TEMA

: Proceso de Atencin de Enfermera.

CURSO

: Adulto Maduro II

DOCENTE

: LIC. Lidia Lujn Acevedo.

CICLO

:V

ALUMNA

: Zoila Zamora Effio

2010

INTRODUCCIN
La enfermera es una profesin que se diferencia de las otras profesiones por su
ayuda al individuo. Profesin que, en el transcurso de su evolucin, ha experimentado
muchos cambios en el tiempo, a nivel sociocultural, espiritual y econmico.
La enfermera de hoy, no esta disminuida, al contrario, es reconocida como testigo del
avance de la medicina y la tecnologa.
La enfermera del siglo XXI no es un ideal, es un proceso de cambio abierto y
dinmico.
El cuidado en el mundo de ayer significo, para Florence Nightingale, un arte, una
motivacin humana y religiosa; es decir dar atencin de enfermera gratuitamente.
El cuidado en el mundo de hoy es motivado de forma material, econmica y
racionalizada.
El cuidado en el mundo del maana significa hacer uso de la atencin profesionalizada
y no solo la utilizacin de la medicina cientfica; sino tambin intervenir en el mbito
espiritual, psquico, econmico y poltico del individuo en la carrera profesional de
enfermera, sin obviar la personalidad, la individualidad, respeto y calidad de vida del
ser humano.
Los cuidados de enfermera tienen la finalidad de permitir a las personas desarrollar su
capacidad de vivir o esforzarse en compensar la alteracin de las funciones lesionadas
por la enfermedad, buscando la forma de suplir la disminucin fsica o social que
conlleva esta ltima. El cuidado requiere entender las necesidades de otros para
responder de forma adecuada y modificar el comportamiento de estos.
El cuidar es la esencia de la enfermera, y el cuidado se refiere a los fenmenos
relacionados con la asistencia y las conductas de apoyo y capacitacin dirigidos hacia
otro individuo con necesidades reales o potenciales para atender o mejorar su
situacin.
Virginia Henderson, en su bien conocida definicin de la enfermera, sealo que: la
funcin nica de la enfermera es ayudar a los individuos enfermos o sanos, a llevar a
cabo las actividades que contribuyen a la salud o su recuperacin ( a morir en paz )
que podran realizar sin ayuda si tuviera la fuerza, voluntad o conocimiento necesarios.
En la atencin directa al usuario, la enfermera hace uso del proceso de enfermera
(P.A.E.). El proceso de enfermera es un mtodo sistemtico mediante el cual se
planea y proporciona cuidados de enfermera, su meta es identificar las necesidades y
cuidados actuales o potenciales para la salud del usuario, con el fin de establecer
planes y hacer frente a las necesidades que se identifiquen e intervenir en forma
especfica y oportuna.
Consta de 5 etapas: Valoracin, Diagnstico, Planificacin, Ejecucin y Evaluacin;
durante los cuales la enfermera realiza acciones deliberadas para lograr los objetivos
de Enfermera.
El ser humano en la etapa del adulto maduro su desarrollo es ms estable y
agradable; sin embargo ocurren cambios trascendentales como ajuste fsico y
psicosocial, cambios en los roles que pueden alterar la imagen del mismo, su forma de
vida, escala de valores y actitudes.
La etapa final del desarrollo del individuo se ha denominado edad dorada. Es la
poca en que ya no hay que esforzarse por lograrse; cuando se puede descansar y

disfrutar los frutos de su labor. La salud en el adulto maduro disminuye tpicamente a

medida que envejece. Se caracteriza por una decadencia general del funcionamiento
de todos los sistemas del cuerpo.
Diversas partes del cuerpo comienzan a desgastarse y los diferentes sistemas son
incapaces de tolerar el deterioro que soportaban cuando eran jvenes; siendo as que
las necesidades fisiolgicas asumen entonces gran importancia para las personas en
sus ltimos aos, tambin aumentan las necesidades de proteccin y seguridad con el
envejecimiento, hay disminucin de la percepcin sensorial de tal modo que el
individuo ya no esta tan alerta del peligro, disminuye as mismo su capacidad fsica
para afrontarlo.
En consecuencia, la reaccin de la persona a situaciones peligrosas es ms lenta y
menos eficaz. Aunado a estos cambios hay un aumento de debilidad en sus defensas
para cualquier resfro fuerte que puede avanzar a una pulmona; adems de la
sensibilidad del estmago frente a ciertos alimentos o a una frecuente falta de apetito.
En consecuencia, las personas de edad avanzada tienen mayor probabilidad de tener
una bronquitis o una pulmona y su recuperacin es ms lenta, ya que en esta edad no
se recuperan de una enfermedad tan rpidamente como los adultos ms jvenes.
OBJETIVOS:
A. Objetivo General:
- Brindar cuidado integral de enfermera haciendo uso del proceso de
enfermera, respetando la dignidad e individualidad de la persona para
contribuir con la recuperacin de la salud, bienestar personal y de su
familia.
B. Objetivo Especfico:
- Identificar problemas reales y/o potenciales que alteran la salu del
usuario adulto maduro en base a patrones funcionales de salud.
- Brindar cuidado integral haciendo uso del proceso de enfermera.
Mtodos y tcnicas actuales con sustento cientfico, humanstico, tico
que conducen a la recuperacin.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

I.

VALORACIN:
1. Datos generales de identificacin:

Nombres y Apellidos

Edad
Sexo
Grado de instruccin
Ocupacin
Estado Civil
Religin
Procedencia
Domicilio Actual

Rol que desempea en la familia

En el hogar y otros roles
Informacin brindada por
Modo de ingreso al Servicio

: Marcial Zavaleta
Herrera.
: 60 aos
: Masculino
: Primaria (1ero)
: Su casa
: Viudo.
: Evanglico
: Chimbote
: Av. 9 de Octubre
G-13
: Abuelo
: Suegro
: Fuente primaria
: En silla de ruedas
(Emergencia)

2. Causa o motivo de la Consulta: Disnea Progresiva.

3. Problema Actual:

Ampliacin de la causa de la consulta: Disnea, tos seca poco

exigente que se intensificaba por las noches interrumpiendo el
sueo, edema en miembros inferiores y la tos se hizo productiva.
Ortopnea y Polipnea, sed y apetito disminuido.
Evaluacin de la causa de consulta: Paciente refiere que desde
hace 3 meses antes del ingreso, noto agitaciones al caminar 3
cuadras, que se acompaaba con dolor en el abdomen en el lado
derecho, poco intenso que ceda espontneamente. Esta dificultad
respiratoria cada vez se intensificaba ms.
Estado presente de consulta: Paciente con dificultad en la
respiracin, fatiga y debilidad, despierta pero con leve
desorientacin.
Otros sntomas positivos y negativos importantes:
Sntomas positivos:
Sntomas negativos: tos seca, Ortopnea y obesidad.

4. Perfil del Paciente:

4.1.

Medio Ambiente:

Vivienda:
-

Tiene una casa de 1 piso de apariencia moderna,

conservada de material noble.
Presencia de insectos en verano.
Presenta saneamiento bsico (agua desage, luz)
Presencia del camin de basura dejando 3 das.

Vecindario: No hay presencia de ruidos extremos, delincuentes, ni

prostitutas.

Recursos de Salud con que cuentan:

Santa: Posta del Santa
No hay farmacias cercanas

4.2.
-

Da tpico:
Descripcin de las actividades detallada en da cualquiera.
Se levanta aproximadamente a las 8am, toma el
desayuno
(Leche, una porcin de queso y 2 panes), descansa hasta el
almuerzo, almuerza aproximadamente a la 2pm (estofado de
pollo con menestra), luego de reposar viendo la televisin
entretenindose en algn programa de televisin, a las 6pm ya
toma su merienda (taza de t o manzanilla con un pan); luego ve
televisin 1 hora ms hasta llegar la hora de dormir que es
aproximadamente a las 7pm.

5.

Antecedentes personales y familiares:

5.1.

Antecedentes patolgicos:

- Enfermedades infecto contagiosas

- Enfermedades no contagiosas
- Enfermedades crnicas
- Alergias
- Cirugas
- Accidentes
- Enfermedades eruptivas
- Transfusiones sanguneas
6.
7.

: No.
: Obesidad.
: Cirrosis Heptica,
Insuficiencia Cardiaca.
: No.
: Si (Operacin al Hgado).
: Ninguno.
: Varicela.
: Si.

Antecedentes familiares:
6.1. Enfermedades Hereditarias: Ninguno.
Valoracin segn patrones de respuesta humana:

1) Intercambio:
a) Eliminacin Urinaria:
Paciente con presencia de Sonda Vesical actualmente con diuresis de 1350 en
24 horas; con coloracin anaranjada.
b) Eliminacin Intestinal:
Paciente refiere no haber ocupado desde que estuvo internada.
c) Nutricin:
Paciente con apetito conservado, tomo una tasa de avena y un pan. Refiere
tomar poco lquido. Refiere que antes de caer mal gustaba de las frituras.
2) Comunicacin:
Paciente despierta, levemente desorientada, comunicativo. Refiere tener 5 hijas y
3 varones. Refiere que vive con su hija, su hierno y 4 nietos.
3) Relaciones:
Paciente refiere llevarse bien con sus hijas, hijos, hiernos y nueras. Refiere no
realizar ninguna actividad y tener una buena relacin con sus vecinos. Refiere No
salgo mucho Siempre estoy en mi casa.
4) Valores:
Paciente refiere ser cristina. Refiere Mi iglesia se llama Nevedecer y queda en
Santa. Refiere que los valores que enseo a sus hijos son: el respeto,
trabajadores, responsables y refiri Y que estudien para que maana ms tarde
se sepan defender.
5) Eleccin:
Paciente refiere no haber tenido ningn hbito nocivo en su juventud. Refiri
Nunca me gusto el licor, ni el cigarrillo, ni salir con las amigas.
Refiere baarse cada 3 das y refiri que se acuesta normalmente a las 7pm
porque tiene mucho frio y se despierta a las 8am y duerme 2 horas diarias por las
tardes.
6) Movimiento:
Paciente en posicin semifowler, requiere ayuda para realizar su autocuidado y
movilizacin debido a su debilidad. Refiere que normalmente camina despacio
pero sola y que no realiza ninguna actividad de recreo, pero que a veces sale
cuando hay salidas familiares que son muy espordicas.
7) Percepcin:
Paciente mujer de 60 aos de edad ingres al servicio de emergencia por dificultad
para respirar. Refiere sentirse tranquila aunque no todos sus hijos la vinieron a ver,
pero que ella los entenda, porque muchos de ellos tienen que cuidar a sus hijos.
8) Conocimiento:
Paciente refiere usar lentes para leer. Refiere ver escuchar, olfatear, saborear y
sentir con el tacto sin con el tacto sin problemas. Paciente presenta un lenguaje
entendible.
9) Sentimientos y sensaciones:
Paciente refiere sentirse preocupada, con ganas de irse a su casa. Refiere estar
contenta con su vida y de tener a sus hijos, hijas y nietos. Refiere Lo nico que
estoy enferma por ahora.
8. Exmen fsico:

1. Apariencia general
-

Signos Vitales
T : 36.7c
P.A: 100/50
R : 22 x
P : 63 x
SO2: 91

Medidas antropomtricas:
PESO : 93Kg
TALLA: 1.60 cm

Piel:
Paciente en regular estado de higiene.
Triguea de color amarillenta (Ictrica)
Presencia de edema en los miembros inferiores.

Cabeza:
Crneo normacfalo, simtrico, de forma ovalada y
tamao regular.
Buena implantacin del cabello, presencia de canas, en
regular estado de Higiene.
Sin presencia de lesiones.

Cara:
Simetra en el rostro de forma redonda.
Presencia de arrugas.
Coloracin amarillenta, deshidratada.
Sin presencia de masas ni lesiones.

Ojos:
Cejas escasas.
Buena implantacin de cejas y pestaas.
Con esclricas ictricas.
Simetra en los prpados
Pupilas isocricas.

Nariz:
De forma regular, con fosas nasales permeables.
Presencia de secreciones, sin masas, ni lesiones.

Boca:
Labios resecos, simtricos sin lesiones, ni heridas.
Ausencia de dientes en el maxilar superior e inferior.
Paladar blando de coloracin amarillento, sin lesiones.
Lengua integra, simtrica, mvil, sin lesiones.

Odos:

Pabelln auricular integro, de forma simtrica, en regular

estado de higiene.
Con agudeza auditiva normal.
No presenta hematomas ni dolor.
-

Cuello:
Simtrico, corto.
Presencia del pulso carotideo rtmico y regular 63
pulsaciones por min.
Msculos simtricos, con movilidad.
No presenta masas ni lesiones.

Respiratorio:
Trax: simtrico, con altura en los hombros, con
espacios intercostales normales, sin masas ni heridas.
Esternn: El esternn tiene una posicin adecuada con
altura a los hombros, sin masas, ni heridas.
Movimiento respiratorio: Frecuencia respiratoria de 22
x en forma rtmica y profunda.
Presencia de sonidos crepitantes.
Dolor al respirar.
Tos seca.
Pulmones: Simtrico, mvil a la respiracin.
Expansin torcica inadecuada.

Cardiovascular:
Con Presin Arterial de 100/50
Pulso de 63 latidos por minuto de forma rtmica.
Presenta disnea al acostarse (Ortopnea)
Presencia de varices, con piel ictrica, con llenado
capilar de 2 de las uas.
Presencia de edema en los miembros superiores y
inferiores.

Gastrointestinal:
Abdomen: Simtrico, globuloso (ascitis),
depresible con dolor a la palpacin.
Dolor abdominal.
Ictericia.
Presencia de gases.
Presenta obesidad tipo II, IMC: 3833.

blando

- Genitourinario:
Presencia de Sonda vesical.
Orina de coloracin anaranjada.
Diuresis de 1350 en 24horas.
Balance Hdrico Negativo con 1510cc de Ingresos y
2502cc de Egresos en 24 horas.
Edema en miembros superiores e inferiores.
-

Musculoesqueletico:
Edema en miembros superiores e inferiores.
Tumefaccin del brazo derecho.
Limitacin de movimiento.

9.
-

Ayudas diagnsticas:
Exmenes de laboratorio: Hematologa, heces, orina, esputo, etc.
Orina: Urolgico

Bilirrubina:

Bioqumica:
Gl: 72
Urea: 14
Creatinina: 0.63

B.Total: 6.4
Directa: 2.0
Indirecta: 4.4

Hematolgico:
RL: 7000
R. Plaquetario: 120 000
T. coag. : 9
T.Seng. : 2
Col. Total: 120
HDL: 28
LDL: 82
Triglicridos: 52
Prot: 18
INR: 1.8
-

Pruebas
especiales:
Radiologa,
exmenes
(ecografas, tomografas, endoscopas, etc.)
RX. Trax:
Congestin Pulmonar Bilateral
Derrame en 2/3 inferior del campo pulmonar D
No se aprecia Silueta cardiaca, de lado D

10. Diagnstico mdico y tratamiento:

-

Cirrosis Heptica
Insuficiencia Cardiaca
Derrame Pleural.

especiales

11. Identificacin de datos subjetivos y objetivos.

Datos Subjetivos:
- Dificultad para respirar (disnea).
- Dolor torcico de tipo opresin
- Refiere aumento de disnea al acostarse (Ortopnea)
- Agitacin.
- Fatiga.
- Dolor abdominal
- Prdida de peso de 106 a 93 kg.
- Refiere tumefaccin del brazo derecho.
- Refiere que no ha hecho deposicin desde que est
internada.
- Refiere tomar poco lquido.
- Refiere alimentacin rica en grasa.
- Presenta una vida sedentaria.
- No realiza ninguna actividad en casa.
- Refiere dificultad para caminar.
- Cansancio y debilidad.
- Presencia de secreciones en vas nasales.
- Refiere baarse cada 3 das.
- Refiere necesitar ayuda para movilizarse.
Datos Objetivos:
- Tiene 60 aos de edad.
- Signos vitales: T: 36.7 C, PA: 100/50 mm hg, R: 22 x,
FC: 63 x.
- Paciente despierto, levemente desorientado.
- Paciente con coloracin amarillenta (Ictericia).
- Esclricas ictricas.
- Piel y mucosas resecas.
- Obesidad Tipo II (IMC: 38.33).
- Tos seca.
- Respiraciones con sonidos crepitantes.
- DX. Medico: Derrame Pleural, Cirrosis Heptica e
insuficiencia Cardiaca.
- Presenta Sonda Vesical.
- Orina de coloracin anaranjada.
- Diuresis de 1350 en 24horas
- Balance Hdrico Negativo con 1510cc de Ingresos y
2502cc de Egresos en 24 horas.
- Diurticos administrados: Furosemida, Hidroclorotiazida.
- Edema en miembros superiores e inferiores.
- Dificultad para moverse en la cama.
- Abdomen globuloso (ascitis), blando depresible con dolor
a la palpacin.
- Presencia de gases.
- Paciente en mal estado de Higiene.
- Va perifrica permeable.

12.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

1) Anlisis de datos:
DATOS
SIGNIFICATIVOS
Dificultad para respirar
(disnea).
Dolor torcico tipo
opresivo.
Refiere aumento de
disnea al acostarse
(Ortopnea).
Agitacin.
Fatiga.
Tos seca.
Sonidos crepitantes.
Insuficiencia Cardiaca.
Derrame Pleural.
Cirrosis Heptica.

PATRON DE RESPUESTA
HUMANA
Patrn de Intercambio

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

CONCLUSIN
DIAGNSTICA

Patrn
Respiratorio
La disnea producida por la congestiones de la Ineficaz relacionado con
circulacin pulmonar es una de las manifestacin ms dificultad para respirar
importante de la insuficiencia cardiaca. Esta se define secundario a patologas.
como la sensacin de falta der aire o dificultad para
respirar. La que se relaciona con el aumento de la
actividad se le denomina disnea de esfuerzo. La
Ortopnea es la disnea que se desencadena cuando el
paciente esta de cubito dorsal.
Las fuerzas de la gravedad que determinan la
acumulacin de liquido en la parte inferior de las piernas
y en los pies, cuando el paciente con insuficiencia
cardiaca est de pie o sentado desaparecen cuando el
paciente asume la posicin de cubito dorsal; el liquido
depositado en las piernas y las partes declives del
cuerpo se movilizan y se redistribuye hacia la circulacin
pulmonar que ya estaba distendida.
Un sntoma de la Insuficiencia Cardiaca sutil que a
veces pasa inadvertido es la tos seca no productiva que
empeora cuando el paciente esta acostado.
El broncoespasmo producido por la congestin de la
mucosa bronquial puede asociarse con ronquidos y
dificultades para respirar.

La pleura es una
membrana serosa, fina y
transparente, constituida por dos capas que recubre a la
cavidad torcica y envuelve a los pulmones. La capa
parietal externa es adyacente a la pared torcica, y la
capa visceral interna se adhiere a la superficie externa
del pulmn.
La pleura parietal forma parte del mediastino y reviste la
pared interna de la cavidad torcica. Una pelcula fina
de liquido seroso separa las dos capas pleurales, y esto
permite que se deslicen una sobre la otra y que incluso
se mantengan juntas, de tal forma que no hay
separacin entre los pulmones y la cavidad torcica, es
decir sirve como lubricante para que los pulmones
puedan moverse sin problemas durante el movimiento
normal de la respiracin.
El derrame pleural es la acumulacin anormal de lquido
en la cavidad pleural.
Normalmente, solo una capa fina de lquido separan las
dos membranas de la pleura. Una cantidad excesiva de
lquidos puede acumularse como manifestacin de
alguna patologa. Como la Insuficiencia Cardiaca, la
Cirrosis Heptica y la Neumona.
Como consecuencia los pulmones no se logran expandir
por completo, lo que provoca dificultad para respirar.
Porth, I Tomo
Pg. 611. 639.

DATOS
SIGNIFICATIVOS

Abdomen globuloso
(Ascitis).
Abdomen
blando
depresible con dolor
a la palpacin.
Dolor abdominal.
Edema en miembros
superiores
e
inferiores.
Refiere tumefaccin
del brazo derecho.
Requiere ayuda para
movilizarse.
Retencin urinaria.
Diuresis:1350cc
Diurticos
administrados:
Furosemida,
Hidroclorotiazida.
Insuficiencia
Cardiaca.
Cirrosis Heptica.

PATRON DE RESPUESTA
HUMANA
Patrn de Intercambio

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

CONCLUSIN
DIAGNSTICA

La ascitis se produce cuando aumenta la cantidad de

liquidad en la cavidad peritoneal y es una manifestacin
tarda de cirrosis e hipertensin portal. No es infrecuente
que las personas con cirrosis avanzada presenten una
acumulacin de 15 L. O ms liquido asctico. Las
personas que acumulan esta cantidad de lquido suelen
sentir molestia abdominal, disnea e insomnio. Algunas
personas pueden tener dificultades para caminar o para
manejarse en forma independiente. Si bien los
mecanismos responsables del desarrollo del ascitis no
se comprenden del todo, hay varios factores que
parecen contribuir a la acumulacin de lquidos, entre
ellos el aumento de la presin capilar por hipertensin
portal y la obstruccin del flujo venoso a travs del
hgado, la retencin de agua y sal en los riones, y la
disminucin de la presin osmtica coloidal debida la
alteracin de la sntesis de la albumina en el hgado.
Hay dos teoras que tratan de explicar el aumento de la
retencin de agua y sal en los riones. Segn una de
ella, esta mayor retencin se debera a una disminucin
del volumen sanguneo (teora del dficit del volumen), y
segn la otra a un aumento del volumen sanguneo
(teora del exceso del volumen). La segunda teora
propone que el evento inicial en el desarrollo del ascitis
es la retencin renal de agua y sal causa por trastornos
en el hgado. Estos trastornos incluyen la imposibilidad
de metabolizar aldosterona (hormona que favorece el
intercambio de sodio y potasio a travs de los tbulos
renales), lo que produce un aumento de la retencin de
agua y sal en el rin.

Exceso de Volumen de
lquidos relacionado con
retencin urinaria y edema
secundario
a
proceso
patolgico.

Otro factor que puede contribuir a la patogenia de la

ascitis es una disminucin de la presin osmtica
coloidal.
El edema por disminucin de la presin osmtica
coloidal en los capilares es generalmente resultado de la
produccin inadecuada o la perdida anormal de
protenas de plasma, sobre todo de albmina. Las
protenas del plasma son sintetizadas en el hgado. En
los pacientes con cirrosis, la reduccin de la sntesis de
albmina origina la disminucin de la presin osmtica
coloidal. Gracias a las protenas del plasma estn
distribuidas por todo el cuerpo uniformemente y a que
no estn afectadas por la fuerza de la gravedad, el
edema por reduccin de la presin osmtica coloidal de
los capilares tiende afectar a los tejidos de partes
inferiores o no inferiores del cuerpo. Se produce
tumefaccin de la cara como de las piernas y pies.
El tratamiento de la ascitis se centra en la restriccin de
la ingesta de sodio en la dieta y en la administracin de
diurticos (drogas con el fin de aumentar de excrecin
de orina).
Porth; II Tomo
Pg. 750 751.
Pg. 934 936.

DATOS
SIGNIFICATIVOS

Paciente
con
coloracin amarillenta
(ictericia).
Esclricas ictricas.
Orina de coloracin
anaranjada.
Prdida de peso de
106 93 Kg.
Dolor abdominal en el
cuadrante
superior
derecho.
Abdomen
globuloso
(ascitis).
Cansancio y debilidad.

PATRON DE RESPUESTA
HUMANA
Patrn de Movimiento

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

CONCLUSIN
DIAGNSTICA

La cirrosis representa el estadio final de una hepatopata

crnica en la cual gran parte del tejido heptico
funcional ha sido reemplazo por tejido fibroso.
Se caracteriza por una fibrosis difusa, el tejido fibroso
reemplaza al tejido normal del hgado y forma bandas
constrictoras que interrumpen el flujo de los canales
vasculares y las vas biliares hepticas. La interrupcin
de los canales vasculares predispone a la hipertensin
portal y sus complicaciones y la exposicin a los
efectos destructivos de la estasis biliar; y a una prdida
de clulas hepticas
que lleva a la insuficiencia
heptica.
La hipertensin portal se caracteriza por un aumento en
el flujo en el sistema venoso portal y una presin venosa
portal por encima de 12 mm/hg (normal, 5 a 10 mm/hg).
En condiciones normales el retorno venoso de los
rganos abdominales al corazn se rene en la vena
porta y atraviesa el hgado antes de entrar en la vena
cava.
Las manifestaciones se la cirrosis varan desde una
hepatomegalia asintomtica (aumento del tamao del
hgado sin sntomas), hasta una insuficiencia heptica.
Por lo general los sntomas aparecen cuando la
enfermedad ya esta avanzada.
Los signos y sntomas ms frecuentes de cirrosis son la
prdida de peso, debilidad, ictericia, orina marrn,
puede ver dolor abdominal por el agrandamiento
heptico; este dolor se localiza en la zona epigstrica o
en el cuadrante superior derecho.

Dolor
abdominal
relacionado con coloracin
anmala
(ictericia)
secundario
a
proceso
patolgico.

Las manifestaciones tardas de la cirrosis se relacionan

con la hipertensin portal y la insuficiencia heptica.
La hipertensin portal produce esplenomegalia, ascitis y
derivaciones.
El hgado es uno de los rganos ms activos, produce la
bilis, metaboliza hormonas y drogas, sintetiza protenas,
glucosa y factores de coagulacin, convierte el
amoniaco en urea. La bilis transporta los productos
finales de las sustancias metabolizadas en el hgado. La
bilirrubina es la sustancia que le da color a la bilis y la
ictericia es la consecuencia de la acumulacin anormal
de bilirrubina en la sangre que provoca la coloracin
amarillenta de la piel, se torna evidente cuando los
niveles de bilirrubina superan los 2 a 2.5 mg/dl.
La bilirrubina tiene afinidad por el tejido elstico. La
esclertica ocular, que contiene una cantidad
considerable de fibras elsticas, suele ser una de las
primeras estructuras en donde se detecta la ictericia.
Porth, II Tomo.
Pg. 920 923
Pg. 934 935

DATOS
SIGNIFICATIVOS

Balance
hdrico
negativo con 1510 cc.
de ingresos y 2502 cc.
de egresos en 24 h.
Piel
y
mucosas
resecas.
Prdida de peso de
106 a 93 kg.
Presin arterial baja
100/50 mm/hg.
Diuresis de 1350 cc.

PATRON DE RESPUESTA
HUMANA
Patrn de Intercambio

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

CONCLUSIN
DIAGNSTICA

En los pacientes con cirrosis con complicaciones de

edema (ascitis) es necesario conservar un balance
hdrico negativo, centrndose en la restriccin de sodio
en la dieta y en la administracin de diurticos, adems
de la supresin de agua por va oral.
Los diurticos son medicamentos que aumentan la
produccin de orina, actan reduciendo la reabsorcin
de sodio y agua por el rin. El adulto normal produce
25 30 cc. al da, la fuente principal de ganancia de
agua es la ingestin oral y el metabolismo de los
nutrientes. El agua, incluyendo de lquidos y slidos, es
absorbida por el tracto gastrointestinal. La alimentacin
por tubo nasogastrico y los lquidos administrados por
va parenteral tambin son ganancia de agua.
La perdida ms grande agua ocurren normalmente a
travs de los riones y cantidades menores se pierden
por la piel, los pulmones y el tracto gastrointestinal.
Incluso cuando est restringida la ingestin oral o
parenteral de lquidos, los riones continan
produciendo orina, como medio del cuerpo para
desprenderse de residuos metablicos.
El control del lquido y electrolitos por los riones
depende de 2 grupos de hormonas.
La Hormona antidiurtica (ADH), que se produce
principalmente en el hipotlamo anterior y se almacena
en la hipfisis, es un factor importante para controlar la
resorcin de agua. Cuando el organismo no ingiere
agua en cantidad suficiente, o sta se pierde por otras
vas, se estimula la secrecin de ADH. A su vez, esta
hormona aumenta la resorcin de agua y se elimina un
volumen menor de orina.

Riesgo a deshidratacin
relacionado con balance
hdrico
negativo
evidenciado por piel y
mucosas resecas.

La aldosterona, una de las hormonas producidas en la

corteza suprarrenal, tiene un efecto importante en la
retencin de sodio y eliminacin de potasio.
Pero el exceso de prdida de lquidos en una persona
puede traer un desequilibrio de lquidos y electrolitos
que pueden causar mltiples problemas como el de la
deshidratacin que se produce cuando el organismo
pierde agua sin que exista una prdida significativa de
electrolitos. Puesto que el agua se pierde cuando se
conservan los electrolitos, particularmente el sodio, la
osmolidad srica y los niveles de sodio srico
aumentan. El agua pasa al compartimiento vascular
desde las clulas y el espacio intersticial, causando
deshidratacin celular. Los ancianos presentan una
situacin de riesgo de sufrir deshidratacin debido a la
disminucin de la sensacin de sed. Este tipo de dficit
de agua tambin puede afectar a pacientes con
hiperventilacin, con fiebre prolongada o con
cetoacidosis diabtica, as como a aquellos a los que se
proporciona nutricin enteral con una ingestin
insuficiente de agua.
Porth, II Tomo.
Pg. 735 737.
Kosier, II Tomo.
Pg. 1488. 1490.

DATOS SIGNIFICATIVOS
Sonda Vesical
Va Perifrica
permeable.
Retencin urinaria
Edema en miembros
superiores e
inferiores.
Abdomen globuloso
(Ascitis)
Dolor abdominal.

PATRON DE RESPUESTA
HUMANA

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

CONCLUSIN
DIAGNSTICA

Patrn de Intercambio.

Una de las complicaciones de la cirrosis con ascitis es

la peritonitis bacteriana espontnea. La infeccin grave
y se asocia con una alta tasa de mortalidad incluso
cuando se trata con antibiticos. Se cree que las
bacterias llegan al lquido peritoneal a partir de la
sangre o de la linfa o a travs de las paredes
intestinales. Los sntomas son fiebre y dolor abdominal.
Otros sntomas incluyen el agravamiento de una
encefalopata heptica, diarrea, hipotermia y shock.
Todo procedimiento invasivo tiene alto riesgo a
infeccin porque rompe la barrera de proteccin contra
infecciones que es la piel. La piel sana, es la primera
lnea de defensa del cuerpo contra infecciones y
lesiones de los tejidos adyacentes.
La resistencia a infecciones de una persona es mucho
mayor cuando su salud general es buena. La buena
nutricin, el ejercicio adecuado, suficiente reposo y
sueo y buenas prcticas de higiene, contribuyen en
conjunto a aumentar la capacidad del cuerpo para
combatir infecciones.
Para atender con seguridad a los pacientes es esencial
que el equipo est limpio. Muchos hospitales tienen
una secrecin central en que todo el equipo se asea y
prepara para su uso.
La disponibilidad de equipo desechable ha contribuido
de manera importante a la seguridad de los enfermos
y ha reducido el tiempo que llevaba a las enfermeras a
asearlo y esterilizarlo.

Riesgo
de
infeccin
relacionado con retencin
urinaria,
edema
y
procedimientos invasivos.

A pesar del uso creciente de materiales desechables y

la costumbre actual de asignar a otro personal el aseo
y la preparacin del equipo y materiales, la enfermera
debe estar bien familiarizada con los mtodos
estndares de aseo y las tcnicas de desinfeccin y
esterilizacin, para asegurar la proteccin a sus
pacientes.
Porth Pg.934
Dugas. Pg.533

DATOS
SIGNIFICATIVOS

PATRON DE RESPUESTA
HUMANA

Refiere que no ha
hecho
deposicin
desde
que
est
internada.
Diurticos
administrados:
Furosemida,
Hidroclorotiazida.
Inactividad.
Refiere dificultad para
caminar.
Cansancio y debilidad.
Reposo en cama

Patrn de Intercambio

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

Los signos y sntomas ms frecuentes de la cirrosis

varan desde una hepatomegalia asintomtica hasta una
insuficiencia heptica. Por lo general los sntomas
aparecen cuando la enfermedad ya est muy avanzada.
Los signos y sntomas ms frecuentes de cirrosis son
prdida de peso, debilidad y anorexia. Con frecuencia
hay diarrea, aunque en algunos casos puede haber
estreimiento.
El estreimiento se define al pasaje infrecuente de las
heces. La dificultad de esta definicin reside en la gran
variacin individual que existe dentro de la funcin
normal.
Lo que para una persona es normal (ej. dos a tres
evacuaciones por semana) para otra puede ser signo de
estreimiento. El problema se agrava con la edad;
despus de los 60 aos.
El estreimiento puede ser un problema primario o
asociarse con otra patologa. Algunas de sus causas
son la falta de respuesta a la urgencia de defecar,
cantidad inadecuada de lquidos, debilidad de los
msculos abdominales, inactividad y reposo en cama.
La administracin de frmacos como los diurticos
tienden a producir estreimiento.
Porth, II Tomo.
Pg. 905

CONCLUSIN
DIAGNSTICA
Riesgo de estreimiento
relacionado con reposo en
cama
por
tiempo
prolongado
evidenciado
por
ausencia
de
eliminacin intestinal.

DATOS
SIGNIFICATIVOS
Peso: 93 kg
Talla: 1.60 cm
Obesidad tipo II, con
IMC: 38.33.
Refiere tomar poco
lquido.
Refiere alimentacin
rica en grasa.
Presenta una vida
sedentaria.
No realiza ninguna
actividad en casa.

PATRON DE RESPUESTA
HUMANA
Patrn de Movimiento

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

La obesidad se define como el exceso de grasa
corporal. Desde el punto de vista clnico, la obesidad y
el sobrepeso se definen como trminos de IMC.
El exceso de grasa en la obesidad a menudo deteriora
la salud en forma significativa: consecuentemente, la
obesidad es la segunda causa de muerte. Este exceso
de grasa corporal se genera cuando las caloras
consumidas exceden el gasto calrico del ejercicio y la
actividad.
Si bien los factores que llevan el desarrollo de la
obesidad no se comprenden del todo, se cree que se
debe a la interaccin entre el genotipo y los factores
ambientales (sociales, de conducta y culturales) con
factores fisiolgicos, metablicos y la gentica del
individuo.
En estudios realizados con personas con sobrepeso, los
factores metablicos que contribuyeron a l son de bajo
ndice de gasto energtico; cociente respiratorio alto,
que indica relacin entre la oxidacin de hidratos de
carbono y grasas; y bajo el nivel de actividad fsica
espontanea.
Se sabe que la obesidad aparece en grupo familiares, lo
que sugiere que habra un componente gentico. Pero
cabe preguntarse si esta observacin se debe a causas
genticas o ambientales.
Si bien los factores genticos pueden explicar algunas
de las variaciones individuales en cuanto al exceso de
peso, se debe tener en cuenta tambin las influencias
ambientales.

CONCLUSIN
DIAGNSTICA
Desequilibrio Nutricional:
por exceso relacionado
con desequilibrio entre el
aporte de caloras y el
gasto
de
energa
evidenciado por obesidad

Estas influencias incluyen los patrones dietticos de la

familia, el bajo nivel de actividad debido a los aparatos
domsticos que ahorran trabajo y tiempo frente a la
computadora, la dependencia del automvil, como
medio de transporte, la facilidad de acceso a la comida,
la disponibilidad de los alimentos, los sabores, el
momento del da y otras caractersticas influyen en gran
medida sobre la persona obesa. La composicin de la
dieta puede ser tambin un factor causal; El porcentaje
de grasa en la dieta, independientemente de la cantidad
de caloras totales, puede influir en el desarrollo de la
obesidad. Entre los factores sicolgicos esta el uso de la
comida como recompensa, confort o modo de llamar la
tensin.
La comida puede ser una forma de enfrentar la tensin,
la ansiedad y la fatiga mental. Algunas personas pueden
comer de forma exagerada y utilizar la obesidad como
forma de evitar otras situaciones emocionales
amenazadoras. Se cree que el aumento de la
prevalencia de la obesidad se debe a la ingestin de
alimentos con mayor contenido calrico combinando con
el estilo de vida sedentario y las comodidades de la vida
moderna que permite realizar tareas sin gran gasto de
energa incluso si se ingiere un numero razonable de
caloras, son pocas las que se gastan, debido a la
inactividad. En algunas familias la prevalencia de la
obesidad puede deberse tambin al poco gasto de
energa.
Porth. I Tomo.
Pg. 229-231.

DATOS SIGNIFICATIVOS
Dificultad para
caminar.
Dificultad para
moverse en cama.
Inmovilidad de los
miembros inferiores.
Fatiga.
Refiere debilidad y
cansancio.

PATRON DE RESPUESTA
HUMANA

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

CONCLUSIN
DIAGNSTICA

Patrn de movimiento

La intolerancia a la actividad se puede definir como la Intolerancia a la actividad

falta de energa fsica y sicolgica necesaria para relacionado con dificultad
resistir y completar las actividades diarias requeridas o para moverse en cama.
deseadas.
La fatiga es la sensacin que aparece cuando se
agotan esas reservas de energa. Todas las personas
la han experimentado en algn momento de su vida. La
fatiga puede ser una respuesta fsica normal, como en
el caso de ejercicio extremo en personas sanas o
puede ser un sntoma en personas con una reserva
limitada para el ejercicio, como quieres parecen
enfermedades cardiacas o respiratorias, anemia o
desnutricin, o se hallan sujetas a ciertos tratamientos
farmacolgicos. La fatiga puede deberse tambin a la
falta de sueo o al estrs mental.
La fatiga se diferencia del cansancio normal que
sienten las personas al finalizar el da, el cansancio se
alivia si esta duerme adecuadamente durante la noche
pero la fatiga persiste a pesar del sueo nocturno
conveniente.
Las personas cuyas capacidades motoras estn
deterioradas por enfermedad o lesin suelen necesitar
ayuda para las actividades de la vida diaria.
El reposo en cama y la inmovilidad son la anttesis del
ejercicio y el movimiento. Impiden el uso activo de los
msculos esquelticos, el movimiento contra la
gravedad, la conservacin de los lquidos corporales, la
distribucin normal del flujo sanguneo y el
mantenimiento de las reservas cardiopulmonares.

La inmovilidad puede ser impuesta por una lesin que

requiere estabilizacin para facilitar la curacin del
proceso, o puede deberse a afecciones que limitan las
reservas fsicas. Entre los problemas ms comunes en
que necesitan ayuda se encuentra en la capacidad o
limitacin para levantar la cabeza, tomar objetos,
moverse solos de la cama, voltearse o girarse, levantar
glteos estando acostados, sentarse, ponerse de pie,
pasarse de la cama a una silla o caminar.
Porth. I Tomo
Pg. 245.249
B.W. DU GAS
Pg.452-453

DATOS
SIGNIFICATIVOS

PATRON DE RESPUESTA
HUMANA

Estado inadecuado de
higiene
Incapacidad para
realizar su cuidado
personal.
Refiere baarse cada 3
das.

Patrn de Movimiento

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

La salud en general de una persona es importante en

relacin con su capacidad de movilidad para conservar
la higiene personal y en lo que respecta a problemas de
la piel. La higiene inadecuada, cualquiera que sea la
razn suele reflejarse en el estado de la piel. Las
personas hospitalizadas presentando alteracin de la
movilidad son ms sensibles a infecciones siendo muy
importante la higiene corporal para evitar dao en la
piel, si se descuida la piel y no se atiende como es
debido puede que se desarrollen en ella reas de
presin y se altere causndole enrojecimiento
irritabilidad, sin embargo el problema ms comn en
personas hospitalizadas es su capacidad para conservar
una adecuada higiene personal, es posible que
dependan por completo de otras personas para
baarse, realizar su higiene personal, hacer actividades
relacionada con el uso sanitario. La higiene es la ciencia
de la salud y su conservacin es importante para la
salud general del individuo.
B.W. DU GAS
Pg. 551-554

CONCLUSIN
DIAGNSTICA
Dficit de autocuidado:
Bao- Higiene relacionado
con limitacin del
movimiento por
incapacidad para
realizarlo.

13.

PLANEAMIENTO:

Diagnostico o
problema
PATRN
RESPIRATORIO
INEFICAZ R/C
dificultad para
respirar (disnea)
secundario a
proceso patolgico.

Objetivos
Accin de Enfermera
General
Especifico
Que el
Demuestre una Controlar signos vitales.
paciente
demanda
pueda
ventilatoria
respirar sin eficaz
dificultad
Colocar a la paciente en
posicin semifowler.

Realizar frecuentes
cambios de posicin,
cada 2 horas o segn
necesidad del paciente.

Fundamento Cientfico

Evaluacin

logro
El control de los signos vitales le avisaSe
estabilidad
al profesional de enfermera sobre la
alteracin de alguno de ellos querespiratoria
paciente.
significa alteracin de la salud.

Esta posicin permite la expansin

mxima del trax, ayuda a expectorar
el esputo y permite el mejor ingreso de
aire en los pulmones.

Los cambios frecuentes de posicin de

los pacientes encamados ayudan a
dilatar todas las reas de los pulmones
y a promover el drenaje de
secreciones. Cuando un enfermo
reposa sobre su lado izquierdo, el
pulmn de ese lado no se dilata a su
maxila capacidad.

Ensear ejercicios

respiratorios profundos a
intervalos frecuentes
tolerables por el paciente.

Los ejercicios respiratorios incrementan

la relajacin en la dificultad para
respirar.

Promover la ventilacin
de la habitacin abriendo
las ventanas.

Las medidas generales para lograr un

suministro adecuado de oxigeno
incluyen la provisin de aire fresco.

la
del

 Promover un clima de
confianza e empata con La tensin emocionales otro factor que
el paciente permitiendo a
debe considerarse en pacientes con
expresar sus sentimientos
problemas respiratorios. La ansiedad
de temor, enojo y pesar.
puede estar mediada por el sistema
nervioso parasimptico y causar
constriccin de los msculos lisos de
los bronquiolos y las respiraciones se
Realiza la atencin rpida
vuelven ms rpidas y profundas.
a sus necesidades, como
responder rpido a su Una forma de aliviar la ansiedad
llamado y atender sus
producida muchas veces por la disnea
deseos.
es lograr que el paciente confe en la
atencin que recibe.
Demostrar el manejo
eficaz del equipo y la
hbil ejecucin del
procedimiento.
Contribuye a que el paciente sienta que
est en buenas manos. La enfermera
.
debe estar familiarizada con el material
que se utiliza para la atencin de
personas con problemas respiratorios y
confiar en su capacidad para realizar
los procedimientos necesarios.

Diagnostico o

Objetivos

Accin de Enfermera

Fundamento Cientfico

Evaluacin

problema
Exceso de Volumen
de
lquidos
relacionado
con
retencin urinaria y
edema secundario a
proceso patolgico.

General
Un control
efectivo de
lquidos y
electrolitos.

Especifico
Controlar la entrada y Es el procedimiento mediante el cual seSe logro avances
Se logre una
salida de lquidos.
valora el equilibrio de lquidos yen el equilibrio de
regula en el Realizar balance hdrico.
electrolitos mediante el control deingresos y egresos
equilibrio
de Pesar al paciente.
ingresos y egresos en el pacientede lquidos.
lquidos.
durante 24 horas.

Valorar
la
paciente.

piel

del La valoracin de la piel es importante

porque es uno de los signos de la
deshidratacin (piel seca).

Una dieta apropiada

Un consumo elevado de sodio aumenta

la retencin de agua.

- Valorar el consumo y los

hbitos
dietticos
que
contribuyen a la retencin
de lquidos.
- Registrar la ingesta diaria y
semanal de alimentos y
lquidos.

Realizar ligeros masajes Permite ayudar al paciente a miccionar.

circulares sobre la vejiga.

El cambio de la Sonda se realiza cada

7 das para evitar lesiones y
Realizar el cambio de
proliferacin de microorganismos.
Sonda vesical cada 7
das.

Los principios de asepsia

evita el

Evitar riesgos de infeccin

con las medidas de
asepsia.

Ensear al paciente como

evitar el estreimiento.

Elevar
los
brazos El edema inhibe el flujo sanguneo
hacia los tejidos, provocando una mala
edematosos
con
dos
nutricin corporal.
almohadas.
Utilizar almohadas bajo
las
piernas
para
elevarlas.

Comprobar
que
las Con el edema hay ms riesgo de lesin
cutnea, por eso es importante evitar
prendas
estn
bien
algn punto de constriccin.
adaptadas y que no hay
zonas de constriccin.

Inspeccionar la piel en Se realiza con la finalidad de descubrir

algn punto de presin y dar alerta a la
busca
de
zonas
enfermera. Los lquidos tienden a
enrojecidas.
reunirse en partes dependientes del
Principalmente de zonas
cuerpo, como la regin sacra y tambin
sacras.
en las extremidades inferiores.

Diagnostico o
problema

Objetivos

control de infecciones.
El estreimiento puede ejercer presin
en el orificio vesical, causando
retencin urinaria

El masaje y el ejercicio estimulan la

circulacin y mejoran as la nutricin de
Utilizar una locin para
la piel.
hidratar
la
piel
con
movimientos suaves y
rotatorios.

Accin de Enfermera

Fundamento Cientfico

Evaluacin

Diagnostico o
problema
Riesgo
a
deshidratacin
relacionado
con
balance
hdrico
negativo
evidenciado por piel
y mucosas resecas.

Objetivos
General
Especifico

Accin de Enfermera

Fundamento Cientfico

Evaluacin

se
logro,
Controlar y anotar las El registro de entradas y salidas deNo
Ayudar al
Demostracin
entradas y salidas de
lquidos puede avisar al cuidador de unporque no se llego
enfermo a
de signos de
a concretar.
lquidos en el paciente.
exceso de lquidos.
conservar un Hidratacin
equilibrio
Valorar la dieta del La limitacin de la ingesta de sodio
homeosttico
paciente. Indicar dieta
reduce la retencin de agua y sodio.
o
baja en sodio.
restablecerlo
si se a
Valorar diariamente la Permite a la enfermera estar atenta en
alterado.
reduccin de edemas
la mejora del edema y evitar perdida
de lquidos innecesaria.

Realizar balance hdrico.

Es el procedimiento mediante el cual

se valora el equilibrio de lquidos y
electrolitos mediante el control de
ingresos y egresos en el paciente
durante 24 horas.

Valorar
la
paciente.

piel

del

La valoracin de la piel es importante

porque es uno de los signos de la
deshidratacin (piel seca)

Una dieta adecuada

La introduccin de los alimentos se

realiza paulatinamente. Con ello se
consigue que el tracto digestivo se
encuentre en reposo al principio y se
vaya acostumbrando poco a poco a
volver a realizar sus funciones
habituales,
perdidas
durante la
enfermedad.

Diagnostico o
problema
Riesgo de infeccin
relacionado
con
retencin
urinaria,
edema
y
procedimientos
invasivos.

Objetivos
General
Especifico
El paciente
no deber
mostrar
signos de
infeccin.

Accin de Enfermera

El
paciente
demostrar no
tener
ningn
signo,
ni
sntoma
de
infeccin.

Fundamento Cientfico

Evaluacin

Controlar la temperatura La temperatura es el indicador deNo se lleg a

concretar por falta
del paciente.
infeccin.
de tiempo.
Lavado de manos antes y El lavado de manos es la tcnica de
despus de cada actividad asepsia fundamental para eliminar los
con el paciente.
grmenes de la superficie de la piel que
se adquiere a travs del contacto y as
poder proteger al paciente de algn
riesgo de infeccin.
de

Importante
para
evitar
mltiples
pinchazos que aumentaran el riesgo de
infeccin.

Cambiar la sonda cada 7

das.

El cambio de la Sonda se realiza cada

7 das para evitar lesiones y romper
barrera de proteccin contra las
infecciones.

Mantener las
administracin
permeables.

vas

Conservar la higiene de la Para

evitar
la
proliferacin
de
zona perineal.
microoganismos a travs de la sonda
vesical.

Diagnostico o
problema
Desequilibrio
Nutricional:
por
exceso relacionado
con
desequilibrio
entre el aporte de
caloras y el gasto
de
energa
evidenciado
por
obesidad

Objetivos
General
Especifico
Conservar
una
adecuada
nutricin.

Accin de Enfermera

El
paciente
demuestre
haber
aprendido que
es una buena
nutricin.

Fundamento Cientfico

Evaluacin

Educar al paciente sobre La enfermera imparte mucha asesora No se llego

una dieta equilibrada.
nutricional durante su trabajo, y esconcretar.
- La necesidad de una
compartida con el nutrilogo y otros
miembros del equipo.
dieta nutricional para
promover una salud
optima.
- La necesidad de comer a
horas regulares.
- La necesidad de tomar
un buen desayuno al
iniciar el da.
- Una higiene bucal para
promover la ingestin
adecuada de nutrientes
esenciales.
- La necesidad de seguir
buenas
normas
de
limpieza
en
la
preparacin,
almacenamiento
y
servicio alimentario, para
evitar infecciones.
Fomentar el cambio de En ocasiones es necesario que una
persona
cambie
sus
hbitos
hbitos alimenticios.
alimenticios por una enfermedad. Es
posible que se le describa la dieta una
dieta bajas en grasas.

 Ayudar al paciente en la Los pacientes nunca estn en

administracin de sus
condiciones
de
completar
alimentos, algunas reglas
satisfactoriamente esta actividad.
lo harn ms sencillo:
- Nunca apresurarlo.
- Sentar al paciente para
alimentarlo
si
es
factible.
- Ofrecer la comida en el
orden que prefiera.
- Observar si la comida o
los lquidos estn muy
calientes y si es as,
advertirle
que solo
tome
pequeas
porciones o sorbos.
- Si puede sostener una
tostada o pan, hay que
dejarlo que lo haga.
- Debe tener cuidado de
no derramar alimentos.

Diagnostico o
problema

Objetivos

Accin de Enfermera

Fundamento Cientfico

Evaluacin

Diagnostico o
problema
Dficit de
autocuidado: BaoHigiene relacionado
con limitacin del
movimiento por
incapacidad para
realizarlo.

Objetivos
General
Especifico
Conservar
una buena
higiene en
el paciente.

Accin de Enfermera

Demostrara
estar
ms
cmodo
y
relajado
despus
del
aseo.

Fundamento Cientfico

Evaluacin

Realizar aseo integro del Es necesario e importante revisar laSe logr el aseo
del
paciente en cama.
higiene de los enfermos encamadosmatutino
paciente.
durante el da y la noche, puesto que el
paciente no se puede mover y nosotros
somos
responsables
de
l.
Por ejemplo, las personas encamadas
necesitan una adecuada higiene para
evitar riesgo de irritacin a la piel y
posteriormente evitar las lesiones
cutneas.
Realizar el aseo matutino Las medidas de higiene ayudan al
del paciente.
paciente a sentirse mas cmodos y
relajados. La mayora de personas se
encuentran mejor estando frescas y
limpias.
Realizar el aseo de la Los enfermos suelen preocuparse por
boca.
los olores desagrables, aveces por
sudacin excesiva y la presencia de
bacterias en boca y piel.
Valorar la piel durante el Los frmacos y otras formas de
aseo.
tratamientos pueden causar reacciones
en la piel y no es raro que se produzca
una reaccin alrgica cutnea.

3. Ejecucin
La paciente logro estabilidad en la mayora de sus problemas, se pusieron en prctica una gran variedad de intervenciones especificas
de enfermera, Se realizo atencin directa al paciente, se mostr muy colaborador con lo que me facilit la informacin que necesit.
Adems que cont con la ayuda de la Historia Mdica con la que confirme datos que el paciente me refiri adems de datos faltantes.
Patrn Respiratorio Ineficaz R/C dificultad para respirar (disnea) secundario a proceso patolgico.

Controlar signos vitales.

Colocar a la paciente en posicin semifowler.
Realizar frecuentes cambios de posicin, cada 2 horas o segn necesidad del paciente.
Ensear ejercicios respiratorios profundos a intervalos frecuentes tolerables por el paciente.
Promover la ventilacin de la habitacin abriendo las ventanas.
Promover un clima de confianza e empata con el paciente permitiendo a expresar sus sentimientos de temor, enojo y pesar.
Realiza la atencin rpida a sus necesidades, como responder rpido a su llamado y atender sus deseos.
Demostrar el manejo eficaz del equipo y la hbil ejecucin del procedimiento.

Exceso de Volumen de lquidos relacionado con retencin urinaria y edema secundario a proceso patolgico.

Controlar la entrada y salida de lquidos.

Realizar balance hdrico.
Pesar al paciente.
Valorar la piel del paciente.
Una dieta apropiada:
- Valorar el consumo y los hbitos dietticos que contribuyen a la retencin de lquidos.
- Registrar la ingesta diaria y semanal de alimentos y lquidos.
Realizar ligeros masajes circulares sobre la vejiga.
Realizar el cambio de Sonda vesical cada 7 das.
Evitar riesgos de infeccin con las medidas de asepsia.
Ensear al paciente como evitar el estreimiento.
Elevar los brazos edematosos con dos almohadas.
Utilizar almohadas bajo las piernas para elevarlas.
Comprobar que las prendas estn bien adaptadas y que no hay zonas de constriccin.

Inspeccionar la piel en busca de zonas enrojecidas. Principalmente de zonas sacras.

Utilizar una locin para hidratar la piel con movimientos suaves y rotatorios.

Dolor abdominal relacionado con coloracin anmala (ictericia) secundario a proceso patolgico.

Valorar el dolor, el tipo, la zona donde se localiza y la intensidad.

Valorar contantes vitales antes, durante y despus de administrar el medicamento.
Administrar analgsicos bajo prescripcin mdica.
Realizar mtodos de distraccin.
Valorar el alivio del dolor.
Brindar apoyo al paciente en caso de inefectividad.

Riesgo a deshidratacin relacionado con balance hdrico negativo evidenciado por piel y mucosas resecas.

Controlar y anotar las entradas y salidas de lquidos en el paciente.

Valorar la dieta del paciente. Indicar dieta baja en sodio.
Valorar diariamente la reduccin de edemas
Realizar balance hdrico.
Valorar la piel del paciente.
Una dieta adecuada.

Riesgo de infeccin relacionado con retencin urinaria, edema y procedimientos invasivos.

Controlar la temperatura del paciente.

Lavado de manos antes y despus de cada actividad con el paciente.
Mantener las vas de administracin permeables.
Cambiar la sonda cada 7 das.
Conservar la higiene de la zona perineal.

Desequilibrio Nutricional: por exceso relacionado con desequilibrio entre el aporte de caloras y el gasto de energa evidenciado por obesidad

Educar al paciente sobre una dieta equilibrada.

- La necesidad de una dieta nutricional para promover una salud optima.

La necesidad de comer a horas regulares.

La necesidad de tomar un buen desayuno al iniciar el da.
Una higiene bucal para promover la ingestin adecuada de nutrientes esenciales.
La necesidad de seguir buenas normas de limpieza en la preparacin, almacenamiento y servicio alimentario, para evitar
infecciones.

Fomentar el cambio de hbitos alimenticios.

Ayudar al paciente en la administracin de sus alimentos, algunas reglas lo harn ms sencillo:
Nunca apresurarlo.
Sentar al paciente para alimentarlo si es factible.
Ofrecer la comida en el orden que prefiera.
Observar si la comida o los lquidos estn muy calientes y si es as, advertirle que solo tome pequeas porciones o sorbos.
Si puede sostener una tostada o pan, hay que dejarlo que lo haga.
Debe tener cuidado de no derramar alimentos.

Intolerancia a la actividad relacionado con dificultad para moverse en cama.

Se le realizaran cambios posturales cada 2horas o ms a menudo si cree necesario.

Se le alcanzara y ayudara a administrar la dieta alimenticia si el paciente no se encuentra en capacidad de hacerlo.
Se realizar ejercicios suaves de los miembros superiores e inferiores
Se le explicara la importancia de cambiar de posicin.
Se le enseara al paciente y familia como realizarlos.

Dficit de autocuidado: Bao- Higiene relacionado con limitacin del movimiento por incapacidad para realizarlo.

Realizar aseo integro del paciente en cama.

Realizar el aseo matutino del paciente
Realizar el aseo de la boca.
Valorar la piel durante el aseo.

4. Evaluacin

La gran mayora de objetivos trazados en el cuidado del paciente se lograron y evitaron riesgos en la salud del paciente, as mismo se
ha logrado la estabilidad del paciente. Pero hubo dos objetivos que no se llegaron a lograr debido a la corta estancia y tiempo en la
prctica.