ACTUALIZACIN

Infecciones por estreptococo

A.M. Arniz Garcaa, C. Salas Venerob y B. Negueruela Garcac
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas.. bServicio de Microbiologa. cUnidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Estreptococos

Los estreptococos son cocos grampositivos que se disponen en cadenas o en parejas. La mayora
son aerobios o anaerobios facultativos. La clasificacin de los estreptococos ha sufrido durante
los ltimos aos importantes cambios. Los estreptococos del grupo A constituyen la especie ms
virulenta para los seres humanos que son sus huspedes naturales. Estos estreptococos pueden
causar faringoamigdalitis, infecciones de piel y partes blandas, bacteriemias, endocarditis, meningitis, escarlatina, neumona, fiebre reumtica y glomerulonefritis. Los estreptococos del grupo B,
por lo general, causan infecciones graves en mujeres purperas, neonatos (sepsis neonatal), artritis sptica y endocarditis. Los estreptococos de los grupos C y G suelen vivir normalmente en los
animales, pero tambin pueden crecer en la cavidad bucal, faringe, intestino, vagina y piel. Son
causa de faringitis, neumona, infecciones de heridas, sepsis posparto y neonatal, endocarditis y
artritis sptica. Los estreptococos del grupo D crecen normalmente en el tracto digestivo inferior,
en la vagina y en la piel circundante, y pueden producir infecciones de piel y partes blandas, endocarditis, infecciones urogenitales y bacteriemias. La mayora de los esptreptococos son sensibles
a la penicilina que es el tratamiento de eleccin.

- Faringoamigdalitis
- Erisipela
- Fascetis necrotizante
- Shock sptico estreptoccico
- Tratamiento

Keywords:

Abstract

- Streptococci

Streptococci infections

- Tonsillopharyngitis
- Erysipelas
- Necrotizing fasciitis
- Streptococcal septic shock
- Treatment

Streptococci are Gram-positive cocci that are arranged in chains or pairs. Most are aerobic or
facultative anaerobes. The classification of streptococci has suffered in recent years important
changes. Group A streptococci are the most virulent for humans, who are their natural host
species. These streptococci can cause pharyngitis, skin infections and soft tissue, bacteremia,
endocarditis, meningitis, scarlet fever, pneumonia, rheumatic fever and glomerulonephritis. The
group B streptococci usually cause serious infections in postpartum women, infants (neonatal
sepsis), septic arthritis and endocarditis. Streptococci of the C and G groups often live normally in
animals but can also grow in the mouth, pharynx, intestine, vagina and skin. They are the cause of
pharyngitis, pneumonia, wound infections, postpartum and neonatal sepsis, endocarditis and
septic arthritis. Group D streptococci normally grow in the lower digestive tract, vagina and
surrounding skin and can cause infections of skin and soft tissue, endocarditis, bacteremia and
urogenital infections. Most of the esptreptococos are sensitive to penicillin is tratameinto choice.

Concepto
El gnero Streptococcus son cocos grampositivos que se disponen en parejas o cadenas. La mayora de las especies son aerobios/anaerobios facultativos, algunas son capnfilas (solo

crecen en presencia de CO2) y otras anaerobias estrictas. Se

caracterizan por unas necesidades de cultivo exigentes, siendo necesarios medios enriquecidos, habitualmente con sangre, para su crecimiento. Es un grupo de microorganismos
que se ha caracterizado por numerosos y continuos cambios
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taxonmicos entre los diferentes grupos. La introduccin de

las tcnicas de microbiologa molecular (secuenciacin del
16S rRNA, hibridacin DNA-DNA) ha permitido un notable avance en su clasificacin taxonmica, sobre todo en
aquellos grupos en los que las caractersticas fenotpicas no
permiten discernir claramente entre ellos. A pesar de todo
siguen existiendo especies difciles de clasificar.
Son microorganismos ampliamente distribuidos en la naturaleza. La microflora humana habitual que coloniza las vas
respiratorias y el tracto digestivo y genitourinario se compone de muchas variedades de estreptococos1. Segn el lugar de
asiento de la infeccin y la respuesta inmunolgica del husped, los estreptococos producen una amplia gama de enfermedades, entre las que destacan:
1. Infecciones localizadas: amigdalitis, faringitis, erisipela, neumona, imptigo, etc.
2. Infecciones sistmicas: sepsis estreptoccicas.
3. Cuadros postinfecciosos de aparicin tarda tras la infeccin estreptoccica, que son de origen inmunolgico: fiebre reumtica y la glomerulonefritis aguda postestreptoccica.

Clasificacin
Tradicionalmente son tres los criterios seguidos para su clasificacin, no excluyentes entre ellos.

Capacidad de producir hemolisis en placas

de agar sangre
Colonias betahemolticas (hemolisis completa)
Se debe a hemolisinas que forman parte o son excretadas por
los propios microorganismos.
Colonias alfahemolticas (hemolisis incompleta)
Es consecuencia de la liberacin al medio de perxido de
hidrgeno que transforma la hemoglobina en metahemoglobina.
Colonias gammahemolticas (ausencia de hemolisis)

Grupos de Lancefield (1933)

Se basa en las propiedades antignicas de los carbohidratos
de la pared celular. Presenta el inconveniente de que diferentes especies pueden compartir antgenos o no estar presentes
(tabla 1).

Caractersticas fenotpicas
Es un grupo de microorganismos sometido a numerosos cambios a lo largo del tiempo de nomenclatura y transvase de
especies entre los diferentes grupos. Muchas especies son
de difcil clasificacin por sus caractersticas fenotpicas, y es
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TABLA 1

Clasificacin de los estreptococos segn Lancefield

Grupo de Lancefield

Especies

Hemolisis

S. pyogenes

S. agalactiae

C, G

S. dysgalactiae subespecie equisimilis

Enterococcus faecalis y E. faecium

No hemolisis

Variable/no agrupable

Estreptocos del grupo viridans S. sanguis,

S. mitis

Grupo intermedius milleri S. intermedius,

S. anginosus, S. constellatus

Variable
No hemolisis

Estreptococos anaerobios
Peptostreptococcus magnus

en ese punto donde la utilizacin de tcnicas de microbiologa molecular ha supuesto un avance notable en su clasificacin taxonmica2-4.

Grupos
Betahemolticos
Incluyen a los grupos A, B, C, F y G de Lancefield y a su vez
tienen dos subgrupos.
Estreptococos hemolticos de colonia grande. Son cepas
biognicas, con numerosos mecanismos de patogenicidad y
forman un grupo con notables patgenos humanos.
1. Streptococcus grupo A, con dos especies S. pyogenes y
S. anginosus.
2. Streptococcus grupo B con una nica especie: Streptococcus agalactiae.
3. Streptococcus grupos C y G: en patologa humana las
especies ms comnmente aisladas son S. dysgalactiae spp.
dysgalactiae y S. dysgalactiae spp. equisimilis, S. intermedius y
S. equii.
Estreptococos hemolticos de colonia pequea. Se unifican bajo el grupo de Streptococcus grupo milleri/anginosus y se
incluyen dentro de los Streptococcus grupo viridans.
Streptococcus del grupo viridans. Forman una especie de cajn de sastre donde histricamente se han incluido estreptococos productores de gammahemolisis o no hemolticos, no
tipables segn el esquema de Lancefield. Est formado por
los grupos:
1. Streptococcus grupo milleri/anginosus. Pertenecen al grupo de estreptococos de colonia pequea. Aglutinan con los
grupos A, C, F y G de Lancefield. Est formado por las especies S. intermedius, S. anginosus, y S. constellatus.
2. Streptococcus grupo mitis. Son gammahemolticos y forman parte de la flora comensal de la boca. Streptococcus mitis,
S. oralis y S. sanguis son las especies ms comunes. Streptococcus pneumoniae tambin forma parte de este grupo, pero por
sus caractersticas clnicas se estudia de forma separada.
Streptococcus grupo salivarius. Son especies que tambin se
encuentran formando parte de la flora habitual de la boca.

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO

Las especies de ms de inters en patologa humana son S.

salivarius, S. vestibularis y S. thermophilus.
Streptococcus grupo bovis. Pertenecen al grupo D de Lancefield. Son comensales de tracto intestinal. Es un grupo con
una nomenclatura en revisin. Histricamente se han considerado dos biotipos: Streptococcus bovis biotipo I que incluye
a las especies S. gallolyticus, S. macedonicus, S. waius y S. caprinus y Streptococcus bovis biotipo II formado por S. infantarius
y S. pastuerianus.
Streptococcus grupo mutans. Grupo heterogneo desde el
punto de vista gentico con caractersticas fenotpicas similares. Formado por 8 especies con dos de ellas de inters en
la patologa humana, S. mutans y S. sobrinus.
Streptococcus grupo sanguinis. En ocasiones se han incluido
dentro del grupo de Streptococcus grupo mitis basados en la
secuencia de 16S rRNA, pero diferencias en las caractersticas fenotpicas aconsejan separarlos.

Mecanismos etiopatognicos

ponsables del shock y del fallo multiorgnico del sndrome

de shock txico estreptoccico. Las toxinas son causa del
exantema de la escarlatina, ya por accin directa o por hipersensibilidad.
Estreptolisinas
Se distinguen dos tipos.
Estreptolisina S. Oxgeno estable, capaz de lisar clulas rojas y clulas blancas sanguneas e inducir la liberacin del
contenido de los lisosomas. Es responsable de la betahemolisis de las placas de agar sangre.
Estreptolisina O. Oxgeno lbil, inductora tambin de lisis
de clulas sanguneas, con capacidad de inducir la formacin de
anticuerpos (que la diferencia de la S), esta induccin de la
formacin de anticuerpos se ve inhibida por los lpidos cutneos, por lo que los pacientes con infecciones cutneas no los
desarrollan.
Estreptocinasa y desoxirribonucleasa
Responsables de la lisis de cogulos y despolimerizacin del
ADN libre, facilitando la diseminacin de los microorganismos.

Streptococcus pyogenes
Es, dentro de los estreptococos, el ms patgeno del gnero.
Presenta una serie de antgenos especficos que se sitan en
la pared celular.
Hidratos de carbono especficos de grupo
N-acetil-glucosamina y ramnosa que permiten la clasificacin del grupo y distinguirlos de otros gneros.
Protena especfica de tipo: protena M
Se trata de una protena anclada por un extremo a la membrana celular y por el otro llega hasta la superficie bacteriana.
Es responsable de los diferentes serotipos del gnero y el
mayor factor de virulencia. Evade la fagocitosis y permite la
supervivencia del microorganismo en el husped. Se dividen
en clase I y clase II. La protena M de clase I est expuesta e
induce la formacin de anticuerpos, dato importante porque
solo estas cepas son capaces de inducir el desarrollo de fiebre
reumtica. Actualmente la clasificacin epidemiolgica de S.
pyogenes se realiza mediante secuenciacin del gen emm que
codifica esta protena M3.
cido teicoico y protena F
Facilitan la adhesin a la clula del husped.

Streptococcus agalactiae
Forma colonias grandes en agar sangre con betahemolisis
estrecha alrededor, aunque se ha descrito un pequeo nmero de cepas no hemolticas. Tiene tres marcadores serolgicos:
1. Polisacrido de la pared, antgeno B.
2. Polisacridos capsulares tipo-especfico (Ia, Ib, II a
VII).
3. Protena C de superficie.
De todos ellos los serotipos Ia, III y V son los que con
ms frecuencia se asocian a infeccin.

Streptococcus grupo C y G
Pertenecen al grupo de estreptococos de betahemolticos de
colonia grande y forman parte de la flora habitual de piel y
boca. Las infecciones por este grupo de Streptococcus son mucho menos frecuentes que las debidas a los anteriores. Otros
procesos son las infecciones de piel, segundo proceso ms
comn, infecciones neonatales y puerperales, bacteriemia,
endocarditis, osteoarticulares, sndrome de shock txico-like
y rabdomiolisis. La infeccin en pacientes con procesos subyacentes es lo ms comn.

Cpsula
Confiere capacidad antifagocitaria por su efecto de barrera
frente a la opsonizacin.

Streptococcus grupo anginosus

Exotoxinas pirgenas
Presentes en cepas lisognicas que actan como superantgenos induciendo la liberacin de diferentes tipos de interleucinas, factores de necrosis tumoral e interfern-gamma, res-

Producen colonias betahemolticas o no hemolticas que

aglutinan con diferentes antgenos de Lancefield (A, C, G o
F) y que forman parte de la flora comensal de la mucosa oral,
gastrointestinal o urogenital. Los cultivos tienen un caracteMedicine. 2014;11(59):3463-76

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rstico olor dulce. Se asocian a infecciones supuradas y abscesos. S. anginosus se asocia con infecciones relacionadas con
el tracto gastrointestinal o urogenital, S. constellatus con patologa respiratoria y S. intermedius con abscesos hepticos y
cerebrales.

S. gordonii y S. parasanguinis. S. sanguinis es probablemente el

estreptococo que se asla con ms frecuencia en endocarditis
subagudas.

Variantes nutricionales estreptoccicas

Streptococcus grupo mutans
Se incluyen en l varias especies de las que S. mutans y
S. sobrinus son las especies que con ms frecuencia se asocian
a la patologa humana. Colonizan la mucosa de la boca y los
dientes. Son los responsables de la caries dental y se han aislado en endocarditis.

Streptococcus grupo mitis

Es un grupo complejo. Est compuesto por diferentes especies que comparten caractersticas fenotpicas, pese a que los
resultados de los estudios de microbiologa molecular no establecen tanta relacin entre ellos. Las especies implicadas
con ms frecuencia en infecciones de seres humanos son
S. mitis y S. oralis. Se han aislado en procesos orales, bacteriemias y endocarditis.

Se conocan como Streptococcus adjacens y S. defectivus. Se ha

demostrado que filogenticamente distan de los estreptococos y, por lo tanto, deban formar un nuevo gnero, pasando
a denominarse como Abiotrophia adjacens y A. defectiva a las
que ms tarde se aadieron otras 3 nuevas especies: A. elegans, A. para-adjacens y A. baleanopterae. Posteriormente otros
autores han sugerido que algunas de estas nuevas especies
son distintas filogenticamente, proponiendo la creacin del
gnero Granulicatella que incluye G. adjacens, G. elegans, y
G. baleanopterae, permaneciendo A. defectivae dentro del gnero Abiotrophia. Estos microorganismos se conocen como
causa de aproximadamente del 5 % de los casos de endocarditis, con un tratamiento ms difcil que las producidas por
cualquiera de los estreptococos del grupo viridans.

Epidemiologa
Infecciones por estreptococos del grupo A

Streptococcus grupo salivarius

Con frecuencia producen colonias no hemolticas. Colonizan la mucosa de la boca. El grupo est notablemente relacionado con algunas especies de Streptococcus grupo bovis,
tanto por caractersticas fenotpicas como por tcnicas de
secuenciacin de 16S rRNA. Son patgenos ocasionales humanos que producen cuadros de sepsis y endocarditis.

Streptococcus grupo bovis

Es un grupo donde las nuevas tcnicas moleculares y de homologa del ADN han permitido aclarar la clasificacin taxonmica, aunque la nomenclatura sigue siendo confusa. Aglutinan con el grupo D de Lancefield. Son parte de la flora
intestinal y se han asilado en bacteriemia y endocarditis, asociados a patologa de colon o manipulacin instrumental del
mismo. Los cambios taxonmicos han contribuido a una
nueva nomenclatura, de forma que las 4 especies incluidas en
el biotipo S. bovis I quedaran como una nica especie con
2 subespecies (S. gallolyticus spp. gallolyticus y macedonicus).
S. gallolyticus spp. gallolyticus se ha aislado en endocarditis asociado a patologas de colon. El biotipo S. bovis II se ha reclasificado en S. infantarius, S. lutetiensis y S. pasteurianos (los aislados con ms frecuencia en infecciones de seres humanos)5.

Streptococcus grupo sanguinis

Tres especies son las que habitualmente se aslan en las infecciones tipo de los estreptococos del grupo viridans: S. sanguinis,
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Son muy frecuentes y se considera que toda persona sufre

varios episodios durante su vida. No existe una mayor frecuencia de estas infecciones en relacin con el sexo ni la raza
y, aunque pueden presentarse a cualquier edad, predominan
entre los 5 y 15 aos de edad. En cuanto a la temperatura, los
climas fros favorecen las infecciones estreptoccicas farngeas
que son las ms frecuentes y, en contraste, los climas clidos
favorecen las infecciones estreptoccicas cutneas (imptigo). Las infecciones respiratorias vricas son factores predisponentes de neumonas neumoccicas6.
Los estreptococos no hemolticos, generalmente inocuos, aparecen en los tramos respiratorios altos, en especial
en la faringe, poco despus del nacimiento, permaneciendo
all durante toda la vida. Tambin los estreptococos patgenos del grupo A habitan en la faringe y se hallan hasta en el
5 % de la poblacin general. Este porcentaje es ms elevado
en adultos mayores de 20 aos, sobre todo si se conservan
las amgdalas. Los portadores de estreptococos patgenos
pueden no referir molestia alguna o haber sufrido una faringoamigdalitis previa. Tras esta infeccin, el porcentaje
de portadores disminuye con el tiempo, desde el 90 % al
cabo de 7 das hasta el 10 % transcurridas 10 semanas.
Tambin la virulencia de los estreptococos se va reduciendo, debido a la prdida paulatina de la capacidad de sntesis
de protena M3,6.
La transmisin de la infeccin estreptoccica farngea,
que es la ms importante en frecuencia, se produce directamente de persona a persona a travs de gotitas de saliva. En
cualquier caso, los portadores son los principales responsables de la transmisin de la infeccin. Algunas personas adquieren el microorganismo sin sufrir una infeccin pero,

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO

sin embargo, la transmiten muy fcilmente, hasta el extremo de que se llaman portadores peligrosos. Los cultivos
farngeos de dichos individuos revelan una enorme cantidad de colonias de estreptococos del grupo A. Tambin la
transmisin en la escarlatina se produce por este mismo
mecanismo7.
La epidemiologa del pioderma estreptoccico es completamente diferente. Predomina en verano y en los meses clidos, afectando sobre todo a nios que viven en malas condiciones sociales, hacinados, admitindose que las pequeas
abrasiones cutneas, picaduras de insectos y el contacto directo con otros nios que tienen imptigo son factores predisponentes para esta infeccin. A menudo, en la faringe de
los nios con imptigo se identifica el mismo serotipo de estreptococo responsable de la infeccin cutnea.
En relacin con la erisipela, aunque se desconoce el mecanismo por el que penetra el estreptococo en la piel de la
cara (que es la localizacin primaria preferente de la infeccin), es cierto que en la nasofaringe de los pacientes se
hallan casi siempre estreptococos que pueden ser los responsables de la erisipela. Esta infeccin predomina en los
adultos8.
En cuanto a las infecciones estreptoccicas tardas con sustrato etiolgico de base inmunolgica, llaman la atencin
las diferencias epidemiolgicas existentes entre la fiebre
reumtica y la glomerulonefritis aguda. Las dos enfermedades no coinciden cronolgicamente nunca en el mismo paciente. Parece que las cepas de estreptococos pudieran ser
nefritognicas o reumatognicas, pero nunca ambos caracteres a la vez. Los principales serotipos reumatgenos son
el 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 y 24. El serotipo nefritognico ms
relevante es el 12, sin embargo, la mayora de los pacientes
con faringoamigdalitis por estreptococos del tipo 12 no sufren glomerulonefritis. Esto sugiere que la capacidad nefritognica no va ligada a la protena M, sino a alguna otra
caracterstica del microorganismo. Por otra parte, la fiebre
reumtica se presenta siempre tras una infeccin estreptoccica farngea pero no cutnea; en cambio, la glomerulonefritis aguda puede aparecer tanto tras infecciones farngeas como cutneas.
La frecuencia con que la fiebre reumtica sigue a la faringitis estreptoccica vara entre el 0,3-3 %. Este porcentaje
puede aumentar cuando se prolonga en el tiempo el estado
de portador de estreptococos tras una faringitis y cuanto mayor es la respuesta inmunolgica del paciente, medida por el
ttulo de antiestreptolisinas O (ASLO). Es por todo ello que
el tratamiento precoz y prolongado con penicilinas ha disminuido tanto la frecuencia de este subgrupo de infecciones
estreptoccicas. Dado que es una consecuencia tarda no supurada de la faringitis estreptoccica, la epidemiologa de la
fiebre reumtica est ntimamente ligada a ella. Afecta fundamentalmente a personas entre 5 y 15 aos, siendo este el lmite por encima del cual apenas afecta al corazn y el sistema
nervioso. No existen diferencias en relacin al sexo, es ms
frecuente en pases de clima hmedo, en invierno y cuando
existe aglomeracin/hacinamiento poblacional. En los pacientes que han sufrido un primer episodio de fiebre reumtica, la posibilidad de sufrir un nuevo evento tras una faringitis estreptoccica se eleva del 5 al 50 %9.

Infecciones por estreptococos del grupo B

Hasta los aos sesenta los estreptococos del grupo B eran
importantes, sobre todo en el rea veterinaria, puesto que,
entre otras infecciones, eran responsables de mastitis en el
ganado vacuno, motivo por el que la especie ms importante
se denomina Streptococcus agalactiae. Desde 1938 se sabe que
tambin afecta al ser humano y es a partir de los aos setenta cuando se empiezan a identificar con frecuencia4.

Infecciones por estreptococos del grupo

viridans
Cabe distinguir cinco especies principales: S. salivarus, S. mitis, S. milleri, S. sanguis y S. mutans. Son bacterias saprofitas
de la cavidad farngea, donde representan el 30-60 % de la
flora bacteriana; tambin se encuentran a lo largo del tubo
digestivo, en especial S. milleri.

Infecciones por estreptococos de otros grupos

Tienen escasa importancia como patgenos en el ser humano. Los estreptococos de los grupos C y G forman parte de
la flora habitual de la piel, vas respiratorias superiores, el
tubo digestivo y las vas genitales femeninas. Son capaces de
originar diversas infecciones que guardan relacin topogrfica con su hbitat natural. As, tanto los estreptococos del
grupo C como los del G pueden originar faringoamigdalitis,
infecciones de la piel y puerperales. En presencia de bacteriemia son responsables, en ocasiones, de endocarditis, meningitis y artritis. Los estreptococos del grupo G pueden
ocasionar en el neonato infecciones similares a las producidas por estreptococos del grupo B7,9.

Formas de comienzo
Infecciones producidas por estreptococos
del grupo A
Amigdalitis aguda
Se trata de una infeccin de la mucosa faringo-amigdalina
por estreptococo betahemoltico del grupo A. Es un cuadro
que afecta fundamentalmente a nios de 5-15 aos de edad,
aunque no estn exentos los adultos. S. anginosus tambin
puede producir un cuadro similar. Es de difcil diferenciacin
de aquellas faringoamigdalitis de etiologa viral, lo que justifica la conveniencia del diagnstico microbiolgico. Tras un
periodo de incubacin de 2-3 das, la clnica comienza bruscamente con fiebre, odinofagia, malestar general, cefalea,
nuseas y, en ocasiones, dolor abdominal. El dolor de origen
farngeo puede irradiarse hacia los odos o la nuca. La exploracin pone de manifiesto unas amgdalas rojas y tumefactas,
con signos inflamatorios en la faringe, velo del paladar, vula
y pilares palatinos. Las amgdalas pueden estar recubiertas de
un exudado purulento de manera puntiforme (amigdalitis
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

pultcea). El curso clnico se caracteriza porque la fiebre suele ceder al cabo de 72 horas; sin embargo, la odinofagia, los
signos inflamatorios farngeos y las adenopatas laterocervicales duran unos 2- 4 das ms10.
Escarlatina
La enfermedad predomina en la infancia, entre los 6 y los 9
aos, aunque puede aparecer tambin en el adulto. La escarlatina puede sufrirse ms de una vez en la vida. El cuadro
clnico en el periodo preexantemtico empieza con un aumento sbito de la temperatura, escalofros y vmitos. Algunas horas despus se presenta una sensacin de malestar general, disfagia y cervicalgia, junto con enrojecimiento y
tumefaccin de las amgdalas que suelen estar recubiertas de
exudado purulento. Adems, la faringe, los pilares palatinos y
el velo del paladar suelen estar enrojecidos (enantema).
El exantema suele brotar al final del primer da o al comienzo del segundo. Empieza por el tronco y el cuello, extendindose hacia las extremidades sin causar afectacin
palmo-plantar y del rea peribucal. La erupcin exantemtica se reduce a pequeas mculas puntiformes de color rojo
brillante que ms tarde tienden a confluir sobre todo en el
dorso y cara posterior de las extremidades. El exantema suele acentuarse en los pliegues axilares e inguinales (lneas de
Pastia). Suele desarrollarse, adems, una tumefaccin folicular rugosa, sobre todo en la cara de extensin de las extremidades, petequias y algunas equimosis.
Antes de que haya desaparecido por completo el exantema, en la segunda o tercera semana, comienza la descamacin de la piel, en general por el cuello, al que le siguen el
tronco y, por ltimo, las extremidades, en las que forma grandes lminas. En las palmas y plantas, la descamacin persiste
semanas.
La lengua muestra, del tercer al quinto da, una gran tumefaccin de papilas y un color rojo intenso (lengua aframbuesada). En la sangre se hallan leucocitosis y a menudo eosinofilia.

Ectima. Es una forma grave de pioderma que consiste en

lceras redondas de unos 3 cm de dimetro, en sacabocado y
con bordes bien definidos, rodeadas de una zona de eritema
y que suelen localizarse en los tobillos y dorso del pie. Con
frecuencia presentan exudado purulento y estn cubiertas
por costras adherentes amarillentas. Se suelen asociar a celulitis y adenitis.
Erisipela. Inflamacin de la piel y del tejido celular subcutneo en forma de placas de bordes bien definidos, situada con
frecuencia en la cara. Es poco frecuente y se observa, sobre
todo, en la infancia. Puede producirse varias veces en la misma rea si persiste una obstruccin linftica residual. Los
estreptococos penetran en la piel a travs de pequeas soluciones de continuidad desde la orofaringe y las fosas nasales.
La infeccin comienza bruscamente con fiebre elevada, sensacin de tensin en el lugar donde va a asentar la placa eritematosa, casi siempre alrededor de los orificios faciales (erisipela facial). Posteriormente, aparece la placa eritematosa,
caliente y tumefacta que crece por los bordes y duplica su
extensin en las primeras 24 horas. La erisipela facial suele
asentar en las mejillas afectando al prpado. En su evolucin,
los signos inflamatorios predominan en los bordes que son
bien delimitados (rodete erisepeloso), mientras que en el
centro tiende a la curacin (tabla 2).

Infecciones por estreptococos del grupo B

Existen cepas humanas, distintas a las bovinas, que adems de
colonizar como saprofitos la faringe, el tubo digestivo y las
vas genitales femeninas son capaces de producir infecciones,
la mayora en el periodo perinatal.
Infecciones maternas
Corioamnionitis, aborto sptico y sepsis puerperal que puede llegar a ser mortal.

Imptigo
Es la infeccin estreptoccica cutnea ms caracterstica, causada por serotipos distintos de los que originan las infecciones
farngeas. Clnicamente se caracteriza por la aparicin en zonas descubiertas de vesculas rodeadas por un halo eritematoso
que ms tarde pasan al estado de pstulas. En ocasiones solo
se aprecian las costras que cuando se remueven dejan salir pus.
No son dolorosas, pero s pruriginosas. Existen adenopatas
regionales, aunque no hay manifestaciones generales.
Las costras pueden persistir durante semanas o meses y
es muy frecuente su recurrencia.

Infecciones precoces y tardas en el neonato

Infecciones secundarias de heridas y quemaduras

Forma de comienzo tarda. En ocasiones es de transmisin

nosocomial, se produce a partir del dcimo da y en el 85 %
de los casos se manifiesta por meningitis y bacteriemia. En el
15 % restante puede aparecer osteomielitis, artitiris o bacteriemias de origen desconocido.

Celulitis. Infeccin aguda de la piel y del tejido celular subcutneo, producida por estreptococos del grupo A y, menos
frecuentemente, tambin por los grupos B, C y G. Suelen
infectar heridas cutnea, traumticas o quirrgicas. Es ms
frecuente en las extremidades inferiores con patologa venosa de base. Cursa con dolor, calor, fiebre y adenopatas locorregionales. A veces pueden infectar el rea perianal.
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Forma precoz. Ocurre en los primeros 10 das de vida y

depende de la transmisin vertical del microorganismo desde la vagina materna. Suele ser secundaria a la aspiracin de
lquido amnitico infectado, y por ello se acompaa hasta en
el 40 % de los casos de neumona, y en el 60 % restante de
meningitis y bacteriemia. La mortalidad asociada es muy elevada y ocurre, sobre todo, en prematuros y en partos con
rotura precoz de membranas o cuando existe infeccin materna.

Infecciones en adultos no relacionadas con el puerperio

Su prevalencia va en aumento y el pronstico de las formas
invasivas es peor que las del grupo A. Puede aparecer artritis,

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO

TABLA 2

Infecciones cutneas producidas por S. pyogenes

Tipo de lesin

Localizacin

Presentacin clnica

Hallazgos asociados

Imptigo contagioso

reas expuestas

Lesiones vesiculosas que evolucionan a costras

Puede desarrollarse tras pequeos traumatismos

o picaduras, puede ser pruriginoso o doloroso
Linfadenopata regional

Ectima

Extremidades inferiores

lceras en sacabocados cubiertas de costra

amarillenta que se extiende hacia la dermis
adyacente

Tras traumatismos

Erisipela

70-80 % en extremidades inferiores

5-20 % en cara

Placas rojas e induradas de mrgenes llamativos

Fiebre y leucocitosis

Celulitis

Extremidades inferiores y superiores, tronco,

glteos, cara

Lesiones eritemato-edematosas con o sin borde

elevado

Tumefaccin local, dolor, eritema, mal estado

general, escalofros, linfadenopata regional

Celulitis perianal

Regin perianal en pacientes peditricos

Placas eritematosas bien delimitadas

Dolor local

Fascitis necrotizante

Extremidades inferiores. Regin genital. reas

de traumatismo o intervenciones previas

Placas eritemato-edematosas que evolucionan

hacia ampollas y gangrena

Fiebre, mal estado general, leucocitosis

endocartidits, meningitis, neumona, empiema y bacteriemia

en pacientes con diabetes mellitus, cirrosis y neoplasias. Sin
embargo, las formas ms frecuentes son las infecciones urinarias, sobre todo en varones prostticos, y las lesiones gangrenosas supuradas, principalmente en pacientes diabticos
con arteriopata perifrica.

Infecciones por estreptococos del grupo

viridans
En general, la patogenicidad de los estreptococos del grupo
viridans es escasa, sin embargo en determinadas situaciones
son capaces de producir infecciones graves.
Endocarditis infecciosa
Es la infeccin ms importante por su gravedad. Est producida sobre todo por S. mitis (35-40 %) y S. sanguis (25-30 %).
A veces, la pueden ocasionar las llamadas variantes nutriciones de los estreptococos (5-7 % de los casos).
Otras infecciones
Colangitis, peritonitis, abscesos hepticos, esplnicos, renales, diverticulares y apendiculares, abscesos cerebrales, infecciones cutneas, orales, osteoarticulares, pulmonares y menngeas. En estas entidades, S. milleri tiene un papel
primordial, participando como patgeno nico, y otras junto
a otras bacterias aerobias y anaerobias.

Infecciones por estreptococos anaerobios

Forman parte de la flora bucal, intestinal y vaginal, pudiendo
causar abscesos de localizacin muy variada como dentales,
pulmonares, cerebrales, hepticos, intraabdominales y empiemas. Las infecciones puerperales pueden originar sepsis
de origen genital. En ocasiones producen, adems, sinusitis
crnicas, infecciones de los espacios parafarngeos y retrofarngeos y angina de Ludwig. Debido a la capacidad de crecimiento de estos estreptococos en los msculos desvitalizados, puede provocar miositis estreptoccica, lcera crnica y
gangrena sinrgica que suelen ser infecciones del sitio quirrgico tras una ciruga8,10.

Infecciones por estreptococos de otros grupos

Los estreptococos del grupo C como los del G pueden originar faringoamigdalitis, infecciones de la piel y puerperales.
En presencia de bacteriemia son responsables, en ocasiones,
de endocarditis, meningitis y artritis. Los estreptococos del
grupo G pueden ocasionar en el neonato infecciones similares a las producidas por estreptococos del grupo B.

Evolucin clnica
Debido a que la mayor parte de la evolucin clnica de las
distintas formas de expresin de las infecciones estreptoccicas ha sido explicada en el apartado previo, en este nos limitaremos a explicar pormenorizadamente la evolucin de
aquellas entidades que por su frecuencia son ms relevantes.

Amigdalitis aguda
El curso clnico se caracteriza porque la fiebre suele desaparecer al cabo de 72 horas, aun sin tratamiento antibitico
correcto. En cambio, la odinofagia, los signos inflamatorios
farngeos y las adenopatas laterocervicales perduran hasta 4
das ms.

Escarlatina
El exantema brota entre el primer y el segundo da. Empieza
por el tronco y el cuello, extendindose hacia las extremidades sin afectar a palmas ni a plantas, ni al rea peribucal,
acentundose en los pliegues. Suele desarrollarse, adems,
una tumefaccin folicular rugosa de la piel, sobre todo en la
cara de extensin de las extremidades, petequias y algunas
equimosis. En la segunda o tercera semana comienza la descamacin de la piel, que en las palmas y las plantas persiste
durante semanas. Del tercer al quinto da, aparece la lengua
aframbuesada.

Imptigo
Aparicin de vesculas rodeadas por un halo eritematoso en
zonas descubiertas que con el paso de los das se transforman
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3469

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

en pstulas pruriginosas e indoloras. Existen, adems, adenopatas regionales.

Erisipela
Su comienzo es agudo, caracterizndose por la presencia de fiebre y sensacin de tirantez en el lugar donde va a asentar la lesin. La lesin cutnea presenta unos bordes bien delimitados.
De comienzo unilateral, a veces puede ser bilateral al extenderse a travs del puente de la nariz. En ocasiones, sobre la placa
eritematosa, pueden aparecen vesculas llenas de trasudado que
se rompen y se hacen costras. En nios desnutridos e inmunodeprimidos, la lesin cutnea puede necrosarse, lo que agrava el
pronstico. Adems, existe linfadenitis dolorosa locorregional.
La curacin se produce cuando aparece una leve descamacin
de la placa, la cual suele persistir durante 4-14 das.

Complicaciones
Amigdalitis
Entre las complicaciones supuradas de la amigdalitis destaca
el absceso periamigdalino, que consiste en la extensin de la
supuracin de una amgdala hacia el tejido conjuntivo laxo
situado entre aquella y la capa musculoaponeurtica farngea. Otras complicaciones son la sinusitis, otitis, mastoiditis
y supuracin de la adenitis laterocervical, ms frecuentes en
nios pequeos. La sepsis estreptoccica puede originarse a
partir de una amigdalitis aguda, si bien hoy en da es poco
frecuente. Excepcionalmente, se ha descrito el empiema de
instauracin brusca en ausencia de bronconeumona. La fiebre reumtica y la glomerulonefritis aguda postestreptoccica son consideradas como complicaciones no supuradas de
las amigdalitis postestreptoccicas.

Sepsis estreptoccica
Suele estar producida por estreptococos betahemolticos
del grupo A, aunque cada vez son ms las sepsis provocadas
por estreptococos del grupo B (S. agalactiae), sobre todo en
el puerperio y en el recin nacido, y tambin como causa de
pielonefritis en pacientes diabticos o en situaciones de inmunosupresin. Tambin los estreptocos de los grupos C y
G y los estreptococos anaerobios pueden producir sepsis.
La puerta de entrada de los microorganismos vara con las
pocas de la vida. En la infancia y adolescencia, la sepsis
puede ser complicacin de una faringoamigdalitis estreptoccica. En los adultos jvenes, predomina la sepsis con
punto de partida genital (sepsis puerperal) y a partir de la
dcada de los cincuenta suele aparecer despus de una celulitis o erisipela. Adems de las manifestaciones de la puerta de entrada, la clnica consiste en fiebre, distermia, taquicardia e hipotensin arterial. Los mbolos spticos aparecen
hasta en el 30 % de los casos. Puede haber artritis supurada,
generalmente de una sola articulacin, y abscesos pulmonares. La bronconeumona estreptoccica suele ser una com3470

Medicine. 2014;11(59):3463-76

plicacin de la gripe y a menudo se acompaa de empiema.

La pericarditis aparece bien en el curso de la sepsis o como
complicacin de la pleuritis estreptoccica. A nivel drmico, puede aparecer una prpura, casi siempre petequial y a
menudo equimtica. A veces se observa un exantema escarlatiniforme. La endocarditis es la manifestacin ms grave de
la sepsis estreptoccica, con aparicin de soplos cardiacos,
metstasis spticas e insuficiencia cardiaca. La meningitis
supurada a menudo es secundaria a una endocarditis estreptoccica. La peritonitis estreptoccica suele contraerse
va genital ascendente, aunque tambin puede ser la manifestacin de un mbolo sptico en el contexto de una endocarditis. El shock sptico estreptoccico, producido por
estreptococos del serotipo M-1, cursa con ictericia, coagulacin intravascular diseminada y prpura. La mortalidad es
casi del 100 % a las pocas horas del inicio del cuadro. Entre
los datos de laboratorio destaca la elevacin de la velocidad
de sedimentacin globular (VSG), leucocitosis con desviacin izquierda, anemia y generalmente hemocultivos positivos. La sepsis puerperal aparece tras un aborto o un parto
prematuro. En una primera fase se produce una endometritis con invasin linftica o una tromboflebitis sptica con
invasin del torrente circulatorio. La mortalidad de la sepsis estreptoccica puede llegar a alcanzar, a pesar del tratamiento, entre un 30 y un 70 %11-13.

Fascitis necrotizante
Es una infeccin aguda y grave de los tejidos subcutneos
profundos y de la fascia, sin supuracin evidente, pero con
gran necrosis del tejido graso y fascia y que puede ser mortal
si no se reconoce pronto y no se instauran tratamientos quirrgicos y antibiticos precoces. Se caracteriza por una rpida y extensa necrosis que se extiende por los planos de las
fascias, para afectar posteriormente a la piel y los tejidos subyacentes, y se acompaa de signos de toxicidad sistmica. La
necrosis se localiza en un principio en la grasa subcutnea,
fascia y piel, respetando el msculo. En etapas avanzadas se
puede afectar el plano profundo muscular produciendo marcada rabdomiolisis. El diagnstico de la fascitis necrotizante
debe establecerse de forma rpida. Clnicamente el cuadro se
inicia con dolor intenso, acompaado de signos inflamatorios escasos. El aspecto clnico de las lesiones cutneas en las
primeras 24-48 horas es de eritema e hinchazn y solo es
patognomnico entre el segundo y el cuarto da, con la aparicin de reas azuladas y vesculas violceas (tabla 3). El tratamiento debe iniciarse de forma temprana y ser agresivo,
TABLA 3

Criterios de Jones de fiebre reumtica

Manifestaciones mayores
Carditis
Poliartritis
Corea
Eritema marginado

Manifestaciones menores
Clnicas: fiebre, artralgias, historia de fiebre reumtica
o presencia de valvulopata reumtica
Laboratorio: VSG alta, PCR alta y leucocitosis
ECG: PR alargado

Ndulos subcutneos
ECG: electrocardiograma; PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin
globular.

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO

fundamentndose en la ciruga, antibiticos y vigilancia de

las constantes vitales. Es necesaria la escisin y la limpieza
agresiva de todos los tejidos necrosados, tanto piel, como
tejido subcutneo o fascia con desbridamiento, fasciotoma,
escisin y amputacin temprana si fuese preciso9,11. La fascitis necrotizante tipo 2 producida por el estreptococo grupo
A (en ocasiones acompaada de infeccin por Staphylococcus
aureus o Staphylococcus epidermidis) es una infeccin infrecuente de los tejidos subcutneos y de la fascia que progresa
rpidamente con necrosis y produce sntomas sistmicos
graves. Se desarrolla generalmente en las extremidades tras
un traumatismo o lesin previa, desde heridas profundas,
heridas quirrgicas y hematomas hasta lesiones triviales o
erupciones por varicela o pequeas lesiones cutneas banales como un araazo o un corte. En la fascitis necrotizante
existe una rpida destruccin de la grasa y fascia, con necrosis y licuefaccin, infiltrado de polimorfonucleares y trombosis de los pequeos vasos. La clnica se caracteriza por un
inicio rpido de dolor intenso, hinchazn y eritema con una
extrema sensibilidad al tacto. La parte afectada suele presentar un color rojo caracterstico y extenderse rpidamente las
primeras 24-48 horas. La infeccin evoluciona velozmente
con signos txicos importantes, escalofros, taquicardia y
fiebre alta. Hay una disociacin entre el aspecto sano de la
piel y un dolor muy intenso. La virulencia de la infeccin
por estreptococo en la fascitis necrotizante se debe a factores locales de la infeccin como la presencia de protenas de
superficie que facilitan la adherencia e invasin y tambin
por la produccin de exotoxinas que tienen efecto local y
sistmico al actuar como superantgenos. El diagnstico es
fcil de establecer en los estadios finales; sin embargo, en su
inicio debe plantearse el diagnstico diferencial entre celulitis y fascitis necrotizante, siendo esta diferencia de extrema
importancia, ya que la celulitis responder al tratamiento
antibitico, mientras que la fascitis necrotizante requiere un
tratamiento quirrgico agresivo y amplio, adems de la utilizacin de una antibioterapia adecuada5.

Fiebre reumtica
La anamnesis revela a menudo el antecedente de que el paciente sufri una faringoamigdalitis aguda. Tras un periodo de latencia de 1 a 3 semanas, comienza un cuadro caracterizado por
fiebre, artritis aguda, carditis, eritema anular y ndulos subcutneos. No existe una manifestacin obligada, siendo la gravedad de las mismas variable y evolucionando con independencia
una de otra. En adultos, la fiebre reumtica suele cursar con
fiebre y artritis. Esta variabilidad del cuadro clnico, junto a la
ausencia de signos patognomnicos, justifica la existencia de
los criterios de Jones para establecer el diagnstico. Los principales signos clnicos son los que enumeramos a continuacin.
Fiebre
Es inespecfica. En los nios pequeos suele ser febrcula y
en los mayores no suele ser muy elevada. Suele acompaar a
la existencia de artritis. La aparicin de fiebr e de algunos
das de duracin en un paciente que ha sufrido fiebre reumtica debe hacer pensar en la posibilidad de un nuevo brote.

Artritis
Poliartritis errtica que se caracteriza por no dejar anquilosis y por afectar a articulaciones grandes tales como las rodillas, los tobillos, los codos y las muecas. Pueden inflamarse tambin las articulaciones pequeas del carpo y
tarso, articulaciones esternoclaviculares, temporomandibulares e intervertebrales. La afectacin poliarticular no suele
ser simultnea, sino sucesiva, por lo que se la conoce como
artritis migratoria. La duracin de cada episodio de artritis
es de unos 6 a 10 das y suele acompaarse de fiebre. La
articulacin afecta se muestra inflamada, roja y dolorosa y,
si se punciona, se obtiene lquido sinovial de aspecto turbio
que suele ser estril.
Carditis
Pueden afectarse tanto el pericardio como el miocardio y/o
el endocardio. Si se afectan las tres capas, se denomina pancarditis reumtica. La gravedad inmediata de esta suele depender de la miocarditis y la tarda de las lesiones endocardticas residuales. Tanto si hay poliartritis como si no, muchas
veces pasa inadvertida y ello explica los hallazgos casuales de
graves lesiones valvulares en pacientes en los que no se conoca el antecedente de fiebre reumtica. El signo ms precoz
de la miocarditis es la aparicin de taquicardia desproporcionada en relacin con la temperatura y que persiste incluso
durante el sueo. La auscultacin cardiaca puede poner de
manifiesto un primer ruido apagado y, en casos evolucionados, la aparicin de clnica de insuficiencia cardiaca congestiva. El electrocardiograma (ECG) revela trastornos de la
conduccin en forma de bloqueo auriculoventricular que
puede llegar a ser incluso completo. En la radiografa de trax puede observarse la presencia de cardiomegalia difusa, a
expensas de la miocarditis o de la existencia de derrame pericrdico. La endocarditis se manifiesta por la existencia de
un soplo cardiaco generalmente a nivel mitral, no conocido,
y que aparece como expresin de la dilatacin del anillo valvular por la miocarditis. La importancia de la endocarditis
depende de la posibilidad de que origine como secuela, al
cicatrizar, lesiones valvulares de tipo estenosis o insuficiencia
que suelen aparecer al cabo de meses o aos del episodio de
carditis aguda o tras varios brotes reumticos. La vlvula que
ms a menudo se afecta es la mitral, seguida de la artica,
tricspide y pulmonar. La pericarditis suele manifestarse por
dolor torcico, roce pericrdico a la auscultacin, tonos apagados si hay derrame, cardiomegalia y elevacin difusa del
ST en las derivaciones precordiales del ECG. La pericarditis
reumtica produce adherencia pero no constriccin cardiaca,
siendo el taponamiento cardiaco excepcional.
Eritema marginado
Es una lesin circular indolora, eritematosa pero con centro
claro y dimetro variable, con tendencia a crecer por la periferia. Suele asentar en el tronco y las races de las extremidades y acostumbra a respetar la cara. Solo aparece en el 10-20 %
de los casos infantiles y es de carcter fugaz.
Ndulos subcutneos
Tienen el tamao de un grano de arroz, son duros, indoloros
y asientan sobre tendones, aponeurosis y fascias prximas a
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3471

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

las articulaciones. Son ms frecuentes en los casos graves con

afectacin cardiaca importante.
Corea menor de Sydenham
Movimientos involuntarios amplios de extremidades y tronco, junto a labilidad emocional e hipotona. Aparece al cabo
de varios meses tras el episodio de amigdalitis previa, por lo
que suele verse de manera aislada sin acompaarse de artritis,
carditis ni de otras manifestaciones de la fiebre reumtica
aguda. Dada la latencia en el tiempo, los parmetros de inflamacin aguda (VSG, protena C reactiva [PCR] y anticuerpos antiestreptolisina O -ASLO-) suelen ser normales14,15.

Criterios de sospecha, diagnstico

y diagnstico diferencial
Los criterios de sospecha clnica y diagnstico de las infecciones estreptoccicas se basan en una anamnesis dirigida a
descartar la existencia de sntomas compatibles como fiebre
y odinofagia en el caso de una faringoamigdalitis, dolor a
nivel facial (imptigo), insuficiencia cardiaca con antecedentes compatibles en el caso de fiebre reumtica, etc. y de una
exploracin fsica completa y dirigida, incluyendo el examen
de la cavidad bucal y amigdalar de manera minuciosa1,2,12.

Diagnstico clnico y diferencial

Amigdalitis
El diagnstico de seguridad, en el caso de la faringoamigdalitis, se establece con un cuadro clnico compatible y mediante el cultivo del exudado amigdalar, en el que debern aislarse abundantes colonias de estreptococos betahemolticos del
grupo A. Existen otras tcnicas de deteccin antignica rpida, tales como el Directigen A Test y el DAI Test. La sensibilidad de estas tcnicas es del 70 %, pero la especificidad
es ms alta (95 %). De manera excepcional, se han descrito
casos leves de amigdalitis producidas por estreptococos de
los grupos C y G. La presencia de escasas colonias no tiene
valor diagnstico de infeccin, ya que puede tratarse de portadores asintomticos. Los mtodos serolgicos tales como
la realizacin de ASLO no suelen ser tiles para el diagnstico inmediato de infeccin, puesto que solo se positivizan al
cabo de los 10-20 das del comienzo de esta. Se pueden utilizar para el diagnstico retrospectivo, por ejemplo ante la
sospecha de fiebre reumtica o de glomerulonefritis postestreptoccica. El diagnstico diferencial de la faringoamigdalitis estreptoccica incluye la faringitis producida por el virus
de Epstein-Barr y los adenovirus. La mononucleosis infecciosa origina una amigdalitis congestiva con abundante exudado purulento que se acompaa de mltiples adenopatas
locorregionales, esplenomegalia, fiebre ms prolongada,
exantema cutneo y Paul-Bunnell positivo. La amigdalitis
producida por adenovirus produce una angina roja, a veces
con exudado purulento, con manifestaciones sistmicas (fiebre, distermia, etc.) menos evidentes que en las amigdalitis
estreptoccicas.
3472

Medicine. 2014;11(59):3463-76

Escarlatina
El diagnstico se basa en el cuadro clnico y en la presencia de
un exantema general que respeta las palmas y plantas de las
extremidades, junto a lneas de Pastia y lengua aframbuesada.
Aunque el diagnstico es fcil en los casos tpicos, en los atpicos es muy difcil. El diagnstico diferencial debe incluir otros
exantemas escarlatiniformes como: eritrodermias medicamentosas, sepsis, meningitis, sndrome del shock txico estafiloccico y el existente en la enfermedad de Kawasaki.
Imptigo
El diagnstico se basa en la presencia de vesculas rodeadas de un
halo eritematoso que evolucionan a una fase costrosa e indolora,
exudado purulento que debe enviarse para cultivo y demostrar
en l la presencia de estreptococos del grupo A. La respuesta
serolgica a los serotipos de los estreptococos responsables de las
infecciones cutneas es diferente a la que se observa tras las infecciones farngeas. El ASLO se eleva de forma moderada e irregular en el 50 % de los casos. En cambio, resulta de gran utilidad
la deteccin de la anti-DNAasa B y de la antihialuronidasa. La
respuesta a los antgenos M es muy variable, lo que explica que
las lesiones no tratadas puedan persistir durante meses.
Erisipela
Debe sospecharse siempre que estemos ante un cuadro de
fiebre alta, una placa eritematosa y con signos inflamatorios
situada en las extremidades, en la regin facial, cerca de narinas o de la boca. En ocasiones, existe afectacin palpebral
con gran afectacin del mismo.
Infecciones por streptococcus viridans
El diagnstico adems de basarse en la clnica del paciente y
en las pruebas de laboratorio que muestren una elevacin de
reactantes inflamatorios de fase aguda (leucocitosis, VSG,
PCR, etc.), lo hace tambin en la realizacin de pruebas de
imagen que muestren alteraciones estructurales de la zona
afectada (verrugas o abscesos miocrdicos en el caso de una
endocarditis, abscesos esplcnicos si existe afectacin abdominal, etc.), en la demostracin del microorganismo en los
cultivos de las muestras (hemocultivos, contenido de los abscesos, etc.) y en mtodos de biologa molecular, sobre los
tejidos resecados (PCR sobre tejido valvular).
Sepsis estreptoccica
Junto a los signos clnicos clsicos de sepsis y a los datos de
laboratorio sugestivos de infeccin grave, debe demostrarse
mediante extraccin de lquido/exudado del lugar afectado
(artrocentesis, puncin lumbar, toracocentesis, extraccin de
hemocultivos, etc.) la presencia de estreptococos en las placas de cultivo.
Fiebre reumtica
Como no existe ningn signo clnico ni biolgico patognomnico de la fiebre reumtica, hay que establecer el diagnstico atendiendo a la presencia de un conjunto de signos clnicos que lo sugieran. En todos los casos, cualquiera de los
conjuntos sindrmicos (carditis, corea y eritema marginado)
pueden ser producidos por otras enfermedades como el lupus eritematoso sistmico, por lo que hay que identificar en-

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO

TABLA 4

Hallazgos clnicos que sugieren una fascitis necrotizante

Crecimiento rpido del rea de infeccin
Desarrollo de ampollas violceas
Coloracin rojo purprica de la piel
Induracin leosa de la zona infectada
Desarrollo de reas plidas en las zonas infectadas
Dolor o tumefaccin desproporcionada para la presentacin de celulitis
Manifestaciones sistmicas txicas
Sndrome sptico

tre los antecedentes inmediatos la existencia de una infeccin

por estreptococos del grupo A. Esto justifica la elaboracin
de los criterios de Jones (1944) que contribuyen a la identificacin de los pacientes con fiebre reumtica. Se necesitan
dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores
en presencia de infeccin estreptoccica reciente (tabla 4).
A todas estas consideraciones, debe aadirse la elevacin de
ASLO, un cultivo farngeo positivo para estreptococo del
grupo A y/o antecedentes de escarlatina reciente.
El diagnstico diferencial de la artritis producida por la
fiebre reumtica debe incluir las siguientes patologas.
Artritis reumatoide. En esta las artritis suelen ser simtricas,
persistentes y predominantemente en articulaciones pequeas.
Enfermedad de Still. La persistencia de la artritis, la presencia de esplenomegalia, la erupcin maculopapular y el curso
clnico prolongado la diferencian de la fiebre reumtica.
Lupus eritematoso. Los criterios diagnsticos de lupus y la
positividad de los estudios inmunolgicos de lupus (ANA,
anti-DNA, etc.) excluyen fiebre reumtica.
Hipersensibilidad medicamentosa. Especialmente cuando
producen fiebre y artritis, como puede ocurrir en el curso del
tratamiento con penicilinas de la faringitis estreptoccica.
Enfermedad de Lyme. El antecedente de eritema cronicum
migrans, el antecedente de picadura de garrapatas y la falta de
elevacin de ASLO ayudan a descartar fiebre reumtica.
El diagnstico diferencial de la carditis reumtica incluye
las siguientes patologas.
Endocarditis aguda. Los resultados de los hemocultivos,
estudios moleculares y la presencia de esplenomegalia ayudan a descartar la fiebre reumtica.
Pericarditis idioptica benigna. Puede ser indiferenciable
de la fiebre reumtica con participacin cardiaca (pericarditis
sin artritis).

Diagnstico microbiolgico
Se realiza mediante cultivo y aislamiento de los microorganismos en las muestras clnicas. S. pyogenes forma colonias

grandes con un halo de hemlisis ` en placas de agar sangre

y con sensibilidad a bacitracina (disco de 0,04 unidades),
aunque se han descrito cepas resistentes. Se han descrito colonias no hemolticas. Algunos estreptococos de grupo C y
un buen porcentaje de los del grupo G son tambin sensibles
a bacitracina y a trimetoprim/sulfametoxazol, lo que les diferencia de S. pyogenes. An as, es el mtodo de identificacin
ms utilizado en los laboratorios de microbiologa clnica
junto con la aglutinacin frente al antgeno A de Lancefield.
Existen pruebas de diagnstico rpido basadas en tcnicas de
inmunocromatografa que detectan la presencia de antgeno
en la muestra. Poseen una alta especificidad (mayor de 95
%), pero la sensibilidad depende notablemente de la carga
bacteriana de la muestra (en torno al 80 %), por lo que es
recomendable utilizar esta deteccin directa simultneamente con el cultivo convencional. El diagnstico serolgico se
basa en la determinacin de anticuerpos anti-ASLO. Aparecen entre 3-4 semanas despus de la exposicin al microorganismo. No son tiles en el pioderma, donde no se produce
elevacin de anticuerpos. La determinacin de anticuerpos
anti-DNAsa B es til en el diagnstico de glomerulonefritis
estreptoccica.
S. agalactiae aglutinan con antgeno B de Lancefield y
tienen una reaccin de CAMP positiva (se trata de una protena extracelular que acta sinrgicamente con la hemolisina de Staphylococcus aureus) e hidrolizan el hipurato. Se han
desarrollado varios medios selectivos/diferenciales para su
deteccin en embarazadas. Todos ellos con una especificidad
y sensibilidad elevada se emplean en el diagnstico de colonizacin vaginal/rectal en embarazadas, lo que ha disminuido de forma drstica la infeccin neonatal.
En Streptococcus del grupo viridans la aglutinacin de los
antgenos de superficie de Lancefield, pruebas de sensibilidad y reacciones bioqumicas ayudan en su identificacin.
Estos mtodos no han sido suficientes para diferenciar con
xito algunas de las especies. Existe un buen nmero de sistemas comerciales basados en la utilizacin de diferentes
substratos, aunque las bases de datos siguen teniendo lagunas, ya que no incluyen a todas las especies en sus perfiles.
Muchas de las especies requieren de tcnicas de microbiologa molecular como la secuenciacin del 16S rRNA o secuenciacin de otros genes que confieren ms fiabilidad en la
identificacin. La irrupcin de la espectometra de masas
aplicada a la microbiologa, MALDI-TOF (Matrix-AssistedLaser Desortion/ionization Time of Flight) abre un nuevo futuro a la identificacin de estos microorganismos, aunque an
deben completarse las bases de datos de los espectrogramas.

Aspectos de aplicacin clnica

Streptococcus pyogenes (grupo A
de la clasificacin de Lancefield)
Es capaz de producir infecciones cutneas y de otras localizaciones (faringoamigdalitis, neumona, sepsis puerperal e
infecciones del recin nacido). Adems de los diferentes procesos supurativos puede provocar cuadros postinfecciosos de
base inmune, especialmente la fiebre reumtica y la glomeruMedicine. 2014;11(59):3463-76

3473

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

lonefritis postestreptoccica. La diferente invasividad y agresividad entre las cepas saprofitas y cepas patgenas se basa en
el estado inmunitario del husped y en las caractersticas del
microorganismo. La virulencia de S. pyogenes depende en
gran medida de la protena fibrilar presente en su pared, denominada protena M, de la cual se conocen al menos 80 tipos, y tambin de la capacidad de produccin de toxinas,
entre las que destacan la estreptolisina S y O y las toxinas
pirognicas (A, B y C) que son responsables de cuadros sistmicos como la escarlatina, fasceitis necrotizante y sndrome de shock txico estreptoccico.
Los factores de riesgo para el desarrollo de celulitis e
infecciones de tejidos blandos producidas por estreptococos
son: traumatismos (laceraciones, quemaduras, abrasiones,
fracturas abiertas), situaciones con predisposicin a infecciones (diabetes mellitus, insuficiencia arterial, linfedema, insuficiencia renal, cirrosis, neutropenia e hipogammaglobulinemia), historia de celulitis estreptoccica previa, mastectoma
radical con diseccin axilar, el consumo de drogas intravenosas y la ciruga de safenectoma.
En relacin con el cuadro de fiebre reumtica hay que
tener en cuenta que se presenta como un cuadro febril, de
evolucin ms o menos insidiosa, con aparicin de las siguientes manifestaciones clnicas caractersticas:
1. Poliartritis migratoria en grandes articulaciones (7080 % de los pacientes).
2. Carditis en las primeras semanas del episodio (15-20 %
de los pacientes). En la mayora de los casos, las carditis son
poco sintomticas, pero pueden llegar a ser muy graves, con
insuficiencia cardaca congestiva y muerte del paciente. En
pacientes en los cuales la fiebre reumtica se presenta como
carditis aislada, sin artritis ni corea, el diagnstico puede ser
muy complicado.
3. Corea (10-20 % de los casos). Es un trastorno del SNC
caracterizado por movimientos descoordinados, inesperados e
involuntarios. Es una manifestacin clnica retardada de fiebre reumtica y habitualmente aparece varias semanas despus
de la artritis. Ocasionalmente se presenta en forma aislada.
4. Eritema marginado y ndulos subcutneos (2-3 % de
los pacientes): inhabitual en nuestro medio.
5. Otros sntomas: compromiso del estado general, fiebre, artralgias, etc. como manifestacin de un proceso inflamatorio general.
El diagnstico de fiebre reumtica deber tener en cuenta datos de laboratorio tales como:
1. Elevacin de los ttulos de anticuerpos relacionados
con la infeccin estreptoccica. Se elevan desde los primeros
das en que se manifiesta la fiebre reumtica y pueden durar
elevados alrededor de 6-8 semanas. En el caso de la corea,
pueden haber bajado a niveles normales y en casos de carditis
exclusiva, en general, se elevan menos. El de uso ms frecuente es el ttulo de ASLO.
2. El cultivo farngeo positivo para estreptococo grupo A
durante un episodio de fiebre reumtica es infrecuente y de
interpretacin incierta.
3. La elevacin de VSG y PCR es inespecfica.
4. Trastornos de la conduccin en el ECG. Como se ha
comentado para el diagnstico de fiebre reumtica, se utilizan los criterios de Jones (tabla 4). Los episodios de fiebre
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reumtica tienden a remitir espontneamente un 75 % antes

de 6 semanas y un 90 % antes de 12 semanas. Sin embargo,
un 5 % se prolonga ms de 6 meses. En nuestro medio, la
mortalidad es baja (menos del 1 %), debida sobre todo a los
casos de carditis grave. Pueden aparecer nuevos episodios de
fiebre reumtica si hay nuevos episodios de infeccin faringoamigdalar por estreptococo del grupo A, de lo que deriva
la importancia de la prevencin. A ms largo plazo, la presencia de dao cardaco permanente depender de la duracin y
gravedad de la carditis, de la aparicin de nuevos brotes de
fiebre reumtica y de la magnitud y localizacin del dao
valvular13,14.

Prevencin primaria y secundaria de la fiebre

reumtica
La prevencin primaria consiste en el tratamiento adecuado
de todas las faringoamigdalitis estreptoccicas -o sospechosas
de estreptoccicas- con penicilina G benzatina o eritromicina durante 10 das. La prevencin secundaria consiste en el
uso prolongado de penicilina G benzatina 1.2 MU cada 30
das, o sulfadiazina 1 g/da en casos de alergia a penicilinas.
La prevencin secundaria deber seguirse durante aos dependiendo de: la edad del paciente, la gravedad y nmero de
episodios de fiebre reumtica, el tiempo transcurrido sin
nuevos episodios y la presencia de valvulopatas14.

Tratamiento de las infecciones

estreptoccicas
Generalidades del tratamiento en base
al aislamiento microbiolgico
Infecciones debidas a estreptococos betahemolticos
del grupo A (Streptococcus pyogenes)
El antibitico de eleccin es la penicilina G, dado que no han
desarrollado resistencias contra ella y siguen siendo sensibles
a concentraciones mnimas inhibitorias muy reducidas. Los
cuadros clnicos ms graves necesitan de dosis altas16. En el
caso de fascitis necrotizante, miositis o sndrome de shock
txico estreptoccico puede administrarse asociada a clindamicina o linezolid. Las infecciones superficiales pueden tratarse con antibiticos tpicos. Como alternativa: cefalosporinas
de primera y segunda generacin, clindamicina, glucopptidos, linezolid y daptomicina.
Infecciones por Streptococcus agalactiae
La penicilina es activa pero tiene una concentracin mnima
inhibitoria mayor que para Streptococcus pyogenes. Por ello, en
el tratamiento de infecciones graves se asocia a amioglucsidos. Como alternativa: cefalosporinas de primera y segunda
generacin, glucopptidos, linezolid y daptomicina.
Streptococcus del grupo C y G
El tratamiento de infecciones menos serias como las faringitis pueden ser tratadas con el mismo rgimen que las produ-

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO

cidas por Streptococcus pyogenes. La actividad in vitro de las

nuevas fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino, etc.)
es excelente. En infecciones graves (bacteriemia y endocarditis) se aconseja el uso de penicilina en dosis altas. Las alternativas incluyen cefotaxima, vancomicina, linezolid y daptomicina.

tococos del grupo viridans con CMI a penicilina > 0,5 mg/l y
variantes nutricionales (Abiotrophia, Granulicatella) se aconseja utilizar penicilina G sdica (4 MU/4 horas) o ceftriaxona
2 g/24 horas ms gentamicina 1 mg/kg/8 horas, durante 4-6
semanas17-20.

Streptococcus grupo viridans

Se ha asumido la sensibilidad uniforme a betalactmicos,
pero se ha informado de la aparicin de resistencia a penicilina, asociada a alteraciones en las PBP, con resistencias entre
el 20-50 % segn la serie estudiada. Penicilina sigue siendo
el antibitico de eleccin. La resistencia a penicilina lleva
asociada un cierto grado de resistencia a otros betalactmicos
como cefotaxima y ceftriaxona o cefixima. Imipenem se ve
menos afectado por esta situacin. Streptococcus del grupo mitis presentan una mayor tasa de resistencia a betalactmicos.
Las alternativas incluyen macrlidos y clindamicina aunque
cada vez son ms los casos en los que se comunica un aumento de resistencia. Como alternativa se puede utilizar vancomicina, teicoplanina o daptomicina y linezolid.

Criterios de respuesta al tratamiento

Los criterios de respuesta al tratamiento vienen determinados fundamentalmente por la resolucin del cuadro clnico,
la normalizacin de todos los parmetros analticos de reaccin inflamatoria, la esterilizacin de los cultivos en caso de
que se puedan repetir las muestras (hemocultivos, exudados
farngeos, cultivos de exudado de heridas y abscesos, lquido
articular, lquido cefalorraqudeo, etc.), el descenso de los ttulos de ASLO conforme transcurre el tiempo y la normalizacin de las pruebas de imagen realizadas (ecocardiogramas,
ecografas abdominales y de partes blandas, tomografa computadorizada [TC], etc.).

Conflicto de intereses
Generalidades del tratamiento en base al tipo
de infeccin estreptoccica
Amigdalitis, faringitis, escarlatina y erisipela
Dosis nica intramuscular de 600.000 unidades de penicilina
G benzatina. Sin embargo, es preferible administrar 1.2 MU
en dosis nica, con lo que los niveles duran 14-28 das y la
esterilizacin es ms probable. Tambin se puede administrar
penicilina G procana 600.000 unidades por va intramuscular cada 12 horas durante los primeros das y posteriormente
pasar a amoxicilina por va oral. Aunque pueden utilizarse
penicilinas orales tales como fenoximetilpenicilina (250
mg/6 horas) durante 10 das, actualmente suele utilizarse
amoxicilina por la comodidad de administracin. En caso de
alrgicos a penicilinas, se recurre a la administracin de eritromicina (250 mg/ 6 horas) o dosis equivalente de uno de
los nuevos macrlidos, durante 10 das. Hasta un 10 % de los
pacientes con amigdalitis por S. pyogenes despus del tratamiento con penicilinas se convierten en portadores asintomticos.
Sepsis estreptoccicas por S. pyogenes o S. agalactiae
Se administra penicilina G sdica 1 MU cada 4 horas por va
endovenosa. Dosis superiores (20 MU en perfusin continua) estn indicadas en la endocarditis y en la meningitis
estreptoccica. En caso de alergia a la penicilina, se recomienda el uso de un glucopptido, linezolid o daptomicina
durante al menos 14 das. Los estreptococos del grupo viridans son casi siempre sensibles a penicilina, pero con concentraciones inhibitorias muy variables. As, para el tratamiento
de la endocarditis por cepas de estreptococo viridans con una
concentracin mnima inhibitoria (CMI) 0,1 +g/ml se emplean dosis de penicilina G sdica de 2-4 MU/4 horas durante 4 semanas, o penicilina G sdica 2-4 MU/4 horas ms
gentamicina 1 mg/kg/8 hora durante 2 semanas. En estrep-

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
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