,6 UiKg/dia Gestante 2 trimestre: 0,7 a 0,8 U/Kg/dia Gestante 3° trimestre: 0,9 a 1,0 UiKg/dia Avaliagao do controle glicémico Perfil Glicémico (llcemia capil) ejum : < 95 maya 2h pés-prandial : < 120 mglal ‘Th pés-prandial : = 140 mglal Préprandias : < 100 mg Madrugada : < 100 mg/aTratamento Avaliagao do controle glicémico Média glicemias colhidas dia: > 110 mgidl > mau controle <140 mg/dl > bom controle Porcentagem de valores normais: ‘<80% -» mau controle > 80% —> bom controle Critérios de Internagao Diabetes Gestacional INTERNAGAO IMEDIATA: + Dextro de jejum > 126 mg/d + Dextro pés-caté > 150 mg/d sILA> 20 + Diagnéstico Tardio (IG > 36 semanas) INTERNAGAO PROGRAMADA: + Feto GIG (ILA nl) + Incompreensio a0 esquema proposto Fisiopatologia iiutante, au cone —__Infesbes sation ‘Metabélico - HIPERGLICEMIA MATERNA LL. pitusto Facittada wipeneucema t T Potctemis Aumentock afnisaas — Mscrousomie Trt Hemogioina Ogee ypeyenara Produgton (Garo FETAL HIPOXIA TECIDUAL Giicostiagso da Ho Fetal Tratamento Hipoglicemiantes Orais ‘Até recentemente proscritos na gestagéo por risce hipoglicemia neonatal, aumento da morbimortalidade perinatal e anom fetais Tratamento Hipoglicemiantes Orais Metformina mecanismo de acdo tornaria seu uso ideal nos casos de diabetes gestacionalltipo 2 associados a obesidade classe Bm (FDA) Tratamento Hipoglicemiantes Orais Metformina Gestacdo seria contrandleagdo a seu uso pela malor afculdade de lidar com eventual cldose Kctica Estudos mals recentes om que a droga 6 usada nas pacientes com SOP no 1 tmestre no relatam ocorréncia de tas complicagées ou de maltormagses tetas,Tratamento Momento do Parto ‘Até 40 semanas s¢ bom controle metabélico ‘Sempre que possivel até 37 semanas Antecipagto do parto macrossomia fetal Fetinopatia prolifeativa dif controle metabético associagio com formas graves do hipertonsio Via de Parto: indicagdo obstétrica Tratamento Puerpério ‘Apés 0 parto: retomo as condligdes normals Diabetes gestacional suspensao da insulinotera dliota goral Pré-gestacional Controle Metabélico Risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2: 30380% Cuidados na anticoncep¢so ‘TTOG 75gramas com 60 dias pés-parto QUESTOES 12009 - UFF [Gestante, 26 semanas, apresenta niveis glicémicos Jdo 165mgidL, 1 hora apés ingestio em jejum de 50g Jde glicose. Diante desse resultado, a melhor Jeonduta a) realizar a curva glicémica b) pesquisar a glicosdria c) indicar hipoglicemiante oral /d) administrar insulina regular e) realizar o teste de Lundh 2009-UFSC Uma gestante de 34 anos, com idade gestacionalde 26 semanas, apresenta em exame de rotina glicemia, dde 158mgj/dL, uma hora apésa ingesta de 50g de dextrose. A conduta 6: a) solcitar curva glicémica b)iniciar com hipoglicemiante oral ¢)inelar insulina, usando a férmula 0,6 x peso, para calcular dose total disria 4) instituir dieta © apés 2 semanas solicitar perfil glicémico Je) se tiver histéria familiar de diabetes mellitus, encaminhar ao pré-natal de alto risco '2009 - UFRN /Muther com 30 semanas de gravidez chega a0 |servico de pré-natal trazende resultado de TTGO- 175g, mostrando dosagem de jejum 100 ¢, 2h apés, Jsobrecarga de 163mg/dL. A providéncia imediata do Imédico devera ser:)iniciar tratamento com insulina NPH Regular, pols, apés 0 diagnéstico de diabetes, a dieta deve ser restrigdo de acdcares e massas, associada & insulinoterapia b) encaminhé-la ao profissional de educacao fisic pois ela tem apenas intolerancia a glicose precisa de exercicio fisico para ndo agravar o quadro ©) encaminhédta a avaliago com a nutricionista, para orlentacdo da dieta, ¢ a0 servico de referénela, ois 0 diagnéstico é diabetes gestacional 4d) manté-ta no pré-natal de balxo risco, com controles de TTGO 50g apés 32 semanas de gravidez 2008 - UEL [Sobre diabetes gestacional, 6 correto afirmar: 2) 0 mau controle glicémico leva as malformagoes rota b) a oligedramnia é um achado comum devide & hiperglicemia materna [e)© horménio lactogi principal responsavel pela resist lipélise }d) dade materna menor que 25 anos 6 um importante fator de risco Je) a recorréncia em gestagées subseqientes & DUVIDAS Na area restrita do aluno no item Duvidas