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Gaceta

A rt c u lo c i e nt f ic o

Tomografa
de coherencia ptica.
Tcnicas avanzadas
en aplicaciones
clnicas de la
fisiologa ocular

La ptica adaptativa (AO) es una


tecnologa creada para la correccin
de aberraciones en tiempo real. Una
vez que las aberraciones del ojo se han
compensado, la resolucin terica que
puede alcanzar en la retina en vivo es
de 2-3 m. Por lo tanto, la mayora de
las estructuras morfolgicas en la retina
podran ser observadas con esta tcnica.
La tomografa de coherencia ptica (OCT)
se ha beneficiado de esta novedosa tcnica
desde 2004. En unos pocos aos, han
surgido muchos avances en la combinacin
de la AO con OCT. Las imgenes in vivo
obtenidas con esta tcnica han dado a
conocer detalles asombrosos del tejido
intraretinal.
La OCT puede usarse para el estudio del
polo anterior del ojo aunque en nuestro
caso nos centraremos en el estudio de la
retina. En este trabajo, se presentarn y se
discutirn tanto la teora como la prctica
de la fusin de AO con OCT.

Palabras clave
ptica adaptativa, tomografa de coherencia ptica,
aberracin ocular.

Introduccin
La OCT es una tcnica interferomtrica, basada en el
uso de luz de baja coherencia. Esta tcnica se usa para
el anlisis de las estructuras del interior del ojo y adems con la ventaja adicional de que ste se realiza en
vivo. En el caso de la retina, la OCT proporciona una
informacin relevante para el diagnstico y la patognesis de una gran variedad de condiciones asociadas
a la degeneracin del tejido de la retina.

Jos Mara Snchez Gonzlez


Coleg. 20.891
Mster en Optometra Avanzada y Ciencias de la Visin por
la Universidad de Valencia.
Tcnico Superior en Audiologa Protsica.

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FEBRERO 2015

Cambios morfolgicos sutiles en la estructura de


la retina pueden ser detectados empleando la OCT.
Debido al carcter interferomtrico inherente de
la OCT, un anlisis riguroso de la formacin de la
imagen en esta modalidad exige considerar algunos
aspectos singulares que normalmente no aparecen
juntos en otras tcnicas oftalmoscpicas.

En la OCT, la resolucin axial se debe principalmente a la anchura espectral de la fuente de luz.


Adems, algunos lmites fundamentales se imponen por la electrnica, la potencia de la fuente o
incluso por las propiedades de reflectividad de la
muestra. Todos ellos se manifiestan principalmente por el ruido en la deteccin.
A continuacin, primero se presentar una descripcin simplificada de las caractersticas pticas de la
OCT, adems de un pequeo recordatorio de la anatoma de la retina. El resto del trabajo est dedicado a
diversos aspectos relativos a la combinacin de AO y
la OCT para imgenes de la retina de alta resolucin.

El ojo como sistema ptico


formador de imgenes
El ojo humano es un instrumento ptico simple, pero
extremadamente robusto1. Se compone de slo dos
lentes positivas: la crnea y el cristalino, que producen imgenes reales en la retina, iniciando el proceso
visual. Cuando se compara con los sistemas pticos
artificiales, a menudo formados por muchas ms lentes, el ojo es simple pero est muy bien adaptado a
los requisitos del sistema visual. La crnea es aproximadamente una seccin esfrica con un radio de 7,8
mm y con un ndice de refraccin de 1,377. El cristalino se puede considerar a efectos de forma como una
lente biconvexa con un radio de 10,2 mm y 6 mm para
las superficies anterior y posterior, respectivamente.
Las superficies pticas no son exactamente de forma
esfrica y adems no estn perfectamente alineadas. Una manifestacin comn de estos hechos es
la presencia de aberraciones oculares. La imagen de
la retina de un punto objeto no es otro punto, sino
que se observa una distribucin extensa de luz. Esto
establece el detalle mnimo que se puede obtener en
la retina y esto es el parmetro de resolucin visual.
La combinacin entre aberraciones de bajo (desenfoque y astigmatismo) y alto (esfrica y coma) orden
en un ojo dan como consecuencia diferente calidad
ptica. Las aberraciones interaccionan tanto positiva como negativamente en la formacin de la imagen retiniana final. Este hecho lo ilustran los mapas
de aberraciones, de modo que se entiende como una
representacin de las aberraciones oculares2. Estos
mapas se miden bien observando el nmero de micras de aberracin obtenido o por los patrones que
forman las aberraciones en el ojo.

Para analizar en profundidad las aplicaciones de


la OCT es necesario hacer un recuerdo anatmico-fisiolgico de la retina. La retina sensorial o el
Neuroepitelio (NE) se extiende desde la cabeza del
nervio ptico (donde todas las capas retinianas, excepto la capa de fibras nerviosas, terminan), hasta
la ora serrata, donde se continua con el epitelio ciliar no pigmentado de la pars plana. Su cara interna
est en contacto con el vtreo, mientras que por su
cara externa se encuentra adyacente al epitelio pigmentario retiniano (EPR), al cual se encuentra firmemente adherida en solo dos reas: el disco ptico
y la ora serrata, siendo la unin dbil en el resto, sin
uniones apicales, mantenindose en contacto por la
presin del vtreo y la fuerza de succin del EPR.

Principios de la Tomografa
de Coherencia ptica
La OCT se basa en el funcionamiento del Interfermetro de Michelson3 y de una forma simplificada se
puede decir que la interferometra se fundamenta
en un principio anlogo a la ecografa ultrasnica,
pero teniendo en cuenta que en vez de usar ondas acsticas utiliza un haz de luz. En la OCT, la
resolucin axial est determinada principalmente
por la fuente ptica y por lo tanto, se pueden obtener imgenes de la retina del ojo con al menos
100 veces mejor resolucin axial4 que la que puede
conseguirse mediante microscopa confocal aplicada al ojo in vivo. Otra diferencia interesante es que
la interferometra ptica no requiere contacto con
el tejido examinado, pero por otra parte s requiere
una transparencia suficiente de los medios pticos
que permita obtener una seal detectable.
El interfermetro de Michelson est compuesto de
cuatro elementos bsicos: una fuente de luz, un divisor de haces, un espejo de referencia y un detector.
A continuacin se muestra un esquema bsico de la
estructura de este aparato.
La figura 1 muestra un diagrama esquemtico de un
interfermetro de Michelson. La fuente de luz es un
lser de diodo que emite un haz luminoso de banda
ancha en el espectro infrarrojo. Este haz incidente se
divide en dos haces en el divisor, una porcin del haz
(rojo en la figura) llega a la retina (espejo 2) y otra
porcin (morado en la figura) se refleja hacia el espejo
de referencia (espejo 1) que se encuentra en una posicin conocida en el espacio. El rayo que es incidente
sobre la retina se somete a una reflexin parcial

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Figura 1.
Esquema del interfermetro de Michelson.

Figura 2.
A la izquierda un escner nico en sentido axial y a la derecha el conjunto
de varios A-scans formando una tomografa5.

siempre que encuentre una estructura o superficie


dentro del tejido.
As, el haz reflejado que viaja de regreso hacia el divisor de haz, contiene mltiples ecos a partir de
las interfases dentro del tejido y el haz que incide
sobre el espejo de referencia se refleja de vuelta hacia el divisor de haz. Estos dos haces reflejados se
recombinan en el divisor del haz y la resultante (rojo
y morado) es analizada por el detector y se muestra
en la pantalla.
Dado que la distancia a la que se encuentra el espejo de referencia puede conocerse, podemos localizar
la distancia a la que se encuentra la estructura de la
retina que ha producido un reflejo que ha coincidido
con el reflejo proveniente del espejo de referencia, y
graficando las diferentes distancias a las que se ha
producido el fenmeno de interferencia, se puede
obtener una imagen en sentido axial (A-scan). El registro repetido de mltiples A-scans contiguos y su
alineacin apropiada permiten construir una imagen
bidimensional de la retina, es decir, la tomografa.
Actualmente, la OCT se puede dividir segn el sistema que utilice; en Time Domain (dominio temporal)
(TD-OCT) y Spectral Domain (dominio espectral)
(SD-OCT).

Dominio temporal
La OCT tipo Time-domain6: Es el mtodo original de
la OCT; frecuentemente es comparado con el ecgrafo ultrasnico porque sus principios bsicos son
anlogos, con TD-OCT usando como medio la luz,
mientras que la ecografa utiliza el sonido. Ambos

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mtodos crean una imagen seccional mediante la


medicin del tiempo de retardo del eco y la intensidad
reflejada y dispersada de la luz o del sonido.
En este caso en el interfermetro de Michelson, el
brazo de referencia tiene un espejo en movimiento
que puede ser escaneado en la direccin axial. Dado
que la distancia a la que se encuentra el espejo de
referencia puede conocerse, podemos localizar la distancia a la que se encuentra la estructura de la retina
que ha producido un reflejo que ha coincidido con el
reflejo proveniente del espejo de referencia.

Dominio frecuencial
La OCT tipo Spectral-Domain en cambio adquiere
toda la informacin sin exploracin axial a travs del
tejido; la obtiene mediante la evaluacin del espectro
de la interferencia entre la luz reflejada y un espejo
estacionario.
La diferencia clave es que en un sistema SD-OCT la
longitud del brazo de referencia es fija. Las interferencias se obtienen para diferentes simultneamente y
la luz de salida del interfermetro se analiza con un
espectrmetro7 (de ah el trmino dominio espectral).
El espectrmetro resuelve estas interferencias de las
diferentes profundidades simultneamente usando
una transformada de Fourier (debido a la relacin de
Fourier la exploracin de la profundidad puede ser
inmediatamente calculada por una transformada de
Fourier (TF) de los espectros adquiridos, sin necesidad de movimiento del brazo de referencia), y por
ltimo la seal es detectada por un fotodiodo seguido
por la digitalizacin.

La alta reflectividad se suele representar mediante


los colores rojoblanco (en caso de escala de grises),
e indica que el tejido tiene una gran reflexin, bloqueando la transmisin de la luz. Ser caracterstica
de zonas de fibrosis, de sangre, de exudados lipdicos,
del epitelio pigmentario de la retina, de la coriocapilar,
etctera.

Figura 3.
Tomografa de coherencia ptica de una mcula sana.
Se puede demostrar que el espectro medido de la
salida del interfermetro contiene la misma informacin que una exploracin axial del brazo de referencia. Tenemos en el mercado actual: SD-OCT, SD
OCT-1000 y Cirrus, entre otros.
En la actualidad, el dominio espectral es el que se
impone en todos los aparatos de OCT. El principal
motivo es que la profundidad de la exploracin puede calcularse inmediatamente por una transformada
de Fourier de los espectros adquiridos, sin movimiento del brazo de referencia8,9.
Esta caracterstica mejora la velocidad de formacin
de imgenes de manera espectacular10, mientras que
las reducidas prdidas de informacin durante la exploracin hacen mejorar la relacin seal a ruido, respecto al dominio temporal11,12. La deteccin en paralelo
en mltiples longitudes de onda limita el alcance de
deteccin, mientras que en el caso del dominio espectral se usa el ancho de banda espectral completo y
esto establece una mejor resolucin axial13,14.

Interpretacin
de la imagen tomogrfica

La tomografa de coherencia ptica permite diferenciar estructuras histolgicas retinianas y subretinianas usando un haz de luz. Cuando el haz luminoso
llega a las capas tisulares retinianas sufre los fenmenos de absorcin, dispersin y transmisin.
La reflectividad de las capas profundas se ver afectada por las propiedades de las capas ms superficiales, por lo que se puede afirmar que la OCT de un
tejido es el resultado de la combinacin de la reflectividad del tejido y de las propiedades pticas de los
tejidos ms superficiales.

La baja reflectividad se suele representar mediante


los colores azulnegro (en caso de escala de grises),
indica que el tejido posee muy poca reflexin de la luz.
Ser caracterstica de las zonas de edema, cavidades
qusticas de contenido seroso, el vtreo, etctera.
La banda de reflectividad media (verde y amarillo)
corresponde a las capas que van de la membrana limitante interna a la plexiforme externa. Por debajo
se encuentra una banda de baja reflectividad (colores
azules) que corresponde a la capa de los fotorreceptores, y que es debida a que estos, los fotorreceptores,
se disponen de forma paralela al haz de luz incidente.
Inmediatamente por debajo de la capa de los fotorreceptores se sita una banda de alta reflectividad
(color rojo) que corresponde al epitelio pigmentario
de la retina y a la coriocapilar.
En la superficie retiniana, cerca del nervio ptico, se
observa una zona de alta reflectividad (color rojo) que
aumenta su grosor conforme se acerca al mismo, corresponde a la capa de fibras nerviosas (axones de las
clulas ganglionares), y su alta reflectividad se debe a
la disposicin perpendicular al haz de luz.
La morfologa de las capas retinianas en la OCT se
correlaciona con la morfologa de la retina en la regin macular, antes expuesta. No olvidemos que los
colores nicamente representan a las propiedades
pticas de los tejidos, no a estos en s (distintas estructuras pueden aparecer representados con igual
color); es decir, es una imagen no real aunque lo que
s representa son las verdaderas dimensiones de la
estructura medida.

Fundamentos
de la ptica adaptativa
Una primera definicin sencilla de la ptica adaptativa
podra ser la tcnica ptica que permite la medida de
la aberracin pticas y su posterior correccin. A pesar de la simplicidad de la definicin anterior, los dos
conceptos fundamentales que sostienen la AO estn
claramente presentes. Un primer punto clave es la

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diseo ha de permitir variar la forma de su superficie


de forma que se pueda ajustar a la distorsin instantnea del frente de onda. Esto se consigue generalmente usando materiales piezoelctricos que deforman su superficie al aplicarles una tensin elctrica.

Figura 4.
Esquema ptico de los componentes de un sistema
de AO.

medicin de las aberraciones15,16. El otro pilar evidente


de la AO es la correccin de aberraciones. El sistema
de AO debe permitir la manipulacin controlada del
frente de onda, una vez que se ha estimado.
A continuacin vamos a explicar el fundamento fsico
en el que se basa la ptica adaptativa en la OCT, analizaremos el funcionamiento paso a paso para facilitar
la comprensin del mismo.
En primer lugar, el haz que llega del interfermetro
de Michelson (el cual hemos explicado anteriormente cmo funciona) antes de alcanzar el detector final,
pasa por una serie de transformaciones que hacen
que el haz aberrado procedente del interfermetro
consiga estar libre de aberraciones y as obtengamos
una imagen ms ntida que permita arrojar diagnsticos con una mayor fiabilidad.
El haz incide sobre un espejo (el cual actuara como
elemento corrector ms adelante) y a continuacin
llega a un divisor de haz que divide la onda en dos
caminos. El primero; hacia el receptor y el segundo
hacia el sensor de frente de ondas. Este sensor trasladar al haz hacia el procesador de datos (donde se
analizar las aberraciones que posee la onda).
A continuacin, el controlador de actuadores indicar
al espejo deformable que debe hacer. Dicho de otro
modo, una vez que se conoce el frente de onda el
elemento corrector compensa sus aberraciones. Los
elementos correctores son por lo general espejos. Su

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Se ha de destacar que los espejos se suelen situar antes del divisor de haz que distribuye parte de la energa al sensor de frente de onda y el resto al detector
de la imagen. En este sentido la siguiente figura indica claramente el esquema ptico que sigue los aparatos que disponen de la tecnologa de la AO. Podemos
asegurar que esta misma situacin es la que observamos en la OCT. nicamente tenemos que coordinar
ambos sistemas pticos; el de la OCT (interfermetro
de Michelson) y el de la AO.
A lo largo de los ltimos aos han existido muchos
avances en lo que se refiere a la AO. Dentro de las
aplicaciones de la AO hay dos que tienen gran importancia: por un lado, la visin a travs de una ptica casi perfecta y la aplicacin de una imagen de retina de alta resolucin. Estos usos de la AO han sido
ampliamente explorados por la comunidad cientfica
en los ltimos aos.
Casi todas las tcnicas de exploracin y de imagen
de la retina se han fusionado con AO en la ltima
dcada, proporcionando nuevas perspectivas sobre
el conocimiento actual de la estructura de la retina
in vivo. Las imgenes de fondo de ojo fueron las primeras en beneficiarse de la utilizacin de la AO. Por
lo que permiten la grabacin in vivo del mosaico de
fotorreceptores, incluso teniendo en cuenta la clasificacin de los tres tipos de fotorreceptores17.
Adems, un sistema de AO utiliza de una serie de
elementos como el corrector, el sensor de frente de
onda, y as sucesivamente que impiden, por cuestiones fsicas de las tcnicas actuales, acoplar un
sistema de AO sobre el ojo del paciente. En este
sentido la AO no solo funciona para la correccin
de las aberraciones sino que tambin es til para la
manipulacin del frente de ondas.

La ptica Adaptativa en la OCT.


Aplicacin para la mejora
de la imagen retiniana
La OCT es una tcnica de diagnstico prometedora
con muchas aplicaciones potenciales en la biomedicina. Un avance significativo en la visualizacin en

Figura 5.
Tomografa de la zona foveal de un ser
humano con la tecnologa de AO19.

Figura 6.
Tomografa de una retina parafoveal
con las aberraciones corregidas19.

vivo de capas intrarretinianas se ha logrado recientemente usando una OCT de ultra alta resolucin
(UHR OCT)18 para realizar una biopsia ptica no invasiva de la retina19.
Para ver esto de un modo prctico, a continuacin se
muestra una imagen en la figura 5 se ilustra el efecto
de correccin de aberracin en UHR OCT, que representa la seccin transversal de una tomografa de un
ojo humano normal en la regin foveal a travs de una
lnea transversal de 2,8 mm para el caso sin corregir
(Fig. 5 A), as como corregido (Fig. 5 B).
Si nos fijamos bien, podemos observar pequeas funciones dentro de la clula ganglionar, as como en la
capa plexiforme interna que pudiera corresponder a
pequeos vasos con 12 m y 22 m de dimetro estos
vasos estn detallados en las imgenes de aumento
doble (Figs. 5C y 5D). En general se observa una mejora
clara del ruido de la imagen, lo cual hace que este tipo
de tecnologa se utilice para el diagnstico de patologas de una manera ms rpida, cmoda y fiable.
Para ilustrar nuevamente el hecho de cmo afecta la
AO a la tomografa de coherencia ptica y por consiguiente, la repercusin que est tiene en el diagnstico de patologas, vamos a mostrar a continuacin
una imagen (figura 6) de una tomografa en la regin
parafoveal de una retina humana. Con las aberraciones corregidas.

En cuanto a las proporciones de la figura 6A son las


mismas que la figura 5A, no obstante en las figura 6B
se muestra una ampliacin doble. En estas imgenes
observamos caractersticas intrarretinianas de importante relevancia. Los vasos que estn sealados con
flechas (23 m, 18 m y 7m) en la figura 6C, corresponden probablemente a vasos que se encuentran
en la capa de clulas ganglionares y en la plexiforme
interna de la retina.
Por otro lado, tambin podemos observar en la tomografa de la figura 6B la coroides (est indicado
con flechas) y adems se muestra una ampliacin
de 4 aumentos en la figura 6D. Por lo tanto, a la
vista de estas imgenes se demuestra que la tecnologa de la AO aplicada a la UHR OCT consigue
mejorar la resolucin axial y transversal con respecto a las OCT tradicionales. En concreto se consigue alcanzar una resolucin axial de 3 m y una
resolucin transversal de 510 m20.
Una de las patologas interesante para estudiar a fondo con la AO-OCT es el glaucoma. El glaucoma es
una neuropata ptica progresiva asociada con caractersticas funcionales (prdida del campo visual) y con
defectos estructurales (dao del nervio ptico). La
enfermedad se asocia con la prdida de clulas ganglionares de la retina (CGR) en concreto, en la retina
interna y de sus axones en la cabeza del nervio ptico
(CNO). Las fibras nerviosas de la CGR salen del

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ojo en la CNO y su prdida se asocia con cambios


caractersticos en la morfologa de la CNO.
El factor de riesgo ms importante para el glaucoma
es el aumento de la presin intraocular (PIO). De
este modo, la reduccin de la PIO se asocia con una
reduccin de la progresin de la enfermedad21. La
medicin de la PIO, sin embargo, tiene poco valor
en el diagnstico y en el seguimiento de la progresin de la enfermedad, ya que una porcin significativa de los pacientes con glaucoma de ngulo
abierto primario tiene niveles de PIO normales y
tambin muchos sujetos no desarrollan glaucoma, a pesar de los valores de PIO elevadas. Considerando que la reduccin de la PIO ofrece, para
la neuropata ptica glaucomatosa, una opcin de
tratamiento que no est disponible para otras enfermedades neurodegenerativas, la fisiopatologa
del glaucoma no se conoce en su totalidad.
La obtencin de imgenes de la retina y de la cabeza del nervio ptico ha adquirido cada vez ms
importancia en el tratamiento del glaucoma durante los ltimos aos. En comparacin con las
enfermedades neurodegenerativas en el cerebro,
el polo posterior del ojo es ms fcilmente accesible para el diagnstico, siempre que encontremos
medios oculares claros. Recientemente, se ha conocido mejor la fisiopatologa del glaucoma22,23 y
los esfuerzos deben centrarse en el estudio de la
CNO, la capa de fibras nerviosas de la retina y las
CGR debido a que la prdida de CGR se asocia directamente con la caracterstica de prdida glaucomatosa del campo visual.
En el glaucoma, la AO-OCT ofrece varias herramientas interesantes, incluyendo imgenes de alta
resolucin de la lmina cribosa y de estructuras
dentro de la capa de clulas ganglionares. La Figura
7 muestra un ejemplo de una imagen de la retina
que se puede lograr mediante el uso de AO-OCT
de un volumen determinado de tejido de la retina24.
Para la adquisicin de las imgenes, el enfoque se
desplaza sistemticamente a travs de diferentes
profundidades. Se extraen rodajas individuales de
los haces individuales de fibras nerviosas, vasos
capilares y la capa de fotorreceptores25.
Mediante la tcnica del AO-OCT pueden identificarse haces de fibras nerviosas individualmente26,
incluso podemos tomar estas medidas en sesiones

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Figura 7.
Imagen de AO-OCT de una retina humana in vivo.
Las imgenes de la derecha son capas individuales de
la retina. Las capas de la retina de arriba a abajo son:
capa de fibras nerviosas (NFL), la capa de clulas ganglionares (GCL), la capa plexiforme externa (OPL) y la
capa de los segmentos externos de los fotorreceptores
(OS) 29.
repetidas. Esto es muy interesante para el estudio
de la progresin del glaucoma27,28.
En referencia al aspecto del glaucoma existe un
estudio26 realizado sobre el anlisis de la capa de
fibras nerviosas de la retina (CFRN) en el que se
plasma una deteccin temprana de la prdida de
tejido axonal en la CFNR, esto resulta fundamental
para el tratamiento y la gestin eficaz de las enfermedades como el glaucoma. Este estudio tiene
como objetivo evaluar la capacidad de la tomografa de coherencia ptica de ultra alta resolucin con
ptica adaptativa (UHR-AO-OCT) para obtener
imgenes de los haces de axones de la CFNR.

Conclusiones
En este trabajo se ha examinado el impacto de
las aberraciones del ojo en la resolucin y el contraste de las imgenes de la OCT. En los apartados siguientes se han abordado los aspectos de
la literatura ms reciente, donde se explica cmo
se miden y corrigen las aberraciones oculares. En
particular, como la tecnologa de la AO mediante
espejos deformables es capaz de corregir las aberraciones monocromticas.
Antes de que todos estos avances prometedores se
traduzcan en la prctica clnica diras, es necesario

analizar varias cuestiones. En general, la realizacin de la AO en el ojo humano no es tan sencilla


y hay muchas limitaciones tcnicas que se deben
superar en el camino. Un hecho evidente es que la
medicin de las aberraciones oculares de un modo
correcto es fundamental antes de la correccin de
los mismos.

Adems, el coste de la AO, aunque est mostrando una tendencia a la baja, es probablemente lo que
todava lmite su inclusin en dispositivos clnicos comerciales. Es probable que en un futuro prximo los
sistemas comerciales pudieran incorporar esta tecnologa para proporcionar imgenes de mejor calidad y
con la mejora de la capacidad de diagnstico.

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