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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

ANOREXIA BULIMIA
Extrado de: Zubarew T., Romero MI, Poblete F. Adolescencia: promocin, prevencin y
atencin de salud. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2003.
Dra. Pascuala Urrejola. Dra. Tamara Zubarew.
Departameno de Pediatra
Pontificia Universidad Catlica de Chile

TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN LA ADOLESCENCIA

INTRODUCCIN
Los trastornos de la alimentacin se manifiestan frecuentemente en el adolescente y
constituyen patologas que resultan ser de manejo complejo e interdisciplinario. Esta
revisin tiene por objeto entregar herramientas bsicas para el oportuno diagnstico y
adecuado manejo de estas patologas, en el mbito de la atencin primaria.
DEFINICION
Los trastornos alimentarios durante la adolescencia constituyen pautas anormales de la
conducta alimentaria que reflejan una disrrupcin en los procesos evolutivos y se
acompaan de cursos biolgicos, cognitivos, psicosociales y emocionales
desadaptativos.
Ms del 90% de los pacientes son mujeres y alrededor de un 75% de ellos son
adolescentes cuando desarrollan la enfermedad.
CLASIFICACION: Los Trastornos de Alimentacin se clasifican segn el DSM IV en
los siguientes:

Anorexia Nerviosa
 Restrictiva
 Compulsiva / purgativa / bulmica
Bulimia Nerviosa
 Purgativa
 No purgativa
Trastornos alimentarios inespecficos.

ANOREXIA

NERVIOSA

Trastorno alimentario en el que un individuo, generalmente una adolescente, restringe


excesivamente la ingesta alimentaria y presenta una notoria disminucin de peso por
debajo del ideal, habiendo un impulso a la delgadez y miedo irracional a la gordura, con
una obsesin por mantenerse delgados. Los pacientes que tienen anorexia nerviosa creen

que estn gordos aunque estn verdaderamente emaciados. El trmino anorexia se sigue
usando aunque no es correcto, ya que estas pacientes no presentan disminucin del
apetito, salvo en avanzadas etapas de la enfermedad. El fenmeno central es el intenso
miedo a engordar y la distorsin de la imagen corporal.
La Anorexia Nerviosa (AN) provoca una detencin del proceso de crecimiento y
desarrollo biolgico y psicosocial, y retrasa o impide el cumplimiento satisfactorio de
las tareas del desarrollo esperadas en esta etapa. La Tabla 1 resume los logros esperados
al final de la adolescencia y las consecuencias desadaptativas observadas en
adolescentes portadoras de trastornos de alimentacin.
Tabla 1: Logros esperados durante la adolescencia y consecuencias desadaptativas
en el curso de los trastornos de alimentacin
Logros

de

la

adolescencia

FISICO:
Mximo potencial de crecimiento
Desarrollo puberal completo
Capacidad reproductora
PSICOLOGICO:
Identidad personal
Desarrollo cognitivo
Desarrollo autoimagen
y autoestima
SOCIAL
Independencia familiar
Socializacin
Relacin de pareja estable

Trastornos

de

alimentacin

Detencin del crecimiento


Detencin del desarrollo puberal
Alteraciones menstruales, infertilidad

Alteracin del desarrollo de identidad


Alteracin de los procesos cognitivos
Deterioro de autoestima
Alteracin del desarrollo emocional

Mayor dependencia familiar


Dificultad en relaciones interpersonales
Dificultad relacin de pareja

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia ha aumentado considerablemente en los ltimos 30 aos, tanto
en nuestro pas como en otros pases industrializados.
Cifras norteamericanas muestran prevalencia de 1% en mujeres de raza blanca
entre 16-24 aos.
Es ms frecuente en mujeres, con una relacin de 10:1 hasta 20:1.
A medida que ha ido en aumento, tambin ha aumentado en grupos no clsicos
como hombres y niveles socioeconmicos ms bajos.

ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO.


La etiopatogenia no est clara, persisten muchos puntos oscuros y existen
muchas teoras. Existen adems numerosos factores que predisponen a desarrollar A.N.,
desencadenando su aparicin y perpetundola.
1) Factores biolgicos y genticos.
Comienzo frecuente en la pospubertad. El aumento del tejido adiposo que ocurre en
la pubertad, induce a hacer dieta por una insatisfaccin con la imagen corporal.
Mayor concordancia en gemelos monocigotos que en dicigotos.
Mayor prevalencia en hermanas y familiares de sexo femenino
Mayor prevalencia en la familia de : depresin, obesidad mrbida y otros trastornos
alimentarios
2) Correlatos neuroqumicos.
Hay indicios de que los neurotransmisores implicados en la regulacin de la ingesta
se encuentran alterados, no estando claro si esto ocurre con la enfermedad o son
previos a ello.
3)Factores personales y psicolgicos asociados a AN
Baja autoestima, alto nivel de ansiedad.
Introvertidos, obsesivos y perfeccionistas.
Tendencias dominantes.
Sensacin de inefectividad o falta de control de las situaciones.
Expectativas personales altas, tendencia a complacer a los dems.
4)Factores familiares.
Padres sobreprotectores, alta cohesin y jerarqua generacional fuerte.
Tendencia al aglutinamiento, a la rigidez y a la evitacin de conflictos.
Madre predominante y padre distante.
5)Factores socioculturales.
Mayor incidencia en pases occidentales desarrollados y en niveles socioeconmicos
medios y altos.
Sobrevaloracin de la delgadez en la mujer.
Comunidades con abundancia de alimentos.
La Tabla 2 muestra la interaccin entre factores predisponentes, precipitantes y de
mantencin en el desarrollo de un trastorno alimentario.

Tabla 2. MODELO PSICOSOMATICO DE LOS


TRASTORNOS ALIMENTARIOS

FACTORES
PREDISPONENTES

VULNERABILIDAD A TRASTORNOS
ALIMENTARIOS

Fact.precipitantes
Individuales:
-Alt.desarrollo personalidad
-Antecedente abuso o maltrato
-Imagen corporal
Familiares:
-Disfuncin familiar
-Interaccin familiar
Culturales:
-Preocupacin por
delgadez

-Separaciones
Prdidas
-Nuevas demandas
ambientales
-Deterioro autoestima
-Enfermedad aguda
-Dieta
-Pubertad,embarazo
-Depresin
-Insatisfaccin imagen corporal

TRASTORNOS
ALIMENTARIOS

Fact de mantencin
-Ayuno
-Vmitos
-Cambios fisiolgicos
gastrointestinales
-Distorsiones
cognitivas
-Alteraciones
de la percepcin
-Comorbilidad
-Iatrogenia

Fuente: Powers P.S., Initial assessment and early treatment options for anorexia nervosa and bulimia
nervosa. The Psychiatric Clinics of North America. Vol. 19. Number 4. December 1996.

CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO


El cuadro tpico es el de una adolescente de 14-16 aos, que presenta
disminucin de peso, amenorrea secundaria y negacin de otros problemas, excepto la
necesidad de perder peso. El comienzo es insidioso, a veces precedido por un evento
significativo que acta como gatillante, como una prdida afectiva, separacin de los
padres u otros. Las conductas tendientes a la disminucin de la ingesta y perder peso son
ocultadas por la paciente, se van tornando ms organizadas hasta llegar a convertirse en
un ritual, eluden comer en familia, esconden los alimentos, seleccionan en forma
minuciosa
lo prohibido y permitido, contabilizan las
caloras, abandonan
inmediatamente la mesa despus de comer, practican exageradamente ejercicios y
pueden usar laxantes y diurticos. Paralelamente aparecen anormalidades conductuales,
como hiperactividad, cambios frecuentes de humor, tendencia al aislamiento e
insomnio.
Existe total negacin de la enfermedad y son hostiles a cualquier intromisin.
No tienen conciencia de enfermedad. Acostumbran a usar ropas muy holgadas para
ocultar su delgadez.
Sntomas y signos fsicos
La sintomatologa ocurre por hipometabolismo y desnutricin:
Sntomas mentales como irritabilidad, dificultad para concentrarse, dificultad para
tomar decisiones.
Manos y pies fros, constipacin, cefalea, letargia, prdida de energa.

Reduccin de las constantes vitales: hipotermia, bradicardia, hipotensin,


ortostatismo.
Otros signos de inanicin: lanugo, edema, piel seca, spera y fra, prdida de masa
muscular, hipoglicemia y leucopenia.
La amenorrea ocurre cuando hay una prdida de peso significativa, aunque en un
15% aparece precozmente, sin reduccin importante del peso.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IV PARA LA ANOREXIA NERVIOSA


A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal,
considerando la edad y la talla. Prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85%
del normal, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de
crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso normal).
Sin embargo, si hay un peso superior del 85%, el diagnstico de anorexia an puede ser
hecho.
B. Miedo a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso
normal.
C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su
importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso
corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al
menos 3 ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos
hormonales, como con la administracin de estrgenos).
Tipos de Anorexia Nerviosa:
Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no ingiere
alimentos en exceso o purgas (por ejemplo provocacin del vmito o uso excesivo de
laxantes, diurticos o enemas).
Tipo compulsivo- purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
ingiere alimentos de forma compulsiva y tiene purgas (por ejemplo provocacin del
vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).
No se debe esperar la presencia de los 4 criterios DSM IV para hacer el
diagnstico. Los criterios ms sugerentes durante la adolescencia son el temor a
engordar y la alteracin de la percepcin corporal. La amenorrea puede ocurrir antes de
la baja de peso o puede aparecer tardamente. Es importante observar los cambios de
peso en el tiempo ya que puede haber Anorexia Nerviosa con ndice Peso/Talla e IMC
normal en adolescentes que eran previamente obesos.

Test de screening
No hacen diagnstico. Se pueden utilizar en estudios poblacionales. La interpretacin de
ellos debe hacerse considerando las alteraciones cognitivas de estas pacientes, como la
percepcin alterada de la cantidad de alimentos ingeridos. Algunos test que se utilizan
son los siguientes, los que no estn validados en nuestro pas.
1) Eating Attitude Test (EAT): Desarrollado por Garner y Garfinkel. Es la prueba de
deteccin ms difundida y corresponde a un cuestionario de 40 items
2) Eating Disorder Inventory (EDI), desarrollado por Shore y Porter
3) Kids Eating Disorder Survey

Pruebas de laboratorio
Generalmente son normales, lo que no quiere decir que la disminucin de peso no sea
significativa. No existe un test de laboratorio que lo confirme, el diagnstico es clnico y
basado fundamentalmente en la anamnesis. Sin embargo, de acuerdo al cuadro clnico
ser necesario realizar algunos exmenes de laboratorio con distintos objetivos:

Detectar anormalidades que requieren atencin inmediata.


- ELP (Na, K, Cl y Mg), Hemograma, PBQ
- Electrocardiograma
Obtener datos basales
- calorimetra indirecta
Buscar complicaciones
- densitometra sea
En caso de duda diagnstica, para descartar otras patologas
- Scanner, niveles hormonales, ECG, ecocardiografa, estudio intestinal

Hallazgos frecuentes de laboratorio:

Hemograma: Hemoglobina generalmente normal, aunque puede haber discreta


anemia por dficit de hierro y en ocasiones leucopenia y trombocitopenia.
Glicemia: Generalmente normal, puede estar disminuda por ayuno.
Electrolitos plasmticos: Se alteran si hay vmitos frecuentes o uso de diurticos,
principalmente hipopotasemia e hipocloremia.
Gasometra: alcalosis metablica por vmitos.
Colesterol: Aumenta sus niveles,predominantemente LDL
ECG: Bradicardia, prolongacin del segmento QT e infradesnivel del segmento ST.
Albuminemia: Generalmente normal ya que la poca cantidad de alimento que
ingieren, suele ser rico en protenas. Sin embargo, la prealbmina puede estar baja
por tener una vida media ms corta.
Hormonas tiroideas: La T3 puede estar baja como adaptacin metablica al ayuno.
TAC cerebral: Puede existir atrofia cerebral, secundaria a inanicin aguda. Este no
es, sin embargo, un examen de rutina.

Densitometra sea: Considerar solicitarla luego de un tiempo mnimo de 6 meses


de amenorrea para evaluar la presencia de osteopenia y demostrar objetivamente a la
paciente que hay un dao en su metabolismo seo.
Calorimetra indirecta: Habitualmente demuestra un gasto metbolico basal bajo.

Manifestaciones poco habituales


Los varones con anorexia nerviosa son slo 5-10% de los casos, pero stos han ido en
aumento. Presentan sntomas psicolgicos ms severos y se ha observado asociacin
con trastornos de identidad sexual.
DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

La AN no constituye un diagnstico de exclusin, sin embargo es fundamental


descartar otras patologas como:
Causas psicolgicas de disminucin de peso: depresin, paranoia.
Enfermedad de Addison.
Enfermedades inflamatorias gastrointestinales.
Tumores cerebrales de la regin hipotalmica.
Enf.endocrinas: hipertiroidismo, hiperpituitarismo y diabetes mellitus con la cual
puede coexistir.
Trastornos alimentarios inespecficos (Criterios diagnsticos se muestran en la
Tabla 3 )

Tabla 3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IV PARA TRASTORNO DE LA


CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO

Criterios diagnsticos para anorexia nerviosa pero reglas regulares.


Criterios diagnsticos para anorexia nerviosa, pero peso normal.
Criterios diagnsticos para bulimia nerviosa, pero atracones y conductas
compensatorias inapropiadas en menor frecuencia.
Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir
pequeas cantidades de comida, con peso normal.
Masticar y expulsar cantidades importantes de comida.
Trastorno compulsivo: Atracones recurrentes en ausencia de conducta
compensatoria inadecuada tpica de bulimia nerviosa.

CO-MORBILIDAD EN LA ANOREXIA NERVIOSA


Junto con las manifestaciones clnicas de la A.N., pueden existir distintas expresiones
psicopatolgicas relevantes para las decisiones teraputicas, y a veces con evolucin
ms crnica que los sntomas propiamente anorcticos. Sin embargo, los sntomas
anorcticos son centrales en el cuadro clnico, lo que justifica que constituya una entidad

clnica distinguible, mientras que las dems manifestaciones se consideran como


psicopatologa asociada o co-morbilidad.
Depresin: Que no se explica como secundaria a la inanicin.
Trastorno Obsesivo Compulsivo: Con frecuencia existe asociacin entre TOC y AN.
Los sntomas ms frecuentes son la ideas obsesivas con respecto a los alimentos.
Fobias: Son frecuentes los sntomas fbicos, generalmente corresponden a fobia
social.
Trastorno de personalidad: Se asocia a trastornos del desarrollo de la personalidad,
predominando las de tipo ansioso y limtrofe.

MANEJO Y CONDUCTA
Prioritario: Trabajo coordinado en equipo multidisciplinario.
Objetivos: Establecer una buena relacin mdico-paciente.
Restablecer el peso y revertir los signos de inanicin.
Mejorar la conducta alimentaria.
Mejorar el funcionamiento social
Corregir las secuelas biolgicas y psicolgicas de la desnutricin
Acciones Teraputicas: Tratamiento mdico y nutricional.
Psicoterapia individual y familiar.
Uso de psicofrmacos.
TRATAMIENTO MEDICO Y NUTRICIONAL.
El manejo de estos pacientes debe ser interdisciplinario, integrndose al tratamiento el
mdico, psiquiatra, psiclogo y nutricionista. Establecer una adecuada relacin mdico
paciente es fundamental para asegurar la adherencia a las indicaciones y controles.
El tratamiento mdico consiste principalmente en la recuperacin y prevencin de la
desnutricin. Se debe evitar la inanicin y procurar un aumento de peso lento, de 0,5
Kg. semanales en pacientes ambulatorios, hasta lograr un peso normal. Para esto se debe
realizar educacin nutricional, ajustar la ingesta calrica segn los requerimentos para la
edad y sexo y restringir en algunos casos la actividad fsica. Es necesario adems, dar un
suplemento multivitamnico con aporte de 800 UI de vitamina D, que contenga Zinc y
calcio en dosis de 1.000 a 1.500 mg. por da.
Los pacientes con una desnutricin grave (P/T menor de p75) requieren de
hospitalizacin para supervisin mdica estricta, ya que una realimentacin rpida
puede precipitar un sindrome de realimentacin.
Psicoterapia. Debe fomentar la formacin de identidad y que el paciente se sienta
confortable en un papel apropiado para su edad. Se debe mejorar la autoimagen y la
autoestima. La terapia familiar puede tener mucha importancia porque ayuda al paciente
a tener un papel efectivo en su familia. En general las pacientes de menor edad se
favorecen ms con terapia familiar, en tanto las mayores lo hacen con terapia individual
conductual

Psicofrmacos. No se ha encontrado ningn frmaco en estudios controlados con


placebo, que permita abordar el temor irracional al aumento de peso. Los antidepresivos
serotoninrgicos (Fluoxetina) han demostrado efectividad ante el alto porcentaje de
patologa asociada.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACION.
I.

Causas Mdicas:
1) Desnutricin severa: definida como un P/T bajo 75% para la edad
2) Baja de peso brusca: ms de un 10% del peso en un corto tiempo
3) Alteraciones cardacas: bradicardias o arritmias severas, falla cardaca,
hipotensin
4) Hipotermia
5) Trastornos hidroelectrolticos severos: hipokalemia, deshidratacin
6) Otros trastornos mdicos agudos: convulsiones.
7) Restriccin calrica severa
8) Abuso crnico de laxantes o diurticos

II.

Causas psiquitricas y sociales:

1) Patologa psiquitrica descompensada. Riesgo de suicidio


2) Conflictos familiares severos o ausencia de ayuda externa
3) Poca motivacin
III.

Fracaso de tratamiento ambulatorio

PRONOSTICO. El pronstico es mejor si el diagnstico y la intervencin apropiada


son precoces. La mortalidad es alrededor de 5%, siendo superior a la de cualquiera otra
enfermedad psiquitrica. La mortalidad por suicidio es elevada. Un tercio de los
pacientes evolucionan a la anorexia crnica. Cabe destacar que los ciclos menstruales se
recuperan en la mitad de los casos y la fertilidad se ve tambin afectada. Con frecuencia
se observa desmineralizacin sea despus de un ao de amenorrea. La Tabla 4 muestra
signos de alarma que sugieren necesidad de una derivacin temprana a un equipo
especializado. La Tabla 5 muestra factores que se asocian a buen y mal pronstico de
trastornos alimentarios en adolescentes.

Tabla 4. Signos y sntomas de alarma en trastornos alimentarios en adolescentes


Somticos :
 detencin del crecimiento
 cambios de peso bruscos marcados
 incapacidad de ganar peso
 fatiga
 constipacin, diarrea
 susceptibilidad a fracturas
 retraso de menarquia
 alteraciones electrolticas, amilasa alta
Conductuales:
 cambio en hbitos dieta
 dificultad comida social
 evita pesarse
 depresin
 aislamiento social
 ausencia colegio
 ejercicios compulsivos
 abuso de sustancias
Fuente: (Becker A, New Eng. J. of Med, Vol 340, N14, 1999

Tabla 5. Factores pronstico en trastornos alimentarios


Factores de mal pronstico:
-Inicio tardo
-Vmitos y bulimia. Uso de laxantes
-Obesidad premrbida
-Nivel socioeconmico bajo
-Enfermedad de larga duracin
-Relacin parental alterada
-Sexo masculino
-Depresin marcada, conducta obsesiva, malestar somtico.
-Sobreestimacin permanente del peso corporal.
Factores de buen pronstico.
-Nivel educacional alto
-Inicio precoz
-Buen ajuste escolar
-Mejoramiento de la imagen corporal
-Ego fuerte
-Familia apoyadora
-Diagnstico precoz
-Ausencia de vmitos

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BULIMIA

NERVIOSA (BN)

La caracterstica que la define son los episodios recidivantes de ingesta incontrolada de


alimento (atracones), seguido de conductas compensatorias para evitar el efecto de la
gran cantidad de alimento ingerido (purgas). Se conserva peso normal, incluso en
muchas pacientes las purgas no son efectivas y presentan sobrepeso. La caracterstica
clnica clave para el diagnstico de bulimia no es el vmito como generalmente se
piensa, sino el atracn de comida.
EPIDEMIOLOGIA
-

Ms frecuente que la anorexia nerviosa.


Ms frecuente durante la adolescencia tarda y en el adulto joven.
Hasta 8% de la mujeres,1% de los varones.
3% de las mujeres en edad universitaria.
Relacin mujer hombre es 10-20/1

ETIOPATOGENIA:
No existe una causa conocida, sino factores diversos, muchos de los cuales son los
mismos de la anorexia nerviosa. En un intento por sistematizarlos, se han agrupado en
los siguientes modelos
Modelo de Adiccin: Considera que la B.N. es una adiccin alimentaria y
conductual, en que la sustancia de abuso es la comida.
Modelo familiar: El trastorno alimentario es un sntoma de un sistema familiar
catico.
Modelo sociocultural: Presiones sociales en las culturas occidentales para mantener
una figura corporal delgada, dentro de este contexto social, casi todas las mujeres
intentan hacer dieta durante la adolescencia. Las pacientes con bulimia representan
aquellos intentos de dieta fracasados que han recurrido a medios alternativos para
alcanzar la delgadez.
Modelo cognitivo conductual: La bulimia es la manifestacin conductual de
pensamientos y creencias irracionales respecto de la figura, el peso, la dieta y la
autoestima.
Modelo psicodinmico: La bulimia nerviosa representa un intento de controlar,
evitar, dominar o minimizar el impacto de sentimientos de angustia, impulsos y
ansiedades.
CLINICA

Atracones: Consumo de una gran cantidad de comida en un tiempo corto. Pueden


existir desencadenantes emocionales como rabia, aburrimiento, ansiedad excesiva.
Purgas: Son los medios que se usan para revertir los efectos de los atracones.
Pueden ser vmitos autoinducidos con medios mecnicos (introducir la mano) o
Jarabe de Ipeca (ms raro), o bien se usan laxantes, diurticos, enemas. La mayora
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practica adems, ejercicios de rutina. Otros pacientes restringen intensamente la


ingesta entre atracones. La conducta va seguida a menudo de una profunda
sensacin de remordimiento.
Imagen corporal: Preocupacin e insatisfacin con el peso y la figura.
Signos fsicos: Erosin del esmalte dental por accin de los cidos gstricos en el
vmito.
Tumefaccin parotdea y submaxilar
Signo de Russell: fibrosis y callos en los nudillos
Petequias en la cara
Hemorragia subconjuntival
Constipacin crnica

CRITERIOS DSM IV PARA LA BULIMIA NERVIOSA


A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:
1.-Ingesta de alimento en un breve espacio de tiempo (en un perodo de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo
similar y en las mismas circunstancias.
2.-Sensacin de prdida de control sobre la ingesta de alimentos (por ejemplo, sensacin
de no poder parar de comer o no controlar el tipo o la cantidad de comida que se est
ingiriendo).
B.

C.
D.
E.

Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no


ganar peso, como son provocacin de vmito. Uso excesivo de laxantes,
diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno y ejercicio excesivo.
Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar como
promedio, al menos 2 veces a la semana durante un perodo de 3 meses.
La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Tipos de Bulimia Nerviosa:


Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras
conductas compensatorias inapropiadas como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no
recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en
exceso.
ESTUDIO DE LABORATORIO
-ELP: Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico
-Ex de orina: Orina alcalina indica gran cantidad de vmitos
-Amilasemia: Si aumenta indica sobreestimulacin de las glndulas
-ECG: Arritmias cardacas por las alteraciones hidroelectrolticas
CARACTERISTICAS ASOCIADAS Y COMORBILIDAD

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Depresin: niveles significativos de depresin son ms frecuentes en B.N. que en


sujetos controles, la que suele preceder al trastorno de alimentacin.
Abuso de sustancias: Parece haber un riesgo mayor de adiccin que en sujetos
controles. Tambin se asocia a presencia de familiar alcohlico.
Problemas de control del impulso: Estos pacientes presentan dificultades en el
control de impulsos, hecho que se hace extensivo, a parte del comer y los alimentos,
a las relaciones interpersonales , la conducta sexual y al abuso de sustancias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Anorexia Nerviosa: La mitad de las pacientes anorcticas presentan atracones y
purgas.
Depresin: Comorbilidad psiquitrica ms comn en la bulimia nerviosa.
Trastornos de personalidad.
Enfermedades orgnicas: Tumores cerebrales y con otras causas orgnicas de
vmitos.

MANEJO Y CONDUCTA
Nuevamente el manejo en estos casos es multidisciplinario.
Manejo nutricional
Consiste fundamentalmente en corregir y prevenir las
complicaciones nutricionales y aquellas derivadas del uso de diurticos o laxantes. Dado
que las adolescentes bulmicas tienen un peso generalmente normal, la educacin
nutricional tiene los siguientes objetivos:
- Volver a una alimentacin equilibrada normal
- Evitar los perodos de restriccin alimentaria o ayuno
prolongado
- Aprender a tolerar un peso tal vez mayor al deseado.
El registro de la ingesta diaria es recomendable, as como el registro de los episodios de
vmitos y atracones. En una fase inicial se evitan los alimentos desencadenantes de
atracones, para ms adelante introducirlos progresivamente. El nfasis de la educacin
nutricional est en disminuir los episodios de atracones para evitar as los vmitos u
otras conductas compensatorias. La kalemia bajo 3,2 mEq/l debe ser corregida con
suplementos de potasio oral. Si el potasio srico contina bajo o hay trastornos
evidentes del equilibrio cido-base es necesario el manejo intrahospitalario.
Tratamiento Psicolgico: Terapia cognitiva conductual que consta de tres fases:
Primera fase: Reemplazar los atracones y purgas por un patrn de alimentacin regular.
Segunda fase: Orientacin cognitiva que identifica y hace frente a los pensamientos y
creencias que perpetan el problema.
Tercera fase: Mantener el progreso realizado y evitar futuras dificultades.
Terapia Familiar Ha demostrado ser efectiva, especialmente en adolescentes que an
viven con sus padres

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Tratamiento Farmacolgico
Antidepresivos: muchas pacientes (50%) responden a este tratamiento, pero es menor el
porcentaje que presentan una remisin total de los atracones. Los nuevos frmacos
serotoninrgicos como la fluoxetina, con su bajo perfil de efectos secundarios y su
tendencia a fomentar la prdida de peso, han resultado ser tiles como tratamiento de
primera lnea.
MANEJO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN LA ATENCION
PRIMARIA
Sin duda, resulta bastante complejo tratar a estos pacientes. Cuando se presenta
un cuadro severo de un trastorno de alimentacin, ya sea anorexia nerviosa o bulimia, se
recomienda que el manejo sea hecho por un equipo multidisciplinario con experiencia
en el tratamiento de estos pacientes. El papel del mdico a nivel primario de atencin es
fundamentalmente pesquisar precozmente a estos pacientes, realizar un estudio y
manejo inicial y derivar a aquellos pacientes de mal pronstico y/o que no respondan a
un manejo inicial en la atencin primaria a un equipo especializado.
Diagnstico precoz y manejo de los trastornos alimentarios en atencin primaria.
1. En el control de supervisin de salud del adolescente:
Preguntar dirigidamente por trastornos de la ingesta, problemas con la autoimagen
corporal, vmitos autoinducidos, etc. En el manejo del sobrepeso del nio y del
adolescente, promover el aumento de la actividad fsica no competitiva y la
alimentacin saludable, ms que la restriccin diettica, ya que ello conlleva menos
riesgo de desarrollar un trastorno de alimentacin.
Evaluar la dieta e identificar deficiencias o excesos.
Educar al paciente y a su familia en la importancia de la alimentacin sana,
adecuada y completa en la adolescencia
Entregar las herramientas para tener una dieta variada y flexible.
Educar al paciente y a su familia en el reconocimiento de conductas alimentarias
alteradas.
2. En caso de presencia de conductas alimentarias anmalas:
Si se pesquisan algunas de estas conductas anmalas, entonces se debe precisar el
diagnstico a travs de una exhaustiva anamnesis del paciente y su familia, solicitar
exmenes de laboratorio si es necesario e iniciar precozmente el manejo nutricional y
mdico. Es importante tambin educar al paciente y su familia a cerca de la importancia
de una alimentacin equilibrada, as como los riesgos de los trastornos alimentarios.
3. Ante un trastorno inespecfico de la alimentacin, o bien ante un cuadro especfico de
reciente inicio y sin factores de mal pronstico ni comorbilidad:
Se debe comenzar el manejo y seguimiento para verificar la mejora de estas conductas.
Se debe realizar una evaluacin integral y multidisciplinaria:
Establecer una adecuada relacin mdico paciente, herramienta clave en estos
pacientes.
Evaluar la dieta e identificar deficiencias o excesos.
Educar al paciente y a su familia en la importancia de la alimentacin sana,
adecuada y completa en la adolescencia
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Entregar las herramientas para tener una dieta variada y flexible.


Educar al paciente y a su familia en el reconocimiento de conductas alimentarias
alteradas.
Aclarar el diagnstico y pronstico al paciente y su familia.
Realizar una evaluacin psicolgica del paciente, en la medida de lo posible en la
atencin primaria.
Realizar una evaluacin familiar aproximada, con el apoyo del psiclogo
Manejo nutricional y mdico integral
Seguimiento estricto: Es recomendable seguir al paciente por 2 a 3 meses para
verificar si hay o no mejora. Si esta no ocurre, entonces es recomendable derivar a
un equipo especializado.

4) En caso de comorbilidad psiquitrica, fracaso de tratamiento ambulatorio, presencia


de factores de mal pronstico o signos de alarma es recomendable derivar a un equipo
especializado.

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BIBLIOGRAFIA

Carrasco E. Anorexia Nerviosa y Trastornos de la conducta alimentaria En Psiquiatra


del Nio y del Adolescente. Montenegro H, Guajardo H. Editorial Salvador. 1994. Pp
551-570
DSM IV, Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Editorial
Masson S.A. 1995: 116 128, 401 456, 639 643.
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