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Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los prpados, las
pestaas y, por encima, las cejas.
Diagrama o foto de un ojo de frente y de lado.
Los prpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde estn las
pestaas. El superior se eleva gracias al msculo elevador del prpado que es
inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos). La
funcin de los prpados es proteger, contribuir a distribuir las lgrimas y
ayudar a regular la cantidad de luz que penetra al ojo.
La esclera corresponde al blanco del ojo. La regin que limita con la crnea
se llama limbo corneal.
La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbarhasta el limbo corneal, y la pared posterior de los prpados -conjuntiva
palpebral-. Estas superficies estn lubricadas por las lgrimas que son
producidas por las glndulas lagrimales ubicadas en la porcin temporal del
prpado superior. Despus de lubricar el ojo, las lgrimas drenan hacia el saco
lagrimal, ubicado en el ngulo interno, a travs de dos canalculos, que nacen
en el borde de los prpados. Del saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del
cornete inferior.
La crnea es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo.
Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguneos.
La sensibilidad est dada por el nervio trigmino (quinto par craneano).
El reflejo corneal se desencadena al tocar la crnea y tiene como va aferente
al nervio trigmino y la respuesta de parpadeo est inervada por el nervio
facial (sptimo par craneano).
El iris forma parte de la tnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo
ciliar. Es un disco muscular contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro
est lapupila.
Por detrs del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, est
el cristalino, que es una formacin biconvexa, transparente, y que puede
modificar su curvatura. Su funcin es muy importante para enfocar las
imgenes en la retina. Cuando esta capacidad se va perdiendo con los aos
-pasados los 45 aos-, y el cristalino se vuelve ms rgido y el msculo ciliar
del iris ms dbil, se desarrolla la presbiopa o presbicia y las personas
recurren a alejar el texto de lectura de los ojos o usan anteojos que compensan
la falta de enfoque de la imagen en la retina.
Cuando una persona baja una escalera, utiliza los msculos oblicuos
superiores para mirar los peldaos. Si un alumno de colegio est sentado en un
escritorio y mira de reojo lo que escribe su compaero del lado derecho,
acciona el msculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de
su ojo derecho.
Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los msculos y nervios que
actan.
Examen de los ojos.
Es necesario investigar la integridad anatmica de los ojos y de sus funciones.
Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una prdida de la cola de
las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila).
Prpados. Interesa ver si funcionan en forma simtrica o si existen lesiones
en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se
puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusin de sangre (p.ej.: por
un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia
gravis) o neurolgico (p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La cada
del prpado superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropin es cuando el
prpado, especialmente el inferior, est evertido (dirigido hacia afuera) y las
lgrimas no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente
(epfora).Entropin es cuando los prpados estn vertidos hacia adentro y las
pestaas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamacin del
folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin
estafiloccica. Chalazin es una inflamacin crnica de una glndula
meibomiana (son glndulas que se ubican en el interior de los prpados y
drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color
amarillento, especialmente hacia los ngulos internos de los ojos, que se
conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del
colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parlisis
del nervio facial), y el prpado no cubre bien el globo ocular, se produce
un lagoftalmo; esta condicin puede llegar a producir una lcera corneal por
falta de lubricacin. Una blefaritis es una inflamacin aguda o crnica de los
prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades
dermatolgicas.
Un epicanto es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en
algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el prpado inferior hacia
abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar
plida. La conjuntivitis es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas.
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante,
mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador
con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen
buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a travs de la
pupila cuando los medios de refraccin son transparentes. En el caso de existir
una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el
ojo del paciente a travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el
lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ngulo de unos
15 lateral a la lnea de visin del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar,
el examinador se acerca hasta casi tocar las pestaas del paciente. Esto
requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia
es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento
posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos
abiertos.
En primer lugar se busca el disco ptico. Si lo que primero que se ve son
vasos sanguneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el
disco ptico. Si no se ve ntido, es necesario girar la rueda de lentes con el
dedo ndice, hasta encontrar el lente adecuado.
El disco o papila ptica corresponde a la entrada del nervio ptico en el
segmento posterior del ojo. Se ve como una formacin redonda, amarillo o
rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes ntidos (especialmente en el lado
temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algn grado de pigmentacin
en el borde. El dimetro de la papila ptica sirve como parmetro de
medicin. Por ejemplo, una lesin en la retina puede medir la mitad del
dimetro papilar y estar a dos dimetros de distancia del disco, en una
posicin correspondiente a las 1:30 horas de la esfera del reloj.
Desde la papila ptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia
la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante
el examen. Las arterias son de color ms rojo y discretamente ms delgadas
que las venas (relacin 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y
el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del dimetro de la
columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos
puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan
constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados
ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco ptico, a unos dos dimetros
de distancia, se encuentra la fvea o mcula ltea, que es la sede de la visin
central. Para inspeccionarla se desva la luz hacia el lado o se le pide al
paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Al final del examen,
el paciente queda encandilado durante unos segundos.
Esquema de un oftalmoscopio.
del nistagmo se define por la fase rpida. Afecciones del cerebelo y del
sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos,
aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompaarse de
sensacin de vrtigo, llegando incluso al vmito. Durante el examen, se tratan
de evitar miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia,
aparecen oscilaciones nistgmicas sin importancia.
Agudeza visual. Se examina la visin de lejos y de cerca. La ceguera de un
ojo sin lesin aparente (p.ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o el
cerebro) se llamaamaurosis. Una visin reducida, sin lesin aparente del ojo,
se llama ambliopa. Defectos de los medios de refraccin dan origen
a: miopa (cortedad de la vista),hipermetropa (dificultad para ver con
claridad los objetos situados cerca de los
ojos), presbiopa o presbicia (hipermetropa adquirida con la edad; de cerca
se ve mal y de lejos, mejor)
Evaluacin de la visin de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de
letras o smbolos de distinto tamao. La persona que se evala se sita a 20
pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por separado. El
resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes
pticos. Se trata de identificar hasta qu tamao de letras la persona
examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada lnea, tiene un
valor expresado como una fraccin, en la que el numerador indica la distancia
real (habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a
la que una persona con visin normal puede leer (las letras se van achicando
de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies,
se leen las letras de la lnea 20/20). Si una persona es capaz de leer slo hasta
la lnea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos est reducida, ya
que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla tambin
contempla letras ms chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza
visual o que, si estn usado lentes, estn sobrecorrigiendo. En nios y en
personas analfabetas se usan smbolos o figuras en vez de letras. Una persona
se podra considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con lentes logra
leer slo 20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos
de 20.
Tabla de Snellen
Evaluacin de la visin de cerca. El examen debe ser de cada ojo por
separado. Se puede solicitar a la persona que lea algn texto que contenga
letras de distinto tamao, con una buena iluminacin y manteniendo una
distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. Tambin existen tablas, como
tarjetones, con las que se puede efectuar una medicin que se expresa en
equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el
equivalente de la medicin 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que
Boca y orofaringe.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulacin
de las palabras, en la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos, en la
deteccin de sabores, en el comienzo de la digestin de los alimentos
(amilasas), y permite respirar si la nariz est tapada.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de
ella viene la orofaringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas
se identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro
y, ms atrs, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la vula. La
lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se
encuentran las papilas filiformes. Las glndulas salivales son: las partidas
Odo.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
El odo sirve para or y participa en el equilibrio. Est formado por el odo
externo, odo medio y odo interno.
Odo externo. Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el conducto
auditivo externo que en su tercio externo tiene pelos y glndulas sebceas que
secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al
dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.
Odo medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesillos, el martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la
membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. Se comunica con
la nasofaringe a travs de la trompa de Eutaquio. Mediante el bostezo, o
sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la
presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana
tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica hacia adentro
por la traccin que ejerce la unin con el mango del martillo. Ese punto de
contacto entre la punta del martillo y el tmpano es el umbo. El odo medio
tambin se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides.
Odo interno. Est esculpido en el interior del peasco, que forma parte del
hueso temporal, y lo forman la cclea, que participa en al audicin, y el
vestbulo con los canales semicirculares, que participan en el equilibrio. La
cclea contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos sonoros por la
rama auditiva del VIII par craneal. El sistema vestibular est invervado por la
rama vestibular el VIII par craneal.
Audicin. Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se
transmite a travs de la cadena de huesillos al odo interno, en donde se
encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan
impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las
vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin
directa a travs del hueso (esto se ver ms adelante al examinar la audicin
con un diapasn).
Equilibrio. El vestbulo y los canales semicirculares participan en la
captacin de la posicin y movimientos de la cabeza, y ayudan a mantener el
balance. Sus estmulos viajan por la rama vestibular el VIII par craneal.
Examen del odo.
Odo externo. Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin
normal se verifica trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo
a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln debe pasar por
esta lnea o sobre ella. En algunos trastornos cromosmicos la implantacin de
los pabellones auriculares es ms baja. El color y la temperatura de las orejas
dependen de distintos factores: estn fras y plidas o cianticas en ambientes
fros o en situaciones de mala perfusin tisular; rojas o hipermicas en caso de
existir una inflamacin; cianticas cuando existe una mala oxigenacin con
hipoxemia. Pacientes con gota pueden presentar en la regin del hlix (borde
externo) unos ndulos que se conocen como tofos (son depsitos de cristales
de cido rico). El pabelln auricular puede ser sitio de condritis ya que est
formado por cartlago. En la zona del lbulo de las orejas, por uso de
pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o
infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse ndulos inflamatorios o
signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra haber una
otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el
proceso mastoides, por detrs de la oreja, podra hacer una otitis media.
Otoscopa. Permite examinar el conducto auditivo externo, el tmpano, y
alguna observacin se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el odo
medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un
juego de espculos de distinto dimetro. En su parte posterior tiene una lente
magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se
desee introducir algn instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el
espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y
se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicar ms
all de los pelos. Para examinar el odo derecho, se toma el otoscopio con la
mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es
vlido para el odo izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un
poco hacia el lado opuesto al odo examinado y se debe traccionar la oreja
hacia arriba y atrs. Con esto se endereza el conducto y es ms fcil ver el
tmpano. En la parte ms externa del conducto se observan pelos y
frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa
totalmente la visin. La membrana timpnica en condiciones normales se ve
de color gris perlado translcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y
adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento;
hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que
son las dos referencias anatmicas ms constantes. Por sobre el proceso corto
existe una pequea porcin del tmpano, que habitualmente no se distingue
bien, que es la pars flaccida; el resto del tmpano corresponde a la pars tensa.
Al mirar la membrana timpnica, se busca si existen perforaciones,
abombamiento (por congestin del odo medio), retracciones (en el caso de
esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En
la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la
otoscopa destaca un enrojecimiento del tmpano, prdida de las referencias
anatmicas habituales (visin del martillo y el cono de luz), dilatacin de
vasos sanguneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.
En el caso de efectuar un lavado de odos para eliminar un tapn de cerumen,
se usa una jeringa grande (idealmente de 50 cc o ms) y, usando agua a la
temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de las paredes del conducto
auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande
y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al
tmpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando existe una perforacin del
tmpano.
Audicin. Se estara evaluando desde el momento que el examinador
conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas,
o sea necesario hablarle ms fuerte, la audicin estara comprometida. Una
maniobra para detectar un trastorno ms fino consiste en acercar una mano
frente a un odo y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la
audicin no est tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera
de tic-tac.
Pruebas de audicin con diapasn. Los diapasones, al activarlos para que
vibren, producen un sonido que depende de su calibracin. Para evaluar la
audicin se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo
(Hertz, Hz), aunque el odo normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz.
Diapasones de menores frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen fsico
para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los ms convenientes para
evaluar la audicin ya que sobrestiman la conduccin sea. La prueba de
Weber consiste en apoyar el diapasn vibrando en la lnea media del crneo o
la mitad de la frente. La vibracin, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir,
Examen de cuello
Conceptos de anatoma y fisiologa.
En el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales,
los msculos trapecio y esternocleidomastodeo, los cartlagos hioides,
tiroides y cricoides, la trquea, ganglios linfticos, la glndula tiroides, las
arterias cartidas y las venas yugulares. El msculo esternocleidomastodeo se
inserta en el esternn y el tercio medial de la clavcula, en un extremo, y el
proceso mastoides, en el otro. El msculo trapecio se extiende desde el borde
lateral de la clavcula, la escpula y las vrtebras cervicales, hasta el
del cartlago cricoides. Moviendo los dedos hacia los lados es posible palpar
los lbulos de la glndula. Con los dedos de una mano es posible presionar
hacia el lado opuesto para facilitar la palpacin del otro lbulo. Para
asegurarse que las estructuras que se estn palpando corresponden al tiroides,
se solicita al paciente que trague para palpar la elevacin que debe ocurrir
junto con la trquea (a veces es necesario proporcionarle al paciente un vaso
con agua para que tome sorbos ya que frecuentemente nota que no tiene
suficiente saliva). El diagnstico diferencial se hace con adenopatas o quistes
de otras estructuras.
La glndula tiroides de debe palpar lisa y de consistencia firme. Se debe
estimar el tamao y buscar la presencia de ndulos. Cuando se encuentran
ndulos se precisa su ubicacin, tamao, nmero y consistencia. Hoy en da,
la disponibilidad de la ecotomografa ha facilitado el estudio de los ndulos, y
es capaz de diferenciar los que son slidos de los que son qusticos. Cuando la
glndula est muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se
pueda escuchar un soplo suave debido al aumento de la vasculatura.
Arterias cartidas. En general, son fciles de palpar. De hecho, los atletas
frecuentemente se controlan el pulso en este sitio Existen situaciones en las
que la palpacin debe ser ms cuidadosa o evitarse, como en pacientes con
hipersensibilidad del seno carotdeo (posibilidad de una bradicardia extrema)
o personas mayores (por las lesiones ateromatosas que puedan tener). En
algunos pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican inmediatamente por
arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos que viene del corazn
(p.ej.: estenosis artica, estado hiperdinmico). Si se ubican en la parte ms
alta, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una
estrechez de naturaleza ateroesclertica que genera un flujo turbulento. En
estos casos conviene solicitar posteriormente una ecotomografa con doppler
(eco-doppler) para precisar el grado de la estenosis.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en grado variable en las
distintas personas. Es frecuente que con la inspiracin se tiendan a colapsar ya
que con la presin negativa intratorcica se succiona la sangre hacia el trax;
en cambio, durante la espiracin, y ms an, al pujar, disminuye la entrada de
sangre al trax y se produce una congestin de las venas y se ven ingurgitadas.
La observacin es ms confiable si se puede efectuar directamente en la vena
yugular interna, pero como est debajo del msculo esternocleidomastodeo,
habitualmente no es visible. En ese caso, la alternativa es observar la vena
yugular externa. Conviene que el paciente est semisentado en un ngulo
suficiente para ver el menisco superior de la vena (si el paciente estuviera
totalmente acostado con 0 de inclinacin, la vena se vera ingurgitada hasta el
ngulo de la mandbula). El cuello debe estar despejado y la cabeza
ligeramente girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a ver
mejor las ondas de la vena, las que no son palpables.
La presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula
derecha se puede estimar en base a la ingurgitacin de la vena yugular. Si esta
presin es alta, la vena se ve ms ingurgitada; en cambio, si existe
hipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presin se identifica el ngulo
esternal (ngulo entre el manubrio y el cuerpo del esternn) y se coloca en ese
sitio una regla en posicin vertical. Un bajalengua se coloca transversal a esta
regla y se lleva a la altura del menisco superior de la vena yugular. Esa
distancia se mide en centmetros. Si el valor es superior a +3 o +4 cm se
considera elevado. Desde el ngulo esternal a la aurcula derecha existira una
diferencia de 5 cm, que sumado a la medicin anterior, dara una idea de la
presin venosa central.
En algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. No hay que
frustrarse si no se distinguen en todos. Es ms fcil reconocerlas en paciente
con un cuello largo y que no tienen taquicardia.
Existen dos ondas: la "a" y la "v". La primera ocurre justo antes del sstole (se
debe a la contraccin de la aurcula) y la segunda, durante el sstole, mientras
la vlvula tricspide est cerrada y la aurcula se va llenando con la sangre que
llega. Despus de la onda "a" viene el descenso "x" (la aurcula termina de
contraerse y se relaja) y despus de la onda "v" viene el descenso "y" (cuando
termina el sstole y se abre la vlvula tricspide, dando comienzo a la
distole). En el siguiente prrafo se revisa lo mismo con ms detalle.
Al contraerse la aurcula derecha, el contenido de sangre se vaca al ventrculo
derecho, pero ocurre algn grado de reflujo hacia las venas cavas y en la
yugular se ve una onda "a" (dato mnemotcnico: contraccin auricular). En
presencia de condiciones que dificultan el vaciamiento de la aurcula al
ventrculo (p.ej.: hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar) la
onda "a" puede ser ms grande. Despus haberse contrado la aurcula, se
cierra la vlvula tricspide debido al sstole ventricular, la aurcula se relaja
(se produce el descenso "x") y se comienza a llenar en forma pasiva, con lo
que se genera la onda "v" (dato mnemotcnico: llene venoso). Al abrirse
nuevamente la vlvula tricspide, al comienzo de la distole, se vaca la
sangre de la aurcula al ventrculo por el gradiente de presin que se ha
generado (se produce el descenso "y"). En condiciones de una insuficiencia de
la vlvula tricspide se produce un reflujo de sangre hacia la aurcula y venas
cavas con lo que la onda "v" aumenta notablemente. Como se puede apreciar,
estas dos ondas ocurren durante el ciclo cardaco. La onda "a" antecede el
pulso arterial y la "v" coincide con l. Para distinguir a qu onda corresponden
las oscilaciones que se ven en la vena yugular, conviene estar palpando
Examen de torax
Conceptos de anatoma y fisiologa.
La caja torcica est formada por 12 pares de costillas que articulan por detrs
con las vrtebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el
esternn; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde
costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el msculo ms importante
para efectuar la respiracin. Durante la inspiracin, los msculos intercostales
expanden el trax en el dimetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse,
desciende, y aumenta la altura torcica. Al descender el diafragma comprime
las vsceras abdominales y el abdomen protruye. Los msculos escalenos,
esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos
respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en
insuficiencia respiratoria). Durante la inspiracin se genera una presin
intratorcica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiracin, la
misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire; esta
fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y
musculatura abdominal).
En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones, y en el medio se
ubica el mediastino con el corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo,
aorta, vena cava superior e inferior.
El pulmn derecho est formado por 3 lbulos (superior, medio e inferior) y,
el izquierdo, por dos (superior e inferior). La trquea tiene una longitud de 10
a 11 cm y un dimetro de 2 cm. A la altura del ngulo esternal, por delante, y
de D4, por detrs, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es
ms grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, est ms expuesto a la
Ruidos
obtenidos
con la
percusin.
Normal (el
Sonoro (o
rbol
resonante).
traqueobronqu
eal y los
alvolos estn
despejados,
las pleuras son
delgadas y
estn en
contacto y los
movimientos
del trax son
normales).
Palpacin Ruidos
Ruidos
de las
normales de la adventicios.
vibracione respiracin.
s vocales
(frmito
tctil) y
auscultaci
n de la
transmisi
n de la
voz.
Normal
(las
palabras no
se logran
distinguir
en la
auscultaci
n).
Murmullo
pulmonar
presente, salvo
en las regiones
interescapular y
paraesternal
alta en donde se
ausculta el
ruido
tranqueobronqu
eal.
Nada,
excepto
unos
crpitos
transitorios
en las bases
de los
pulmones.
Condensaci
n
pulmonar (lo
s alvolos
estn llenos de
lquido y
exudado,
como ocurre
en una
neumona
condensante).
Mate en el
rea
comprometi
da.
Aumentada
s.
Broncofon
a.
Pectoriloqu
ia fona.
Murmullo
pulmonar
ausente y
reemplazado
por ruido de
tipo traqueal o
traqueobronqui
al (da origen a
una respiracin
soplante o
soplo tubario).
Crepitacion
es,
especialmen
te hacia el
final de la
inspiracin
en el rea
comprometi
da.
Derrame
pleural (se
acumula
lquido en el
espacio
pleural que
bloquea la
transmisin de
los sonidos).
Matidez
hdrica en la
zona del
derrame.
Curva de
Damoiseau.
La matidez
se puede
desplazar
con los
cambios de
posicin.
Disminuida
so
ausentes,
pero en la
parte ms
alta de un
derrame
extenso
podran
estar
aumentada
s, y la voz
transmitirs
e como
balido de
cabra
(egofona).
Murmullo
pulmonar
disminuido o
ausente. En la
parte ms alta
de un derrame
extenso se
podra auscultar
un ruido
traqueobronqui
al (soplo
pleural).
Ninguno, o
un frote
pleural si el
derrame no
es muy
extenso y
las hojas
pleurales
inflamadas
rozan entre
ellas.
Condicin
clnica.
Ruidos
obtenidos
con la
percusin.
Palpacin
de las
vibracione
s vocales
(frmito
tctil) y
auscultaci
n de la
transmisi
n de la voz.
Ruidos
Ruidos
normales
adventicio
de la
s.
respiracin.
Crisis
asmtica(caracter
izada por
broncoespasmo
difuso y tendencia
a atrapar aire; la
espiracin tiende a
estar prolongada).
Podra haber
tiraje.
Normal o
Disminuida Frecuentem
hipersonoro s.
ente
(hiperresona
opacados
nte) en
por los
forma
ruidos
difusa.
adventicios
(sibilancias)
.
Neumotrax(el
espacio pleural
est ocupado por
aire que interfiere
en la transmisin
de los sonidos).
Hipersonoro
(hiperresona
nte) o
timpnico en
el lado
comprometi
do.
Enfisema(existe
un desgaste del
parnquima
pulmonar con
atrapamiento de
aire y bronquitis
crnica asociada).
A la inspeccin:
posible trax en
tonel; espiracin
prolongada y con
labios fruncidos;
cianosis; uso de
musculatura
accesoria.
Condicin
clnica.
Ruidos
obtenidos
con la
percusin
Disminuida
s o ausentes
en el lado
comprometi
do.
Palpacin
de las
vibraciones
vocales
Sibilancias
.
Posibleme
nte roncus
(por
secrecione
s), que
incluso
podran
palparse
como
frmitos.
Algunas
crepitacion
es.
Disminuidas Ninguno.
o ausentes
en el lado
comprometi
do.
Ruidos
normales de
la
respiracin.
Ninguno o
roncus,
sibilancias
y
crepitacion
es debido
a la
bronquitis
crnica.
Ruidos
adventicios
.
Atelectasiade un
lbulo
pulmonar(debid
o a una
obstruccin de
un bronquio
lobar con
colapso del
parnquima
pulmonar distal a
la obstruccin).
(frmito
tctil) y
auscultaci
n de la
transmisin
de la voz.
Matidez
en el rea
de la
atelectasia
.
En general,
disminuidas
(en una
atelectasia
del lbulo
superior
derecho
podra estar
aumentada
por la
vecindad a
la trquea y
el bronquio
derecho).
El murmullo Ninguno.
pulmonar est
ausente en la
zona
comprometida
.
Ruidos cardacos.
Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las
vlvulas aurculo-ventriculares, originndose el primer ruido cardaco (R 1) que
est formado por la contribucin de la vlvula mitral (M 1) y tricspide (T1). La
actividad del corazn izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El
componente mitral es ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se
escucha un slo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en
algunos casos se logra identificar un desdoblamiento.
Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin
dentro de los ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren la vlvulas
semilunares (artica y pulmonar). Normalmente, esta apertura no debiera
producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrculos, su presin
interior cae y se cierran las vlvulas semilunares, originndose el segundo
ruido cardaco (R2). Este ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre
de la vlvula artica (A2), que es de mayor intensidad, y de la vlvula
pulmonar (P2), que tiene un sonido ms dbil; en ciertas condiciones se puede
auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Despus del segundo ruido,
sigue cayendo la presin dentro de los ventrculos y se abren las vlvulas
aurculo-ventriculares; en condiciones normales no produce ruidos.
Tanto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de
presin que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lubdub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta
forma, al auscultar el corazn se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub,...
(o dam-lop, dam-lop, dam-lop...).
Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R 3 y R4),
que no siempre estn presentes. El tercer ruido (R 3) es producido por
vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre
entra desde las aurculas; se ausculta despus del segundo ruido, al comenzar
la distole. El cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por
la contraccin de las aurculas al final de la distole; se ausculta
inmediatamente antes del primer ruido.
Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una vlvula aurculoventricular gruesa y estenosada. Es ms frecuente de encontrar por estenosis
mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de la distole, despus del
segundo ruido. Se ausculta justo medial al pex y en el borde esternal
izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al pex y al rea pulmonar. Con
frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo.
Clic sistlicos: artico, pulmonar o por prolapso de la vlvula mitral:
Clic de eyeccin artico: es de tono alto y se ausculta con la
membrana del estetoscopio. Se escucha tanto en la base del
corazn como en el pex (incluso puede ser ms intenso en el
pex). En general, no vara con la respiracin. Se puede
encontrar en estenosis de la vlvula artica, vlvula bicspide,
dilatacin de la aorta.
Clic de eyeccin pulmonar: se ausculta en el 2 o 3er espacio
paraesternal derecho. Es de tono alto y se puede llegar a
confundir con un primer ruido en esta ubicacin. Su intensidad
disminuye con la inspiracin. Se puede encontrar en estenosis de
la vlvula pulmonar, hipertensin pulmonar o dilatacin de la
arteria pulmonar.
Clic meso o telesistlico: se debe al prolapso de un velo de la
vlvula mitral (habitualmente el posterior). Es ms frecuente en
mujeres. Se escucha mejor en el pex o el borde paraesternal
izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la membrana
del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telesistlico de
regurgitacin, en crescendo, hasta el segundo ruido.
Frotes pericrdicos. Son ruidos speros que se deben al roce de las hojas
inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene
auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia
adelante. Se recomienda aplicar algo de presin con el estetoscopio. Los
ruidos se pueden auscultar en la sstole y en la distole; cuando es ubican slo
en la sstole se pueden confundir con un soplo. La localizacin es variable,
pero se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del
esternn. Podra palparse un frmito.
Soplos cardacos.
Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de
sangre en zonas estrechas (estenosis), en condiciones hiperdinmicas (anemia,
2 Ruido (R2)
Ruidos
Soplos
agregado
s
Pulsos
Estenosis
artica(Auscultar
en 2 espacio
paraesternal
derecho, borde
esternal izquierdo y
pex. Buscar
irradiacin al
cuello).
A2 podra estar
disminuido.
Posible
desdoblamiento paradjico
del segundo
ruido.
Clic de
apertura
(despus
de R1).
Podra
existir un
cuarto
ruido.
Sstole: soplo
eyectivo en
rombo
(predominio
mesosistlico)
.
Pulso
arterialparvus ytardu
s. Latido de
ventrculo izquierdo
sostenido.
Estenosis
pulmonar(Auscult
ar en el 2 y 3er
espacio intercostal
paraesternal
izquierdo).
Desdoblamient
o amplio del
segundo ruido
(R2).
Disminucin
de P2.
Clic de
Soplo
eyeccin mesosistlico.
pulmonar.
Podra
existir un
cuarto
ruido
(R4).
Podra
ocurrir un
tercer
ruido (R3)
en casos
severos.
Sstole: soplo
holosistlico
(se extiende
hasta el
segundo ruido
R2).
Soplos
Pulsos
Insuficiencia
Disminuid Posible
mitral(Auscultar de o
aumento de
preferencia en el
P2(por
pex y, eventualcongestin
mente, el borde
hacia atrs).
esternal izquierdo.
Buscar irradiacin a
la axila).
1er Ruido
(R1)
Insuficiencia
tricuspdea(auscultar
de preferencia en el
borde esternal
izquierdo y algo hacia
la derecha).
agregados
Si la
insuficiencia
tricuspdea
est
determinada
por
hipertensin
pulmonar,
P2estara
reforzado.
Se podra
escuchar
un tercer
ruido (R3)
en el borde
esternal
izquierdo.
Sstole: soplo
holosistlico
que aumenta
con la
inspiracin.
Pulso venoso
yugular: onda
"v" gigante.
Latido del
ventrculo
derecho
aumentado de
amplitud y
prolongado.
Posibilidad de
encontrar pulso
heptico.
Comunica-cin
interventricular(auscultar
y palpar en 3, 4 y 5
espacio paraesternal
izquierdo).
Insuficiencia
artica(auscultar de
preferencia en la base
del corazn y luego
para esternal
izquierdo hasta el
pex).
El segundo
ruido (R2)
puede quedar
oscurecido
por la
intensidad del
soplo
holosistlico.
Si la
A2 podra
insuficiencia estar
artica es
disminuido.
masiva,
R1podra
estar
disminuido.
1er Ruido
(R1)
2 Ruido (R2)
Soplo
Frmito
holosistlico
palpable.
que puede
seguirse de un
soplo
diastlico en
decrescendo o
un tercer ruido.
Distole:
soplo en
decrescendo.
En casos
severos, soplo
funcional de
estenosis
mitral (Austin
Flint) y un
soplo
mesosistlico
de eyeccin.
Ruidos
Soplos
agregados
Pulso cler.
Presin arterial
diferencial
aumentada.
Danza arterial
en el cuello.
Latido del
ventrculo
izquierdo de
mayor amplitud
y desplazado
hacia abajo y
lateral.
Pulsos
Estenosis
Aumentado. Aumento de P2y Chasquido En distole:
mitral(auscultar de
desdoblamiento de
rodada mitral,
preferencia en el
del segundo
apertura.
despus del
pex, con el paciente
ruido (si existe
chasquido de
en decbito
hipertensin
apertura, y
semilateral izquierdo).
pulmonar)
refuerzo
presistlico.
Pulso arterial
de forma
normal, pero
de amplitud
disminuida
(parvus).
Contraccin
del ventrculo
derecho se
podra palpar.
Hipertensin
pulmonar.
Soplo sistlico
de eyeccin
pulmonar;
eventualmente
soplo diastlico
de regurgitacin
pulmonar
(GrahamSteell).
Pulso venoso
yugular con
onda "a"
gigante.
Latido
ventrculo
derecho
sostenido.
Soplo continuo
ms intenso
hacia el
segundo ruido
(soplo en
maquinaria).
Frmito.
Posible rodada
mitral (por
aumento de
flujo).
Pulso cler.
Presin
arterial
diferencial
aumentada.
Latido vivo
de ventrculo
izquierdo.
P2 acentuado
(podra ser
palpable).
Ductus
persistente(auscultar
en el primer y
segundo espacio
intercostal izquierdo,
bajo la clavcula).
Comunica-cin
inter-auricular
(CIA).
Desdoblamiento
fijo del segundo
ruido.
Clic de
eyeccin
pulmonar.
Cuarto
ruido (R4)
derecho.
Examen de mama
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente
para detectar precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la
inspeccin y la palpacin. El examen debe ser prolijo, sin dejar de cuidar el
pudor de la paciente.