reviso sistematizada

Anlise crtica dos mtodos de avaliao da

vitalidade fetal com base em evidncias cientficas
Critical analysis of methods for fetal vitality assessment based on scientific evidences

Antonio Gadelha da Costa1

Patricia Spara Gadelha2
Guilherme Porto de Lima3
Palavras-chave
Mortalidade neonatal
Hipxia fetal
Diagnstico pr-natal
Keywords
Neonatal mortality (Public Health)
Fetal hypoxia
Prenatal diagnosis

Resumo

Tem-se observado incremento nas taxas de mortalidade perinatal, especialmente

em pases de baixa e mdia renda. Com o intuito de se reduzir esses ndices, devem ser obtidas informaes
sobre as condies fetais durante a gestao e o parto. Vrios mtodos tm sido utilizados para monitorizar
fetos durante a gestao. Dentre eles, podem-se citar a contagem de movimentos fetais, a cardiotocografia, o
estmulo vibroacstico fetal, perfil biofsico fetal, oximetria de pulso, eletrocardiograma fetal e doplervelocimetria.
A associao dos mtodos de avaliao da vitalidade fetal a melhor opo para se estudar os estados hipxicos
fetais. Entretanto, importante o conhecimento de cada mtodo para que haja indicao adequada durante a
propedutica de fetos com hipxia. Reunimos, no mesmo trabalho, os mtodos de avaliao da vitalidade fetal
e suas indicaes baseadas em revises sistemticas de literatura, trials e ensaios clnicos randomizados, com
nveis de evidncia I. Assim, o objetivo deste trabalho foi fazer reviso sistemtica dos mtodos avaliao da
vitalidade fetal com base em evidncias cientficas.

Abstract

An increase in perinatal mortality rates has been observed especially in

low and medium income countries. Data regarding fetal conditions during pregnancy and delivery are important
to reduce these rates. Several methods have been used for fetal monitoring during pregnancy, including the
determination of the number of fetal movements, cardiotocography, fetal vibroacoustic stimulation, fetal
biophysical profile, pulse oximetry, fetal electrocardiogram, and dopplervelocimetry. A combination of methods
for the assessment of fetal vitality is the best option to evaluate fetal hypoxic states. However, knowledge about
each method is important for adequate indication during the assessment of fetuses with hypoxia. We combined,
in the same study, methods for the assessment of fetal vitality and their indications based on a systematic review
of randomized clinical trials reporting level I evidence. Thus, the objective of the present study was to perform
a systematic review of methods for the assessment of fetal vitality based on scientific evidence.

Professor ps-doutor da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG); mdico da Spectro Imagem Clnica de Ultrassonografia e Diagnstico
por Imagem de Campina Grande Campina Grande (PB), Brasil
Professora Doutora da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG; mdica da Spectro Imagem Clnica de Ultrassonografia e Diagnstico por
Imagem de Campina Grande Campina Grande (PB), Brasil
3
Graduando em Medicina da UFCG Campina Grande (PB), Brasil
1

Costa AG, Gadelha PS, Lima GP

Introduo

Contagem dos movimentos fetais

A mortalidade neonatal varia entre 4 e 33 por 1.000 nascimentos, sendo mais frequente em pases pobres e em desenvolvimento do que em pases ricos. Considerando o total de mortes
neonatais, apenas 1% ocorre em pases ricos, enquanto 99%
ocorrem em pases pobres e em desenvolvimento (A).1
No Brasil, considerando dados do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica (IBGE), de 1997 a 2004, a incidncia
de mortalidade neonatal varia entre 11,4 e 15,6 por 1.000 nascidos vivos, com taxas maiores em Estados pobres, e menores
em Estados ricos(B).2
Considerando as causas de mortalidade neonatal, sabe-se que
36% so decorrentes de infeces, 28% de parto pr-termo, 23%
de asfixia, 7% de ttano e 3% de diarreia (A).1
Os adequados cuidados antenatais esto relacionados a
menores taxas de mortes neonatais. O objetivo destes so os de
assegurar ao binmio materno-fetal a chance de parto saudvel
para o recm-nascido, sem prejuzos para a sade da me (A).3
Para avaliar a viabilidade fetal, vrias ferramentas so utilizadas. Um teste ideal para a avaliao do feto aquele que
evite o bito fetal intratero ou leses irreversveis decorrentes
da asfixia (A).3
Dentre os principais mtodos de avaliao da vitalidade fetal,
pode-se citar: a contagem dos movimentos fetais, a medida da
altura do fundo uterino, a cardiotocografia anteparto, o estmulo
vibroacstico fetal, o estmulo manual fetal, a avaliao intermitente e contnua dos batimentos cardacos fetais, a oximetria
de pulso, o eletrocardiograma fetal, o perfil biofsico fetal e a
doplervelocimetria.
O objetivo deste trabalho relatar os mtodos de monitorizao da vitalidade fetal, baseados em evidncias cientficas
atuais, relacionando-os entre si.

Em fetos saudveis os movimentos fetais (MF) podem variar entre quatro e cem por hora. Primigestas sentem MF pela
primeira vez com 18 a 20 semanas e multparas com 16 a 20
semanas. Os MF so mximos entre 28 e 34 semanas, sendo que,
no termo, a gestante s reconhece 40% dos MF (A).4
So causas de diminuio dos movimentos fetais: o comprometimento fetal, o uso de drogas, o estado de sono fetal e a
diminuio do lquido amnitico (B).5
A contagem dos movimentos fetais como mtodo de avaliao da vitalidade fetal tem vantagens por ser um mtodo sem
custos, realizado pela prpria gestante com orientao mdica.
Pode ser realizada em ambiente tranquilo, sem necessidade
de deslocamento para servios de sade, sendo o nico exame
realizado sem o auxlio de equipamentos (A).4
Como desvantagens, a contagem dos MF pode gerar ansiedade
na gestante, maior nmero de cardiotocografias e intervenes
mdicas. Alm disso, os MF podem no ser percebidos pela
gestante. Mesmo sabendo que os MF podem no ser percebidos
pela gestante, a referncia de ausncia dos mesmos deve sempre
ser seguida de indicao para realizao de outro mtodo de
avaliao da vitalidade fetal (A).4 A diminuio dos MF deve
ser seguida da utilizao de outro mtodo de avaliao da vitalidade fetal (B).6
Os principais mtodos de contagem de MF so os de Sadovsky7 (B) e Cardiff, este ltimo descrito por Pearson e Weaver
(B).8 No primeiro, orienta-se a contagem dos MF trs vezes ao
dia depois das refeies. Caso o nmero de MF seja abaixo de
quatro por hora, deve-se repetir na prxima hora. No mtodo de
Cardiff, orienta-se a gestante para que seja realizada a contagem
de dez MF durante um perodo de 12 horas. So considerados
fetos acometidos, quando a gestante relata menos de dez MF
nas 12 horas.
A contagem dos movimentos fetais deve ser indicada em
todas as gestantes de alto risco. O uso deste mtodo em gestaes de baixo risco gera ansiedade nas gestantes, acarretando na
realizao de procedimentos desnecessrios (A).3
Reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane, baseada em quatro
estudos envolvendo 71.370 mulheres, no encontrou significncia estatstica entre o uso do mtodo de Sadovsky ou Cardiff.
Quando se estudou a relao entre o uso do mtodo de Cardiff e
a orientao da contagem dos MF sem adotar nenhum mtodo,
observou-se que com o mtodo de Cardiff houve tendncia maior
de admisso neonatal e tendncia ao uso de outro mtodo de
avaliao da vitalidade fetal. Entretanto, nesta mesma anlise,
a morte neonatal no foi significante (A).4

Metodologia
Realizou-se reviso sistemtica sobre mtodos de avaliao
da vitalidade fetal com consulta, na rede mundial de computadores, nos bancos de dados da Biblioteca Cochrane, Medline,
SciELO e Lilacs, durante perodo de janeiro a maro de 2008. Os
descritores utilizados foram, com correspondncia em portugus
e ingls, respectivamente, monitorizao fetal, bem-estar
fetal, cardiotocografia, fetal monitoring, fetal wellbeing e
cardiotocography. Pesquisaram-se 1.591 trabalhos e 24 deles
foram selecionados, obedecendo a esses critrios. Utilizou-se
grau de recomendao e fora de evidncia como proposto pela
Associao Mdica Brasileira.

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Anlise crtica dos mtodos de avaliao da vitalidade fetal com base em evidncias cientficas

Este estudo no permitiu concluir evidncias prticas, tendo em vista que no foram realizadas avaliaes comparando a
contagem dos MF com a no contagem dos MF (A).4

Medida da altura do fundo uterino

Para avaliar o crescimento fetal so utilizadas as medidas
do fundo uterino ao bordo superior da snfise pbica. A reviso
sistemtica da Cochrane relata pouca contribuio desse mtodo
para a avaliao da vitalidade fetal. Por outro lado, a medida
da altura do fundo uterino importante para a indicao de
follow-up pela ultrassonografia (A).9

Cardiotocografia
A cardiotocografia mtodo de avaliao da vitalidade fetal
que estuda simultaneamente a frequncia cardaca do feto, os
movimentos fetais e as contraes uterinas, no intuito de investigar
a hipxia fetal. H dois tipos de cardiotocografia: a anteparto e
a intraparto. A cardiotocografia possui boa sensibilidade, pouca
especificidade, valor preditivo positivo baixo, valor preditivo
negativo alto e falso- positivo alto (B).10

Cardiotocografia anteparto
Em 1990, Devoe et al.10 (B) descreviam que a cardiotocografia
(CTG) aparecia como mtodo excelente para predizer a sade
dos fetos. Relataram que o teste bastante recomendvel para
predizer quais fetos no necessitam de intervenes obsttricas
precoces. Entretanto, a CTG apresenta resultados falsos-positivos
de 40 a 50%.
A reviso sistemtica da Cochrane, em quatro estudos envolvendo 1.588 gestantes, teve como objetivo avaliar o efeito
da CTG anteparto na morbidade e mortalidade perinatal como
tambm na morbidade materna (A).11
Observou-se que a cardiotocografia anteparto no teve nenhum efeito nas medidas de morbidade perinatal ou taxas de
neomortos. A interrupo da gestao por induo do parto ou
cesrea no diferiu nos grupos com e sem CTG. Entretanto,
foi observada a reduo da admisso e permanncia hospitalar,
quando as gestantes foram monitorizadas pela cardiotocografia
anteparto (A).11
Esta reviso concluiu que a cardiotocografia anteparto no
tem efeito significante nos resultados perinatais de morbidade
e mortalidade, bem como no aumento de cesrea eletiva ou
induo do parto. Entretanto, a CTG anteparto tem a principal
funo de reduzir as intervenes neonatais (A).11

Estmulo vibroacstico fetal

Em 1947, Bernard e Sontag (C)12 j relatavam que batimentos
cardacos fetais aceleram depois de estmulo acstico.
Perodos de sono fetal podem ocasionar falsos testes no
reativos na cardiotocografia. Neste particular, o estmulo vibroacstico fetal (EVA) teria importncia para ser utilizado
em fetos no reativos durante a cardiotocografia, melhorando a
eficcia deste mtodo (B).13,14
A reviso sistemtica da Cochrane de nove trials envolvendo
4.838 gestantes teve como objetivo avaliar o mrito ou efeito
adverso do uso da estimulao vibroacstica em conjunto com
os testes de avaliao do bem-estar fetal (A).15
O EVA reduziu a incidncia e o tempo de CTG no reativa,
quando se comparou com os casos nos quais no se utilizou nenhum
estmulo fetal. Observou-se maior incidncia de movimentos
fetais quando o EVA foi utilizado com os testes de avaliao da
frequncia cardaca fetal (FCF). Portanto, baseado em evidncias
cientficas, o EVA reduz a incidncia e tempo CTG no reativa,
podendo ser til na avaliao do bem-estar fetal (A).15

Estmulo manual fetal

Consiste em se estimular manualmente o feto durante a realizao
de CTG anteparto. reviso sistemtica da Cochrane, envolvendo
1.100 gestantes em trs trials, concluiu que no h diferenas
significantes na incidncia e no tempo de CTG no reativa com
o uso do estmulo manual fetal (EMF). Portanto, ao contrrio do
EVA, o EMF no reduz a incidncia de CTG anteparto(A).16

Avaliao intermitente dos batimentos

cardacos fetais
A avaliao acurada da vitalidade fetal intraparto est relacionada reduo dos ndices de mortalidade neonatal (A).17
mtodo utilizado no acompanhamento das gestantes em trabalho
de parto, utilizando-se o estetoscpio de Pinard e, mais recentemente, o sonar Doppler ou a cardiotocografia intraparto.
A monitorizao fetal intraparto pelo estetoscpio de Pinard
ou sonard Doppler tem a vantagem de permitir a mobilizao da
gestante. Quando utilizada deve-se auscultar o feto pelo menos
a cada 15 minutos no primeiro estgio do trabalho de parto e
a cada 5 minutos no segundo estgio. A cardiotocografia intraparto limita a deambulao da paciente, entretanto, obtm-se
o registro contnuo da frequncia cardaca (B).18
A reviso sistemtica da Cochrane em 12 trials, envolvendo
37.000 gestantes, teve como objetivo avaliar a efetividade da

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Costa AG, Gadelha PS, Lima GP

cardiotocografia intraparto na avaliao da vitalidade fetal. Esta

reviso descreveu resultados maternos e perinatais com o uso da
CTG contnua ou ausculta fetal intermitente (A).17
Observou-se que gestantes nas quais se utilizou CTG contnua foram submetidas a maior nmero de cesarianas devido
a FCF anormal e/ou acidose do que o grupo no qual se utilizou
ausculta fetal intermitente (A).17
No houve diferena significante na mortalidade perinatal
e paralisia cerebral entre os dois grupos. Entretanto, o grupo
que se utilizou CTG intraparto esteve associado reduo de
convulso neonatal (A).17
No foi observada nenhuma evidncia de outro benefcio ou
dano para os neonatos em relao ao ndice de Apgar, avaliao
do equilbrio cido-base, admisso em centro de tratamento
intensivo (CTI) neonatal ou encefalopatia por hipxia isqumica,
quando se utilizou a ausculta fetal intermitente ou continua
durante o trabalho de parto (A).17
Portanto, baseado em evidncias cientficas, a CTG intraparto est associada reduo de convulso neonatal, mas no h
diferena significante na incidncia de paralisia cerebral e mortalidade neonatal quando se utiliza a ausculta fetal intermitente
ou a cardiotocografia durante o trabalho de parto (A).17

Oximetria fetal de pulso

A oximetria fetal de pulso (OFP) foi includa na avaliao
da vitalidade fetal, para ser realizada quando a anlise da FCF
intraparto no era capaz de identificar fetos comprometidos,
indicando o momento da interveno obsttrica. A OFP tem a
vantagem de medir a saturao do oxignio, avaliando a oxigenao fetal e o dano tecidual nos casos de hipxia. Entretanto,
tem a desvantagem de ser mtodo invasivo, utilizado durante
o trabalho de parto com bolsa rota (A).19
A reviso sistemtica da Cochrane em cinco trials, envolvendo 7.424 gestantes, teve como objetivo comparar o efeito e a
segurana da oximetria fetal de pulso intraparto com mtodos
tradicionais de vigilncia durante o parto. Observou-se que a
adio de OFP no reduziu o ndice de cesarianas e no houve
nenhuma adio na sade materno-fetal. Neste particular,
necessrio utilizar um mtodo melhor para avaliar a vitalidade
fetal durante o parto (A).19

Eletrocardiograma fetal
A hipxia durante o parto pode alterar o eletrocardiograma
fetal (ECG), notavelmente, alteraes nos intervalos PR (intervalo
que envolve o incio da onda P ao inicio do QRS), RR (intervalo

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entre dois QRS) e elevao ou depresso do segmento ST (intervalo que corresponde do final do QRS ao final da onda T). Como
a OFP, este mtodo tem a desvantagem de ser invasivo, porque
utilizado durante o trabalho de parto com bolsa rota (A).20
A reviso sistemtica da Cochrane em trs trials, envolvendo
8.872 gestantes, teve como objetivo comparar o efeito do ECG
fetal durante o trabalho de parto como mtodo alternativo
monitorizao cardaca fetal. Entre a CTG intraparto e o ECG,
foi observado, com este ltimo, melhor oxigenao fetal ao
nascimento e menores ndices de cesarianas (A).20

Perfil biofsico fetal

O perfil biofsico fetal (PBF) mtodo que avalia os movimentos fetais, tnus fetal, movimentos respiratrios, quantidade
de lquido amnitico e monitorizao eletrnica da FCF (B).21
A reviso sistemtica da Cochrane em quatro trials, envolvendo
2.839 gestantes, teve como objetivo comparar o PBF com a CTG
anteparto, em relao aos resultados gestacionais. Esta reviso
concluiu que quando comparado CTG anteparto, o PBF no
melhorou os resultados gestacionais. Portanto, at a presente
data, baseado em trials, no h evidncias da contribuio do
PBF como teste de avaliao do bem- estar fetal nas gestaes
de alto risco (A).22

Doplervelocimetria fetal
A doplervelocimetria mtodo propedutico capaz de
identificar as mudanas na hemodinmica fetal, observadas em
diversas complicaes associadas gestao, tais como restrio
de crescimento intrauterino, hipertenso induzida pela gravidez,
gmeos discordantes e malformaes fetais (B).23
Por meio da doplervelocimetria fetal possvel observar
modificaes hemodinmicas nas artrias cerebral mdia e umbilical, como tambm na aorta fetal. Estas modificaes esto
relacionadas com os estados hipxicos fetais (B).24
A doplervelocimetria no tem sido utilizada como rotina nas
gestaes de baixo risco, mas tem sido amplamente empregada na
avaliao materno-fetal nas gestaes de alto risco, contribuindo
com a reduo da mortalidade perinatal(A).25
A reviso sistemtica da Cochrane em onze trials, envolvendo 7.000 gestantes, teve como objetivo avaliar o efeito do
Doppler nas gestaes de alto risco considerando os cuidados
obsttricos (A).26
A utilizao da doplervelocimetria reduziu a mortalidade
perinatal em 29%. Houve menor incidncia de induo do parto
e menos admisses em hospitais. Portanto, o uso da doplerve-

Anlise crtica dos mtodos de avaliao da vitalidade fetal com base em evidncias cientficas

locimetria nas gestaes de alto risco melhora os resultados

obsttricos. Este mtodo aparece como promissor na reduo
da mortalidade perinatal (A). 26

Consideraes finais
A avaliao da vitalidade fetal de grande importncia para a
sade materno-fetal e deve ser indicada durante o pr-natal. Por meio
de mtodos propeduticos, possvel identificar fetos acometidos,
indicando-se o perodo ideal para interrupo da gestao.
Nas avaliaes fetais deve-se, inicialmente, realizar a
contagem dos MF, pelos mtodos de Sadovsky (B)7 e Car-

diff, este ltimo descrito por Pearson e Weaver (B)8. Caso

os MF estejam alterados, realiza-se a CTG. Como a CTG
est relacionada a 40% de falsos-positivos, alteraes nesta
devem ser seguidas da realizao de doplervelocimetria. Esse
mtodo reduz a frequncia de induo ao parto e diminui a
mortalidade perinatal.
Para a reduo da mortalidade perinatal, necessrio que seja
realizada a escolha correta do mtodo propedutico, antes que o
feto seja acometido de modificaes hemodinmicas decorrentes
da hipxia fetal. importante enfatizar que a associao dos
mtodos de avaliao da vitalidade fetal a melhor conduta para
a avaliao do bem estar fetal.

Leituras suplementares
1.
2.

3.
4.
5.

6.

7.
8.
9.

10.

11.
12.
13.

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