LAPORAN KASUS

A. LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN :
Nama

: Mujiono

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir: Magelang, 20 Oktober 1966

Umur

: 47 tahun

Alamat

: Asrama RST, Magelang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: TNI AD

Masuk Tanggal

: 4 Juli 2013 pukul 07.00 WIB di Ruang Edelweis

SUBJEKTIF :
KU :
o Datang dari IGD dengan keluhan utama nyeri pada bahu kanan dan
sebagian lengan atas
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
o Nyeri pada bahu kanan dan sebagian lengan atas dirasa setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas motor vs motor pada tanggal 4 Juli 2013
pukul 6.35
WIB dengan posisi jatuh tengkurap dan lengan kanan menopang badan.
o Nyeri dirasakan terus-menerus
o Nyeri disertai pembengkakan (+), nyeri tekan (+), gerakan terbatas (+)
1

o Nyeri bertambah saat ekstremitas kanan digerakkan

Keluhan Tambahan (KT):
o Saat dan setelah kejadian kecelakaan lalu lintas keadaan sadar (+),
amnesia(-), helm (+)
o Pusing (-)
o Mual (-), muntah (-)
o Luka pada bibir bagian atas (+)
o Makan (+), minum (+)
o BAK dbn, BAB dbn
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
o Riwayat trauma akibat kecelakaan lalu lintas (+)
o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal
o Riwayat alergi obat, makanan, dan lain-lain disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
o Riwayat keluhan yang sama pada keluarga di sangkal
o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal
Riwayat Pengobatan (RPO) :
o Belum melakukan pengobatan sebelum masuk rumah sakit

OBJEKTIF :
1. Status Generalis
Keadaan umum

: sakit sedang

GCS

: E4V5M6

Vital sign :
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi

: 68 x/menit

o Suhu

: 36.3C

o Pernafasan

: 22 x/menit

Kepala dan Leher :

o Konjungtiva anemis : (-/-)
o Sklera ikterik

: (-/-)

o Pupil isokor

: ( 2mm/ 2mm)

o Sianosis

: (-)

o Dyspneu

: (-)

o Pembesaran KGB

: (-)

o Jejas

: vulnus ekskoriasi diatas bibir (+)

Thorax

o Paru :
-

I : simetris kanan dan kiri, retraksi (-)

P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris

P : perkusi paru sonor kanan dan kiri

A : suara nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

o Jantung :
-

I : iktus kordis tidak terlihat

P : iktus kordis teraba dan kuat angkat

P : batas jantung dalam batas normal

A : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
o I : soefl
o A : bising usus (+) normal
o P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
o P : timpani
Ekstremitas :
o Motorik sde-5/5-5
o Akral hangat ++/++
o Edema +-/-2. Status Lokalis

Ekstremitas superior bagian proksimal :

Look
o Luka

: (-)

o Eritema

: (+)

o Edema

: (+)

o False movement

: (+)

o Deformitas / asimetri : (+)

Feel
o Tenderness

: (+)

o Edema

: (+)

o Krepitasi

: (+)

o False movement

: (+)

o Evaluasi status neurovascular :

-

Pulsasi

: (+) dbn

Pain

: (+)

Pallor

: (-)

Paralyze

: (-)

Parestesia

: (-)

Functio laesa

: (+)

Move
o Gerakan aktif
-

Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,
endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.

Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.

Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari
tangan.

o Gerakan pasif

Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,
endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.

Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.

Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari
tangan.

3. Hasil Pemeriksaan Radiologi

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

WBC

: 10.3 x 10 /mm3

%LYM

: 13.4 %

RBC

: 4.73 x 106 /mm3

%MON

: 3.1 %

HGB

: 13.5 g/dl

%GRA

: 83.5 %

HCT

: 39.4 %

#LYM

: 1.3 x 10 /mm3

PLT

: 170 x 10 /mm3

#MON

: 0.3 x 10 /mm3

PCT

: 0.110 %

#GRA

: 8.7 x 10 /mm3

MCV

: 83 m3

GLUCOSE

: 144 mg/dl

MCH

: 28.6 pg

UREADIASYS : 14 mg/dl

MCHC

: 34.3 g/dl

CREATININE

: 1.2 mg/dl

RDW

: 14.3 %

SGOT

: 31 U/I

MPV

: 6.4 m3

SGPT

: 29 U/I

PDW

: 14.5 %

CT/BT

: 4/1-30

5. Hasil Pemeriksaan EKG

ASSESSMENT :
Dislokasi anterior bahu
Fraktur leher humerus

PLANNING :
Planning diagnostik :
-

Darah lengkap

Rontgen shoulder joint dextra AP

Rontgen thorax

Elektrocardiografi

Elektromiografi

Planning monitoring :
-

Observasi keadaan umum

Observasi vital sign

Observasi gejala yang muncul

Observasi efek samping obat

Planning terapi (IGD) :

Terapi kausatif
-

Perawatan luka

Injeksi cefotaxim IV 2x1

Terapi simtomatis
-

Injeksi ketorolac IV 1x1

Terapi suportif
-

Infus ringer laktat 16 tpm

Pasang elastic verband dan arm sling

Planning edukasi :
-

Edukasi meliputi penjelasan penyakit yang dialami hingga prognosisnya,

tindakan imobilisasi untuk waktu 6 minggu, makan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein untuk membantu proses penyembuhan dan rutin control
kesehatan.

B. HASIL FOLLOW UP
TANGGAL
4 Juli 2013

- Nyeri bahu kanan dan - GCS : E4V5M6

- Dislokasi anterior - Planning diagnostik :

sebagian lengan atas - Tampak sakit sedang

bahu

- Tanda vital :

(+)

- Fraktur

Darah lengkap
leher

Rontgen shoulder

- Pembengkakan (+)

TD : 110/70 mmHg

- Nyeri tekan (+)

N : 72 x/mnt

Rontgen thorax

- Gerakan terbatas (+)

RR : 24 x/mnt

Elektrocardiografi

- Luka

S : 36.8C

Elektromiografi

pada

bibir

bagian atas (+)

- Status generalis :

- Makan (+), minum (+)

- BAK dbn, BAB dbn

humerus

- Planning terapi :

Dbn
- Status

lokalis

Infus ringer laktat

:

ekstremitas

superior bagian proksimal

IV 3x1g

Terpasang elastic verband

(+), false

16 tpm
Injeksi cefotaxim

Look
o

joint dextra AP

movement

deformitas / asimetri (+)

Feel

(+),

Injeksi ketorolac
3x30mg
Rencana

operasi

reposisi dan orif

o Tenderness (+), edema

(+),

krepitasi (+), false movement

(+)
o Evaluasi status neurovascular
: pulsasi (+), pain (+), pallor
(-), paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o

Gerakan aktif : limitation

(+), pain (+)

Gerakan pasif : limitation

(+), pain (+)

10

FOTO PELAKSANAAN OPERASI REPOSISI DAN ORIF :

11

FOTO RONTGEN SHOULDER JOINT DEXTRA AP PRE-OPERASI DAN POST-OPERASI :

12

TANGGAL
5 Juli 2013

- Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif

- Dislokasi anterior - Planning diagnostik :

sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6

(+)

bahu

- Tampak sakit sedang

- Pembengkakan (+)

- Fraktur

- Tanda vital :

humerus

Darah lengkap
leher

Rontgen shoulder
joint dextra AP

- Nyeri tekan (+)

TD : 140/100 mmHg

Rontgen thorax

- Gerakan terbatas (+)

N : 74 x/mnt

Elektrocardiografi

- Luka

RR : 28 x/mnt

Elektromiografi

pada

bibir

bagian atas (+)

S : 36.3C

- Mual (+), muntah (+) - Status generalis :

1x
Dbn
- Makan (+), minum (+) - Status lokalis
- BAK dbn, BAB dbn

- Planning terapi :
Infus ringer laktat
dan D5 2 :1 20-30
:

ekstremitas

superior bagian proksimal

Injeksi cefotaxim

Look
o Terpasang
dan armsling

tpm
IV 3x1g

verband
(+),

(+)
false

movement (-), deformitas /

asimetri (-)

Injeksi ketorolac
3x30mg
Injeksi

kalnex

3x500mg

Feel
o Tenderness (+), edema

13

krepitasi (-), false movement ()

o Evaluasi status neurovascular
: pulsasi (+), pain (+), pallor
(-), paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o

Gerakan aktif : limitation

(+), pain (+)

Gerakan pasif : limitation

(+), pain (+)

14

TANGGAL
6 Juli 2013

- Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif

- Dislokasi anterior - Planning diagnostik :

sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6

(+)

bahu

- Tampak sakit sedang

- Pembengkakan ()

- Fraktur

- Tanda vital :

Darah lengkap
leher

humerus

Rontgen shoulder
joint dextra AP

- Nyeri tekan (+)

TD : 120/80 mmHg

- Gerakan terbatas (+)

N : 74 x/mnt

Elektrocardiografi

- Luka

RR : 24 x/mnt

Elektromiografi

pada

bibir

bagian atas (+)

S : 39C

- Mual (+), muntah (-)

- Demam

(+)

pada

- Planning terapi :
Infus ringer laktat

Dbn
- Status

- Pusing (+)

lokalis

dan D5 2 :1 20-30
:

ekstremitas

superior bagian proksimal

daerah

infus (+)

Rontgen thorax

- Status generalis :

pada

malam hari
- Nyeri

- Suspek flebitis

Injeksi cefotaxim

Look
o Terpasang

tpm
IV 3x1g

verband

(+)

- Makan (+), minum (+)

dan armsling

- BAK dbn, BAB dbn

movement (-), deformitas /

(+),

asimetri (-)
Feel

false

Injeksi ketorolac
3x30mg
Injeksi

kalnex

3x500mg
Ekstra

o Tenderness (+), edema

15

krepitasi (-), false movement (-

paracetamol tablet p.o

1x500mg

o Evaluasi status neurovascular

: pulsasi (+), pain (+), pallor
(-), paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o

Gerakan aktif : limitation

(+), pain (+)

Gerakan pasif : limitation

(+), pain (+)

16

TANGGAL
7 Juli 2013

- Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif

- Dislokasi anterior - Planning diagnostik :

sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6

()

bahu

- Tampak sakit sedang

- Pembengkakan ()

- Fraktur

- Tanda vital :

Darah lengkap
leher

humerus

Rontgen shoulder
joint dextra AP

- Nyeri tekan (+)

TD : 120/80 mmHg

- Gerakan terbatas (+)

N : 72 x/mnt

Elektrocardiografi

- Luka

RR : 24 x/mnt

Elektromiografi

pada

bibir

bagian atas (+)

S : 36.9C

- Mual (-), muntah (-)

- Planning terapi :
Aff infus

Dbn

- Pusing (-)
pada

Rontgen thorax

- Status generalis :

- Demam (-)
- Nyeri

- Suspek flebitis

- Status
daerah

infus (-)
- Makan (+), minum (+)
- BAK dbn, BAB dbn

lokalis

Ciprofloxacin
:

ekstremitas

tablet p.o 2x500mg

superior bagian proksimal

Paracetamol

Look
o Terpasang
dan armsling

tablet p.o 3x500mg

verband
(+),

(+)
false

Mefast caplet p.o

2x1

movement (-), deformitas /

asimetri (-)
Feel
o Tenderness (+), edema

17

krepitasi (-), false movement ()

o Evaluasi status neurovascular
: pulsasi (+), pain (+), pallor
(-), paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o

Gerakan aktif : limitation

(+), pain (+)

Gerakan pasif : limitation

(+), pain (+)

18

TANGGAL
8 Juli 2013

- Nyeri bahu kanan dan - Post operasi reposisi dan orif

- Dislokasi anterior - Planning diagnostik :

sebagian lengan atas - GCS : E4V5M6

()

bahu

- Tampak sakit sedang

- Pembengkakan (-)

- Fraktur

- Tanda vital :

Darah lengkap
leher

humerus

Rontgen shoulder
joint dextra AP

- Nyeri tekan (+)

TD : 110/70 mmHg

- Gerakan terbatas (+)

N : 80 x/mnt

Elektrocardiografi

- Luka

RR : 20 x/mnt

Elektromiografi

pada

bibir

bagian atas (+)

S : 36.3C

- Mual (-), muntah (-)

pada

- Planning terapi :
Ciprofloxacin

Dbn

- Pusing (-)

- Status
daerah

infus (-)
- Makan (+), minum (+)
- BAK dbn, BAB dbn

Rontgen thorax

- Status generalis :

- Demam (-)
- Nyeri

- Suspek flebitis

lokalis

tablet p.o 2x500mg

:

ekstremitas

superior bagian proksimal

Paracetamol tablet
p.o 3x500mg

Look
o Terpasang
dan armsling

Mefast caplet p.o

verband
(+),

(+)
false

movement (-), deformitas /

2x1

BLPL

asimetri (-)
Feel
o Tenderness (+), edema

19

krepitasi (-), false movement ()

o Evaluasi status neurovascular
: pulsasi (+), pain (+), pallor
(-), paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o

Gerakan aktif : limitation

(+), pain (+)

Gerakan pasif : limitation

(+), pain (+)