Diabetes Mellitus e suas complicaes Habilidades

e Atitudes Clnicas III

A Diabetes Mellitus (DM) caracteriza-se por um estado hiperglicmico
oriundo de uma deficincia da secreo de insulina pelas cl.B ou
resistncia aumentada a esta ou ambas.

Eixo Metablico
- Insulina X Glucagon
- Cortisol, adrenalina e GH

Diabetes tipo I
- Defeitos na secreo de insulina
pelas Cl.B
- Diabetes tipo 1A X 1B
Aspectos Gerais
5 a 10%
40%
Idade Inferior a 20
anos

Histria familiar de DM1

Gmeos Monozigticos 36%
Fatores ambientais: vrus,
estresse, alimentao
Diabetes tipo II
80-90% ps 40 anos
(Obesidade)
80-90% Sndrome
Metablica
Fatores de Risco:
Obesidade
Histria Familiar (DM1
e 2)
Gmeos
monozigticos
concordncia de 70%
Idade

Diag. Prvio de
Intolerncia glicose
Sndrome dos Ovrios
Policisticos
Dislipidemia
Histria de
Diab.Gestacional e
Macrossomia
Tabagismo

Fisiopatologia
1) Resistncia insulina em
adipcitos e musc. esquelticos
2) Deficincia da produo pelo
pncreas
3) Aumento da produo de
glicose heptica
Manifestaes Clnicas

Quadro Clnico
DM1
- Quadro clssico
- Incio agudo
- Crianas e adolescentes
*Eventualmente s se percebe na
descompensao (cetoacidose
diabtica);
*LADA: aparece em indivduos
adultos velhos e evolui de forma
insidiosa;
DM2
- Diagnstico tardio
- Adulto >40-45 anos,
obeso, sedentrio
- Quadro clssico menos
frequente
- Importante sinal: acantose
nigricans
*Rarssimo cetoacidose diabtica
Diagnstico Laboratorial
Glicemia jejum 126mg/Dl
Glicemia 2h aps TOTG
75g 200mg/dL
Glicemia aleatria
200mg/dL
Hemoglobina glicada
6,5%

*Na ausncia de cetoacidose ou

estado hiperosmolar no cetnico,
todos os testes devem ser
confirmados numa segunda
dosagem, exceto glicemia
aleatria.
* Dois testes diferentes
concordantes confirmam o
diagnstico. Caso os dois testes
discordem, o teste mais alterado
deve ser repetido.
Tolerncia a glicose alterada X Prdiabtico
- Exames adicionais?
TOTG 75g
- Se 200mg/dL
DIABETES MELITO
- Se 140 <200mg/dL
PR-DIABTICO
Tratamento
Dieta
- Eficaz em reduzir
incidncia de DM tipo 2
- 6 refeies sendo 3
principais / 3 lanches
- Pacientes deficincia de
insulina em estado
de
catabolismo (ps descompensao
diabtica):
Anabolismo >
controle da
glicemia;
Ajustar insulina
para nveis
glicmicos.

Exerccios Fsicos Recomendaes

Exerccios dirios, de
preferncia no
mesmo horrio.
75-150 min. de
exerccio a depender
da intensidade.
Preferir o horrio da
manh (evitar
hipoglicemia
noturna).

Insulinoterapia
- Incio 0,3-0,5 U/Kg/dia
- Mdia 0,5-1,0 U/Kg/dia

Esquema 1: duas aplicaes

Esquema 2: mltiplas
aplicaes
Esquema 3: Infuso
contnua

Complicaes agudas do
diabetes mellitus
1. Hipoglicemia
Maior barreira ao controle
glicmico adequado
Risco 3x maior em pacientes que
realizam tratamento intensivo
Risco maior na DM1

90% usurios de insulina referem

hipoglicemia
Trade de Whipple:
o Glicemia < 70
o Sintomas compatveis
o Melhora com reposio
de glicose
Causas de Hipoglicemia em
Diabticos:
o Medicaes:
sulfonilureias, insulina,
glinidas
o Atraso na refeio,
exerccio
o IRC, hepatopatia, mabsoro
Gravidade da Hipoglicemia:
o Leve sintomas
autonmicos, melhora
15min aps ingesta 15g
CHs
o Moderada sintomas
neuroglicopnicos, ajuda
de terceiros
o Grave inconscincia,
convulses, coma
assistncia mdica
*Assintomtica
Tratamento das Hipoglicemias:
o Leves
Regra dos 15
15g de glicose VO
Repetir em 15min
se necessrio
o Graves
Glicose EV (2030g)
Glucagon 1mg IM
ou SC
2. Cetoacidose Diabtica
(CAD)
Sntese excessiva de corpos
cetnicos
Inibio pela insulina
Cetognese excessiva:
o Deficincia severa de
insulina (DM1)
o Excesso de hormnios
contra-insulnicos (DM2
com stress grave: sepse,
IAM, politraumatismo,
etc)
Fisiopatologia
o Hiperglicemia + Cetose
+ Acidose
Quadro Clnico

Instalao
aguda/subaguda
o Sintomas de
hiperglicemia
o Fadiga, mal-estar
o Dor abdominal, vmitos
o Taquipnia (Kussmaul),
hlito cetnico
o Prostrao, torpor/coma:
10 a 20%
Fatores precipitantes
o 1 manifestao DM1
(25%)
o Infeco urinria,
respiratria, p diabtico
o Uso irregular de insulina
o IAM
o Uso de substncias
hiperglicemiantes
(glicocorticoides,
cocana, lcool)
Critrios Diagnstico
o Glicemia > 250 mg/dL
o pH < 7,3 ou NaHCO3 <
15
o Cetonria > 1+
o CAD euglicmica: jejum
prolongado, gestao
Classificao
o

Hiperglicemia severa
Hiperosmolaridade
o relao com alterao
mental
o osmolaridade efetiva
>320
Diagnstico
o Glicemia> 600
o pH> 7,3 e HCO3> 15
o Cetonria - / discreta
o Osmolaridade> 320
o Instalao insidiosa
o Torpor/coma: 50%
o Insuficincia renal
frequente
o Na normal ou elevado
Tratamento
Insulinoterapia:
o 0,1U/kg/h Somente EV
o manter at correo da
osmolaridade
Hidratao:
o vigorosa: SF a 0,9% ou
0,45%
o glicose quando
glicemia< 300
Potssio: idem CAD
Tratar causas predisponentes
Meta: Osm< 315, Alerta
Complicaes crnicas
microvasculares
1. Retinopatia Diabtica
Importante causa de cegueira
(20-74 anos)
Brasil: 24-39% dos DM
90% dos DM1, 60% dos DM2
Incio no DM1 e no DM2*

Tratamento
o Hidratao + insulina +
potssio
*meta: pH > 7,3

3. Estado Hiperosmolar
Hiperglicmico No-Cettico
(EHHNC)
Complicao exclusiva do DM2
Hiperglicemia e depleo intensas
Semelhante a CAD secreo
residual de insulina inibe
Cetognese
Depleo severa (6-10L)
o Idosos, sequelados de
AVC, mobilidade restrita,
baixo nvel de
conscincia

Edema macular: Leve,

moderada e grave
Triagem
o Fundoscopia anual
DM1: aps 5 anos
de doena
DM2: a partir do
diagnstico de DM
2. Polineuropatia Simtrica
Distal

Sintomticos em 25-30% dos

casos
Alterao da sensibilidade
progresso centrpeta bota e
luva*
calor, dor, prociocepo
Sintomas positivos: dor
neuroptica*, alodnia
Risco 3X maior de ulcerao
3. Neuropatia Autonmica
Cadiovascular
o Hipotenso postural
o Desnervao cardaca*
o Taquicardia em repouso
TGI
o Gastroparesia diabtica
o Enteropatia diabtica
Ganitouriria
o Disfuno ertil: 25-75%
dos diabticos
o Bexiga neurognica
Tatamento
o ADT, ISRS
o Anticonvulsivantes
o Acupuntura, opiides
o Procinticos
4. P Diabtico
DM: PRINCIPAL CAUSA DE
AMPUTAO NO
TRAUMTICA!!
80-90% causadas por trauma
externo
85% das amputaes so
precedidos por lceras
Mortalidade de 50% em 3 anos
aps 1 amputao
Neuropatia + Infeco +
Doena Arterial perifrica

Classificao de Wagner: Grau

I ao V
Preveno
o Avaliao
o Higiene adequada
o Secar entre os dedos
o Calados

5. Nefropatia Diabtica
35% dos pacientes
Principal causa de IR crnica
Albuminria e TFG : DCV e
mortalidade
Nefropatia incipiente 30300mg/24h
Albumina/creatinina 30mg/g
amostra aleatria

Triagem
o Anual: Albuminria e TFG
DM1: aps 5 anos
de doena
DM2: a partir do
diagnstico de DM
Resultado anormal
necessita de confirmao
Tratamento: Contole glicmico
+ Bloqueio SRAA
Complicaes crnicas
macrovasculares
Estudo de Framingham: risco
de 2-3x p/ H e 3-4x p/ M de
eventos cardiovasculares.
Em mulheres o diabetes
diminui os efeitos
cardioprotetores do perodo
pr-menopausa.
Proteinria: marcador de leso
vascular que predispe CVD.
Fatores de risco para DCV no
diabetes:
o Hipertenso
o Dislipidemia
o Obesidade
o Resistncia insulina
o Hiperglicemia
Efeitos adversos
nas paredes dos
vasos
HbA1c > 6,2%:
risco de doena
cardaca
coronariana
o Hiperinsulinemia
Preditor
independente do
risco CVD

1. Miocardiopatia e doena
coronariana no diabetes

Fibrose do miocrdio e
aumento da deposio de
colgeno.
Desvio do metabolismo
intracelular da gliclise (inibida
pela baixa produo de GLUT4)
para a oxidao de cidos
graxos livres.
Aumento da produo de
radicais livres de oxignio >>
depresso da funo contrtil
do miocrdio.
Disautonomia (disfuno
autonmica) >> eventos
isqumico silenciosos
2. 2 Sndrome metablica
Diabetes + fatores de risco de
CVD concomitantes,
hipertenso, obesidade,
dislipidemia e resistncia
insulina.
National Cholesterol Education
Program (NCEP):
3 fatores:
o Obesidade abdominal
(cintura>102cm H e
>89cm M)
o Triglicerdeos
plasmticos 150 mg/dL
o HDL colesterol
plasmtico <40mg/dL
em H e <50mg/dL em M
o PA 130/85 mmHg
o Glicemia plasmtica de
jejum 110 mg/dL
3. Dislipidemia
Aumento de aterosclerose.
As partculas de LDL colesterol
em diabticos so geralmente
menores e mais densas.
A glicao da LDL pode estar
aumentada no diabetes.
HDL colesterol est reduzida.
Aumento do aporte de cidos
graxos livres apresentados ao
fgado.
4. Doena Cerebrovascular
O risco de AVE isqumico est
aumentado 2x nos diabticos.
Maior grau de comprometimento aterosclertico com
reduo da capacidade de
redes colaterais.

Demncia vascular mais

comum nos diabticos.
5. Arteriopatia perifrica
Aterosclerose dos membros
inferiores >> m resoluo de
lceras e feridas do p
diabtico
1 Territrio tibioperoneal
(artrias tibiais e fibulares)
2 Territrio fmoro-poplteo

Controle Glicmico:
Metas de tratamento para
preveno de doena cardaca
coronariana em pacientes com
diabetes:
o Hemoglobina A1c
6,2%
o Colesterol LDL 100
mg/dL
o PA 130/85 mmHg
o Aspirina 81-325 mg/dia
Tratamento da dislipidemia
(>130mg/dL*):
Hidroximetilcoenzima A
redutase (estatinas)
Derivados do cido fbrico (ex:
genfibrozil)
o Concentraes baixas de
HDL e triglicerdeos
elevados tipicamente
associados aos diabetes
Associao: derivado do cido
fbrico + estatina
Controle da hipertenso no
diabtico:
Bloqueador de canal de
clcio
-bloqueador
Inibidor da ECA (ex:
ramipril) >> aumenta
sensibilidade insulina
Tratamento da Sndrome
Coronariana Aguda nos
pacientes diabticos:
Inibidores da ECA
-bloqueadores
Aspirina