1.2.2.

Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Pre Operatif
1. Gangguan
pola

nafas

berhubungan
dengan
ekspansi paru
menurun

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah

dilakukan

tindakan

Intervensi
Monitor

Rasional
suara

dan Untuk mengetahui keadaan lbih

pergerakan ada secara teratur

lanjut dan menentukan intervensi
asuhan keperawatan selama. Ajarkan
pasien
pernafasan Membantu pasien memperpanjang
X 24 jam diharapkan pola
nafas klien tidak terganggu
dengan KH :

diafragmatik
bibir
Berikan

dan

waktu ekspirasi. Dengan teknik ini

pasien akan bernafas lebih efisien

untuk

dan efektif.
menyelingi aktivitas dan periode Memungkinkan

Frekuensi,irama,

nafas adekuat
Volume nafas adekuat

Setelah

pernafasan

dorongan

pola

istirahat
Berikan dorongan penggunaan

dilakukan

berhubunga
n

diharapkan

tindakan Timbang

nutrisi

untuk

melakukan aktivitas tanpa distres

diharuskan
berat

badan

otot-otot pernafasan.

sesuai Mengkaji

kurang dari keperawatan selama x 24 jam

kebutuhan

pasien

berlebihan.
pelatihan otot-otot pernafasan Menguatkan dan mengkondisikan
jika

2. Nutrisi

nafas

pemasukan

makanan

indikasi.
yang adekuat.
klien Tentukan program diet, pola Mengidentifikasikan kekurangan
makan, dan bandingkan dengan
dan penyimpangan dari kebutuhan

terpenui dengan KH:

- ABCD terpenuhi
dengan
- Klien
mengungkapkan

makanan yang dapat dihabiskan

terapeutik.

hipermetabo

peningkaan nafsu makan

lisme

klien.
Auskultrasi bising usus, catat Hiperglikemi,
nyeri

jaringan

abdomen

atau

gangguan

perut

keseimbangan cairan dan elektrolit

kembung, mual, muntah dan

menurunkan motilitas atau fungsi

pertahankan

lambung

keadaan

puasa

(distensi

atau

ileus

sesuai inndikasi.
paralitik).
Monitor makanan kesukaan dan Pemberian makanan melalui oral
Monitor kalori dan intake nutrisi.
Dorong pasien untuk konsumsi

lebih baik diberikan pada klien

diet tinggi kalori kaya nutrient,

baik.
Mengetahui jumlah kalori yang

dengan masukan cairan adekuat.

Libatkan keluarga dalam

sadar dan fungsi gastrointestinal

dibutuhkan dan jumlah nutrisi yang

perencanaan makan dan berikan

informasi

tentang

masuk.

Kebutuhan
kebutuhan

nutrisi..
Konsultasi dengan ahli gizi.

jaringan

metabolic

ditingkatkam begitu juga cairan.

Meningkatkan rasa keterlibatannya,
memberi informasi pada keluarga
untuk memahami kebutuhan nutrisi
klien.
Bermanfaat dalam penghitungan
dan

3. Nyeri
berhubunga

Setelah

dilakukan

penyesuaian

diet

untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi.

tindakan -Kaji secara komphrehensif lokasi, Untuk mengetahui sejauh mana

keperawatan selama x 24 jam

karakteristik, durasi, frekuensi,

perkembangan rasa nyeri yang

dengan diharapkan

interupsi
saraf

nyeri

klien

terkontrol dengan KH :
-

Klien

mengatakan

skala, dan intensitas nyeri.

-Berikan informasi mengenai nyeri

dirasakan
dapat

oleh

klien

dijadikan

sehingga

sebagai

acuan

klien meliputi penyebab nyeri

untuk intervensi selanjutnya.

dan intensitas nyeri.

Klien dapat mengontrol nyeri.

nyeri berkurang, skala
-Posisikan pasien untuk memberikan Dapat mempengaruhi kemampuan
nyeri 2-3 atau hilang.
kenyamanan.
klien untuk rileks/istirahat secara
Ekspresi wajah tenang,
-Ajarkan penggunaan teknik non
efektif dan dapat mengurangi
dapat istirahat, tidur.
farmakologi (relaksasi, guided
Mengenali
faktor
nyeri.
emergency, terapi music)
Teknik relaksasi dapat membuat
penyebab
dan
-Tingkatkan tidur/istirahat yang
klien merasa sedikit nyaman dan
menggunakan tindakan
cukup.
distraksi
dapat
mengalihkan
untuk mencegah nyeri -Monitor TTV sebelum dan sesudah
pertama

perhatian

kali.
-Tentukan analgetik pilihan, rute

sehingga

pemberian

analgetik

pemberian dan dosis optimal

klien

terhadap

dapat

nyeri

membantu

mengurangi nyeri yang dirasakan.

Kebutuhan tidur/istirahat terpenuhi
dan cara untuk mengurangi nyeri.
Perubahan
tanda-tanda
vital
terutama suhu dan nadi merupakan
salah satu indikasi peningkatan
nyeri yang dialami oleh klien.
Obat-obatan
analgetik
akan
memblok reseptor nyeri sehingga
nyeri tidat dapat dipersepsikan

4. Kerusakan
integristas

Setelah

dilakukan

tindakan -

keperawatan selama x 24 jam

kulit

diharapkan

berhubunga

integritas kulit teratasi :

dengan

tergangguny

bisa

(sensasi,

perfusi

jaringan
-

5. Gangguan
citra

Setelah

dengan
anatomi
mammae
abnormal

kemerahan
Observasi
dimensi,

luka

dilakukan

baju.
Area

adanya
:

kedalaman
warna

jaringan

lokasi,

X 24 jam diharapkan

citra

tentang

cairan, nekrotik,

proses

dan

organisme

patogenik.
Area ini meningkat risikonya untuk
dan

memerlukan

pengobatan lebih intensif.

Mencegah terjadinya perdarahan
dan infeksi.
Meningkatkan sirkulasi dan perfusi
kulit dengan mencegah tekanan
lama pada jaringan.

tindakan Dorong pengungkapan mengenai Berikan

masalah

lembab

pertumbuhan

kerusakan

luka,

tanda-tanda infeksi lokal.

Mobilisasi pasien (ubah posisi

yang

terkontaminasi merupakan media

karakteristik,
granulasi,

Mencegah iritasi dan tekanan dari

untuk

pasien) setiap dua jam sekali

tubuh asuhan keperawatan selama.

berhubungan

hidrasi,

luka

yang

bersih dan kering.

Monitor
kulit

elastisitas, -

penyembuhan

pakaian

pigmentasi)
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan terjadinya
proses

untuk -

longgar
Jaga kebersihan kulit agar tetap

dipertahankan

temperatur,

pasien

menggunakan

kerusakan

Integritas kulit yang baik

Anjurkan

kesempatan

untuk

mengidentifikasi rasa takut

Isyarat dari orang terdekat dapat

penyakit, harapan masa depan

persepsi
klien
member pengaruh mayor terhadap
tubuh klien tidak terganggu Diskusikan
mengenai bagaimana orang
cara pandang klien utk dirinya
dengan KH:
terdekat menerima keterbatasan Mendorong kemandirian
- Klien
mengungkapkan
Ikut sertakan klien dalam Klien membutuhkan dukungan
peningkatan percaya diri
selama berhadapan dgn proses
merencanakan perawatan dan
dalam kemampuan untuk
jangka panjang
membuat jadwal aktivitas
menghadapi penyakit
Kolaboratif : melakukan rujukan

6. Anxietas

Setelah

dilakukan

pada konsling psikiatri

tindakan Evaluasi respon psikologis serta Membantu

dalam

menentukan

berhubungan

asuhan keperawatan selama.

persepsi klien terhadap kejadian

rencana perawatan. Persepsi klien

dengan

X 24 jam diharapkan anxietas

hemoragii

tentang

ketidakpastia

klien terkontrol dengan KH:

Klarifikasi kesalahan konsep.

tentang

Klien

kondisinya
Klien tidak gelisah

hasil
pengobatan

pasca

partum.

menerima

kejadian

mungkin

menyimpang, akan memperberat

anxietasnya.

Evaluasi respon fisiologis pada Meskipun perubahan pada tanda

hemoragik

pasca

partum;

vital

mungkin

karena

respon

carsinoma,

misalnya tachikardi, tachipnea,

fisiologis, ini dapat diperberat atau

perasaan

gelisah atau iritabilitas.

dikomplikasi oleh ?ontro-faktor

putus asa dan

tak

berdaya

dan

ketidak

psikologis.
Sampaikan sikap tenang, empati Dapat
dan mendukung.

membantu

klien

mempertahankan

?ontrol

cukupan

emosional dalam berespon terhadap

pengetahuan

perubahan

tentang

Membantu

carsinoma

tranmisi ansietas antar pribadi.

dan
pengobatan.

Bantu

dalam

dalam Pengungkapan

klien

mengidentifikasi

status

perasaan

kesempatan

untuk

fisiologis.
menurunkan
memberikan
memperjelas

ansietas, berikan kesempatan

informasi, memperbaiki kesalahan

pada

konsep,

dan

perspektif,

memudahkan

klien

mengungkapkan perasaan.

untuk

meningkatkan
proses

pemecahan masalah.
Beritahu kepada klien tujuan Kecemasan klien akan berkurang

Post Operatif
1. Nyeri
berhubunga
n

bila

dilakukan

dilakukan oleh perawat.

Kaji tingkat nyeri, perhatikan

asuhan keperawatan selama.

lokasi dan intensitas dengan

derajat

menggunakan skala (0-10)

kebutuhan

dilakukan

terputusnya

pasien

kontinuitas

dengan hilang, dengan KH :

-

berkurang

sampai

Klien mengatakan nyeri

oleh adanya

berkurang,

skala

insisi bedah

intenstias

nyeri

berkurang

sampai

hilang
ekspresi wajah rileks
dan

klien

mampu

mendemonstrasikan
teknik

dengan

tarik

Berikan informasi mengenai

integritas
kulit

Setelah

dilakukan

sebuah

Membantu

tindakan

mengidentifikasi

ketidaknyamanan
untuk

dan

keefektipan

analgesic
Meningkatkan kemampuan koping

sifat ketidaknyamanan sesuai

terhadap nyeri yang timbul

kebutuhan
Dorong mengendalikan sifat

Meningkatkan kemampuan koping

nyeri dan teknik imajinasi

Dorong dan ajar penggunaan

terhadap nyeri yang timbul

Kurang memahami keadaan dan

teknik relaksasi, berikan posisi

penyebab

nyaman, latihan napas dalam

kecemasan sehingga koping tidak

saat batuk
Kolaborasi

dengan

dokter

nyeri

membuat

efektif untuk meredakan nyeri

Diberikan untuk menghilangkan

memberi obat analgetik

napas dalam
2. Kerusakan

sebelum

tindakan

Setelah

dengan X 24 jam diharapkan nyeri

jaringan

dari setiap tindakan yang akan

nyeri berat, memberikasn relaksasi

mental dan fisik

tindakan Kaji warna kulit, suhu dan -

asuhan keperawatan selama.

b.d X 24 jam diharapkan integritas

Kulitharusberwarnamerahmuda

pengisian kapiler pada area

atau mirip dengan warna kulit

operasidantandurkulit

sekitarnya.Sianosisdanpengisian

luka insisi

lambat dapat menunjukkan

kulit dapat teratasi dengan KH: Pertahankankepalatempattidur
Terjadi penyembuhan
kongesti vena, yang dapat
3045 derajat. Awasi edema
luka
menimbulkan iskemia atau
wajah ( biasanya meningkat
Mendemonstrasikan
nekrosisjaringan.
pada hari ketigakelima
tingkah laku / teknik
Meminimalkan kongesti jaringan
pascaoperasi).
untuk
meningkatkan
paskaoperasi dan edema
Pertahankan posisi somifowler
kesembuhan dan untuk
sehubungan dengan eksisi saluran
pada punggung atau sisi yang
mencegah koplikasi.
limfe.
tidaksakitdenganlengantinggi
Membantu drainase dengan
dandisokongdenganbantal
bantuangravitasi
Awasi drainase berdarah dari
Drainase berdarah biasanya tetap
sisioperasi,jahitandandrein.
sedikit setelah 24 jam pertama.
Perdarahan
Bersihkan insisi dengan cairan

terusmenerus

menunjukkan masalah yang

garamfaalsterildanperoksida(

memerlukanperhatianmedik.
campuran1:1)setelahbalutan Mencegah pembetukan kerak ,
yang dapat menjebak drainase
diangkat.
Catat atau laporkan adanya

purulen, merusak tepi kulit, dan

drainasesepertisusu.
Ganti balutan sesuai indikasi

meningkatkan ukuran luka.

biladigunakan.
Kosongkan drain luka secara
periodik catat jumlah dan

Peroksidatidakbanyakdigunakan
karena dapat membakar tepi dan
menggangupenyembuhan.
Drainasesepertisusumenunjukkan

karakteristikdrainase
Kolaborasi :Berikan antibiotik

kebocoran duktus limfe torakal

( dapat menyebabkan kekurangan

oral, topikal dan IV sesuai

cairan

indikasi..

elektrolit ).Kebocoran ini dapat

tubuh

dan

sembuh spontan atau memerlukan

penutupanbedah.
Balutanbasahmeningkatkanresiko
kerusakan jaringan atau infeksi.
Catatan : balutan tekan tidak
digunakan diatas lembaran kulit
karena suplai darah mudah
dipengaruhi.
Akumulasi cairan drainase (cont,
limfe, darah meningkatkan
penyembuhan dan menurunkan
kerentanan terhadap infeksi, alat
penghisap (contoh, hemovac,
jacsonfart) sering dimasukkan
selama masa pembedahan untuk
mempetahankan tekanan negatif
padaluka,selangbisanyadiangkat
sekitar hari ketiga atau bila

3. Intoleransi

Setelah

dilakukan

tindakan

drainaseberhenti.
Mencegahataumengontrolinfeksi
Evaluasi respon klien
Menetapkan kemampuan

aktivitas

asuhan keperawatan selama.

terhadap aktivitas. Catat laporan

atau kebutuhan pasien memudahkan

b.d

X 24 jam diharapkan klien

kelemahan berlebih.

dalam pemilihan intervensi.

kelemahan

mampu melakukan aktivitas

Berikan
lingkungan
Menurunkan stres dan
fisik umum dalam
batas
toleransinya
yang
tenang
dan
batasi
rangsangan
berlebihan.
pasca
dengan KH:
pengunjung selama fase akut.
Meningkatkan periode istirahat.
pembedaha
Melaporkan
atau
Jelaskan
perlunya
Tirah baring dipertahankan
n

menunjukkan
peningkatan

keseimbangan
toleransi

aktivitas

dan

istirahat.

selama fase akut untuk menurunkan

kebutuhan

terhadap aktivitas yang

metabolik

dan

menghemat energi.

dapat

diukur dengan
Bantu
aktivitas
Meminimalkan kelelahan
dispnea,
kelemahan
perawatan diri yang diperlukan.
dan membantu keseimbangan suplai
berlebih, dan tanda
dan kebutuhan oksigen.
vital dalam rentang
normal.
Setelah dilakukan

Diskusikan arti kehilangan atau -

Alat dalam mengidentifikasi atau

citra tubuh asuhan keperawatan selama.

perubahan

pasien,

mengartikan masalah untuk

berhubunga X 24 jam diharapkan harga diri

identifikasi persepsi situasi atau

memfokuskan perhatian dan

harapan yang akan datang.

Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara

intervensisecarakonstruktif.
Dapat menunjukkan depresi atau

4. Gangguan

tindakan -

dengan meningkat dengan KH:

Menyatakan
perubahan
anatomis

penerimaan diri pada

dengan

keputusasaan, kebutuhan untuk

mammae

situasi
terhadap

dan

sendiri. Kaji pengrusakan diri

pengkajian lanjut atau intervensi

atau perilaku bunuh diri.

Catat reaksi emosi, contoh -

lebihintensif.
Pasien dapat mengalami depresi

kehilangan, depresi, marah.

Susun batasan pada perilaku

cepat setelah pembedahan atau

adaptasi
perubahan

pada citra tubuh

reaksi syok dan menyangkal.

maladaptif, bantu pasien untuk

mengidentifikasi
-

Penerimaanperubahantidakdapat

perilaku

dipaksakan dan proses kehilangan

positip yang akan membaik.

Kolaboratif dengan merujuk

membutuhkan waktu untuk

pasien atau orang terdekat ke

sumber pendukung, contoh ahli -

membaik.
Penolakan dapat mengakibatkan

terapi psikologis, pekerja sosial,

penurunan harga diri dan

konseling keluarga.

mempengaruhi
-

penerimaan

gambarandiriyangbaru.
Pendekatanmenyeluruhdiperlukan
untuk

membantu

pasien

menghadapi rehabilitasi dan

kesehatan. Keluarga memerlukan
bantuandalampemahamanproses
yang pasien lalui dan membantu
mereka dalam emosi mereka.
Tujuannya adalah memampukan
mereka

untuk

melawan

kecendrungan untuk menolak dari

atau isolasi pasien dari kontak
5. Kurang

Setelah

pengetahua
n

dilakukan

tindakan

Kaji kebutuhan belajar

asuhan keperawatan selama.

b.d X

24

jam

kebutuhan

terpajan

terpenuhi dengan KH:

-

informasi

dilakukan
Klien

informasi
Memberikan

klien

yang

akan

Catat
apakah

tingkat

stress

prosedur

menerima

informasi

dan

kesalahan

dan

konsep. Memberikan kemampuan

ini

untuk mengevaluasi pemahaman

direncanakan atau tidak.

klien/ pasangan terhadap situasi

Memberikan
teknik
untuk

menyatakan

mengerti tentang kondisi

mencegah

dan tindakan yang akan

berhubungan dengan statis vena

Berikan

diberikan

operasi,

Setelah

dilakukan

tindakan

infeksi b.d asuhan keperawatan selama.

luka

X 24 jam diharapkan infeksi

inisiasi

tidak terjadi dengan KH :

Bebas dari tanda-tanda

komplikasi

yang

penyuluhan

pasca

dan pneumonia hipostatistik dan

informasi

piihan

menurunkan

pengobatan yang sesuai

6. Resiko

untuk

mengklasifikasikan

Klien kooperatif terhadap

tindakan

pasangan

diharapkan

kurang
informasi

sosial.
Mengidentifikasi kesiapan klien/

Tinjau ulang kondisi faktor

risiko yang ada sebelumnya
Observasi integritas kulit yang
tertutup diatas dinding dada

stress

pada

sisi

operasi.

Kondisi terhadap factor risiko

menimbulkan

potensial

risiko

infeksi atau penyembuhan luka

yang buruk
Peningkatan suhu, nadi, sel darah

infeksi (kalor, rubor,

terhadap

dolor,

kemerahan, pembengkakan dan

fungsiolesia)

tumor,

tanda

dan

gejala

drainase, bau tidak sedap, serta

putih

merupakan

terjadinya infeksi.
Analgesik

meningkatkan

warna kekuning kuningan

kenyamanan

atau kehijau hijauan, serta

nyeri, antipiretik menurunkan /

daerah pemasangan drainase

mengontrol demam.

terhadap

adanya

kemerahan,

tanda
nyeri

pembengkakan,

atau

adanya

drainase purulenta,
Tinjauan

ulang

penggunaan

analgesic/antipiretik yang tepat

dan

indicator

mengurangi