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MINISTERIO
DE DEFENSA
EXPEDIENTE DE
PRESTACIONES
DENTARIAS
ISFAS
INSTITUTO SOCIAL
DE LAS FUERZAS ARMADAS
SOLICITUD
Nmero de Afiliacin
Apellidos
DOMICILIO
(slo si se desea variar el
que consta en el ISFAS)
N.I.F.
28/7
Calle y nmero
Nombre
Telfono
Provincia
Calle y nmero
El que conste para el ISFAS
DOMICILIO PARA
NOTIFICACIONES
Provincia
SEALE LA AYUDA
SOLICITADA
CDIGO DE EXPEDIENTE
IMPORTE ()
N.I.F.
SEALE LA AYUDA
SOLICITADA
CDIGO DE EXPEDIENTE
IMPORTE ()
TRATAMIENTO DE
ORTODONCIA
DENTADURA COMPLETA
DENTADURA SUPERIOR
O INFERIOR
TARTECTOMIA O
LIMPIEZA DE BOCA
PIEZAS, FUNDAS O
CORONAS
IMPLANTE
OSTEOINTEGRADO
EMPASTES,
OBTURACIONES O
RECONSTRUCCIONES
OTRAS (ESPECIFICAR)
ENDODONCIAS (CADA
PIEZA TRATADA)
Factura original del odontlogo o estomatlogo (o de la cnica dental en que trabaje) en la que deber figurar el detalle del tratamiento efectuado y
dems requisitos legales establecidos. Salvo desestimacin de la solicitud, las facturas no podrn ser devueltas hasta que finalice el procedimiento, por lo
que si desea una copia sellada, deber presentarse una fotocopia junto con el original. En las facturas por tratamientos de rehabilitacin prtesis
dentarias, se deben desglosar todos los conceptos detallando expresamente el coste de la prtesis correspondiente al coste del laboratorio protsico.
Cuando se aporte factura emitida por un protsico dental, deber aportarse tambin la factura o el informe del odontlogo o estomatlogo que hubiera
realizado el tratamiento de rehabilitacin con prtesis.
Al tratarse de un reintegro de gastos, las facturas debern dejar constancia de su pago. De no ser as, se acompaar recibo acreditativo del abono de su
importe.
En los casos de tratamientos de ortodoncia, si el beneficiario para el que se solicita la ayuda ha cumplido los 18 aos, informe del especialista, en el que
constar la fecha de inicio del tratamiento.
COD. IBAN
DATOS DE LA SUCURSAL
SP- 7.1.3.1
TELFONO GRATUITO DE INFORMACIN 900 504 326 (de 9 a 15 horas, de lunes a viernes)
REGISTRO DE ENTRADA
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DE DEFENSA
EXPEDIENTE DE
PRESTACIONES
DENTARIAS
ISFAS
INSTITUTO SOCIAL
DE LAS FUERZAS ARMADAS
SOLICITUD
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N.I.F.
28/7
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Nombre
Telfono
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DOMICILIO
(slo si se desea variar el que
consta en el ISFAS)
Calle y nmero
Calle y nmero
El que conste para el ISFAS
DOMICILIO PARA
NOTIFICACIONES
Provincia
N.I.F.
PRESTACIONES
DENTADURA COMPLETA
OTRAS (ESPECIFICAR)
INFORMACIN DE LA PRESTACIN
Estas prestaciones consisten en ayudas econmicas baremadas segn la normativa vigente en cada momento, que en ningn caso podrn ser
superiores al coste real abonado.
Las piezas, fundas o coronas provisionales no originan ayuda, as como tampoco los tratamientos reparadores sobre denticin temporal.
El conjunto de las ayudas para tratamientos de rehabilitacin con prtesis dentarias estarn sujetas a un plazo de renovacin de tres aos, de
forma que la mxima ayuda que podr reconocerse a un beneficiario por cualquier tipo de tratamiento con prtesis dentarias (completa, superior,
inferior o por piezas, fundas o coronas) ser de 560 cada tres aos, a contar retrospectivamente desde la fecha de solicitud.
La ayuda por rehabilitacin con prtesis completa ser incompatible con otras prestaciones dentarias, con la excepcin de las ayudas por
implantes osteointegrados.
La prestacin por ortodoncia es por una sola vez, siendo imprescindible que el tratamiento se haya iniciado antes de los 18 aos.
La ayuda para implantes osteointegrados slo se podr conceder para un mximo de seis implantes por cada beneficiario.
La ayuda por tartrectoma slo se podr conceder una vez por cada ao natural. Los beneficiarios con asistencia completa por Entidades de
Seguro no pueden acceder a esta ayuda, ya que este tratamiento es objeto de cobertura a cargo de la respectiva Entidad, siempre que se cumpla la
tramitacin establecida en el vigente Concierto.
Con carcter general, no sern objeto de estas ayudas los tratamientos odontolgicos incluidos entre las prestaciones objeto de los Conciertos
suscritos entre ISFAS con Entidades de Seguro.
Los datos relativos a la prestacin solicitada sern objeto de tratamiento por incorporarse al fichero automatizado del ISFAS que,
regulado en la Orden DEF/2437/2006, de 16 de julio, del Ministerio de Defensa (BOE n 149), se utiliza para la gestin del colectivo y
de las prestaciones, as como para fines estadsticos. La responsabilidad del fichero corresponde a la Secretara General del ISFAS, c/
Huesca, 31 28020 Madrid.
Los datos podrn ser cedidos a los Organismos con responsabilidad en materia de Seguridad Social de las distintas Administraciones
Pblicas y CCAA, en materia tributaria del Ministerio de Economa y Hacienda o, en su caso, de las CCAA o de las Diputaciones
Forales, as como a las Entidades Bancarias receptoras del abono de la prestacin al interesado.
Ejemplar para sellar y devolver al interesado (Artculo 42 y 70 de la Ley 30/92, modificada por la Ley 4/1999).
SP-7.1.3.2
TELFONO GRATUITO DE INFORMACIN 900 504 326 (de 9 a 15 horas, de lunes a viernes)