Intervenciones PREVENTIVAS

(subsidiado/semisubsidiado)

EXTRAMURALES
(GUARDIAS COMUNITARIAS)

Oficina de Seguros
Red de Salud Lima Ciudad

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO

200
210
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

10
08

10537856

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

150141A201

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

C. S. SURQUILLO

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

TIPO FORMATO
AFILIACIN

COMPONENTE
SUBSIDIADO

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUEVO

SEMISUBSIDIADO

ANTIGUO

DISA

NUMERO

IDENTIFICACIN
TD

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

N DOCUMENTO

INSCR

INSTITUCIN
CD. SEGURO

AFIL

(*) En caso de convenios con otras instituciones

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

AO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

SEXO
MASCULINO
FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA
REFERENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL
GESTANTE

ATENCIN DIRECTA

PURPERA

ENFERMEDAD ALTO COSTO

(NO LPIS)

EMERGENCIA

FECHA DE ATENCION
DIA

MES

HORA

MONTO

CASO ESPECIAL

LUGAR DE ATENCIN

N DE HISTORIA CLNICA

INTRAMURAL

AO

N DE AUTORIZACIN

SEPELIO
TRASLADO

FECHA DE PARTO
DIA

MES

AO

:
2

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE/ EQ. AISPED

EXTRAMURAL

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO E.S./ EQ. AISPED

NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE
REFERENCIA

LLENADO DEL FORMATO DE

ATENCIN
X

SE RECHAZA SI:
- Casilleros sin marcar

LLENADO DEL FORMATO DE

ATENCIN

SE RECHAZA SI:
- Uso de siglas, escritos en forma incompleta o ilegible, enmendaduras,
uso de corrector lquido.
- Si se colocan Dxs NO cubiertos por SIS (ya sea como adicionales).
- Dx sealado NO se correlaciona con Tx. brindado o ste es incompleto
o inadecuado.
-Dx escrito NO se correlaciona con el Cdigo CIE 10.

LLENADO DEL FORMATO DE

ATENCIN

SE RECHAZA SI:
- Datos ausentes o incompletos
del RESPONSIBLE DE LA ATENCIN.

SE RECHAZA SI:
- Falta firma, sello o huella digital
del AFILIADO O APODERADO

Intervenciones PREVENTIVAS
(subsidiado/semisubsidiado)

EXTRAMURALES
- ENFERMERA -

Oficina de Seguros
Red de Salud Lima Ciudad

LLENADO DEL FORMATO DE

ATENCIN
X

SE RECHAZA SI:
- Casilleros sin marcar

001 016 017

SE RECHAZA SI:
- Ausente
- Cdigo que NO corresponde, enmendaduras,
uso de corrector lquido.
- Escriben en este recuadro el N historia
clnica

Interv. PREVENTIVAS Enfermera:

Cdigos de prestacin
Control CRED en NIOS = 001
Estimulacin Temprana

= 016

Control CRED Adolescente = 017

Control CRED en NIOS

(Cd. 001)

S/.6

Monitoreo y seguimiento adecuado en nios (intra/extramural)

Desde los 2d 4a 11m 29d
Como
ATENCIN DIRECTA

Control CRED en NIOS

(Cd. 001)

S/.6

Regla de validacin N11: tope, requisitos

Grupo de edad
0

28d

29d <12m

# control TOPE
2
11
(slo 1 control c/m)

12m <23m

6
(slo 1 control c/2m)

24m <36m

4
(slo 1 control c/3m)

36m 54m

8
(slo 1 control c/3m)

Total

31

Incluye como mnimo

- Peso.
- Talla.
-Evaluacin de desarrollo
psicomotor (EEDP, TEPSI) o test
abreviado.
- Consejera nutricional.

Control CRED en NIOS

(Cd. 001)

S/.6

Regla de validacin N11: tope, requisitos

48h
Atencin inmediata
RN normal

BCG
HvB

Control CRED en NIOS

(Cd. 001)

S/.6

Regla de validacin N11: tope, requisitos

2m

Pentavalente (DPT+HvB+HiB)
APO/IPV (polio oral/inyectable)

CRED

ROTAV (rotavirus)
SPR (sarampin, parotiditis,
rubela)

ASA (sarampin)
NMC (neumococo)
AMA (fiebre amarilla)
DPT (difteria, pertusis, ttanos)

3m

4m

5m

6m

12 m

15 m

18 m

4a

Control CRED en NIOS

(Cd. 001)

Se rechaza reembolso si
marca como destino:
Emergencia
Fallecido

S/.6

LLENADO DEL FORMATO DE

ATENCIN
X

X
X
X

Se rechaza reembolso si NO figura

alguno de los datos

LLENADO DEL FORMATO DE ATENCIN

X

Control de salud de rutina del nio .

Enfermera

z001

Control CRED en NIOS

(Cd. 001)

S/.6

ESTA PRESTACIN TAMBIEN PUEDE SER REALIZADA POR:

Nivel de atencin:
Puesto I-2
Centro I-3
Centro I-4

Profesional:
Mdico.
Mdico y Especialista.
Mdico y Especialista.

Estimulacin Temprana
(Cd. 016)

S/.6

Ensear a la madre tcnicas para potenciar el desarrollo

del nio (activ. intra/extramural)
En nios
desde los 15d 36m
Como
ATENCIN DIRECTA

Estimulacin Temprana
(Cd. 016)

S/.6

Regla de validacin N11: tope, requisitos

Grupo de edad

cundo

TOPE # control

<28d

da 15

<12m

mes: 1, 2, 4, 6, 7 y 9

12m 23m

mes: 12, 15, 18 y 21

24m 36m

mes: 24, 30 y 36

Total

14

Estimulacin Temprana
(Cd. 016)

Se rechaza reembolso si
marca como destino:
EMG - Hospitalizado
Fallecido

S/.6

LLENADO DEL FORMATO DE ATENCIN

Control de salud de rutina del nio .

Enfermera

z001

Estimulacin Temprana
(Cd. 016)

S/.6

ESTA PRESTACIN TAMBIEN PUEDE SER REALIZADA POR:

Nivel de atencin:
Puesto I-2
Centro I-3
Centro I-4

Profesional:
Mdico.
Mdico y Especialista.
Mdico, Especialista y Psicloga.

Control CRED Adolescente

(Cd. 017)

S/.5

Monitoreo y seguimiento adecuado del adolescente

Desde los 10a 19a 11m 29d
(PEAS 12-17 11m 29d)

Como
ATENCIN DIRECTA

Control CRED Adolescente

(Cd. 017)
Actividad
Eval. crecimiento fsico y nutricional (IMC)
Agudeza visual (T. Snellen)
Agudeza auditiva (reloj)
Eval. desarrollo sexual
Eval. fsico-postural
Eval. desarrollo psicosocial
Tamizaje de violencia
Ident. fact. riesgo/protectores
Consejera integral (salud fsica y
nutricional, sexual y reproductiva,
psicosocial)

1era sesin

S/.5
2da sesin

3era sesin

Control CRED Adolescente

(Cd. 017)

S/.5

Cubre 1 atencin anual, que incluye 3 sesiones

c/sesin ser mensual y consecutiva
Para reembolso, realizar TODAS las actividades de c/sesin
La consejera integral dura entre 20-40min e incluye:
Salud fsica y nutricional
Salud sexual y reproductiva
Salud psicosocial
TOPES
Da

Mes

Ao

Control CRED Adolescente

(Cd. 017)

Se rechaza reembolso si
marca como destino:
EMG - Hospitalizado
Fallecido

S/.5

LLENADO DEL FORMATO DE ATENCIN

Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente

Enfermera

Z003

Control CRED Adolescente

(Cd. 017)

S/.5

ESTA PRESTACIN TAMBIEN PUEDE SER REALIZADA POR:

Nivel de atencin:
Puesto I-2
Centro I-3
Centro I-4

Profesional:
Obstetrz y Mdico.
Obstetrz , Mdico y Especialista.
Obstetrz , Mdico, Especialista y Psicloga.

Intervenciones PREVENTIVAS
(Subsidiado/Semisubsidiado)

- Nutricin -

Oficina de Seguros
Red de Salud Lima Ciudad

Interv. PREVENTIVAS Nutricin-:

Cdigos de prestacin
Consejera nutricional nios
en/riesgo de desnutricin = 005

Consejera nutricional nios en/riesgo de desnutricin

(Cd. 005)
S/.6
En nios HASTA los 4a 11m 29d
Atencin brindada al familiar del nio
Como
ATENCIN DIRECTA

Consejera nutricional nios en/riesgo de desnutricin

(Cd. 005)
S/.6
Cubre hasta 12 consejeras anuales
Como activ. EXTRAmural:
en aquellos que NO acudan al establecimiento en fecha
programada (reembolso como tarifa de visita
domiciliaria)
TOPES
Da

Mes

Ao

12

Consejera nutricional nios en/riesgo de desnutricin

(Cd. 005)
S/.6

Se rechaza reembolso si
marca como destino:
EMG - Hospitalizado
Fallecido

LLENADO DEL FORMATO DE ATENCIN

10

Nutricionista

Consejera nutricional nios en/riesgo de desnutricin

(Cd. 005)
S/.6

DIAGNOSTICOS
-

Desnutricin proteicocalrica de grado moderado

Desnutricin proteicocalrica de grado leve
Retardo del desarrollo debido a desnutricin proteicocalrica
Desnutricin proteicocalrica, no especificada
Deficiencia nutricional, no especificada
Consulta para instruccin y vigilancia de la dieta

CIE10
E440
E441
E45
E46
E639
Z713

Consejera nutricional nios en/riesgo de

desnutricin
(Cd. 005)

S/.6

ESTA PRESTACIN TAMBIEN PUEDE SER REALIZADA POR:

Nivel de atencin:
Puesto I-2
Centro I-3
Centro I-4

Profesional:
Enfermera Mdico.
Enfermera, Mdico Especialista.
Enfermera, Mdico Especialista.

Intervenciones PREVENTIVAS
(subsidiado/semisubsidiado)

- Psicologa -

Oficina de Seguros
Red de Salud Lima
Ciudad

Deteccin de problemas de salud mental

(Cd. 022)
S/.5
Para todas las etapas de vida

Como
ATENCIN DIRECTA

Deteccin de problemas de salud mental

(Cd. 022)
S/.5
Identificacin precoz de:
Depresin
Psicosis
Adicciones
Violencia:

Maltrato infantil

Contra la mujer

Al adulto mayor

Deteccin de problemas de salud mental

(Cd. 022)
S/.5

Cubre consejera e intervencin en crisis del

pcte/familiares

HASTA 4 atenciones/ao
TOPES
Da

Mes

Ao

Deteccin de problemas de salud mental

(Cd. 022)
S/.5
Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, uso nocivo F101
Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, sndrome de
dependencia F102
Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, estado de
abstinencia F103
Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, sndrome amnsico
F106
Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, trastorno psictico
residual tardo F107 Trastornos mentales y de comportamiento por uso de
alcohol, otros trastornos mentales y de comportamiento F108
Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, trastornos mentales
y de comportamiento no especificados F109
Consulta para asesora y vigilancia por abuso de alcohol Z714
Consulta para asesora y vigilancia por abuso de drogas Z715
Psicosis de origen no orgnico, no especificada F29X
Depresin Episodio depresivo leve F320
Episodio depresivo moderado F321
Otros episodios depresivos F328
Episodio depresivo, no especificado F329
Trastorno depresivo recurrente, episodio leve presente F330
Trastorno depresivo recurrente, episodio moderado presente F331
Trastorno depresivo recurrente, actualmente en remisin F334
Otros trastornos depresivos recurrentes F338
Trastorno depresivo recurrente, no especificado F339

Deteccin de problemas de salud mental

(Cd. 022)
S/.5
Ciclotimia F340
Distimia F341
Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o
moderado F314
Trastorno afectivo bipolar, no especificado F319
Violencia fsica R456
Problemas relacionados con abuso fsico del nio Z616
Problemas relacionados con experiencias personales
atemorizantes en la infancia Z617
Problemas relacionados con hostilidad y reprobacin al nio
Z623
Problemas en la relacin entre esposos o pareja Z630
Problemas en la relacin con los padres y los familiares polticos
Z631
Problemas relacionados con otros hechos estresantes que
afectan a la familia y el hogar Z637
Otros problemas especificados relacionados con el grupo
primario de apoyo Z638
Problemas no especificados relacionados con grupo primario de
apoyo Z639

Deteccin de problemas de salud mental

(Cd. 022)
S/.5
ESTA PRESTACIN TAMBIEN PUEDE SER REALIZADA POR:
Nivel de atencin:
Puesto I-2
Centro I-3
Centro I-4

Profesional:
Mdico.
Mdico Especialista.
Mdico Especialista.

Intervenciones PREVENTIVAS
(subsidiado/semisubsidiado)

- Obstetricia -

Oficina de Seguros
Red de Salud Lima Ciudad

Salud reproductiva -planificacin familiar(Cd. 018)

S/.6
Desde los 10a 60a
Como
ATENCIN DIRECTA

Salud reproductiva -planificacin familiar(Cd. 018)

S/.6
Incluye:
Entrega de anticonceptivos, folletos
informativos
Anticoncepcin quirrgica voluntaria:

Orientacin/consejera previa

Bloqueo tubrico bilateral o
vasectoma

Ex. preQx y controles postQx

Manejo de complicaciones
TOPES
Da

Mes

Ao

Salud reproductiva -planificacin familiar(Cd. 018)

S/.6
Consejera HASTA 4v/ao para aquellos que NO deciden
mtodo
Control/provisin de mtodo para CONTINUADORES

Salud reproductiva -planificacin familiar(Cd. 018)

S/.6

Se rechaza reembolso si
marca como destino:
EMG - Hospitalizado
Alta - Fallecido

Salud reproductiva -planificacin familiar(Cd. 018)

S/.6
DIAGNSTICOS

CIE10

Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcin

Z300

Supervisin del uso de drogas anticonceptivas

Z304

Supervisin del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)

Z305

Otras atenciones especificadas para la anticoncepcin

Z308

Asistencia para la anticoncepcin, no especificada

Z309

Salud reproductiva -planificacin familiar(Cd. 018)

S/.6
ESTA PRESTACIN TAMBIEN PUEDE SER REALIZADA POR:
Nivel de atencin:
Puesto I-2
Centro I-3
Centro I-4

Profesional:
Mdico.
Mdico Especialista.
Mdico Especialista.